Critical Care Services and Personnel: Recommendations Based on a System of Categorization into two Levels of Care

Tabella 1. Definizione della risorse ospedaliere
IC = unità di Livello 1 (generale); IA = unità di Livello 1 (accademica); II = unitaà di Livello II; E = Essenziale; D = Desiderabile; O = Optionale; ICU = unità di terapia intensiva; ACLS = supporto vitale cardiaco avanzato; CT = tomografia computerizzata.
			IC	IA	II
I. Organizzazione dello staff medico
A.	Deve esistere una entità organizzativa distinta dello staff medico di terapia intensiva (dipartimento, divisione, sezione o servizio)		E	E	E
	1.	I requisiti (cognitivi e procedurali) dei membri del team di terapia intensiva sono stabiliti da una Commissione che definisce le credenziali dello staff medico basandosi su un antecedente periodo di addestramento ed esperienza, come definito dallo staff medico	E	E	E
	2.	Una parte dello statuto dello staff medico delinea le regole che governano l'attuazione di queste condizioni	E	E	E
	3.	Le attività da mettere in bilancio in relazione con la funzionalità dell'Unità, la sicurezza della qualità e la revisione dei risultati sono condotte con gli sforzi congiunti di medici, infermieri, amministrativi.	E	E	E
	4.	Un rappresentante della terapia intensiva è al servizio della Commissione Esecutiva	D	D	O
B.	Il team è organizzato e diretto da un intensivista con pazienza, perizia e impegno nella cura dei pazienti critici all'interno dell'ospedale		E	E	E
C.	La gestione del paziente è diretta da un medico assistente che:		E	E	E
	1.	Prevale sull'intero staff medico per avere la responsabilità sulla gestione clinica del paziente critico (6)	E	E	D
	2.	E' in possesso della Certificazione in Medicina Critica o possiede un titolo equivalente	E	E	D
	3.	Vede il paziente tutte le volte che è necessario in rapporto alla sua gravità, ma non meno di due volte al giorno	E	E	E
	4.	Sia il medico assistente che il responsabile provvedono alla gestione diretta del paziente critico	E	E	E
D.	I medici dello staff medico dovrebbero partecipare alla Commissione bioetica dell'ente		E	E	E

II. Organizzazione dell'Unità
A.	E' richiesto un medico direttore dell'Unità.In genere il direttore corrisponde alle linee guida per la definizione dell'intensivista elaborate dalla Società Americana di Terapia Intensiva (7)		E	E	E
B.	I requisiti specifici del Direttore dell'Unità includono:
	1.	Esperienza, interesse, e disponibilità di tempo per dare all'Unità di Terapia Intensiva una direzione clinica, amministrativa e formativa	E	E	D
	2.	Possesso della Certificazione in Medicina critica	E	E	E
	3.	Tempo e impegno nel mantenere un coinvolgimento attivo e regolare nella cura dei pazienti nell'unità	E	E	E
	4.	Competenza necessaria a sorvegliare gli aspetti amministrativi nella gestione dell'unità, inclusa la costituzione di regolamentazioni e procedure, l'applicazione dei protocolli dell'unità, e la formazione del gruppo di lavoro	E	E	E
	5.	La capacità di assicurare la qualità, la sicurezza e l'appropriatezza delle cure in ICU	E	E	E
	6.	Disponibilità (da parte del direttore o da un delegato similmente qualificato) nell'unità 24 ore al giorno, 7 giorni a settimana per problematiche sia cliniche che amministrative	E	E	D
	7.	Attiva partecipazione alle società di terapia intensiva locali e\o nazionali	E	E	D
	8.	Partecipazione ai programmi di aggiornamento continuo nel campo della terapia intensiva	E	E	D
	9.	Prerogativa nell'ambito dell'ospedale ad effettuare rilevanti procedure invasive	E	E	E
	10.	Coinvolgimento attivo come consulente o partecipante nell'organizzazione della cura del paziente critico nell'intera comunità ospedaliera	E	E	D
	11.	Partecipazione all'aggiornamento dello staff dell'unità, di altri medici, dello staff domiciliare e dello staff medico	E	E	O
	12.	Partecipazione ad attività scientifiche (relazioni di casi, ricerca clinica e/o sperimentale)	D	E	O
	13.	Partecipazione attiva alla revisione dell'appropriata utilizzazione delle risorse della ICU nell'ospedale	E	E	E
C.	Un Capo Infermiere è designato per avere precise funzioni di controllo e responsabilità per l'erogazione di cure al paziente di alta qualità. I requisiti specifici del Capo infermiere includono:
	1.	Un titolo RN con un BSN, o preferibilmente un MSN	E	E	D
	2.	Certificazione in terapia intensiva o titolo equivalente	E	E	D
	3.	Almeno due anni di esperienza lavorativa in una unità di terapia intensiva	E	E	E
	4.	Antecedente esperienza di tipo gestionale, inclusa esperienza con sistemi di informazione sulla salute, miglioramento della qualità/attività di gestione del rischio, ed economia sanitaria	E	E	E
	5.	Preparazione a partecipare all'aggiornamento dello staff infermieristico e dei medici in formazione	D	E	D
	6.	Abilità a promuovere un'atmosfera di cooperazione con particolare attenzione all'addestramento di infermieri, medici, terapisti della respirazione e altro personale impegnato nella cura dei pazienti in ICU.	E	E	E
	7.	Regolare partecipazione all'aggiornamento infermieristico continuo	E	E	E
	8.	Abilità a partecipare e a promuovere la collaborazione ad attività scientifiche in ICU (presentazioni, ricerca clinica)	D	E	O
	9.	Conoscenza dei progressi correnti nel campo infermieristico in terapia intensiva	E	E	E
	10.	Partecipazione a strategie di pianificazione e a opere di miglioramento dell'attività	E	E	D

III. Disponibilità medica
A.	Una varietà di studi suggeriscono che un intensivista a tempo pieno migliora la cura del paziente e l'efficienza, come riassunto in una recente pubblicazione (8). Di conseguenza, un servizio di 24 ore dovrebbe essere provvisto di uno o più delle seguenti organizzazioni:
	1.	Almeno un medico che possa gestire le emergenze, incluse le emergenze delle vie aeree e munito di un attestato in ACLS. Questo requisito può essere adempito da un medico senior o da un medico capce di gestire le situazioni di emergenza. Un medico con complete credenziali riguardo alla terapia intensiva deve essere reperibile e disponibile entro 30 minuti.	E	E	E
	2.	Medici della terapia intensiva muniti di titoli appropriati che si occupano dei pazienti in ICU. Questo requisito può essere assolto da borsisti della terapia intensiva. Quando i borsisti si assumono questa responsabilità, un medico dello staff della terapia intensiva deve essere reperibile e disponibile entro 30 minuti.	E	E	D
B.	I seguenti medici specialisti dovrebbero essere disponibili entro 30 minuti:
	1.	Chirurgo generale	E	E	E
	2.	Neurochirurgo	E	E	O
	3.	Chirurgo cardiovascoalre	E	E	O
	4.	Chirurgo ostetrico-ginecologico	E	E	O
	5.	Urologo	E	E	O
	6.	Chirurgo toracico	E	E	O
	7.	Chirurgo vascolare	E	E	O
	8.	Anestesista	E	E	E
	9.	Cardiologo	E	E	D
	10.	Pneumologo	E	E	D
	11.	Gastrenterologo	E	E	D
	12.	Ematologo	E	E	D
	13.	Infettivologo	E	E	O
	14.	Nefrologot	E	E	D
	15.	Neuroradiologo (con capacità interventistica)	D	E	D
	16.	Anatomo-patologo	E	E	O
	17.	Radiologo (con capacità interventistica)	E	E	D
	18.	Traumatologo (richiesto per tutti i centri traumatologici)	E	E	E
	19.	Neurologo	E	E	D
	20.	Chirurgo ortopedico	E	E	D

IV. Disponibilità Infermieristica (vedi anche [9] per le unità di terapia intensiva dei centri traumatologici):
A.	Tutta la cura del paziente è eseguita direttamente o sotto la supervisione di un infermiere addestrato per la terapia intensiva		E	E	E
B.	Tutti gli infermieri che lavorano in terapia intensiva dovrebbero completare un corso teorico pratico di terapia intensiva prima di assumere piena responsabilità della cura del paziente.		E	E	E
C.	E' richiesto un orientamento specifico per l'unità prima di assumere la responsabilità della cura al paziente		E	E	E
D.	Il rapporto paziente - infermiere dovrebbe essere basato sulla gravità del paziente		E	E	E
E.	Tutti gli infermieri dell'area critica devono partecipare ai programmi di aggiornamento continuo		E	E	E

V. Disponibilità di Fisioterapia Respiratoria
A.	E' richiesto un terapista della respirazione a disposizione dell'unità tutte le volte che necessita. I livelli ideali di disponibilità di personale sono basati sulla gravità dei pazienti, utilizzando quando possibile misure obiettive.		E	E	E
B.	E' richiesta una conoscenza pratica dei principi di gestione dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta		E	E	E
C.	Il terapista deve avere familiarità con i ventilatori meccanici e con la varietà delle modalità di ventilazione		E	E	E
D.	E' richiesta competenza nel trasporto del paziente critico		E	E	E

VI. Requisiti dei servizi di farmacia (10, 11)
A.	Servizi per le unità di dosaggio e per le miscele endovenose		E	E	E
B.	Disponibilità di farmacisti registrati per monitorizzare il dosaggio dei farmaci e i regimi di somministrazione, le reazioni avverse, le interazioni farmacologiche, e i problemi del contenimento dei costi		E	E	E
C.	Disponibilità di farmacisti decentrati con un ruolo specialistico in attività quali formulazione dei supporti nutrizionali, tecniche di resuscitazione cardiorespiratoria, e progetti di ricerca clinica		O	E	O

VII. Altro Personale
	Diverso altro personale può contribuire significativamente all'efficiente operatività della unità di terapia intensiva. Questo personale include religiosi, fisioterapisti, terapisti occupazionali, infermieri specializzati, assistenti medici, personale per la pastorale, assistenti sociali, dietisti e ingegnieri biomedici		D	D	D

VIII. Servizi di Laboratorio (12, 13)
A.	Un laboratorio chimico deve essere disponibile 24 ore al giorno per effettuare esami ematologici, ematochimici ed emogasanalisi		E	E	E
B.	Laboratori interni o prossimi alla ICU o sistemi di trasporto rapido (per es. tubi pneumatici) forniscono un'ottima e conveniente soluzione per ottenere esami di laboratorio selezionati in modo tempestivo.		E	E	D

IX. Servizi all'interno dell'Unità di Terapia Intensiva Una ICU deve fornire il monitoraggio di base e il supporto vitale per i pazienti perciò deve essere predisposta per:
A.	Monitoraggio continuo dell'elettrocardiograma (con allarmi) per tutti i pazienti		E	E	E
B.	Monitoraggio continuo della pressione arteriosa (invasivo e non invasivo)		E	E	E
C.	Monitoraggio della pressione venosa centrale		E	E	E
D.	Attrezzatura per mantenere la pervietà delle vie aeree, compresi laringoscopi e tubi endotracheali		E	E	E
E.	Attrezzature per provvedere alla ventilazione, compresi palloni di Ambu, ventilatori, ossigeno e aria compressa		E	E	E
F.	Attrezzatura di emergenza per le manovre di resuscitazione		E	E	E
G.	Attrezzature per il supporto emodinamico, comprese pompe di infusione, riscaldatori ematici, sacche pressurizzatrici, filtri per emoderivati		E	E	E
H.	Protocolli per il trasporto dei pazienti riguardanti monitoraggio per il trasporto, ventilatori per il trasporto, e attrezzatura di rianimazione (vedi [5] per una descrizione dettagliata)		E	E	E
I.	Letti con testaletto rimuovibili e posizioni modificabili		E	E	E
J.	Adeguata illuminazione per le procedure a letto del paziente		E	E	E
K.	Aspiratori		E	E	E
L.	Coperture per ipo-ipertermia		E	E	E
M.	Bilance		E	E	E
N.	Pacemaker temporanei		E	E	E
O.	Sistemi per il monitoraggio termico		E	E	E
P.	Monitoraggio per la pressione arteriosa polmonare		E	E	E
Q.	Monitoraggio per la gittata cardiaca		E	E	E
R.	Monitoraggio per l'ossigeno inspirato in tutti i ventilatori		E	E	E
S.	Emodialisi		E	E	O
T.	Dialisi peritoneale		E	E	D
U.	Capnografia		D	E	D
V.	Monitoraggio dell'ossigenazione per via transcutanea o con pulsossimetria per tutti i pazienti che ricevono ossigeno supplementare		E	E	E
W.	Possibilità in loco di disporre di tomografia assiale computerizzata, cateterizzazione cardiaca, ecocardiografia, medicina nucleare, tecniche di Doppler venoso. Se non disponibili in ospedale, questi servizi devono essere usufruiti in altre istituzioni a mezzo di precisi accordi di trasferimento		E	E	D
X.	Broncoscopia rigida e a fibre ottiche		E	E	D
Y.	Fluoroscopia all'interno dell'unità o prontamente disponibile in radiologia		D	E	O
Z.	Monitoraggio della pressione intracranica		E	E	O