INDICAZIONI ALL’USO DEL PORT-A-CATH CON ACCESSO VENOSO PERIFERICO
Meduri E., Rivera A., Cionini Ciardi A., Pappa C., Margaria E.
I e II Servizio Anestesia e Rianimazione- OIRM S. Anna -Torino

Introduzione. Agli inizi degli anni ’90 sono stati introdotti sul mercato dei sistemi di infusione innovativi. Questi sistemi impiantabili PORT-A-CATH sono concepiti per ottimizzare la possibilita’ di accesso vascolare ed endocavitario, migliorare la qualita’ di vita dei pazienti, consentire i trattamenti ambulatoriali, ottimizzare i parametri economici dei trattamenti.

Scopo del lavoro. Al fine di inserire il catetere in pazienti con inaccessibilita’ in sede centrale, viene utilizzato il PORT-A-CATH con accesso venoso periferico.
Il catetere da noi utilizzato è in poliuretano alifatico, uno dei materiali piu’ idonei per il cateterismo venoso a lungo termine. Il silastic, a parita’ di resistenza meccanica, ha pareti piu’ spesse rispetto al poliuretano (2,8 mm con calibro di 1,1 mm vs 1,9 mm con calibro di 1 mm). E’ stato inoltre osservato che gli attacchi del PORT-A-CATH sono facili da usare in sede di impianto e assolutamente sicuri nell’impedire il distacco accidentale del catetere.

Materiali e metodi. Nel nostro studio sono state prese in esame 5 pazienti che presentavano controindicazioni all’inserimento di un catetere in sede centrale (giugulare o succlavia). L’impossibilità al posizionamento di un catetere venoso centrale era dovuta in due donne alla presenza di masse linfonodali in sede cervico-toracica, in altre due ad obesita’severa, ed in una a sequele di una pregressa mastectomia. L’ utilizzo del PORT-A-CATH inserito a livello periferico permetteva l’infusione dei farmaci necessari (chemioterapia) in centrale, partendo dalla vena basilica.

Risultati e conclusioni. I dati emersi da questo studio dimostrano la necessita’, nei soggetti con una difficile via di accesso toraco cervicale, di individuare una via venosa periferica.
Questi innovativi sistemi di infusione garantiscono la somministrazione farmacologica e nutrizionale in modo semplice e sicuro in tutti i pazienti.
In questi soggetti si e’ registrata una limitazione nei movimenti dell’arto superiore incannulato; per questo motivo, si preferisce inserire il catetere venoso centrale nell’arto non dominante.
I cateteri sono stati lasciati in sede per 45 giorni in due pazienti e per oltre due mesi in tre pazienti.

DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO IN GINECOLOGIA.
Rivera A., Cionini Ciardi A., Pappa C., Margaria E. Meduri E.
I Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale OIRM Sant’Anna Torino

Introduzione - In ginecologia, dopo interventi chirurgici di varia tipologia (isterectomia, annessiectomia, ovariectomia..), il dolore post-operatorio si presenta con un’incidenza elevata: ritroviamo una sintomatologia algica importante in piu’ del 50% delle pazienti.
L’approccio corretto al paziente nel post-operatorio e’ quello che prevede un piano di analgesia multimodale.

RIsultati - Nel 59% delle 34 pazienti il dolore post-operatorio ha richiesto terapia antalgica mentre nel 41% delle pazienti la VAS non ha superato il valore soglia di 4 (gruppo trattato con fentanyl durante la narcosi). La prima manifestazione dolorosa, che ha reso necessario il trattamento famacologico, si e’ presentata mediamente intorno alla seconda ora.
Abbiamo valutato che l’intensita’ media del dolore post-operatorio che necessita di sedazione e’ di 7 punti nella scala VAS (max 10, min 5). Lo studio sulle pazienti di Ginecologia ha evidenziato inoltre che l’approccio terapeutico rivela una massima utilita’ nelle prime 24 ore: si passa da una media di 2,5 somministrazioni per paziente nelle prime 24 ore per arrivare ad un carico medio totale di 3.5 (per paziente nelle intere 48 ore) somministrazioni. Il dolore diminuisce di circa 5 punti, passando da un valore medio di 7 ad uno di 2: questo dimostra l’efficacia farmacologica della terapia.
I dati forniti dalla farmacia dell’Ospedale confermano l’utilità di questo tipo di terapia anche da un punto di vista economico dimostrando una drastica diminuzione del consumo di Buprenorfina nei reparti.

TECNICHE DI SCELTA NELL’ANESTESIA PER IL PAZIENTE ANZIANO.
I. Distefano, A. Rivera, A. Cionini Ciardi, C. Pappa,E. Margaria
I Servizio di Anestesia e Rianimazione OIRM Sant’Anna Torino

Introduzione - Con il trascorrere degli anni in tutti i paesi industrializzati si è assistito ad una progressiva rettangolizzazione della curva della sopravvivenza e questo si traduce con un progressivo invecchiamento della popolazione. Ovviamente il fenomeno si registra anche in Italia dove di conseguenza la fascia dei pazienti con età superiore ai sessantacinque anni è diventata cospicua, e negli anni futuri continuerà ad acquistare sempre un maggior peso. Nasce quindi la necessità di prestare sempre maggiore attenzione al trattamento e alla gestione di questi pazienti che non sono semplicemente degli adulti "invecchiati", ma individui con caratteristiche peculiari, per le quali si devono modificare taluni approcci e procedure di natura medica ed anestesiologica.

Scopo del lavoro - Il fisiologico invecchiamentodell’individuo comporta un cambiamento nella costituzione dei tessuti e nell’omeostasi degli apparati dell’organismo e questo si ripercuote anche sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica. Quindi per un corretto trattamento dei pazienti geriatrici è necessario porre l’adeguata attenzione a questi dettagli per nulla irrilevanti.Con questo lavoro si è voluto valutare i risultati delle variazioni delle tecniche anestesiologiche in relazione al trattamento della paziente anziana.

Materiali e metodi - La casistica per l’elaborazione del lavoro è stata raccolta all’Ospedale Sant’Anna di Torino su pazienti ginecologiche ricoverate presso la 1^Clinica Universitaria. Nello studio sono state considerate centocinquanta donne, di età compresa fra i venti e gli ottanta anni, suddivise in sei fasce di età. Di ognuna sono stati registrati: l’età, il tipo di intervento ed il tipo di anestesia praticata; inoltre durante il periodo perioperatorio è stata effettuata la monitorizzazione dei parametri vitali quali la pressione indiretta e la diretta (cruenta), la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria,la saturazione in ossigeno, la quantità di anidride carbonica espirata e la temperatura corporea. Successivamente sono state poste a confronto la fascia di età dai quaranta ai sessantaquattro anni versus quella dai sessantacinque ai novant’ anni, al fine di cogliere le eventuali differenze nella scelta dell’ anestesia praticata e nella gestione della paziente nel post-operatorio.

Risultati - Dallo studio è emerso che per le donne di età superiore ai sessantacinque anni, compatibilmente con il tipo di intervento praticato, l’anestesia loco-regionale si è dimostrata maggiormente tollerata rispetto all’anestesia generale, con migliore stabilità dei parametri vitali durante l’intervento chirurgico, e con buona gestione della paziente sia durante il periodo intraoperatorio che durante il periodo postoperatorio, con particolare riferimento all’assenza di complicanze cardiache, respiratorie e compromissione cognitiva. Inoltre si è potuto riscontrare anche una marcata diminuzione dell’entità degli effetti indesiderati postoperatori connessi all’anestesia generale. In effetti le donne anziane riferivano spesso una modesta sensazione di nausea e pochissimi episodi di vomito e di non meno importanza, il ripristino della canalizzazione avveniva in tempi molto più brevi.

Conclusioni - Nonostante non sia ancora emerso dagli attuali studi in corso una effettiva diminuzione di mortalità e morbilità e di minor insorgenza di disfunzioni neurologiche nel post-operatorio, in stretta relazione al tipo di anestesia praticato nella paziente geriatrica, attualmente, per migliorare l’ outcome della paziente, si è propensi al praticare sempre con minor frequenza, ove possibile, l’anestesia generale, privilegiando l’uso dell’anestesia periferica (peridurale, spinale o combinata) con eventuale sedazione. Questo tipo di anestesia permette inoltre di gestire il dolore post-operatorio, evitando la somministrazione di farmaci analgesici.

Imponente angioma della base della lingua: caso clinico.
Palieri L., Castelletti I., Priolo A., Sabbia E., Distefano I.
I Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale S.Anna Torino

Nel maggio del 2002, all’ Ospedale S. Anna di Torino, viene ricoverata una donna di 48 anni per metrorragie anemizzanti che non rispondono a terapia farmacologia ormonale. L’intervento proposto è un’isterectomia addominale in anestesia generale. L’anestesia generale è problematica per la presenza di un voluminoso angioma venoso a partenza dalla base della lingua, che rende a rischio l’intubazione tracheale. L’ECODOPPLER evidenzia una formazione di aspetto angiomatoso, situata al di sotto della mandibola ed in regione parafaringea, numerosi vasi di aspetto venoso irregolari per calibro e decorso nel cui lume si osserva flusso assai rallentato. Negli anni le dimensioni dell’angioma sono aumentate, e al momento del ricovero è presente estrusione con spostamento vestibolare dei denti dell’arcata superiore.
Vengono consultati i chirurghi vascolari che sconsigliano qualsiasi intervento poiché la sua natura venosa ne impedisce il trattamento. La consulenza degli otorinolaringoiatri conferma l’elevato rischio di rottura dell’angioma in corso di intubazione. L’indice di Mallampati viene valutato di grado IV, con l’impossibilità di visualizzare anche il palato molle. Gli anestesisti, a cui viene sottoposto il caso clinico, propongono di effettuare l’intervento in anestesia combinata evitando così un’intubazione a rischio.
L’anestesia è stato eseguita con la tecnica combinata:
1. Rachianestesia con 3 ml di bupivacaina 0,5% iperbarica
2. Peridurale con 50 gamma di fentanyl
L’intervento viene portato a termine senza complicanze; l’utero asportato era fibromiomatoso, del peso di 2,050 kg.

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Sufentanil alone for intrathecal analgesia in early labour?
Andrea Cucchi
Servizio di Anestesia Polispecialistica e Terapia del Dolore
Istituto Policlinico San Donato, San Donato Milanese

PURPOSE: To evaluate the effect of adding 1 mg of bupivacaine to intrathecal sufentanyl (5mgs) on the duration of analgesia and to examine if the local anesthetic at this dose has any bearing on the duration and quality of block.

METHODS: Forty parturients ( ASA I) in early labour received combined spinal epidural (CSE) analgesia to evaluate a) the effect of adding 1 mg of bupivacaine to intrathecal (IT) sufentanyl 5 microg on the duration of analgesia and b) the effect of baricity of intrathecal local anesthetic on the duration and quality of the block.
Patients were randomly allocated to receive: IT sufentanyl 5 microg plus normal saline (Group suf, n=22), IT sufentanyl 5 microg plus plain bupivacaine 1 mg (Group suf+pb, n=10) and IT sufentanyl 5 microg plus heavy bupivacaine 1 mg (Group suf+hb, n=8). The two components of the IT injectate (total of 2 mL) were given randomly.

RESULTS: Group suf+hb had the lowest sensory dermatomal block by thermic contact (T7 vs T4 (Group suf), T5 (Group suf+pb), P <0.01). There were no differences in the duration of analgesia and incidence of side effects among the groups. Neonatal outcome was equal. The motor blockade ( Bromage score) and pain relief ( VAS) were similar althougt the satisfaction was higher in sufentanyl group related to able to walk.

CONCLUSION: We found no advantage of adding 1 mg bupivacaine to sufentanyl 5 microg. and,at this dose, the baricity of bupivacaine has no effect on the duration of analgesia.

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THE POSTCESAREAN PAIN BETWEEN CLOSURE AND NONCLOSURE OF PERITONEUM: A RANDOMIZED PROSPECTIVE STUDY

MALVASI A.*, BRIZZI A., CECINATI A. - · Department of Obstetrics. · Department of Analgesia end Anesthesia · Clinica Santa Maria .BARI. ( Italy).

OBJECTIVE: To compare the intensity of post-operative pain in cesarean section ( c.s.) between closure and nonclosure of peritoneum in patients with a transverse abdominal incision ( Pfannenstiel and Joel-Cohen laparotomies) and one repeat c.s. To compared the incidence of post-operative adhesions in repeated c.s. with open and closed peritoneum.

STUDY DESIGN: The setting was an Obstetrics Unit of a Private Hospital. A double- blind randomised study was performed in 127 pregnant women with a transverse laparotomy and one previous c.s. who underwent elective repeated c.s., with combined anesthesia. The study group of this prospective randomised study consisted of 63 women each were allocated to the "closure" group and 64 in the "nonclosure" group. The principal outcome measure was the postcesarean pain assed by visual analog scale VAS ).During repeat c.s.,special attention was given to the presence or absence of adhesions to the anterior low abdominal wall and the bladder or the uterus.

RESULTS: There was no difference in post-operative pain for closure and nonclosure of peritoneum groups in repeated c.s. patients: wile resting P=0.7),wile moving in bed (P=0.92), and wile walking (P=0.50).The use of opiate (P=0.24) and oral analgesic (P=0.38) also suggest no difference. No differences were found in duration of the c.s.,postoperative complications, time of returned bowel function, and length of the hospital stay. Follow-up has show no intraperitoneal adhesions, compared to c.s. with closed and open peritoneum.

CONCLUSION: The VAS showed no difference in postcesarean pain between closure and nonclosure of peritoneum. Our results indicate that nonclosure of the peritoneum at primary c.s. does not promote intraabdominal adhesions. This appears to the beneficial for the repeat c.s. The most important elements for an early hospital discharge are combined spinal-epidural block, reduction of intraperitoneal manouvres and reduction of post-operative pain.

REFERENCES

HOLT R. O., DIEHL S. J., WRIGHT J. W.: Station and cervical dilatation at epidural placement in predicting cesarean risk. Obstet. Gynecol. 93(29: 281-284;1999.

MALVASI A., BALDINI D., TRAINA V.: Post-cesarean sonographic evaluation of subfascial hematoma in Joel-Cohen and Pfannenstiel laparotomies: 5 years of experience. Ultrasound Obstet. Gynecol.16 (Suppl 1): 99-100; 2000.

MALVASI A., BRIZZI A., PICCINNI O., TRAINA V.: Spinal anesthesia in the repeat "quick cesarean section" and early dismissal. Prenatal and Neonatal Medicine. 5(S.1)- F74:72;2000.

SEGAL S., SU M., GILBERT P.. The effect of a rapid change in availability of epidural analgesia on the cesarean delivery rate: A meta-analysis. Am. J.Obstet. Gynecol. 183:974-978;2000.

MALVASI A., TOTARO P., CASIERO I., TRAINA V.: Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16 (Suppl 1):56;2000.

CHANRACHAKUL B., HAMONTRI S., HERABUTYA Y.: A randomized comparison of postcesarean pain between closure and nonclosure of peritoneum.Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 10: 101(1) 31-35;2002.

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