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ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 4 No 12 Dicembre 1999

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche:
parte 2^ - cause di memoria in corso di anestesia

2 Valutazione dell’efficienza delle procedure di Sala Operatoria e della qualità anestesiologica perioperatoria attraverso un sistema informatizzato di raccolta dei dati anestesiologici

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Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche:
parte 2^ - cause di memoria in corso di anestesia

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Anthony Messina, MD

Assistant Professor of Anesthesiology
The New York Hospital-Cornell Medical Center
Associate Attending Anesthesiologist
Lenox Hill Hospital
New York, 10021 - USA
agmessina@earthlink.net

lll "Non molti anestesisti al giorno d'oggi negano la possibilità di risveglio intraoperatorio. Ci sono diverse cause. Alcuni incidenti sono evitabili, altri no; alcuni sono casuali, altri sono anche prevedibili; alcuni seguono ad una buona pratica, altri ad una cattiva pratica. La caratteristica comune è che questi incidenti sono indesiderabili." (Lunn JN 1978)

Osbourne ha dichiarato che anche se la più frequente causa identificata di risvegli intraoperatori è una bassa concentrazione di anestetico volatile, nella maggior parte dei casi, comunque, la condotta anestesiologica risulta essere senza errori e priva di segni di un'anestesia inadeguata (Osbourne GA1993). Nel 1998 Schwender ha dimostrato che la distribuzione delle specialità chirurgiche è tale che i risvegli "... non sono un problema solo di alcuni tipi di chirurgia ma possono verificarsi occasionalmente durante l'anestesia per diverse specialità chirurgiche". Anche altri ricercatori hanno riscontrato che l'incidenza di memoria cosciente (esplicita) è casuale (Osbourne GA 1993, Moerman N 1993).

lll La miscela di protossido d'azoto ed ossigeno da sola è associata con un alta incidenza di risvegli. Dunque deve essere usato un agente supplementare. Gli agenti inalatori sono più prevedibili di quelli intravenosi (Aitkehead AR 1993). I narcotici sono degli importanti farmaci endovenosi, ma non possono essere usati come unico farmaco anestetico (Hug CC 1990). Altri studi hanno mostrato che concentrazioni mediamente più alte di anestetici sono richieste per sopprimere le risposte riflesse più che per rendere incosciente il paziente (Roizen MF 1981, Prys-Roberts C 1987). A causa di questi dati, molti anestesisti credono che l'incoscienza si abbia quando sia stata raggiunta la soppressione della risposta simpatica allo stimolo chirurgico (Hug CC 1990). Ma altri studi hanno dimostrato che non c'è correlazione tra funzione autonomica e coscienza (Tunstall ME 1977, Mainzer J 1979, Russell IF 1989, Russell IF 1993, Schwender D 1994, Flaishon R 1997).

Alcune casistiche hanno documentato risvegli intraoperatori dovuti al cambiamento delle condizioni chirurgiche, per esempio l'agente volatile era stato chiuso quando l'intervento era a vicino alla fine ma non era stato riaperto quando l'intervento si protraeva più a lungo del previsto (Osbourne GA 1993). Altri momenti comunemente considerati ad alto rischio per la memoria intraoperatoria sono: intubazione, ipotensione significativa, chirurgia cardiaca, trauma, ostetricia o nel post-operatorio dei pazienti ventilati in terapia intensiva.(Mainzer J 1979).

Inadeguatezza della tecnica di anestesia

lll La memoria con ricordo dell'atto chirurgico si verifica quasi esclusivamente nei pazienti che ricevono farmaci bloccanti neuromuscolari. Questa pratica era molto comune in Inghilterra più che in USA (Payne JP 1994). Inoltre la preoccupazione per l'inquinamento delle sale operatorie da parte degli agenti inalatori, ha portato al frequente uso di neuroleptoanestesia a cui è associata la più alta incidenza di risvegli.(Mainzer J 1979, Barclay A 1980, Wright PJ 1982, Russell IF 1993, Schwender D, Kaiser A 1994, Aitkenhead AR 1993, Bailey AR 1997). In Inghilterra, le più comuni vertenze giudiziarie per casi di risveglio intraoperatorio sono state intentate per un' inappropriata tecnica anestesiologica (Hargrove 1987). Che i più comuni procedimenti legali per casi di memoria intraoperatoria fossero da imputare ad un'inappropriata tecnica anestesiologica in Inghilterra può essere vero, ma questa analisi non chiarisce le più comuni cause di risveglio sotto anestesia.

In primo luogo i ricercatori hanno riscontrato che i risvegli intraoperatori sono un evento casuale (Osbourne GA 1993, Moerman N 1993).
Inoltre il ricordo è aumentato dalla la stimolazione chirurgica rispetto allo stato anestesiologico senza stimolazione chirurgica.
Il livello di stimolazione chirurgica ovviamente non può essere controllato dall'anestesista. Esperimenti hanno dimostrato che sullo stesso paziente con il medesimo livello di anestesia, il ricordo intraoperatorio può essere indotto stimolando il paziente, mentre non si osserva in assenza di stimolazione.(Weinberger NM 1984, Bethune 1992, Andrade J 1994).
Questo modello serve come esempio per comprendere che dosando gli anestetici inalatori con l’uso della MAC, anche se si misura la concentrazione di fine espirazione, e dosando i farmaci endovenosi utilizzando i mg/Kg non si risolve il problema della stimolazione chirurgica. A causa di questo fatto la memoria cosciente e incosciente può verificarsi in qualsiasi momento durante qualunque tipo di chirurgia. Così sebbene la memoria intraoperatori si verifica più spesso nella chirurgia ad alto rischio come per i tagli cesari, cardiochirurgia, e chirurgia per i traumi, in realtà essa può verificarsi in qualsiasi momento. Liu ha stabilito che durante un suo studio su più di 1500 pazienti lo staff medico non era a conoscenza che i ricercatori intervistavano furtivamente i pazienti nel postoperatorio (Liu 1991). Tuttavia, è stato ben riconosciuto che l'attenzione verso delle tecniche meticolose è più probabile in un ambiente dove venga condotto uno studio e ciò porterebbe a sovrastimare la reale incidenza del problema. E', quindi, ogni squilibrio nella relazione tra profondità dell'anestesia e stimolazione chirurgica che può esitare in memoria intraoperatoria (Aitkenhead AR 1993), e non semplicemente una "inadeguata tecnica anestesiologica".

Anestetici inalatori

lll La più alta incidenza di memoria in corso di anestesia, nei casi in cui viene utilizzata una concentrazione non supplementata di N2O al 60-70% (Utting JE 1987), può essere spiegata dal fatto che questo anestestico ha un MAC equivalente di 0,65. E' stato riportato che una MAC di 0,6-0,7 di concentrazione alveolare di anestetico inalatorio determina una alta percentuale di risvegli. La MAC è un valore medio che fu definito in assenza di stimolazione chirurgica [definizioni successive inquadrano la MAC come un valore medio di concentrazione anestestica al cui valore il 50% (MAC 50) od il 75% (MAC 75) dei pazienti non risponde alla stimolazione chirurgica]. Quindi un più alto valore di MAC è richiesto per assicurare amnesia durante la chirurgia. La variabilità farmacodinamica individuale non è definita dalla MAC.(Aitkenhead AR 1993)

Anestetici endovenosi

lll E' stata riportata una maggiore percentuale di ricordi usando un agente endovenoso rispetto agli anestetici inalatori. Barclay ha riportato una incidenza di ricordi del 7.3% (Barclay A 1980); Russell ha abbandonato il suo studio per un'alta percentuale di ripresa di coscienza (Russell IF 1993). Wright e Dumdee hanno mostrato che il 9% degli anestesisti ha abbondonato le tecniche I.V. per le difficoltà nella gestione della profondità dell'anestesia. (Wright PJ 1982). La relazione fra percentuale di infusione di agente anestetico e la risultante concentrazione nel plasma è meno prevedibile della relazione tra anestesia inalatoria e concentrazione alveolo-sangue (cervello). (Aitkenhead AR 1993)

lll Alcuni anestesisti dichiarano di non aver mai avuto risvegli durante anestesia totalmente endovenosa (Wright PJ 1982).
Altri anestesisti affermano che in 20 anni di ricerca e di interviste routinarie di pazienti visti in ambulatorio nel post-operatorio, dai loro gruppi di ricerca, non hanno mai visto un caso di memoria intraoperatoria (White P 1998).
Il presidente dell'ASA ha recentemente affermato che lo 0,2% di frequenza per la memoria intraoperatoria (Liu WH 1991) è grossolanamente sovrastimato, basandosi sui suoi molti anni di esperienza (Neeld JB 1999).

Cosa vuol dire ciò? Chiaramente, questi sono degli onesti e stimati clinici che affermano le loro convinzioni in buona fede. Qual è la verità?
E' possibile che l'orribile condizione di essere sveglio ma paralizzato nel panico e nel dolore induca molti anestesisti a negare l'esistenza di questo evento, poiché l'idea che essi possano involontariamente fare ciò al paziente è proprio troppo difficile da accettare? Forse in passato non esisteva soluzione al problema della memoria in corso di anestesia eccetto quella di evitare l'uso dei farmaci bloccanti neuromuscolari. Questa prospettiva non era vista favorevolmente da alcuni anestesisti, chirurghi e amministratori dell'ospedale, poiché, a mio parere, i curarici erano diventati farmaci previsti dalla routine anestesiologica. La tendenza da parte di questi medici era quella di negare importanza al problema, nella preoccupazione che il flusso dei pazienti programmati per l'intervento sarebbe stato sospeso da chirurghi insoddisfatti o irritati a causa di pazienti non ben rilasciati, che si muovevano durante l'intervento o che alla fine avevano risvegli ritardati.
Inoltre, qualunque messa a fuoco sul problema della memoria in corso di anestesia potrebbe spaventare i pazienti e scoraggiare quelli che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici di elezione.

lll In casi di intubazione difficile spesso il livello di anestesia non viene mantenuto durante il momento di crisi in quanto l'attenzione è concentrata sulle vie aeree del paziente. Un'altra pratica comune in anestesia è l’interruzione prematura della somministrazione di farmaci anestetici per avere una rapida ripresa della coscienza, peraltro non necessaria in quel momento.

Negli interventi per taglio cesareo, cardiochirurgia e chirurgia dei grossi traumi spesso viene mantenuto un livello leggero di anestesia. Alcune volte questo livello può diventare così leggero fino al punto dell'emergenza dello stato di coscienza e della realizzazione di una memoria intraoperatoria, che non deve sorprendere data l’imprecisione nel valutare la profondità dell’anestesia. Così i risvegli intraoperatori possono accadere più frequentemente con questa tecnica leggera. Si incorre in situazioni di rischio giustificabile quando è necessario limitare la somministrazione di anestetici a causa di grave ipotensione da ipovolemia, che solo l'intervento chirurgico può risolvere. Hug fa notare che queste situazioni dovrebbe costituire dei casi rari, attesi i progressi della moderna anestesia, con le possibilità di rimpiazzo della massa circolante (Hug CC 1990). Si ipotizzano cause sconosciute quando non possono essere trovati dei fattori identificabili (Osbourne GA 1993, Moerman N 1993).Questo è dovuto verosimilmente alla differente risposta farmacodinamica dei pazienti ai farmaci anestetici, sebbene non esistano degli studi ben documentati che mostrino le differenze farmacodinamiche (Ghoneim MM 1992). Alcuni studi hanno evidenziato un insieme di casi di memoria intraoperatoria ripetuta, suggerendo un’insensibilità farmacodinamica alle usuali dosi di anestetico. (Brice DD 1970, Bogod HG 1990, Bogetz MS 1984, Crawford JS 1971, Liu WH 1991, Mckenna T 1973, Moerman N 1993)

lll Inoltre, uno squilibrio tra profondità dell'anestesia e livello di stimolazione chirurgica può esitare in risvegli intraoperatori (Aitkenhead 1993). E' stata raccomandata la riduzione dell'uso dei farmaci bloccanti neuromuscolari per prevenire il risveglio intraoperatorio (Mainzer, J 1979). Ancora è stato dimostrato che l'alcolismo cronico (Lemmens HJM 1989, Swerdlow BN 1990), la pregressa esposizione agli anestetici (Sia RL 1969) e l'obesità (Guerra F 1986) possono contribuire a ridurre la sensibilità agli anestetici.

L'incidenza di risveglio intraoperatorio è diminuita parallelamente all'aumento del livello di anestesia nelle ultime decadi. Ma il livello di stimolazione chirurgica e la variabilità farmacodinamica del paziente non possono essere quantificate. La memoria sotto anestesia si verifica spesso in modo casuale. Studi che incoraggiano tecniche meticolose non sono rappresentativi di quanto realmente accade nel mondo dell'anestesia come è già stato discusso in questa lavoro. Noi facciamo bene a considerare l'incidenza di "awareness", di risveglio intraoperatorio nel passato ma dobbiamo ancora fare di meglio.

continua nel prossimo numero.....