__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 7 No 5 MAGGIO 2002 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS 1 ESRA 2002 Italian Chapter - POSTERS (parte 1) 2 ESRA 2002 Italian Chapter - POSTERS (parte 2) _______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS La redazione di Esia-Italia è lieta di presentare online gli atti del IX Congresso Nazionale ESRA (European Society of Regional Anaesthesia) - Italian Chapter, tenutosi nel Novembre 2002 a Torino. I presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico hanno promosso questa iniziativa della pubblicazione dei lavori congressuali sul web, attraverso ESIA. Infatti da una parte essa si inscrive tra gli scopi di costituzione del gruppo ESRA, teso alla divulgazione delle conoscenze sull'anestesia loco-regionale e alla sua sempre più ampia applicazione nei diversi settori clinici, sottolineando i concetti di "Sicurezza e Outcome" che hanno permeato l'intera attività congressuale, dall'altra si incontra con le finalità di formazione scientifica e tecnica di ESIA-ITALIA, che sfrutta le potenzialità di diffusione e l'immediatezza di approccio, proprie di Internet. Pertanto Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla pubblicazione dei lavori congressuali e delle comunicazioni migliori, riconosciute dal comitato ESRA. In ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ ESRA 2002 Italian Chapter - POSTERS (parte 1) _______________________________________________________ 1. Indicazioni all' uso del Port-A-Cath con accesso venoso periferico Meduri E. , Rivera A. , Cionini , Ciardi A. , Pappa C. , Margaria E. 2. Dolore acuto postoperatorio in ginecologia Meduri E. , Rivera A. , Cionini , Ciardi A. , Pappa C. , Margaria E. 3. Tecniche di scelta nell'anestesia per il paziente anziano I. Distefano , Rivera A. , Cionini , Ciardi A. , Pappa C. , Margaria E. 4. Imponente angioma alla base della lingua: caso clinico Palieri L. , Castelletti I. , Priolo A. , Sabbia E. , Di stefano I. 5. Sufentanil alone for intrathecal analgesia in early labour? Andrea Cucchi 6. Analgesia epidurale nel taglio cesareo: Ropivacaina 0,5% Vs Ropivacaina 0,75% S. Buda , G.Turchi , F. Facchini , A,Cardin , M.P. Rainaldi 7. Utilizzo della Levobupivacaina per via subaracnoidea M.D. Chiesa , C. D'innocenzo , M. Noto , M. Piccoli , C. Mazzella 8. The postcesarean pain between closure and nonclosure of peritoneum: a randomized prospective study Malvasi A. , Brizzi A. , Cecinati A. 9. Il Blocco del plesso brachiale con Levobupivacaina nei pazienti pediatrici F.Scelfo , E. Lo Curto 10. Anestesia Spinale-Peridurale nel trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo (IUS) mediante Tension Vaginale Tape (TVT) L. Guglielmo , M. Passafiume , R. Guarino ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 INDICAZIONI ALL’USO DEL PORT-A-CATH CON ACCESSO VENOSO PERIFERICO Meduri E., Rivera A., Cionini Ciardi A., Pappa C., Margaria E. I e II Servizio Anestesia e Rianimazione- OIRM S. Anna -Torino Introduzione. Agli inizi degli anni ’90 sono stati introdotti sul mercato dei sistemi di infusione innovativi. Questi sistemi impiantabili PORT-A-CATH sono concepiti per ottimizzare la possibilita’ di accesso vascolare ed endocavitario, migliorare la qualita’ di vita dei pazienti, consentire i trattamenti ambulatoriali, ottimizzare i parametri economici dei trattamenti. Scopo del lavoro. Al fine di inserire il catetere in pazienti con inaccessibilita’ in sede centrale, viene utilizzato il PORT-A-CATH con accesso venoso periferico. Il catetere da noi utilizzato è in poliuretano alifatico, uno dei materiali piu’ idonei per il cateterismo venoso a lungo termine. Il silastic, a parita’ di resistenza meccanica, ha pareti piu’ spesse rispetto al poliuretano (2,8 mm con calibro di 1,1 mm vs 1,9 mm con calibro di 1 mm). E’ stato inoltre osservato che gli attacchi del PORT-A-CATH sono facili da usare in sede di impianto e assolutamente sicuri nell’impedire il distacco accidentale del catetere. Materiali e metodi. Nel nostro studio sono state prese in esame 5 pazienti che presentavano controindicazioni all’inserimento di un catetere in sede centrale (giugulare o succlavia). L’impossibilità al posizionamento di un catetere venoso centrale era dovuta in due donne alla presenza di masse linfonodali in sede cervico-toracica, in altre due ad obesita’severa, ed in una a sequele di una pregressa mastectomia. L’ utilizzo del PORT-A-CATH inserito a livello periferico permetteva l’infusione dei farmaci necessari (chemioterapia) in centrale, partendo dalla vena basilica. Risultati e conclusioni. I dati emersi da questo studio dimostrano la necessita’, nei soggetti con una difficile via di accesso toraco cervicale, di individuare una via venosa periferica. Questi innovativi sistemi di infusione garantiscono la somministrazione farmacologica e nutrizionale in modo semplice e sicuro in tutti i pazienti. In questi soggetti si e’ registrata una limitazione nei movimenti dell’arto superiore incannulato; per questo motivo, si preferisce inserire il catetere venoso centrale nell’arto non dominante. I cateteri sono stati lasciati in sede per 45 giorni in due pazienti e per oltre due mesi in tre pazienti. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 DOLORE ACUTO POST-OPERATORIO IN GINECOLOGIA. Rivera A., Cionini Ciardi A., Pappa C., Margaria E. Meduri E. I Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale OIRM Sant’Anna Torino Introduzione - In ginecologia, dopo interventi chirurgici di varia tipologia (isterectomia, annessiectomia, ovariectomia..), il dolore post-operatorio si presenta con un’incidenza elevata: ritroviamo una sintomatologia algica importante in piu’ del 50% delle pazienti. L’approccio corretto al paziente nel post-operatorio e’ quello che prevede un piano di analgesia multimodale. Materiali e metodi - Nel nostro studio sono state valutate 34 pazienti degenti presso il reparto di Ginecologia I Clinica dell’Ospedale S. Anna di Torino sottoposte ad interventi addominali di diverso tipo: isterectomie (70.7%), exeresi di cistoma ovarico (11.7%), miomectomia e salpingectomia (17.6%). L’anestesia è stata eseguita tramite induzione con propofol (3mg/kg) e mantenimento con propofol, N2O, fentanyl o remifentanil. Il controllo dell’ intensità algica delle pazienti nel post-operatorio è avvenuto tramite l’uso della scala VAS; grazie alla collaborazione medico-infermieristica è stato eseguito, per ogni paziente, un attento controllo ogni ora, per le prime 48 ore. Sulla base della presenza e dell’intensità del dolore è stata quindi intrapresa una terapia personalizzata mediante la somministrazione di un FANS (ketorolac con un dosaggio massimo di 3 fl da 30mg) come prima soluzione, seguita eventualmente dalla somministrazione di buprenorfina nel caso in cui il valore dell’intensità algica, secondo la scala VAS, fosse ancora superiore a 4. In questo modo è stato possibile attuare un buon controllo sulla sensazione dolorosa delle pazienti preservandole dalle complicanze legate all’eccessiva somministrazione di FANS. RIsultati - Nel 59% delle 34 pazienti il dolore post-operatorio ha richiesto terapia antalgica mentre nel 41% delle pazienti la VAS non ha superato il valore soglia di 4 (gruppo trattato con fentanyl durante la narcosi). La prima manifestazione dolorosa, che ha reso necessario il trattamento famacologico, si e’ presentata mediamente intorno alla seconda ora. Abbiamo valutato che l’intensita’ media del dolore post-operatorio che necessita di sedazione e’ di 7 punti nella scala VAS (max 10, min 5). Lo studio sulle pazienti di Ginecologia ha evidenziato inoltre che l’approccio terapeutico rivela una massima utilita’ nelle prime 24 ore: si passa da una media di 2,5 somministrazioni per paziente nelle prime 24 ore per arrivare ad un carico medio totale di 3.5 (per paziente nelle intere 48 ore) somministrazioni. Il dolore diminuisce di circa 5 punti, passando da un valore medio di 7 ad uno di 2: questo dimostra l’efficacia farmacologica della terapia. I dati forniti dalla farmacia dell’Ospedale confermano l’utilità di questo tipo di terapia anche da un punto di vista economico dimostrando una drastica diminuzione del consumo di Buprenorfina nei reparti. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 TECNICHE DI SCELTA NELL’ANESTESIA PER IL PAZIENTE ANZIANO. I. Distefano, A. Rivera, A. Cionini Ciardi, C. Pappa,E. Margaria I Servizio di Anestesia e Rianimazione OIRM Sant’Anna Torino Introduzione - Con il trascorrere degli anni in tutti i paesi industrializzati si è assistito ad una progressiva rettangolizzazione della curva della sopravvivenza e questo si traduce con un progressivo invecchiamento della popolazione. Ovviamente il fenomeno si registra anche in Italia dove di conseguenza la fascia dei pazienti con età superiore ai sessantacinque anni è diventata cospicua, e negli anni futuri continuerà ad acquistare sempre un maggior peso. Nasce quindi la necessità di prestare sempre maggiore attenzione al trattamento e alla gestione di questi pazienti che non sono semplicemente degli adulti "invecchiati", ma individui con caratteristiche peculiari, per le quali si devono modificare taluni approcci e procedure di natura medica ed anestesiologica. Scopo del lavoro - Il fisiologico invecchiamentodell’individuo comporta un cambiamento nella costituzione dei tessuti e nell’omeostasi degli apparati dell’organismo e questo si ripercuote anche sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica. Quindi per un corretto trattamento dei pazienti geriatrici è necessario porre l’adeguata attenzione a questi dettagli per nulla irrilevanti.Con questo lavoro si è voluto valutare i risultati delle variazioni delle tecniche anestesiologiche in relazione al trattamento della paziente anziana. Materiali e metodi - La casistica per l’elaborazione del lavoro è stata raccolta all’Ospedale Sant’Anna di Torino su pazienti ginecologiche ricoverate presso la 1^Clinica Universitaria. Nello studio sono state considerate centocinquanta donne, di età compresa fra i venti e gli ottanta anni, suddivise in sei fasce di età. Di ognuna sono stati registrati: l’età, il tipo di intervento ed il tipo di anestesia praticata; inoltre durante il periodo perioperatorio è stata effettuata la monitorizzazione dei parametri vitali quali la pressione indiretta e la diretta (cruenta), la frequenza cardiaca e la frequenza respiratoria,la saturazione in ossigeno, la quantità di anidride carbonica espirata e la temperatura corporea. Successivamente sono state poste a confronto la fascia di età dai quaranta ai sessantaquattro anni versus quella dai sessantacinque ai novant’ anni, al fine di cogliere le eventuali differenze nella scelta dell’ anestesia praticata e nella gestione della paziente nel post-operatorio. Risultati - Dallo studio è emerso che per le donne di età superiore ai sessantacinque anni, compatibilmente con il tipo di intervento praticato, l’anestesia loco-regionale si è dimostrata maggiormente tollerata rispetto all’anestesia generale, con migliore stabilità dei parametri vitali durante l’intervento chirurgico, e con buona gestione della paziente sia durante il periodo intraoperatorio che durante il periodo postoperatorio, con particolare riferimento all’assenza di complicanze cardiache, respiratorie e compromissione cognitiva. Inoltre si è potuto riscontrare anche una marcata diminuzione dell’entità degli effetti indesiderati postoperatori connessi all’anestesia generale. In effetti le donne anziane riferivano spesso una modesta sensazione di nausea e pochissimi episodi di vomito e di non meno importanza, il ripristino della canalizzazione avveniva in tempi molto più brevi. Conclusioni - Nonostante non sia ancora emerso dagli attuali studi in corso una effettiva diminuzione di mortalità e morbilità e di minor insorgenza di disfunzioni neurologiche nel post-operatorio, in stretta relazione al tipo di anestesia praticato nella paziente geriatrica, attualmente, per migliorare l’ outcome della paziente, si è propensi al praticare sempre con minor frequenza, ove possibile, l’anestesia generale, privilegiando l’uso dell’anestesia periferica (peridurale, spinale o combinata) con eventuale sedazione. Questo tipo di anestesia permette inoltre di gestire il dolore post-operatorio, evitando la somministrazione di farmaci analgesici. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 Imponente angioma della base della lingua: caso clinico. Palieri L., Castelletti I., Priolo A., Sabbia E., Distefano I. I Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale S.Anna Torino Nel maggio del 2002, all’ Ospedale S. Anna di Torino, viene ricoverata una donna di 48 anni per metrorragie anemizzanti che non rispondono a terapia farmacologia ormonale. L’intervento proposto è un’isterectomia addominale in anestesia generale. L’anestesia generale è problematica per la presenza di un voluminoso angioma venoso a partenza dalla base della lingua, che rende a rischio l’intubazione tracheale. L’ECODOPPLER evidenzia una formazione di aspetto angiomatoso, situata al di sotto della mandibola ed in regione parafaringea, numerosi vasi di aspetto venoso irregolari per calibro e decorso nel cui lume si osserva flusso assai rallentato. Negli anni le dimensioni dell’angioma sono aumentate, e al momento del ricovero è presente estrusione con spostamento vestibolare dei denti dell’arcata superiore. Vengono consultati i chirurghi vascolari che sconsigliano qualsiasi intervento poiché la sua natura venosa ne impedisce il trattamento. La consulenza degli otorinolaringoiatri conferma l’elevato rischio di rottura dell’angioma in corso di intubazione. L’indice di Mallampati viene valutato di grado IV, con l’impossibilità di visualizzare anche il palato molle. Gli anestesisti, a cui viene sottoposto il caso clinico, propongono di effettuare l’intervento in anestesia combinata evitando così un’intubazione a rischio. L’anestesia è stato eseguita con la tecnica combinata: 1. Rachianestesia con 3 ml di bupivacaina 0,5% iperbarica 2. Peridurale con 50 gamma di fentanyl L’intervento viene portato a termine senza complicanze; l’utero asportato era fibromiomatoso, del peso di 2,050 kg. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 Sufentanil alone for intrathecal analgesia in early labour? Andrea Cucchi Servizio di Anestesia Polispecialistica e Terapia del Dolore Istituto Policlinico San Donato, San Donato Milanese PURPOSE: To evaluate the effect of adding 1 mg of bupivacaine to intrathecal sufentanyl (5mgs) on the duration of analgesia and to examine if the local anesthetic at this dose has any bearing on the duration and quality of block. METHODS: Forty parturients ( ASA I) in early labour received combined spinal epidural (CSE) analgesia to evaluate a) the effect of adding 1 mg of bupivacaine to intrathecal (IT) sufentanyl 5 microg on the duration of analgesia and b) the effect of baricity of intrathecal local anesthetic on the duration and quality of the block. Patients were randomly allocated to receive: IT sufentanyl 5 microg plus normal saline (Group suf, n=22), IT sufentanyl 5 microg plus plain bupivacaine 1 mg (Group suf+pb, n=10) and IT sufentanyl 5 microg plus heavy bupivacaine 1 mg (Group suf+hb, n=8). The two components of the IT injectate (total of 2 mL) were given randomly. RESULTS: Group suf+hb had the lowest sensory dermatomal block by thermic contact (T7 vs T4 (Group suf), T5 (Group suf+pb), P <0.01). There were no differences in the duration of analgesia and incidence of side effects among the groups. Neonatal outcome was equal. The motor blockade ( Bromage score) and pain relief ( VAS) were similar althougt the satisfaction was higher in sufentanyl group related to able to walk. CONCLUSION: We found no advantage of adding 1 mg bupivacaine to sufentanyl 5 microg. and,at this dose, the baricity of bupivacaine has no effect on the duration of analgesia. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 ANESTESIA EPIDURALE NEL TAGLIO CESAREO: ROPIVACAINA 0.5% vs ROPIVACAINA 0.75% S.Buda,G.Turchi,F.Facchini,A.Cardin,MP.Rainaldi. Azienda Ospedaliera di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi Dipartimento di Anestesia Rianimazione Terapia Intensiva e Terapia Antalgica Unità Operativa Complessa Anestesia Rianimazione Baroncini La Ropivacaina allo 0.5% utilizzata per l'anestesia epidurale nel taglio cesareo ha dimostrato possedere onset,durata ed estensione del blocco simili alla Bupivacaina 0.5% (1).Con la Ropivacaina allo 0.75% risulterebbe migliorata la qualità del blocco epidurale ma potrebbe verificarsi anche una eccessiva e non necessaria alta diffusione dell'anestetico locale (2). In questo studio abbiamo valutato l'efficacia e la sicurezza della Ropivacaina impiegata allo 0.5% e allo 0.75% in associazione al Sufentanil per il Taglio Cesareo in epidurale in pz a termine ASA I. Nel gruppo A (15 pz) il blocco epidurale è stato eseguito con Ropivacaina 0.5% 20 ml. più Sufentanil 10 mcg;nel gruppo B (15 pz) è stata utilizzata Ropivacaina 0.75% 15 ml. più Sufentanil 10 mcg;nel gruppo C (15 pz) Ropivacaina 0.75% 20 ml più Sufentanil 10 mcg. Risultati - L'onset time è stato significativamente più lento nel gruppo A (R.0.5%). Otto pz. del gruppo A (53.3%) hanno avuto discomfort intraoperatorio leggero (p<0.05).Il blocco motorio registrato a due ore dall'intervento è regredito in tutte le pz del gruppo A mentre 2 pz del gruppo B e 1 pz del gruppo C hanno conservato un blocco motorio di grado 1 regredito completamente dopo tre ore (Tabella 1). Tabella 1 Caratteristiche Blocco Epidurale(ANOVA,Chi-Quadro test) A B C Onset time(min.) 23(3.7) 19.1(2.9) 18.6(3) p<0.05 Discomfort intraop 53.3% 13.3% 6.6% p<0.05 Blocco motorio 0 2 (13.3%) 1(6.6%) ns Ipotensione 60% 40% 80% ns Efedrina(mg) 9.6(3) 8.6(12.4) 24.6(18.3) p<0.05 T1 blocco 0 0 0 La stabilità circolatoria è stata più pronunciata nei gruppi A e B mentre nel gruppo C si è osservato un consumo medio di efedrina significativamente maggiore.In nessun gruppo il blocco epidurale si è esteso oltre il I dermatomero toracico.La qualità dell'anestesia espressa come grado di soddisfazione della pz è stata significativamente maggiore nei gruppi B(93%) e C(87%). Conclusioni La somministrazione epidurale di Ropivacaina 0.75% 15ml in associazione a 10 mcg di Sufentanil è risultato il dosaggio ottimale per la realizzazione di un blocco epidurale T4 -S5 nel taglio cesareo. Bibliografia 1. Edward Crosby MD et al.Comparison of epidural anaesthesia with ropivacaine 0.5% and bupivacaine 0.5% for Caesarean section.Can J Anaesth 1998;45:11 pp1066-1071 2. L.Irestedt et al.Ropivacaine 7.5mg/ml for elective Caesarean section.A clinical and pharmacokinetic comparison of 150mg and 187.5mg.Acta Anaesthesiol.Scand 1997;41:1149-1156 ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 Autori: M.D. Chiesa, C. D'Innocenzio, M. Noto, M. Piccoli, C. Mazzella - ASL Napoli 1, P.O. CTO, Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione, Direttore dr. R. Pelella LEVOBUPIVACAINE IN SUBARACHNOIDEAL ANAESTHESIA: CLINICAL STUDY ON 50 PATIENTS The levobupivacaine, an S(-) isomer of the bupivacaine, appears to be safer than its racemic form, showing the same potency in analgesia. We used the drug at a dose of 15 mg levobupivacaine 15%, for subarachnoideal anaesthesia in 50 patients, undergoing elective major lower limb surgery, evaluating the sensory and motor block onset time, the extent of surgical anaesthesia, the offset time , as well cardiac and respiratory parameters commonly monitored. We obtained, in all patients, a complete and prolonged anaesthesia, without any serious side effect. OBIETTIVI La L-bupivacaina presenta una ridotta cardio- e neuro-tossicità e minore incidenza di reazioni indesiderate, mantenendo l'efficacia clinica della forma racemica. Obiettivo di questo studio è riferire sulla nostra esperienza clinica, relativa a 50 pazienti sottoposti a chirurgia elettiva maggiore agli arti inferiori. MATERIALI E METODI Lo studio, in aperto e non comparativo, è stato effettuato su 50 pazienti ambosessi, di età tra i 22 e gli 86 anni, ASA status variabile tra I e III, sottoposti ad interventi di chirurgia elettiva maggiore agli arti inferiori. Nostro endpoint è valutare l'onset, l'offset e la qualità dell'anestesia ottenuta utilizzando L-bupivacaina in somministrazione subaracnoidea, allo 0,5% ed al dosaggio standard di 15 mg. I pazienti, monitorizzati in continuo mediante NBP, ECG, SpO2, erano stati premedicati con Midazolam 0,05 mg/kg EV. E' stata valutata la progressione dl blocco sensitivo utilizzando l'ice ed il pin-prick test ed identificando il tempo di comparsa della completa perdita delle sensazioni afferenti relative; l'intensità del blocco motorio è stata determinata mediante scala di Bromage modificata. Sono poi stati registrati il tempo necessario al recupero della sensibilità e della motilità dell'arto. RISULTATI L'onset sensitivo è risultato variabile tra i 4 ed i 12 minuti, mentre il blocco motorio totale si è registrato tra i 5 ed i 14 minuti, accompagnato da un adeguato rilasciamento muscolare e da anestesia chirurgica valida. Il blocco sensitivo-motorio è stato considerato adeguato per tutti i pazienti, permettendo di condurre l'intervento senza l'ausilio di altri farmaci. Il blocco sensitivo ha avuto una durata variabile tra le 4,30 e le 7 ore; quello motorio, più breve, tra le 3,30 e le 5,30. Irrilevanti sono state le alterazioni cardiovascolari registrate, e non si è avuta la comparsa di eventi avversi correlati alla somministrazione di L-bupivacaina. CONCLUSIONI La L-bupivacaina ci ha permesso di raggiungere livelli di analgesia ottimali negli interventi effettuati, in gran parte ad inserimento di protesi o riprotesizzazione. Il livello di blocco sensitivo e motorio, il rilasciamento muscolare e la qualità globale dell'anestesia sono risultati soddisfacenti nella totalità dei pazienti. Il monitoraggio, iniziato con la preanestesia e durato fino a 12 ore dopo l'inizio dell'intervento, non ha messo in evidenza alcun evento avverso, e le variazioni della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa si sono mantenute, per tutti 50 soggetti, all'interno dei limiti fisiologici. BIBLIOGRAFIA 1. McLeod GA, Burke D. Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56(4):331-41. 2. Burke D, Kennedy S, Bannister J. Spinal anesthesia with 0,5% s-levobupivacaine for elective lower limb surgery. Reg Anaesth Pain Med 1999; 24:519-23. 3. Gristwood RW, Greaves JL. Levobupivacaine: a new safer long acting local anaesthetic agent. Expert Opin Invest Drug 1999 June; 8:861-76. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 THE POSTCESAREAN PAIN BETWEEN CLOSURE AND NONCLOSURE OF PERITONEUM: A RANDOMIZED PROSPECTIVE STUDY MALVASI A.*, BRIZZI A., CECINATI A. - · Department of Obstetrics. · Department of Analgesia end Anesthesia · Clinica Santa Maria .BARI. ( Italy). OBJECTIVE: To compare the intensity of post-operative pain in cesarean section ( c.s.) between closure and nonclosure of peritoneum in patients with a transverse abdominal incision ( Pfannenstiel and Joel-Cohen laparotomies) and one repeat c.s. To compared the incidence of post-operative adhesions in repeated c.s. with open and closed peritoneum. STUDY DESIGN: The setting was an Obstetrics Unit of a Private Hospital. A double- blind randomised study was performed in 127 pregnant women with a transverse laparotomy and one previous c.s. who underwent elective repeated c.s., with combined anesthesia. The study group of this prospective randomised study consisted of 63 women each were allocated to the "closure" group and 64 in the "nonclosure" group. The principal outcome measure was the postcesarean pain assed by visual analog scale VAS ).During repeat c.s.,special attention was given to the presence or absence of adhesions to the anterior low abdominal wall and the bladder or the uterus. RESULTS: There was no difference in post-operative pain for closure and nonclosure of peritoneum groups in repeated c.s. patients: wile resting P=0.7),wile moving in bed (P=0.92), and wile walking (P=0.50).The use of opiate (P=0.24) and oral analgesic (P=0.38) also suggest no difference. No differences were found in duration of the c.s.,postoperative complications, time of returned bowel function, and length of the hospital stay. Follow-up has show no intraperitoneal adhesions, compared to c.s. with closed and open peritoneum. CONCLUSION: The VAS showed no difference in postcesarean pain between closure and nonclosure of peritoneum. Our results indicate that nonclosure of the peritoneum at primary c.s. does not promote intraabdominal adhesions. This appears to the beneficial for the repeat c.s. The most important elements for an early hospital discharge are combined spinal-epidural block, reduction of intraperitoneal manouvres and reduction of post-operative pain. REFERENCES HOLT R. O., DIEHL S. J., WRIGHT J. W.: Station and cervical dilatation at epidural placement in predicting cesarean risk. Obstet. Gynecol. 93(29: 281-284;1999. MALVASI A., BALDINI D., TRAINA V.: Post-cesarean sonographic evaluation of subfascial hematoma in Joel-Cohen and Pfannenstiel laparotomies: 5 years of experience. Ultrasound Obstet. Gynecol.16 (Suppl 1): 99-100; 2000. MALVASI A., BRIZZI A., PICCINNI O., TRAINA V.: Spinal anesthesia in the repeat "quick cesarean section" and early dismissal. Prenatal and Neonatal Medicine. 5(S.1)- F74:72;2000. SEGAL S., SU M., GILBERT P.. The effect of a rapid change in availability of epidural analgesia on the cesarean delivery rate: A meta-analysis. Am. J.Obstet. Gynecol. 183:974-978;2000. MALVASI A., TOTARO P., CASIERO I., TRAINA V.: Sonography of bladder flap hematoma in cesarean section with open and closed peritoneum: a prospective randomized study. Ultrasound Obstet. Gynecol. 16 (Suppl 1):56;2000. CHANRACHAKUL B., HAMONTRI S., HERABUTYA Y.: A randomized comparison of postcesarean pain between closure and nonclosure of peritoneum.Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 10: 101(1) 31-35;2002. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 IL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE CON LEVOBUPIVACAINA NEI PAZIENTI PEDIATRICI. (F.SCELFO, E.LO CURTO - II° SERVIZIO DI ANESTESIA E RIANIMAZIONE, ARNAS CIVICO PALERMO.) Introduzione: Scopo di questo lavoro è dimostrare l'efficacia della Anestesia Loco-Regionale(ALR)nella chirurgia dell'arto superiore nei pazienti in età pediatrica. Ci sono opinioni contrastanti circa l'uso dell'ALR nei suddetti pazienti anche se l'applicazione di tale tecnica è in rapida crescita grazie ai vantaggi in termini di sicurezza ed efficacia. Materiali e metodi: Lo studio è stato condotto su 20 pazienti di età compresa tra 0-12 anni nelle S.O. della divisione di Chirurgia Plastica e Centro Ustioni dell'ARNAS Civico di Palermo. Abbiamo trattato le seguenti patologie: ustioni, traumi, neoformazioni dell'avambraccio e/o della mano. I bambini sono stati suddivisi in due fasce di età (<6 anni e >6 anni):quelli della prima fascia sono stati premedicati preferenzialmente con Ketamina i.m.(4-5 mg/Kg), quelli della seconda fascia con Midazolam e.v.(0,15-0,20 mg/Kg). Dopo incannulazione venosa si è proceduto alla esecuzione del blocco del plesso brachiale per via ascellare, utilizzando aghi Vygon 23G e 35mm collegati con elettrostimolatore Plexival della Medival;come anestetico locale è stato utilizzato la Levobupivacaina alla dose di 1,25-2 mg/Kg. L'Onset del blocco sensitivo è stato circa di 6-7 minuti mentre l'Onset del blocco motorio di circa 8-10 minuti. Risultati: In tutti i piccoli pazienti l'analgesia è stata ottima tanto da non richiedere farmaci supplementari. Pressione arteriosa e frequenza cardiaca si sono sempre mantenute costanti per tutta la durata dell'intervento, sovrapponibile ai valori iniziali.L'analgesia si è prolungata anche nel periodo post-operatorio. Quanto detto è stato valutato nei bambini più grandi (>6 anni) con l'uso della Numeric Rate Scale (NRS 0-10), mentre nei più piccoli (<6 anni) con la Scala Punteggio Obiettivo (OPS). Conclusioni: Secondo la nostra esperienza i blocchi periferici nella chirurgia dell'arto superiore nei pazienti pediatrici sono da preferire all'anestesia generale perchè più sicuri ed economici. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 L'ANESTESIA SPINALE-PERIDURALE NEL TRATTAMENTO DELL'INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO (IUS) MEDIANTE TENSION VAGINALE TAPE (TVT) L.Guglielmo, M.Passafiume, *R.Guarino Servizio di Anestesia e Rianimazione, *Servizio di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Buccheri La Ferla FBF Palermo Introduzione: Il trattamento chirurgico dell'incontinenza urinaria da sforzo mediante TVT necessita della piena collaborazione intraoperatoria della paziente per dare la giusta tensione alla benderella posizionata in zona medio uretrale. Numerosi sono i protocolli anestesiologici 1 proposti ed utilizzati ma non sono state descritte esperienze con l'anestesia combinata spinale-peridurale (COMBI). Scopo del nostro studio era quello di valutare l'efficacia della COMBI nel trattamento,tramite TVT, della IUS associataad ipermobilità uretrale . Materiali e Metodi: 30 pazienti di ASA I-II, non premedicate ,venivano sottoposte ad un' anestesia combinata spino-peridurale che prevedeva l'iniezione, a livello di L4-L5, di 5 mg di ropivacaina per via spinale seguita dal posizionamento a livello peridurale di un catetere attraverso la stessa via rachidea (tecnica dell'ago dentro l'ago). Attraverso il catetere peridurale veniva iniettato un bolo di 4-6 ml di ropivacaina 0.2% in caso di prolungamento della durata dell'intervento chirurgico o di discomfort della paziente. Alla fine dell'intervento alla paziente veniva richiesto di quantizzare il dolore ed il comfort operatorio (posizionamento, ansia) su una scala visivo-analogica (VAScomfort=1 massimo comfort,VAS 10=massimo discomfort). La medesima scala veniva utilizzata per valutare l'opinione del chirurgorispetto alla collaborazione ottenuta dalla paziente nell'eseguire lo stress test (VAScollaborazione=1 massima collaborazione,VAS 10=minima collaborazione). Risultati: L'età media delle pazienti era di 53.1± 7.2. Il livello di blocco anestetico raggiungeva T12 ± 2 segmenti. Il VAS relativo al dolore durante le manovre chirurgiche era pari a 1.83 ± 0.83, mentre quello relativo al comfort era di 1.89 ± 0.83. Il VAS riferito dal chirurgo relativo alla efficacia dello stress test era di 1.94 ± 1.06. In 8 pazienti (26.6%) fu necessario effettuare un bolo supplementare epidurale per completare l'anestesia. Non vi furonocomplicanze perioperatorie relative alla procedure anestesiologiche e chirurgiche . Commento: Sebbene la TVT venga classificata come intervento di chirurgia minore la scelta dell'anestesia riveste un importanza fondamentale. Non sempre infatti l'anestesia locale o le altre tecniche di anestesia normalmente utilizzate risultano soddisfacenti per la paziente o per il chirurgo. Deve infatti essere garantito un piano anestetico ottimale associato al minor blocco motorio possibile del piano perineale e dell'addome per consentire alla paziente di compiere efficacemente le manovre di ponzamento. La COMBI in questo studio mostrava un elevato profilo di qualità per lapaziente e per il team operatorio. L'efficacia antalgica e la rapidità d' azione del bolo anestetico rachideo unite alla garanzia di continuità dell'analgesia offerta dalla presenza del catetere peridurale determinavano tanto per la paziente quanto per il chirurgo le condizioni ideali per eseguire efficacemente questo tipo di procedura chirugica. BIBLIOGRAFIA 1. Wang AC.Randomized comparison of local versus epidural anestesia for tension-free vaginal tape operation. J Urol. 2001 Apr; 165(4):1177-80 ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 _______________________________________________________ ESRA 2002 Italian Chapter - Posters (parte 2) 11. Il Blocco del plesso brachiale per via ascellare in chirurgia. Orto-traumatologia dell'arto superiore con L-Bupivacaina. Nostra esperienza M. Noto , C.D'Innocenzo , A.G. Renzulli , E. Miele , M.Orabona 12. Can sonography represent a marker of dystocia in epidural analgesia? A prospective randomized study Malvasi A. , Brizzi A. , Cecinati A. , Mudoni A. , Traina V. 13. Utilizzo dell'elettroneurostimolatore presso il CTO di Torino U. Piazza , V. Avallone , G. Ciambrone , P. Rullo , I. Vincenzo 14. A Survey of Obstetric analgesia and anaesthesia in Italy Frigo MG. , Sebastiani M. , Parpaglioni R . Celleno D. 15. Continuous lumbar plexus block: an alternative for postoperative analgesia in knee surgery S. Nava , A. Ciaschi , P. Di Benedetto , L. Bertini. 16. Anaesthesia for orthopedic lower limb surgery: Central Vs Peripheral nerve blokade M. Sorbello , G. Buscema , G. Grillo , C. Ilardi , P. Murabito , A. Guglielmino , G. Guzzetta, S. Mangiameli 17. Comparison between two protocols for conscious sedation during locoregional anaesthesia for upper extremities orthopedic surgery M. Sorbello , G. Buscema , G. Grillo , C. Ilardi , P. Murabito , A. Guglielmino , G. Guzzetta, S. Mangiameli 18. CASE REPORT: Cystic fibrosis and csea for laparotomic Myomectomy and Operative Hysteroscopy Fanzago E. , Costa A.M. , Gado A.M. 19. Levobupivacaine in children: comparision of three different concentrations V. Mossetti , R. Grossetti , C. Vercellino , S. Italiano , F. Rosso , P. Vitale , F. Tonetti , L. Codipietro , F. Gagliardi , P. De Negri , G. Ivani 20. Il trattamento del dolore cronico mediante blocchi periferici continui P. Grossi , L. Cappellaro ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 IL BLOCCO DEL PLESSO BRACHIALE PER VIA ASCELLARE IN CHIRURGIA ORTO-TRAUMATOLOGICA DELL'ARTO SUPERIORE CON L-BUPIVACAINA. NOSTRA ESPERIENZA. AUTORI: M. Noto, C. D'Innocenzio, A.G. Renzulli, E. Miele, M. Orabona ASL Napoli 1, P.O. CTO, Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione, Direttore dr. R. Pelella -OBIETTIVO Obiettivo dello studio è la valutazione dei risultati ottenuti nel blocco del plesso brachiale utilizzando L-bupivacaina allo 0,5 % riguardo l'efficacia, l'onset e la durata del blocco sensitivo e motorio. -MATERIALI E METODI Nel periodo aprile-giugno 2002 abbiamo effettuato il blocco del plesso brachiale per via ascellare in 30 pazienti ambosessi, appartenenti alle classi ASA I-III, di età compresa tra i 16 e gli 85 anni, con patologie orto-traumatologiche riguardanti il gomito, l'avambraccio e la mano. Per l'esecuzione del blocco abbiamo utilizzato un ago da 25 o 50 mm, collegato ad ENS che genera uno stimolo di 0,3- 0,5 mA ad una frequenza di 2 Hz, ricercando le 4 mioclonie fondamentali. Abbiamo utilizzato L-bupivacaina allo 0,5% al dosaggio di 1,5-2 mg/kg senza mai superare i 150 mg complessivi. Tutti i pazienti erano stati premedicati e monitorati come di consueto. -RISULTATI In tutti i casi trattati è stato portato a termine l'intervento senza dover utilizzare altri tipi di anestesia. L'onset sensitivo medio è stato di 6 min., quello motorio di 10 min. L'offset è stato di 950 min. +/- 45 min. per il blocco sensitivo e 900 min. +/- 45 min. per quello motorio. Non sono stati evidenziati effetti collaterali legati alla metodica né fenomeni di tossicità correlati all'anestetico locale. -CONCLUSIONI L'impiego della L-bupivacaina si è dimostrato sempre efficace e risulta particolarmente utile negli interventi di lunga durata e nei casi in cui è richiesta una prolungata analgesia post-operatoria. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 CAN SONOGRAPHY REPRESENT A MARKER OF DYSTOCIA IN EPIDURAL ANALGESIA ? : A PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY. MA.LVASI A., BRIZZI A*., CECINATI A*., MUDONI A. and TRAINA V. Department of Obstetrics. Department of Anesthesia and Analgesia*. Casa di Cura Santa Maria BARI. Italy. BACKGROUND: An association between epidural analgesia and dystocia in the second stage of labor remains controversial. To compare severe labor pain and dystocia at the time of epidural placement for predicting cesarean section (c.s.) risk. We hypothesized the dystocia causes severe labor pain, such that more epidural medication is required to maintain comfort. METHOD: We examined the relationship bt;tween labor outcome and severe labor pain defined by the number of supplemental anesthetic boluses, by cervical dilatation, clinical evaluation of pelvic dimension, sonographic fetal weigth and ultrasonographic examination of fetal axis in cephalic presenting deliveries. This prospective study included 375 women in labor with have singleton fetuses at term in vertex presentations. We excluded women with preeclampsia, placenta previa, repeat c.s. RESULTS: Seventy-nine of the 375 patients receving early epidural analgesia were delivered by c.s. (68 due to dystocia, 11 due to fetal distress). A multiple logistic regression model evaluated demographic and labor-related variables associations with cesarean risk. By using multivariate analysis, the odds ratio of c.s. among patient who required at least three boluses was 2.4 compared with those who required two boluses or less (p1) 0.2% occurred. No patient showed respiratory depression, nor respiratory arrest. No significant hypotension nor heart rate modifications were noted. In Group B only two cases of nausea were noted. No catheter insertion site inflammation or infections were observed in both groups. No catheter dislocation occurred. CONCLUSION: Both the analgesic treatments resulted in a good pain relief, as showed the VAS scores achieved. Lumbar plexus block with perinueral catheter is an effective and safe alternative to continuous neuraxial block with few or no side effects and a small failure rate. It seems suitable especially in patients with coagulation disorders or that show anatomical difficulties to carry out epidural puncture. A multimodal approach consisting of continuous lumbar plexus block a nd parenteral nonopioid analgesics successfully provided postoperative pain relief and facilitated physical rehabilitation after knee surgery. References 1. Chayen D, Nathan H, Chayen M. The psoas compartment block. Anesthesiology 15:95-99, 1976 2. Capdevila X, Macaire P, Dadure C, et al. Continuous psoas compartment block for postoperative analgesia after total hip arthroplasty: new landmarks, technical guidelines, and clinical evaluation. Anesth Analg (United States), Jun 2002, 94(6) p1606-13 3. Sciard D, Matuszczak M, Gebhard R et al.Continuous posterior lumbar plexus block for acute postoperative pain control in young children. Anesthesiology 2001 Dec;95(6):1521-3 ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 ANAESTHESIA FOR ORTHOPEDIC LOWER LIMB SURGERY: CENTRAL VS PERIPHERAL NERVE BLOCKADE. Massimiliano Sorbello, Giovanni Buscema, Giulia Grillo, Cristian Ilardi, Paolo Murabito, Aurelio Guglielmino, Giuseppe Guzzetta, Salvatore Mangiameli Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione dell' Università di Catania, Azienda Policlinico Catania KEY WORDS: orthopaedic surgery, nerve blockade, intratechal administration BACKGROUND: central (intratechal administration of local anaesthetics) or peripheral nerve blockade may be achieved for lower extremities orthopaedic surgery; aim of this study was to evaluate patients' satisfaction, intra- and postoperatory analgesic effect and adverse effects of the two techniques. METHODS: 96 ASA I-II patients, mean age 53±7 years (range 18-65), undergoing surgery for orthopaedic pathology of knee, leg and foot, were divided in two groups: GROUP P (peripheral, n=50), receiving sciatic nerve blockade + femoral nerve blockade ("3 in 1" Winnie technique) with ropivacaine 0.75% 3 mg/kg, and GROUP C (central, n=46), intratechally receiving 1% hyperbaric bupivacaine 10±2 mg. Three leads EKG, SPO2, NIBP were always monithorized. Patients' satisfaction was judged the day after surgery with a subjective score ranging from 1 (worse) to 5 (best); postoperatory analgesic effect was evaluated as elapsed time before first intravenous administration of analgesic drugs. Statistic analysis was performed with t-test for paired samples, with significance for p<0.01. RESULTS: mean satisfaction score of group P was 3.84±0.12 vs 4.02±0.21 for group C (p>0.01), with a mean postoperatory duration of the analgesic effect of 236±15 min for group P vs 371±26 min for group C (p<0.01). No adverse effects were recorded in both groups, except for one case (0.46%) of post spinal puncture headache in a young male patient of group C, successfully treated pharmacologically and with bed rest. CONCLUSIONS: both central and peripheral nerve blockade techniques showed in our casystic a good degree of satisfaction for patients undergoing elective orthopaedic lower extremities surgery, with a significantly longer postoperatory analgesia for central blocks, paying the due of a 0.5% incidence of post spinal puncture headache. MASSIMILIANO SORBELLO, VIA GENOVA 80, 95127 CATANIA; hypnomax@jumpy.it ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 COMPARISON BETWEEN TWO PROTOCOLS FOR CONSCIOUS SEDATION DURING LOCOREGIONAL ANAESTHESIA FOR UPPER EXTREMITIES ORTHOPEDIC SURGERY. Massimiliano Sorbello, Giovanni Buscema, Monica Leonardi, Giuseppe Lattuca, Paolo Murabito, Aurelio Guglielmino, Giuseppe Guzzetta, Salvatore Mangiameli Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione dell' Università di Catania, Azienda Policlinico Catania KEY WORDS: sedation, locoregional anaesthesia, orthopedic surgery BACKGROUND An adequate sedation during loco regional anaesthesia techniques seems to be very important to improve quality of anaesthesia and patients’ satisfaction. Aim of this study was to compare two different protocols of conscious sedation in patients undergoing upper extremities orthopaedic surgery. METHODS: 82 ASA I-III patients, mean age 43±6 years (range 19-67), 45 males and 37 females, undergoing upper extremities orthopaedic surgery. All patients, after monithorization of 3 leads EKG, SPO2 and NIBP, received 3 mg/kg of 0.75% ropivacaine for brachial plexus blockade with axillary access technique for hand and arm surgery. 10 minutes before performing the block, randomly 41 patients (25 males, 16 females, group A) received Fentanil 1.5 mcg/kg iv + Diazepam 0.1 mg/kg iv; 41 patients(20 males, 21 females, group B) received only Diazepam 0.1 mg/kg iv. The day after surgery all patients were asked to express a satisfaction judgement for blockade execution and surgical period, ranging from 1 (worse) to 5 (best). Time necessary to perform the block (min) and adverse effects were also recorded. RESULTS: mean satisfaction score for block execution and surgical period was 4±0.5 vs 3±0.5 for groups A and B respectively. Mean time necessary to perform the block was 3±1 min for group A vs 5±0.5 min for group B (p<0.05).One case (6.6%)of nausea was observed in group A, treated with ondasetron 4 mg iv, without influence on nerve block execution or surgery. CONCLUSIONS: fentanil 1.5 mcg/kg + diazepam 0.1 mg/kg iv results in better satisfaction for patients during block execution and during surgery for upper extremities orthopaedic surgery in loco regional anaesthesia vs diazepam 0.1 mg/kg iv alone. On the other hand, this protocol determinates in our casistic an incidence of nausea of 6.6% MASSIMILIANO SORBELLO, VIA GENOVA 80, 95127 CATANIA; hypnomax@jumpy.it ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 CASE REPORT : CYSTIC FIBROSIS and CSEA for Laparotomic Myomectomy and Operative Hysteroscopy. FANZAGO E., Costa AM, Gado A.M. -Dipartimento Anestesia e Rianimazione ASL 19 ASTI BARBERO M., Gallia L. - SOC Ginecologia ed Ostetricia ASL 19 ASTI INTRODUCTION Cystic Fibrosis(CF) is an autosomal recessive disorder commonly diagnosed early in life;it is as a paradox ,as a few recessive disorders,very common. A small selective advantage of the heterozygote over the normal results in a high gene frequency and hence a high birth frequency of homozygotes even when the disease is lethal. Thus,about 1 in 22 Caucasian is a heterozygous carrier for the genetically lethal disease cystic fibrosis,and the disease occurs in about 1 in 2000 Caucasian births! Clinically it is characterized by a generalized disorder of exocrine gland secretion which affects in lungs the physical properties of tracheo-clearance; this causes retention of secretions,with partial implantation and growth of bacteria. Most deaths of patients with CF are caused by the consequences of chronic bronchopulmonary suppuration, pancreatic insufficiency or bowel problems and salt depletion . (1) CASE HYSTORY A CF patient 37 yo presenting with serious haemorrhagic metropatia and conseguently serious anemia, , for uterine multiple fibromyomas ,endometrial polyposis and uterine malformation (uterus subsetto). Antecedent treatment with analogous of the GnRH with no benefit was given. The patient had not been admitted before at surgical procedure because of enhanced anaesthesiologic risk due to her Cystic Fibrosis(pulmonary embolization for serious haemottisis). However still young ,after an accurate preparation and premedication ,she underwent a conservative multiple(5 fibromas) myomectomy in CSEA and sedation in spontaneous breathing all over the 90 min of reconstruction of the uterine wall. Contemporary polypectomy and resection of the uterine setto through operative hysteroscopy was performed. The outcome was very good with no side effects at a follow up of one year. DISCUSSION Perioperative management is discussed and operating theatre team emphatized. REFERENCES 1. Harrison’s Principles of Internal Medicine Mc GRAW HILL. 2. L.L.Bready – La scelta decisionale in Anestesia -Masson 1990. ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 Levobupivacaine in children: comparison of three different concentrations. V Mossetti, R Grossetti, C Vercellino, S Italiano, F Rosso, P Vitale, F Tonetti, L Codipietro, F Gagliardi, *P De Negri, G Ivani - Department of Anesthesiology and ICU, Regina Margherita Children’s Hospital, Turin Italy - *Department of Anesthesiology, ICU and Pain Management – "CROB" Cancer Center, Rionero in Vulture (PZ) – Italy Introduction The racemic long-acting local anaesthetic bupivacaine is being replaced by new single-isomer local anaesthetic formulations like levobupivacaine because of a wider margin of safety for both CNS and cardiac toxicity in comparison with racemic bupivacaine (1). Few data are still available about the use of levobupivacaine in children(2,3); the aim of the current study was, thus, to investigate the concentration-effect relationship of levobupivacaine for caudal blockade in children. Methods Following Ethical Committee approval and written parental consent 60 children aged 1-7 years, undergoing elective minor sub-umbilical surgery, were included in a prospective and randomised study allocated to receive a caudal block with one of three different concentrations of levobupivacaine After oral premedication with 0.3 mg kg-1 midazolam 45 min induction of anaesthesia was performed either with propofol (2-3 mg kg-1) or with sevoflurane 8 % in oxygen-air. Airway management was performed by either a normal face mask or a laryngeal mask airway and maintained with sevoflurane 1-3 % in oxygen-air using spontaneous ventilation. Heart rate (HR), non-invasive blood pressure (NIBP), respiratory rate (RR), end-tidal CO2 concentration (ETCO2) and peripheral oxygen saturation (SpO2) were monitored throughout the anaesthetic. After induction of anaesthesia patients were placed in the lateral decubitus position and a caudal block (total volume of local anaesthetic 1 mL kg-1) was performed.; the children were randomised to receive one of three different concentrations of levobupivacaine: 0.125 % (Group 1), 0.2 % (Group 2) or 0.25 % (Group 3). A doctor unaware of the drug concentration administered registered the onset time of the block, (pin-prick),the degree of motor block using a simple 3-point scale (0- no movements, 1- possible to move the legs, 2- able to stand) , postoperative analgesia by CHIPPS every 30 min for the first 4 h, then hourly until 20.00 and thereafter every 2 h when awake until the end of observation time (24 h) and the duration of analgesia, the time to the first rescue drug administration if the CHIPPS score was > 4. Data are reported as median (range). The influence of the drug concentration on motor blockade was analysed by Fisher’s exact test. Time to first supplemental analgesic request was compare using the Mann-Whitney U-test. A p-value less than 0.05 was considered statistically significant. Results All blocks were judged successful, no significant differences with regard to demographic data, duration of surgery or HR, NIBP, ETCO2 and SpO2 could be observed between the different study groups The onset time was similar in all three groups with a median onset time of 6.5min (range: 5-15), 8.0min (range: 5-15) and 7.0 min (range: 5-12) in Groups 1, 2 and 3, respectively. No patients in group 1 displayed any signs of postoperative motor blockade while 4 children in group 2 and 8 in group 3 scored 1 during the first postoperative hour. This difference in motor blockade was found to be statistically significant between Group 1 and Group 3, p = 0.003 (Group 1 vs. Group 2: p = 0.106; Group 2 vs. Group 3: p = 0.301). Seven patients in Group 1, 8 patients in Group 2 and 6 patients in Group 3 developed CHIPPS scores of > 4 and were, thus, given rescue analgesia during the 24-h study period. The median time from the end of the surgical procedure to the first administration of supplemental analgesics in these children were 60 min (range: 45-75), 118 min (range: 60-210) and 158 min (range: 60-660) in Group 1, 2 and 3, respectively (Group 1 vs. Group 2: p < 0.037; Group 1 vs. Group 3: p < 0.053; Group 2 vs. Group 3: p < 0.52). No nausea and/or vomiting were noted in any of the patients during the observation period. Conclusion All three concentrations offer a safeand effective analgesia, 0.2% solution is probably the best one in order to give an optimal analgesia and a reduced motor block References 1. McLeod GA, Burke D. Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56: 331-341. 2. Ivani G, DeNegri P, Conio A et al. Comparison of racemic bupivacaine, ropivacaine and levobupivacaine for paediatric caudal anaesthesia. Effects on postoperative analgesia and motor blockade. Reg Anesth Pain Med 2002;27: 157-161 3. Gunter JB, Gregg T, Varughese AM, et al. Levobupivacaine for ilioinguinal/iliohypogastric nerve block in children. Anesth Analg 1999; 89: 647-9 ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 IL TRATTAMENTO DEL DOLORE CRONICO MEDIANTE BLOCCHI PERIFERICI CONTINUI Paolo Grossi*, Lucia Capellaro - *Direttore del Servizio di Anestesia Loco-Regionale e Terapia del Dolore Istituto Policlinico San Donato, San Donato Milanese INTRODUZIONE Tra le metodiche più efficaci per garantire una valida riduzione del dolore cronico non-maligno vi é il controllo pre-emptive della sintomatologia dolorosa, che, mediante cateterismo delle strutture nervose periferiche consente un effettivo controllo sensitivo, con selettività specifica per le regioni interessate dalla sindrome dolorosa. La cateterizzazione delle strutture nervose periferiche e del plesso brachiale è recentemente diventata una pratica maggiormente diffusa rispetto al passato. Tale fenomeno deriva da una serie di circostanze quali: · il miglioramento dei presidi (cateteri, aghi, ENS) · la motivata richiesta di una valida analgesia postoperatoria · il prolungamento delle tecniche chirurgiche ( reimpianto di arti ,..) · le richieste di vasodilatazione del distretto periferico · la necessità di attivare precocemente l’intervento fisioterapico in analgesia · il trattamento delle sindromi dolorose croniche Il blocco continuo del plesso diventa, nel caso di patologie croniche algodistrofiche, una delle armi terapeutiche attualmente più interessanti. La catena del simpatico è anch’essa molto vicina al fascio e, soprattutto le fibre postganglioniche seguono nel fascio le fibre somatiche che innervano l’arto. Infatti è sempre presente un grado di blocco simpatico che viene riferito precocemente dal paziente come senso di calore, e che può essere preso come indice di raggiungimento delle strutture nervose, oltre che essere di per sé un fenomeno favorente la guarigione dei distretti periferici ischemici. Blocco del plesso brachiale Nel 1973 , Raj propose l’approccio infraclaveare, proprio per includere nel blocco anestetico anche queste fibre, che interessano buona parte dell’innervazione del braccio. Tale tecnica era l’evoluzione di quelle già suggerite da precedenti Autori ( Bazy 1914; Babitzky,1918) e venne ancora modificata negli anni successivi (Sims,77; Whiffler,1981). Un critico severo di questo approccio è stato Winnie, che non ritiene tale approccio vantaggioso rispetto alle altre tecniche. La nostra esperienza , a proposito, è invece estremamente favorevole, per varie ragioni, collegate principalmente al posizionamento del catetere : · inclusione del n. muscolocutaneo · relativa semplicità di approccio ( con ENS) e di cateterizzazione · sicura fissazione al piano cutaneo , minor incidenza di mobilizzazione rispetto a IS e ASC · minori complicanze da blocco di strutture nervose centrali · maggior sterilità rispetto all’approccio ACS · ridotta possibilità di inginocchiamento e chiusura del catetere. L’approccio infraclaveare viene determinato dall’introduzione dell’ago da stimolazione (lungo almeno 10 cm) in un punto che si trova a 3cm circa dal punto di mezzo della clavicola , su una linea che viene tracciata come prolungamento del margine posteriore del m. sternocleidomastoideo, che attraversa la clavicola al punto di mezzo e che si estende fino all’ascella , dove viene apprezzata la pulsazione dell’arteria ascellare. Tale linea idealmente rappresenta sulla cute l’andamento del plesso in profondità. L’operatore si può disporre alle spalle del paziente o al suo fianco, a seconda della mano dominante, e dopo pomfo cutaneo e sottocutaneo, introduce l’ago perpendicolarmente alla cute , effettuando poi un angolo di circa 30° in direzione dell’ascella, distaccandosi quindi dalla cassa toracica. Il braccio del paziente può essere addotto o abdotto, in relazione alla patologia che si deve trattare, nelle due posizioni il plesso si trova più superficiale se abdotto. Se esso è addotto ad una profondità media di 5 cm si trova il fascio nervo-vascolare, e si evocano i twitch tipici, ovvero la flesso estensione del polso e delle dita, la flesso estensione del gomito. Dopo la localizzazione viene introdotto il catetere, con direzione verso l’ascella. L’approccio ascellare rappresenta il sistema più diffuso di cateterizzazione, per la semplicità dei reperi anatomici e per la possibilità di far risalire il catetere fino ai metameri cervicali. La tecnica prevede un approccio tangenziale al fascio (perivascolare di Winnie). La ricerca dei twitch periferici rispecchia quella dell’approccio IC, tranne che per il N. muscolocutaneo. Tale vantaggio indiscutibile viene però spesso viene vanificato dalla difficoltà di fissazione del catetere, che si inginocchia facilmente ( a meno che non sia armato, ma con rischio di decubito sulle strutture nervose), ha facilità di migrazione e si trova in un’area ricca di strutture spesso contaminate da germi ( peli, ghiandole sudoripare). Arto inferiore Qui il blocco completo dell'arto risulta più complesso per la ricca distribuzione nervosa. E' possibile effettuare il blocco del plesso lombare per via paravertebrale, mediante almeno due accessi, per ottenere un blocco completo dall'anca al piede. Il blocco combinato femorale/sciatico (biblock) risulta relativamente semplice, e può essere effettuato per via anteriore, a livello del legamento inguinale lateralmente alla arteria femorale, dove a breve profondità decorre il n. femorale ,mentre , approfondendo l'ago nei piani profondi, sotto al piccolo trocantere, viene poi localizzato il n. sciatico. In genere viene però preferita la tecnica che prevede il blocco separato dei nervi: n. femorale per via anteriore e n. sciatico per via posteriore o laterale. · E' evidente che il blocco di questi due rami non completa l'analgesia di tutto l'arto inferiore (innervato prossimalmente anche da n. otturatorio e femorocutaneo laterale) ma risulta un valido compromesso sia per il numero di iniezioni , e quindi per il "gradimento" del paziente che per il volume totale di A. locale impiegato.Un approccio di recente introduzione è quello popliteo, per il trattamento delle s. dolorose del piede; · Tale tecnica ben si presta alla cateterizzazione, che risulta efficiente e prolungabile nel tempo. La tecnica prevede sempre l’uso dell’ENS per un corretto posizionamento ed è molto ben tollerata dal paziente. MATERIALI E TECNICHE I materiali disponibili sono classificabili in due grandi capitoli, a seconda della metodica di introduzione del catetere: 1) catetere attraverso l’ago 2) catetere sull’ago In entrabi i casi è possibile sfruttare la parte isolata dell’ago (1) o la punta dell’ago che sporge dal catetere (2) come elettrodo stimolatore. Ciò non è possibile se si vogliono usare i set da peridurale,p.e., forniti di ago di Thuoy non isolato. Il set più semplice per la cateterizzazione è rappresentato da una normale agocannula, mediante cui si lascia i situ la parte in teflon, dopo aver ritirato il mandrino metallico . Il vantaggio consiste nell’estrema economicità del sis tema; per contro il posizionamento della cannula non è stabile, per la rigidità della cannula stessa; inoltre per gli approcci più profondi , la lunghezza non è sufficiente. Usando set per incannulamento delle vie venose centrali, con tecnica di Seldinger, il reperimento del plesso risulta talvolta cruento o , comunque poco delicato. Utile la possibilità di reintrodurre il mandrino , periodicamente, come elettrodo stimolante, per verificare la permanenza in posizione corretta del catetere. Esistono poi dei sistemi dedicati , di tipo 2, che si avvalgono sempre di un sistema di stimolazione ad ago isolato, tipo agocannula, ma che permettono la successiva introduzione di un catetere. Infine è disponibile, anche se non economico, un sistema molto valido di tipo 1, che permette tramite un ago isolato di modesto calibro (GA 20) di localizzare la struttura nervosa e successivamente di introdurre , tramite l’ago, un catetere in poliuretano, molto morbido e sottile (GA 24), mandrinato. Tra tutte queste soluzioni appaiono evidenti vari generi di carenza strutturale , che forse limitano una maggior diffusione della tecnica; tali strumenti meritano sicuramente una ottimizzazione sia nei materiali che nelle forme. FARMACI E MODALITA’ DI SOMMINISTRAZIONE Il farmaco ideale deve avere alcune caratteristiche fondamentali: · lunga durata d’azione analgesica · scarso effetto sulle fibre motorie · scarsa tossicità e tachifilassi Attualmente il farmaco a nostra disposizione, per il trattamento del dolore cronico, al quale viene fatto riferimento ,è la ropivacaina , di minor tossicità per le proprietà di purezza e l’enantiomeria levogira. Per quanto riguarda la concentrazione del farmaco, alcuni Autori preferiscono usare concentrazioni dello 0.2% a basso volume, erogato tramite pompe volumetriche (0.5/2ml/h). Tale procedura appare la più indicata per il trattamento di forme croniche ma localizzate , specie se al farmaco anestetico viene associata la clonidina. Nel dolore postoperatorio è preferibile adottare una minor concentrazione (0.25-0.125 %) con un maggior volume di infusione (2-5 ml/h). La somministrazione più sicura ed efficace è legata all’uso delle pompe, che possono essere di vario tipo :Pompe elettroniche, Pompe meccaniche, Pompe ad energia elastomerica. Mentre la clonidina appare in vari studi (Singelyn,92; Tryba 92) prolungare l’effetto degli anestetici locali, l’aggiunta di morfina non sembra migliorare la performance del farmaco anestetico (James,92). Inoltre, nel postoperatorio potrebbe peggiorare la dinamica respiratoria, tramite assorbimento generale, specialmente in presenza del blocco del n. frenico. CONCLUSIONI Il cateterismo delle strutture nervose rappresenta una metodica che tuttora necessita di un supporto di studi su casistiche scelte e su materiali adeguati ad una corretta e sicura somministrazione di farmaci. Tale tecnica risulta essere essenziale nel controllo del dolore ACUTO E CRONICO, quando necessita una vasodilatazione permanente del circolo periferico, nel trattamento delle algodistrofie e delle patologie dolorose croniche dell’arto superiore e inferiore (diabete, ischemie, connettiviti, vasculiti) infine un accenno particolare merita la possibilità di accelerare le procedure fisioterapiche sia nel postoperatorio che nei trattamenti per esiti anchilotici delle articolazioni. BIBLIOGRAFIA Ansbro FP : A method for continuous brachial plexus block. Am J Surg 71:716,1946 Grossi P:"Interscalene Brachial Plexus Block and Neurostimulation: Influence on Ventilatory Function" - The International Monitor, Reviews of current key literature in Regional Anaesthesia, Special Abstract Issue, 11th Annual ESRA Congress, Dublin 1993 Grossi P.: I blocchi periferici continui nel dolore cronico. In SIAARTI,Terapia del Dolore, Ed. Evoluzione Gruppo S.Marco,pag65/70,1999 Haas DG,McDonnell : Interscalene brachial plexus block : a convenient and cost-efective method of catheter insertion for continuous infusion. Int. Mon Reg Anesth, Medicom, Aug. 93 Haynsworth RF,Heavner JE,Racz GB : Continuous brachial plexus blockade using an axillary catheter for treatment of accidental intra-arterial injections. Reg Anesth 10:187,1985 James M, Lamer TJ et al : Axillary block anesthesia using mepivacaine plus morphine during upper extremity surgery. Reg Anesth 17:73,1992 Partridge BL,Katz J, Benirscke K : Functional anatomy of the brachial plexus sheat : implications for anesthesia : Anesthesiology 66:743; 1987 Pere P, Pitkanen M, Rosenberg PH: Effect of continuous interscalene brachial plexus block on diaphragm motion and on ventilatory function. Acta Anesth Scand 36:53, 1992 Raj P, Mongomery SJ, Nettles D, Jenkins MT : Infraclavicular brachial plexus block - a new approach. 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Verduci, 1984 ______________________________ indice dei posters ESRA - Italia 2002 Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0205.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0205.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it