numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 4 No 8 Agosto 1999

Pubblicato elettronicamente da

_{________________________________________________________________}

In questo numero:

1 TERAPIA INTRA-EXTRACORPOREA NEI TRATTAMENTI DELLE INTOSSICAZIONI DA FARMACI E VELENI (3^ parte)

2 TERAPIA INTRA-EXTRACORPOREA NEI TRATTAMENTI DELLE INTOSSICAZIONI DA FARMACI E VELENI (4^ parte)

_______________________________________________________

1 TERAPIA INTRA-EXTRACORPOREA NEI TRATTAMENTI DELLE INTOSSICAZIONI DA FARMACI E VELENI (3^ parte)

_______________________________________________________

Carlo Locatelli
Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia
e-mail: cnit@fsm.it

vedi : 1^ parte , 2^ parte

1. Introduzione
2. Parametri che condizionano l'indicazione a una tecnica di depurazione per il trattamento delle intossicazioni acute.	Parametri farmaco-tossicologici
	Parametri clinici
	Disponibilità delle strutture

3. Metodi speciali di depurazione dai tossici	Diuresi forzata
	Dialisi
	Emoperfusione
	Plasmaferesi
	Exsanguinotrasfusione
4. Valutazione dell'efficacia
5. Conclusioni
6. Bibliografia

DIALISI

Per dialisi si intende il movimento di sostanze secondo un gradiente di concentrazione attraverso membrane semipermeabili; essa può essere effettuata utilizzando membrane fisiologiche (dialisi peritoneale) o artificiali, come cuprophane e cellophane (emodialisi) (2, 9). Fra le numerose tecniche dialitiche oggi a disposizione le più utilizzate in campo tossicologico sono la dialisi peritoneale, l'emodialisi, l'ultrafiltrazione e l'emofiltrazione. La dialisi peritoneale e l'emodialisi (fig.1)utilizzano un dialisato acquoso o lipidico. L'ultrafiltrazione consiste in una emodialisi acquosa con ultrafiltrazione idrostatica dell'acqua attraverso una membrana semipermeabile; utilizzando membrane con pori di grandi dimensioni, questo procedimento consente clearances migliori dell'emodialisi senza ultrafiltrazione, specialmente per i tossici ad elevato peso molecolare. L'emofiltrazione, invece, utilizza il passaggio di elevati volumi di sangue diluito, ultrafiltrato ad alta velocità, attraverso membrane che hanno una struttura a pori più grandi delle membrane per dialisi convenzionale (1) (fig. 2)

I principi e le indicazioni della dialisi peritoneale e dell'emodialisi sono gli stessi; gli effetti collaterali o potenzialmente dannosi dei due trattamenti sono simili; solo le tecniche e il valore potenziale delle due procedure sono diversi (9).L'efficacia dei metodi dialitici (dialisi peritoneale ed emodialisi) è condizionata da numerosi fattori (Tabella 8 e 9).

Tabella 8. Fattori che condizionano l'efficacia della dialisi peritoneale

Tabella 9. Fattori che condizionano l'efficacia dell'emodialisi

Benchè nessun parametro valutato singolarmente sia sufficiente per determinare la dializzabilità del tossico o il valore della procedura dialitica, le caratteristiche fisico-chimiche e tossicinetiche del veleno, anche se ben conosciute in pochi casi, rivestono fra questi particolare importanza. Le sostanze con elevato peso molecolare (maggiore di 350-500 daltons), sono in genere poco dializzabili. La diffusione delle piccole molecole attraverso le membrane semipermeabili aumenta con l'aumentare del flusso ematico, e raggiunge la massima efficacia per flussi di 200-300 mL/min; per i soluti di maggiori dimensioni, la diffusione attraverso la membrana è inferiore e dipende più dall'area della membrana che dai flussi. Una maggior rimozione delle sostanze di più grandi dimensioni, quindi, può essere ottenuta aumentando l'area della membrana. Anche elevati valori di Vad (2-5 L/kg), liposolubilità, legame con le proteine plasmatiche e una bassa velocità di ridistribuzione tessuti/plasma sono elementi sfavorevoli alla dializzabilità. I farmaci molto liposolubili (es: etclorvinolo, glutetimide) sono poco dializzabili in dialisi acquosa e vengono meglio rimossi con l'emoperfusione su carbone o resina (1, 8, 9). In Tabella 10 sono elencate le sostanze dializzabili (sia per dialisi peritoneale che per emodialisi), mentre in Tabella 11 sono elencate le sostanze per le quali i metodi dialitici si sono rivelati inefficaci. Fra le sostanze meglio dializzabili si ricordano l'amfetamina, i bromuri, l'isoniazide, il litio, la meticillina, la fenciclidina, il fenobarbital e gli altri barbiturici ad azione lunga, i salicilici, la teofillina; ad eccezione dei bromuri, tutte queste sostanze hanno un Vad inferiore a 0,75 L/kg.

Tabella 10. Sostanze dializzabili (DP oppure ED)

Tabella 11. Sostanze non dializzabili (inefficacia del metodo o insufficienza dei dati).

Dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale (DP) per la depurazione da tossici si effettua introducendo in peritoneo, attraverso un catetere, il liquido di dialisi eparinizzato (1000 UI/L). I volumi di liquido (fino a 1200 mL/m² nell'adulto e 75-100 mL/kg nel bambino) vengono introdotti in 15-20 minuti e quindi fatti defluire in circa 15 minuti dopo equilibrazione per 30-90 minuti; il ciclo vine così ripetuto ogni 1-2 ore per 20-30 volte o più. In alcuni casi particolari può essere più indicato attuare una DP a scambio rapido (cicli di 20-30 minuti)

fig.2

Introduzione liquido dialisi Equilibrazione Drenaggio

La composizione dei liquidi (normalmente vengono utilizzate soluzioni iperosmolari) può in alcuni casi essere modificata: l'aggiunta di un alcalinizzante in caso di intossicazione da acidi deboli, ad esempio, può favorire l'aumento del tasso plasmatico del tossico a spese del compartimento endocellulare e impedire il suo riassorbimento tubulare. Il riscaldamento del liquido di dialisi a temperaratura corporea diminuisce il disagio del paziente e rappresenta comunque l'unico metodo efficace per aumentare la clearance del dialisato (1, 9).

La DP è una tecnica relativamente semplice ed efficace per il trattamento degli intossicati; essa è spesso solo di poco più efficace della DF, la sua efficacia nei confronti della emodialisi è in genere solo del 10-25% (benché i capillari peritoneali abbiano una dializzanza superiore a quella delle membrane abitualmente utilizzate per emodialisi) e decresce notevolmente in caso di ipotensione o di vasocostrizione splancnica (10). La clearance della maggior parte delle sostanze dipende dal flusso del dialisato (gli adulti tollerano in genere flussi di 3-4 L/ora) e dal peso molecolare del soluto; le clearances maggiori si ottengono con molecole di basso peso molecolare (inferiore a 500 daltons); le clearances dei composti con peso molecolare più elevato dipendono più dall'area della membrana peritoneale che dal flusso del dialisato (10). Per i farmaci idrosolubili si ottengono valori di clearances di circa 10 mL/min, mentre valori inferiori si raggiungono in caso di sostanze liposolubili (2). Per contro, questo metodo di depurazione può essere applicato in modo continuativo per diversi giorni e, se vengono osservate le precauzioni di asepsi, è praticamente privo di rischi; esso è di basso costo e di limitato impegno per il personale di assistenza, sì che può essere applicato facilmente in tutti i reparti di rianimazione, sia ad adulti che a bambini (3). Gli squilibri idroelettrolitici e acido-base, iperglicemia e ipoproteinemia rappresentano le rare complicazioni di tipo metabolico della DP; esse sono prevenute o corrette da un attento monitoraggio di questi parametri e dalla correzione del contenuto in soluti del liquido di dialisi. La complicanza più comune è rappresentata invece dalla peritonite; più rare la perforazione intestinale, della vescica o di vasi, idrotorace da infiltrazione del dialisato, aritmie di origine vagale, polmoniti ed edema polmonare (4, 9). L'ileo, l'addome acuto, pregressi interventi chirurgici multipli sull'addome, tumori intraperitoneali, protesi intraaddominali e cattiva sopportazione della respirazione marginale rappresentano le controindicazioni (relative) all'attuazione della DP (9); in questi casi può essere più opportuno ricorrere all'emodialisi o all'emoperfusione. Nei casi in cui, invece, sia pericoloso effettuare una terapia anticoagulante (ulcera peptica, trauma), nei pazienti in shock, ipotermici, e nei bambini, la DP è da preferire all'emodialisi (1, 2, 9). Durante il trattamento con DP bisogna assicurare al paziente un buon flusso urinario, specie se il tossico in questione è a prevalente eliminazione renale (10); ciò consente di ottenere clearances maggiori accoppiando due tecniche di depurazione (DF + DP) ed evita la comparsa di complicazioni renali.

Emodialisi

L'emodialisi (ED) per la rimozione di tossici esogeni non differisce per tecnica da quella per il trattamento dell'insufficienza renale e può essere applicata sia ad adulti che a bambini. Per evitare il sacrificio dei vasi radiali l'accesso vascolare può essere ottenuto tramite catetere venoso doppia via (oppure due cateteri venosi) posizionato in vena cava inferiore attraverso la vena femorale. Il flusso ematico viene regolato in base alla pressione arteriosa del paziente: si possono utilizzare flussi di 50-100 mL/min, ma le massime clearances si ottengono per flussi di 250-300 mL/min. Il sangue eparinizzato passa attraverso un dializzatore (solitamente il tipo a fibre cave) costituito da una membrana semipermeabile: si possono utilizzare membrane dialitiche di diverso tipo in base al pm della sostanza tossica che si vuole depurare (10). Il liquido di dialisi può essere arricchito con carbone attivato (per aumentare il sequestro del tossico), con alcalinizzanti (in caso di intossicazione da acidi deboli, come barbiturici e salicilici, che, ionizzati in ambiente basico, non vengono più riassorbiti). L'ED lipidica (aggiunta di olio di semi di soia al dialisato acquoso fino alla formazione di un'emulsione) che in teoria avrebbe dovuto aumentare il trasporto e la ritenzione di tossici liposolubili non viene più oggi utilizzata; i moderni dializzatori infatti rimuovono apprezzabilmente anche le sostanze liposolubili e, in ogni caso, la tecnica si è dimostrata poco efficace rispetto alla dialisi acquosa. I sistemi dialitici "single pass" sono i più efficienti nel rimuovere i tossici poiché mantengono un gradiente di concentrazione costante. I sistemi di rigenerazione del dialisato (tipo "REDY system") sono meno indicati dei precedenti poiché il sistema adsorbente può essere teoricamente saturato dal tossico con diminuzione nel tempo della quantità di farmaco rimossa (1, 2).

Benchè l'ED sia stata raccomandata per una grande quantità di tossici, essa può risultare utile solo in pochi pazienti gravemente intossicati poiché, per essere efficace, deve aumentare la rimozione del tossico di almeno il 30% rispetto alle clearances corporee totali ottenute senza trattamento depurativo (8). In genere l'ED convenzionale non rimuove efficacemente sostanze con pm superiore a 500 daltons, insolubili in acqua e fortemente legate alle proteine; essa agisce prevalentemente in base al gradiente di concentrazione di un soluto ultrafiltrabile fra plasma e dialisato (8, 10, 13). Le modalità e i tempi di durata dei trattamenti emodialitici per la rimozione dei tossici sono empirici e non possono essere standardizzati poiché dipendono da molte variabili (tipo di dializzatore, clearance della tossina, ecc.). L'applicazione dell'ED nelle intossicazioni acute ha in genere una durata di 4-12 ore per poche sedute (1-2), anche se in alcuni casi sono stati effettuati trattamenti continuativi di 24-36 ore; in questi casi, però, è possibile la comparsa di acidosi sistemica dovuta a contaminazione batterica del bagno di dialisi (10). Durante ED la clearance renale dei tossici può risultare diminuita da una riduzione del volume intravascolare e quindi del flusso renale, della filtrazione glomerulare e del flusso urinario (10). Quindi, se l'intossicazione non determina insufficienza renale, è importante attuare una DF contemporaneamente e per tutto il tempo di durata dell'ED: ciò consente di ottenere clearances maggiori accoppiando due tecniche di depurazione (DF + ED) ed evita la comparsa di complicazioni renali.

I parametri clinici che fanno porre indicazione all'ED sono gli stessi dell'emoperfusione (Tabella 3). Tuttavia le indicazioni all'ED sono oggi limitate agli avvelenamenti da etanolo, isopropanolo, metanolo, glicole etilenico, salicilici, litio, arsenico, bromuri e fluoruri (Tabella 4): nelle intossicazioni miste può essere utile il trattamento emodialitico per concentrazioni inferiori a quelle indicate in Tabella, mentre nei restanti casi è in genere più indicata la più efficace emoperfusione (2, 3, 9, 10). L'ED è particolarmente utile in caso di intossicazione da sostanze che vengono biotrasformate in composti più tossici o che determinano complicazioni metaboliche come l'acidosi metabolica (metanolo, glicole etilenico, salicilati). Nelle intossicazioni da metanolo e da glicole etilenico l'ED rimuove sia la sostanza tossica tal quale che i metaboliti tossici; in quelle da salicilici corregge anche le alterazioni metaboliche determinate dal farmaco (2, 10). Negli altri casi la scelta di indicazioni va posta fra DP (rischi e costi inferiori) ed emoperfusione che, a parità di rischi, di impegno tecnico e di costi, risulta certamente più efficace dell'ED. L'ED non trova ovviamente nessuna indicazione nelle intossicazioni da sostanze per le quali esistono antidoti efficaci (es: paracetamolo): è controindicata in presenza di coagulopatia e shock cardiogeno (8). La presenza di grave ipotensione preclude l'ED per riduzione dell'input arterioso nel dializzatore a meno che questa situazione non venga compensata mediante somministrazione di vasopressori distalmente al dializzatore (2, 9).

Le complicazioni dell'ED attuata acutamente in pazienti intossicati possono essere di tipo metabolico oppure legate alla tecnica: squilibri idroelettrolitici e acido-base, iperglicemia e ipoproteinemia (prevenute o corrette da un attento monitoraggio di questi parametri e dalla correzione del contenuto in soluti del liquido di dialisi), infezioni, trombosi venose nell'accesso vascolare, instabilità emodinamica e ipotensione (priming insufficiente dello spazio morto), embolia (aria), emorragia acuta (manovre di cateterizzazione o rottura e distacco delle connessioni), sanguinamento da eparinizzazione (ematoma retroperitoneale o subdurale), ipossiemia (da ipoventilazione riflessa, come conseguenza della rimozione di CO2 da parte del dializzatore), leucopenia e trombocitopenia transitorie, gravi reazioni anafilattoidi (risposta allergica a dializzatori di cuprammonio di cellulosa) (2, 8, 9, 10). E' possibile anche morte improvvisa durante il trattamento per malfunzionamento dell'apparecchio di dialisi o rottura della fistola, elettrocuzione, aritmie cardiache, blocco cardiaco completo secondario a emulsione di trigliceridi, coagulopatia, o iperkaliemia da soluzioni sovrariscaldate (8).

segue : 4^ parte