ISSN 1080-3521 
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY 
and 
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - 
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 4 No 12 Dicembre 1999

Pubblicato elettronicamente da

Vincenzo Lanza, MD 
Servizio di Anestesia e Rianimazione 
Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy 
E-mail: lanza@mbox.unipa.it
Keith J Ruskin, MD 
Department of Anesthesiology Yale University School of 
Medicine 
333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA 
E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu 
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo 
rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che 
siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine


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In questo numero:
1 Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche:
parte 2^ - cause di memoria in corso di anestesia
2 Valutazione dell'efficienza delle procedure di Sala Operatoria e della qualità 
anestesiologica perioperatoria attraverso un sistema informatizzato di raccolta dei 
dati anestesiologici
 
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Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-
traumatiche:
parte 2^ - cause di memoria in corso di anestesia
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Anthony Messina, MD
Assistant Professor of Anesthesiology
The New York Hospital-Cornell Medical Center
Associate Attending Anesthesiologist 
Lenox Hill Hospital
New York, 10021 - USA
agmessina@earthlink.net
---"Non molti anestesisti al giorno d'oggi negano la possibilità di risveglio intraoperatorio. Ci sono 
diverse cause. Alcuni incidenti sono evitabili, altri no; alcuni sono casuali, altri sono anche prevedibili; alcuni 
seguono ad una buona pratica, altri ad una cattiva pratica. La caratteristica comune è che questi incidenti 
sono indesiderabili." (Lunn JN 1978)
Osbourne ha dichiarato che anche se la più frequente causa identificata di risvegli intraoperatori è una bassa 
concentrazione di anestetico volatile, nella maggior parte dei casi, comunque, la condotta anestesiologica 
risulta essere senza errori e priva di segni di un'anestesia inadeguata (Osbourne GA1993). Nel 1998 
Schwender ha dimostrato che la distribuzione delle specialità chirurgiche è tale che i risvegli "... non sono 
un problema solo di alcuni tipi di chirurgia ma possono verificarsi occasionalmente durante l'anestesia per 
diverse specialità chirurgiche". Anche altri ricercatori hanno riscontrato che l'incidenza di memoria 
cosciente (esplicita) è casuale (Osbourne GA 1993, Moerman N 1993).
---La miscela di protossido d'azoto ed ossigeno da sola è associata con un alta incidenza di risvegli. 
Dunque deve essere usato un agente supplementare. Gli agenti inalatori sono più prevedibili di quelli 
intravenosi (Aitkehead AR 1993). I narcotici sono degli importanti farmaci endovenosi, ma non possono 
essere usati come unico farmaco anestetico (Hug CC 1990). Altri studi hanno mostrato che concentrazioni 
mediamente più alte di anestetici sono richieste per sopprimere le risposte riflesse più che per rendere 
incosciente il paziente (Roizen MF 1981, Prys-Roberts C 1987). A causa di questi dati, molti anestesisti 
credono che l'incoscienza si abbia quando sia stata raggiunta la soppressione della risposta simpatica allo 
stimolo chirurgico (Hug CC 1990). Ma altri studi hanno dimostrato che non c'è correlazione tra funzione 
autonomica e coscienza (Tunstall ME 1977, Mainzer J 1979, Russell IF 1989, Russell IF 1993, 
Schwender D 1994, Flaishon R 1997). 
Alcune casistiche hanno documentato risvegli intraoperatori dovuti al cambiamento delle condizioni 
chirurgiche, per esempio l'agente volatile era stato chiuso quando l'intervento era a vicino alla fine ma non 
era stato riaperto quando l'intervento si protraeva più a lungo del previsto (Osbourne GA 1993). Altri momenti 
comunemente considerati ad alto rischio per la memoria intraoperatoria sono: intubazione, ipotensione 
significativa, chirurgia cardiaca, trauma, ostetricia o nel post-operatorio dei pazienti ventilati in terapia 
intensiva.(Mainzer J 1979). 
Inadeguatezza della tecnica di anestesia
---La memoria con ricordo dell'atto chirurgico si verifica quasi esclusivamente nei pazienti che 
ricevono farmaci bloccanti neuromuscolari. Questa pratica era molto comune in Inghilterra più che in 
USA (Payne JP 1994). Inoltre la preoccupazione per l'inquinamento delle sale operatorie da parte degli 
agenti inalatori, ha portato al frequente uso di neuroleptoanestesia a cui è associata la più alta incidenza 
di risvegli.(Mainzer J 1979, Barclay A 1980, Wright PJ 1982, Russell IF 1993, Schwender D, Kaiser A 
1994, Aitkenhead AR 1993, Bailey AR 1997). In Inghilterra, le più comuni vertenze giudiziarie per casi di 
risveglio intraoperatorio sono state intentate per un'inappropriata tecnica anestesiologica (Hargrove 
1987). Che i più comuni procedimenti legali per casi di memoria intraoperatoria fossero da imputare ad 
un'inappropriata tecnica anestesiologica in Inghilterra può essere vero, ma questa analisi non chiarisce le 
più comuni cause di risveglio sotto anestesia.
In primo luogo i ricercatori hanno riscontrato che i risvegli intraoperatori sono un evento casuale 
(Osbourne GA 1993, Moerman N 1993). 
Inoltre il ricordo è aumentato dalla la stimolazione chirurgica rispetto allo stato anestesiologico 
senza stimolazione chirurgica.
Il livello di stimolazione chirurgica ovviamente non può essere controllato dall'anestesista. 
Esperimenti hanno dimostrato che sullo stesso paziente con il medesimo livello di anestesia, il 
ricordo intraoperatorio può essere indotto stimolando il paziente, mentre non si osserva in assenza 
di stimolazione.(Weinberger NM 1984, Bethune 1992, Andrade J 1994).
Questo modello serve come esempio per comprendere che dosando gli anestetici inalatori con 
l'uso della MAC, anche se si misura la concentrazione di fine espirazione, e dosando i farmaci 
endovenosi utilizzando i mg/Kg non si risolve il problema della stimolazione chirurgica. A causa di 
questo fatto la memoria cosciente e incosciente può verificarsi in qualsiasi momento durante 
qualunque tipo di chirurgia. Così sebbene la memoria intraoperatori si verifica più spesso nella 
chirurgia ad alto rischio come per i tagli cesari, cardiochirurgia, e chirurgia per i traumi, in realtà 
essa può verificarsi in qualsiasi momento. Liu ha stabilito che durante un suo studio su più di 1500 
pazienti lo staff medico non era a conoscenza che i ricercatori intervistavano furtivamente i pazienti 
nel postoperatorio (Liu 1991). Tuttavia, è stato ben riconosciuto che l'attenzione verso delle tecniche 
meticolose è più probabile in un ambiente dove venga condotto uno studio e ciò porterebbe a 
sovrastimare la reale incidenza del problema. E', quindi, ogni squilibrio nella relazione tra profondità 
dell'anestesia e stimolazione chirurgica che può esitare in memoria intraoperatoria (Aitkenhead AR 
1993), e non semplicemente una "inadeguata tecnica anestesiologica".
Anestetici inalatori
---La più alta incidenza di memoria in corso di anestesia, nei casi in cui viene utilizzata una 
concentrazione non supplementata di N2O al 60-70% (Utting JE 1987), può essere spiegata dal fatto che 
questo anestetico ha un MAC equivalente di 0,65. E' stato riportato che una MAC di 0,6-0,7 di 
concentrazione alveolare di anestetico inalatorio determina una alta percentuale di risvegli. La MAC è un 
valore medio che fu definito in assenza di stimolazione chirurgica [definizioni successive inquadrano la MAC 
come un valore medio di concentrazione anestetica al cui valore il 50% (MAC 50) od il 75% (MAC 75) dei 
pazienti non risponde alla stimolazione chirurgica]. Quindi un più alto valore di MAC è richiesto per 
assicurare amnesia durante la chirurgia. La variabilità farmacodinamica individuale non è definita dalla 
MAC.(Aitkenhead AR 1993) 
Anestetici endovenosi
---E' stata riportata una maggiore percentuale di ricordi usando un agente endovenoso rispetto 
agli anestetici inalatori. Barclay ha riportato una incidenza di ricordi del 7.3% (Barclay A 1980); Russell ha 
abbandonato il suo studio per un'alta percentuale di ripresa di coscienza (Russell IF 1993). Wright e 
Dumdee hanno mostrato che il 9% degli anestesisti ha abbandonato le tecniche I.V. per le difficoltà nella 
gestione della profondità dell'anestesia. (Wright PJ 1982). La relazione fra percentuale di infusione di agente 
anestetico e la risultante concentrazione nel plasma è meno prevedibile della relazione tra anestesia 
inalatoria e concentrazione alveolo-sangue (cervello). (Aitkenhead AR 1993) 
---Alcuni anestesisti dichiarano di non aver mai avuto risvegli durante anestesia totalmente 
endovenosa (Wright PJ 1982). 
Altri anestesisti affermano che in 20 anni di ricerca e di interviste routinarie di pazienti visti in ambulatorio nel 
post-operatorio, dai loro gruppi di ricerca, non hanno mai visto un caso di memoria intraoperatoria (White P 
1998). 
Il presidente dell'ASA ha recentemente affermato che lo 0,2% di frequenza per la memoria intraoperatoria 
(Liu WH 1991) è grossolanamente sovrastimato, basandosi sui suoi molti anni di esperienza (Neeld JB 
1999). 
Cosa vuol dire ciò? Chiaramente, questi sono degli onesti e stimati clinici che affermano le loro 
convinzioni in buona fede. Qual'è la verità?
E' possibile che l'orribile condizione di essere sveglio ma paralizzato nel panico e nel dolore induca 
molti anestesisti a negare l'esistenza di questo evento, poiché l'idea che essi possano 
involontariamente fare ciò al paziente è proprio troppo difficile da accettare? 
Forse in passato non esisteva soluzione al problema della memoria in corso di anestesia eccetto 
quella di evitare l'uso dei farmaci bloccanti neuromuscolari. Questa prospettiva non era vista 
favorevolmente da alcuni anestesisti, chirurghi e amministratori dell'ospedale, poiché, a mio parere, i 
curarici erano diventati farmaci previsti dalla routine anestesiologica. La tendenza da parte di questi 
medici era quella di negare importanza al problema, nella preoccupazione che il flusso dei pazienti 
programmati per l'intervento sarebbe stato sospeso da chirurghi insoddisfatti o irritati a causa di 
pazienti non ben rilasciati, che si muovevano durante l'intervento o che alla fine avevano risvegli 
ritardati.
Inoltre, qualunque messa a fuoco sul problema della memoria in corso di anestesia potrebbe 
spaventare i pazienti e scoraggiare quelli che devono essere sottoposti ad interventi chirurgici di 
elezione.
---In casi di intubazione difficile spesso il livello di anestesia non viene mantenuto durante il momento 
di crisi in quanto l'attenzione è concentrata sulle vie aeree del paziente. Un'altra pratica comune in 
anestesia è l'interruzione prematura della somministrazione di farmaci anestetici per avere una rapida 
ripresa della coscienza, peraltro non necessaria in quel momento.
Negli interventi per taglio cesareo, cardiochirurgia e chirurgia dei grossi traumi spesso viene mantenuto un 
livello leggero di anestesia. Alcune volte questo livello può diventare così leggero fino al punto 
dell'emergenza dello stato di coscienza e della realizzazione di una memoria intraoperatoria, che non deve 
sorprendere data l'imprecisione nel valutare la profondità dell'anestesia. Così i risvegli intraoperatori possono 
accadere più frequentemente con questa tecnica leggera. Si incorre in situazioni di rischio giustificabile 
quando è necessario limitare la somministrazione di anestetici a causa di grave ipotensione da ipovolemia, 
che solo l'intervento chirurgico può risolvere. Hug fa notare che queste situazioni dovrebbe costituire dei casi 
rari, attesi i progressi della moderna anestesia, con le possibilità di rimpiazzo della massa circolante (Hug 
CC 1990). Si ipotizzano cause sconosciute quando non possono essere trovati dei fattori identificabili 
(Osbourne GA 1993, Moerman N 1993).Questo è dovuto verosimilmente alla differente risposta 
farmacodinamica dei pazienti ai farmaci anestetici, sebbene non esistano degli studi ben documentati 
che mostrino le differenze farmacodinamiche (Ghoneim MM 1992). Alcuni studi hanno evidenziato un 
insieme di casi di memoria intraoperatoria ripetuta, suggerendo un'insensibilità farmacodinamica alle usuali 
dosi di anestetico. (Brice DD 1970, Bogod HG 1990, Bogetz MS 1984, Crawford JS 1971, Liu WH 1991, 
Mckenna T 1973, Moerman N 1993)
---Inoltre, uno squilibrio tra profondità dell'anestesia e livello di stimolazione chirurgica può 
esitare in risvegli intraoperatori (Aitkenhead 1993). E' stata raccomandata la riduzione dell'uso dei 
farmaci bloccanti neuromuscolari per prevenire il risveglio intraoperatorio (Mainzer, J 1979). Ancora è stato 
dimostrato che l'alcolismo cronico (Lemmens HJM 1989, Swerdlow BN 1990), la pregressa esposizione agli 
anestetici (Sia RL 1969) e l'obesità (Guerra F 1986) possono contribuire a ridurre la sensibilità agli 
anestetici.
L'incidenza di risveglio intraoperatorio è diminuita parallelamente all'aumento del livello di anestesia 
nelle ultime decadi. Ma il livello di stimolazione chirurgica e la variabilità farmacodinamica del 
paziente non possono essere quantificate. La memoria sotto anestesia si verifica spesso in modo 
casuale. Studi che incoraggiano tecniche meticolose non sono rappresentativi di quanto realmente 
accade nel mondo dell'anestesia come è già stato discusso in questa lavoro. Noi facciamo bene a 
considerare l'incidenza di "awareness", di risveglio intraoperatorio nel passato ma dobbiamo ancora 
fare di meglio.

continua nel prossimo numero.....
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Valutazione dell'efficienza delle procedure di Sala Operatoria e della 
qualità anestesiologica perioperatoria attraverso un sistema 
informatizzato di raccolta dei dati anestesiologici
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Lelio Guglielmo, Vincenzo Lanza
Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo
leliobuc@tin.it
lanza@unipa.it
Una efficiente sala operatoria è una componente fondamentale di ogni struttura sanitaria, che persegua degli 
obbiettivi di efficienza e qualità. Una inaccurata compilazione del programma operatorio o un ritardo nei 
tempi di inizio degli interventi che comporti una sottoutilizzazione delle sale operatorie o la cancellazione dei 
casi programmati, o viceversa una sovrautilizzazione delle sale può determinare una perdita di produttività ed 
un aumento vertiginoso dei costi. (1) (2).
Sebbene gli anestesisti abbiano da sempre avuto un ruolo clinico importante all'interno del complesso 
operatorio, è solo da poco tempo che ad essi vengano conferiti anche degli incarichi di tipo gestionale (3). 
Gli anestesisti, essendo in contatto con tutte le componenti professionali che lavorano nelle sale operatorie, 
sono in una posizione ottimale per ricoprire questo ruolo, e nel contempo hanno tutto l'interesse a coniugare 
ottimizzazione delle procedure a qualità e sicurezza delle prestazioni.
Per poter gestire la sala operatoria e garantirne un miglioramento continuo di qualità è comunque 
indispensabile disporre di un sistema di informatizzazione delle attività (stazione di lavoro) che consenta il 
collezionamento dei dati e ne permetta una loro successiva analisi (4).
Ci siamo serviti della stazione di lavoro informatizzata, di cui dispone il nostro servizio di anestesia, per 
analizzare le sedute operatorie di un periodo di 16 mesi durante i quali venivano effettuati aggiustamenti 
organizzativi al fine di ottimizzare il turnover dei pazienti e massimizzare l'utilizzazione delle sale operatorie. 
Abbiamo nel contempo studiato e confrontato il trend di qualità dell'anestesia attraverso l'utilizzazione di 
alcuni indicatori di struttura, di processo e di outcome.
 
MATERIALI E METODI
Questo studio è stato effettuato all'Ospedale Buccheri La Ferla FBF di Palermo, presidio generale di zona 
con 350 posti letto, 3 sale operatorie centralizzate in un unico blocco operatorio, una unità di Terapia 
Intensiva e Rianimazione, e altre 4 postazioni di lavoro anestesiologiche (2 sale parto, 1 sala operatoria di 
ostetricia, radiologia, ambulatorio di terapia del dolore, ambulatorio di ostetricia). La seduta operatoria inizia 
alle ore 8 e si conclude alle ore 14. Ogni anno vengono eseguiti circa 4500 interventi distribuiti tra le 
specialità chirurgiche di Ortopedia, Chirurgia Generale, Ginecologia e Ostetricia.
Raccolta dei dati
E' stato eseguito uno studio retrospettivo delle sedute operatorie effettuate nel quadrimestre gennaio 1998 - 
aprile 1998 (Q1) per analizzare l'utilizzazione delle sale operatorie.
Abbiamo analizzato in particolare i seguenti dati:
1) l'utilizzazione giornaliera delle sale operatorie in relazione allo svolgimento del programma chirurgico di 
elezione (il numero di ore di utilizzazione rispetto al numero di ore disponibili). A tale scopo si definiva 
come: 
- "normal time", una piena utilizzazione della sala operatoria dalle 8 alle 14 (con continuità delle 
procedure anestesiologiche e chirurgiche, con un intervallo tra due casi successivi < ai 30 min.) 
? sottoutilizzazione o "under time", una ridotta utilizzazione della sala operatoria (ingresso del primo 
paziente oltre le 8.30, intervallo tra due casi successivi oltre i 30 minuti, fine seduta < 13.30) 
- sovrautilizzazione o "over time", una utilizzazione della sala operatoria oltre le 14.30. 
2) i tempi tecnici relativi alle attività del personale che lavora in S.O. (ausiliari,infermieri, strumentiste, 
chirurghi ed anestesisti). In particolare sono stati analizzati 4 tempi : 
- ingresso in sala del primo paziente della seduta operatoria (ING) 
- il tempo controllato dall'anestesista (TCA), che rappresenta l'intervallo di tempo tra l'ingresso in sala 
del paziente e la realizzazione dell'anestesia (monitoraggio + anestesia) 
- il tempo controllato dal chirurgo (TCC), che inizia quando il paziente è in anestesia e si conclude 
quando inizia l'incisione chirurgica 
- l'intervallo tra due casi successivi (TIC) o tempo di turnover che inizia quando il paziente lascia la 
S.O e termina quando entra il successivo. 
Dopo avere analizzato questi dati sono state prese iniziative di miglioramento ed ottimizzazione delle 
procedure (vedi appendice) tese ad aumentare l'efficienza dell'utilizzazione del complesso operatorio e la 
produttività (numero di interventi per seduta). Abbiamo quindi successivamente confrontato i dati relativi a Q1 
(precedente le iniziative di miglioramento) con i 3 quadrimestri successivi :maggio-agosto 1998 (Q2) , 
settembre-dicembre 1998 (Q3), gennaio-aprile 1999 (Q4). Veniva inoltre calcolato, per ogni quadrimestre 
esaminato:
- il numero di interventi di elezione eseguiti 
- il peso degli interventi effettuati (alta, media, piccola chirurgia) 
- la classificazione del rischio anestesiologico (ASA) per ogni paziente sottoposto ad intervento 
- il numero di interventi che venivano eseguiti in sale operatorie diverse da quelle previste inizialmente 
dal programma operatorio. 
Abbiamo anche effettuato tra questi gruppi di 4 mesi un confronto del trend di qualità anestesiologica. La 
qualità dell'anestesia è stata misurata utilizzando 6 indicatori: 
- IN1- il numero di lesioni gravi ( morte, danno cerebrale, lesione neurologica permanente, infarto 
miocardico intraoperatorio) (indicatore di outcome). 
- IN2- l'incidenza percentuale di incidenti critici (eventi avversi senza un outcome negativo) come: 
1. ipotensione (PAS <80 per almeno 10min)
2. ipertensione (PAS >180 per almeno min) 
3. bradicardia (FC < 45 per almeno 5 min) 
4. tachicardia (FC>120per almeno 5 min)
5. desaturazione (SaO2 <90 per almeno) 
6. aritmie di nuova insorgenza su tutti i pazienti sottoposti ad interventi di elezione di: chirurgia del 
colon, chirurgia delle vie biliari, protesi di ginocchio, protesi d'anca, laparoisterectomia (indicatore 
di outcome). 
I dati sono stati sottoposti a verifica per eliminare gli artefatti presenti sulla registrazione 
automatizzata dei trends. 
- IN3 - l'incidenza percentuale di effetti indesiderati (nausea, vomito, cefalea, brivido, etc) su tutti i 
pazienti operati in elezione nel periodo di tempo studiato (indicatore di outcome). 
- IN4 - il trasferimento, non preventivato, in Terapia Intensiva di pazienti sottoposti ad interventi di 
elezione. 
- IN5 - La mancata aderenza ai protocolli anestesiologici (indicatore di processo). 
- IN6 - Gli errori o le omissioni presenti sulla pagina dell'intervento della cartella anestesiologica 
(indicatore di struttura). 

Informatizzazione del servizio di Anestesia 
dell'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo
 

Questo studio è stato realizzato grazie ad un sistema di informatizzazione globale dell'attività 
anestesiologica (toolkit anestesiologico), messo a punto interamente dal primario del Servizio di Anestesia 
dott.V.Lanza, le cui componenti sono: 
1. 11 stazioni di lavoro e 2 PC portatili. Queste stazioni di lavoro sono collegate attraverso una rete 
locale Ethernet (10 / 100 Mbits). I computer utilizzati per ogni stazione di lavoro sono Compaq P166 
Mhz con 32 Mb RAM. Un Compaq PII 350Mhz 32 Mb RAM ed un disco fisso di 6Mb è utilizzato 
come server dedicato. I 2 PC portatili sono utilizzati per le visite preoperatorie. 7 PC sono allocati in 
sala operatoria, 2 in sala risveglio, uno nella stanza del primario ed uno nella stanza del medico di 
guardia; altri 2 computer sono allocati nelle sale ostetriche. Da ogni PC è possibile visualizzare la 
cartella di anestesia ed il trend di monitoraggio del paziente. 
2. Ogni computer presente in sala operatoria registra il trend dei parametri monitorizzati (frequenza 
cardiaca, pressione arteriosa, SO2, CO2) con una risoluzione di 1 minuto, attraverso una 
connessione seriale con il monitor. Quando il paziente viene introdotto in sala operatoria, viene 
monitorizzato e avviato il collegamento monitor-computer. Il collegamento viene interrotto nel 
momento in cui si procede al trasferimento del paziente dalla SO alla SR. L'anestesista compila in 
tempo reale la cartella anestesiologica informatizzata comprendente tanto la visita preoperatoria 
quanto la pagina dell'intervento chirurgico e segna in essa tutti gli eventi connessi alle procedure 
anestesiologiche e chirurgiche. 
Questo sistema garantisce che:
a. L'attività anestesiologica è monitorizzata on line. Da ogni postazione di lavoro, compresa la stanza 
del primario, è possibile visualizzare in tempo reale tutte le procedure anestesiologiche ed avere un 
pannello riassuntivo sullo stato della lista preoperatoria (controllo remoto del'attività). 
b. Attraverso il software specializzato il turnover dei pazienti in lista operatoria è segnalato 
efficacemente. Inoltre la connessione via rete con il sistema informativo ospedaliero consente 
un'automatica acquisizione dei dati di accettazione del paziente (anagrafici). Dopo l'intervento 
chirurgico alcuni dati selezionati relativi al momento chirurgico (data dell'intervento, equipe 
operatoria,etc) vengono trasferiti al sistema informativo ospedaliero. Ogni anno vengono registrati in 
media 4800 record di anestesia. Attualmente il database comprende circa 50.000 record. 
Analisi statistica
I dati ottenuti sono stati espressi in medie ± ds o in percentuale. L'analisi dei tempi ING e TIC e quelli di 
sovrautilizzazione e sottoutilizzazione della sala operatoria è stata effettuata effettuta utilizzando il trend di 
monitoraggio anestesiologico temporizzato, acquisito e memorizzato direttamente nella cartella 
anestesiologica ed il pannello di controllo. Gli altri tempi e le variabili utilizzati come indicatori sono stati 
ricavati dalla cartella anestesiologica informatizzata compilata dall'anestesista. Le variabili continue sono 
state analizzate usando l'analisi di varianza con la correzione di Bonferroni per confronti multipli. Le variabili 
descrittive sono state analizzate usando il X2 test o il test esatto di Fisher quando appropriato. In tutti i casi 
sono stati considerati statisticamente significativi valori di P <0.05.
RISULTATI
I quattro quadrimestri esaminati sono risultati confrontabili sia per peso di interventi effettuati che per il 
rischio anestesiologico ASA dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico (tab.1). 

Tab.1
 ASA
Q1
Q2
Q3
Q4
Periodo
Q1
Q2
Q3
Q4
1
165
222
126
191
Alta ch
152
156
151
160
2
290
223
202
235
Media ch
265
297
262
250
3
140
189
265
173
Bassa ch
213
214
202
220
4
35
33
22
31
Totale
630
667
615
630

Il numero di interventi effettuati nel secondo quadrimestre è risultato essere leggermente aumentato ma 
complessivamente non sono state notate significative variazioni tra i quattro periodi esaminati così come 
non vi sono state variazioni significative della produttività (numero di interventi per seduta), (tab2). 

tab.2
 periodo
Q1
Q2
Q3
Q4
Produttività
7.26
7.59
7.26
7.65

Per quanto riguarda i tempi tecnici i risultati sono mostrati in tab 3. In particolare per quel che riguarda i 
tempi ING e TCI si è notata una significativa riduzione di questi tempi nel confronto tra Q1 ed i tre periodi 
successivi (P<0.05).

Tab.3 * confronto tra Q1 e Q2-Q3-Q4. I confronti tra Q2,Q3,Q4 risultavano non significativi
 tempi
Q1
Q2

Q3
Q4
P
ING (h.)
8.17 ± 0.03
8.08± 0.03*

8.08± 0.02*
8.10± 0.03*
<0
.0
5
TCA (min.)
14.2 ± 4.3
19.82± 5.3*

16.7± 3.3
17.3± 4.5
<0
.0
5
TCC (min.)
22.5± 8
19 ± 7.1

18.6± 4.3
15.1± 3.1*
<0
.0
5
TCI (min.)
26.9± 8
18.17± 2.4*

20.4± 2.8*
17.56± 1.51*
<0
.0
5

La sottoutilizzazione delle sale operatorie si è ridotta in Q2, Q3, Q4, mentre la sovrautilizzazione non ha 
subito variazioni significative (fig.1). 

fig.1 Incidenza percentuale delle ore di sotto e sovrautilizzazione
  

Il numero di interventi eseguiti in sale operatorie diverse da quelle previste è aumentato in Q3 (49) e Q4 (52) 
rispetto a Q1 (30) (P<0.05).
Per quanto riguarda i dati sulla qualità dell'assistenza anestesiologica al malato non sono state notate 
differenze significative nel confronto tra i quattro periodi esaminati. Parte dei dati sono riassunti in. fig.2. 
Fig.2. Incidenza percentuale di eventi critici e avversi
 
 
Non vi furono incidenti mortali nel 
perioperatorio in Q1, Q2, Q3 duranti 
interventi di elezione mentre in Q4 vi fu 
evento mortale nel post-operatorio 
immediato per una emorragia infrenabile. 
In tutto il periodo esaminato non si 
verificarono invece né lesioni neurologiche 
gravi né infarti miocardici perioperatori. 
L'incidenza percentuale di eventi critici in 
interventi di chirurgia maggiore 
(soprattutto chirurgia addominale) fu tra il 
10 ed il 15% e questi si verificarono 
soprattutto in pazienti di classe ASA III o 
IV. 
Anche la percentuale di eventi avversi oscillante intorno al 30-35% non fu significativamente diversa nei 
quattro periodi presi in esame. Non è stata notata correlazione tra incidenza di eventi critici e/o avversi ed i 
periodi di maggiore efficienza. Non vi è stata differenza nel numero di pazienti trasferiti, non programmati, in 
Terapia Intensiva (2 in Q1, 2 in Q2, 3 in Q3 e 2 in Q4).

Riepilogo degli indicatori di qualità
(vedi testo per la descrizione degli indicatori) 
%
IN1 
IN2
IN3
IN4
IN5
IN6
Q1
0
10.7
31.4
0.3
2.2
11
Q2
0
15.4
31.2
0.29
2.4
9
Q3
0
14.3
36.3
0.4
2.2
5
Q4
0.15
12.1
36
0.3
1.8
12

 
DISCUSSIONE 
Vi è una convinzione diffusa che gli anestesisti insieme al personale della sala operatoria possano 
decrementare i costi di una sala operatoria e permettere una maggiore produttività lavorando più 
velocemente e minimizzando i tempi di turnover (5). Servendoci del sistema di informatizzazione globale 
dell'attività anestesiologica abbiamo quindi con accuratezza analizzato retrospettivamente i principali tempi 
tecnici delle varie attività che si realizzano in sala operatoria. 
Per individuare le cause di eventuali ritardi nel turnover dei malati da sottoporre ad intervento chirurgico è 
stato necessario scomporre in vari subtempi (ING = ingresso 1^ paziente, TCA, TCC, TIC = intervallo tra 2 
casi) tutta la fase perioperatoria del paziente dal suo ingresso in sala sino all'entrata del paziente 
successivo. 
La messa in opera di alcune iniziative di ottimizzazione e miglioramento ha consentito un più tempestivo 
ingresso in sala del primo paziente ed un turnover più rapido dei pazienti, con un risparmio medio giornaliero 
di circa trenta minuti (10 ore mensili). Nessuna modificazione è avvenuta invece nei TCA (tempo controllato 
dall'anestesista) e nel TCC (tempo controllato dal chirurgo). Il TCA anche prima delle iniziative di 
ottimizzazione era comunque molto contenuto ( ~ 15 min.in media in Q1) perché almeno il 50 % delle 
anestesie loco-regionali viene da noi effettuata, in salette presenti nel complesso operatorio, prima 
dell'ingresso in S.O. del paziente. La non riduzione di questo tempo può comunque essere considerata un 
risultato positivo in quanto un accorciamento ulteriore di tale tempo avrebbe potuto fare pensare ad una 
minore cautela ed accortezza nella esecuzione dell'anestesia da parte di un operatore troppo "pressato" a 
velocizzare le sue procedure. La mancata riduzione del TCC è legata probailmente invece allo scarso 
successo delle iniziative miranti ad avere il chirurgo in sala già dal momento dell'ingresso in sala del 
paziente.
Servendoci sempre del trend di monitoraggio dei pazienti e del pannello riassuntivo sullo stato della lista 
preoperatoria è stato possibile ricostruire i tempi di utilizzazione delle sale operatorie per ogni singola 
seduta operatoria di 16 mesi consecutivi (1536 sedute ed oltre 4000 interventi). L'analisi dei dati del primo 
quadrimestre mostra dei valori di sottoutilizzazione delle sale operatorie intorno al 25% (circa 90 minuti al 
giorno) che è di per sé un risultato soddisfacente. Secondo l'associazione americana dei direttori di S.O. 
una percentuale di utilizzazione della S.O. del 70% rappresenta infatti una valore accettabile (3). 
Dati di utilizzazione inferiori al 50% sono invece interpretati come un segno di scarsa capacità di gestione. Il 
costo di un minuto di sala operatoria funzionante è stato valutato da alcuni autori americani intorno ai 13 
dollari (3). Poichè i costi maggiori sono quelli legati al pagamento del salario dello staff medico-
infermieristico il cui numero normalmente è fisso e non varia giornalmente a seconda del numero di pazienti 
trattati, le amministrazioni ospedaliere hanno tutto l'interesse (e premono per questo) a che il tempo di non-
utilizzazione della S.O. sia il più basso possibile, cosi come anche il tempo di sovrautilizzazione (lavoro 
straordinario). 
Le percentuali vicine al 90% da noi raggiunte nei 3 quadrimestri successivi rappresentano dunque, 
(seguendo la stessa scala di valutazione), un risultato di "ottimale utilizzazione". Il tempo di undertime si è 
ridotto infatti a 36 minuti giornalieri. Tale risultato è probabilmente dovuto sia alla riduzione di ING (ingresso 
1^ paziente) e del TIC (intervallo tra due casi) che ad altri due motivi: a) ad una attenzione scrupolosa nella 
compilazione del programma operatorio nella fase della preparazione della nota chirurgica (tenendo conto 
della disponibilità di ore e dalla durata prevista dei casi); b) ad una pronta redistribuzione degli interventi 
chirurgici nelle sale operatorie che si rendevano disponibili prima del tempo previsto. Notevole importanza 
viene infatti data anche da altri autori alla compilazione della nota operatoria. La metodica più efficace per 
ottimizzare l'utilizzazione delle sale operatorie sarebbe rappresentata dal selezionare i giorni a cui 
assegnare i vari casi chirurgici (la cui durata viene prevista con una buona accuratezza) e nell'inserire 
successivamente nella nota operatoria eventuali casi aggiuntivi sino a saturare la disponibilità delle sale (6).
Nonostante comunque la migliore pianificazione dell'attività chirurgica si è notato durante tutto il periodo 
esaminato un lieve aumento dei tempi di overtime. Questo dato è forse da attribuire da un lato al maggiore 
peso degli interventi effettuati in Q2 e Q4 ma soprattutto al fatto che questa sovrautilizzazione si realizzava 
negli interventi di chirurgia ortopedica (tradizionalmente portata a sconfinare oltre l'orario delle 14) che ha 
comunque parallelamente lievemente aumentato la sua produttività (passata da 2,79 a 3). Dunque, 
verosimilmente, senza una così attiva distribuzione degli interventi nelle sale operatorie prontamente 
disponibili (non sempre realizzabile a causa della difficoltà di creare una nuova equipe chirurgica) il numero 
di ore di attività operatoria straordinaria sarebbe stato più elevato con un aggravio economico non indifferente 
per l'amministrazione dell'Ospedale. 
Il risparmio di tempo ottenuto dal più rapido turnover del malato o dalla più efficace utilizzazione della S.O. 
non ha determinato comunque un aumento significativo della produttività (un aumento nel numero dei casi 
per seduta operatoria). Questo risultato non deve però sorprendere in quanto anche da altri lavori apparsi 
recentemente in letteratura emerge che l'aumento del numero degli interventi chirurgici non si ottiene solo 
attraverso una riduzione dei tempi anestesiologici o di turnover ma soprattutto attraverso una riduzione della 
durata degli interventi chirurgici (7,8). L'analisi retrospettiva da noi effettuata non ha evidenziato infatti una 
modificazione nella durata degli interventi chirurgici eseguiti nelle nostre sale operatorie (dato non riportato). 
Dopo la valutazione degli indici di efficienza e di produttività abbiamo voluto analizzare il trend di qualità di 
anestesia durante il periodo esaminato. Infatti qualsiasi tentativo di incrementare l'efficienza e/o la 
produttività è accompagnata dal rischio di un decremento della qualità prodotta. Noi abbiamo utilizzato il 
database anestesiologico ed il trend di monitoraggio presente nella cartella anestesiologica per effettuare 
questo studio e per verificare se vi sono state variazioni qualitative durante questi periodi di aumentata 
efficienza. 
Da alcuni anni utilizziamo degli indicatori di outcome tra quelli adottati dalla JCHAO, con l'obiettivo di creare 
un sistema di misurazione di performance, ed altri indicatori di processo e di struttura, scelti sulla base di 
parametri clinici da noi misurabili. Questa è d'altra parte la strategia necessaria per la verifica e il controllo 
della qualità secondo i principi del Total Quality Management, che abbiamo adottato nel nostro Servizio di 
Anestesia. 
Per quanto riguarda il gruppo di indicatori di outcome è stato verificato 1 episodio mortale in Q4 secondario 
comunque a cause strettamente chirurgiche, mentre non sono stati registrati eventi neurologici gravi come 
episodi ictali o condizioni di coma perioperatori e nemmeno complicanze cardiologiche di tipo infartuale. 
Sono state registrate in ognuno dei periodi in esame 2 complicanze cardiologiche minori (aritmie ipo o 
ipercinetiche) che hanno determinato il trasferimento dei pazienti nel reparto cardiologico. Dal punto di vista 
neurologico sono state osservate in Q2 e Q4 delle sindromi neurologiche transitorie a carico di nervi 
periferici in pazienti sottoposto a chirurgia ginecologica condotti in blended anestesia ma nelle quali era 
difficile attribuire la causa della sintomatologia a motivi strettamente anestesiologici. 
E' di particolare rilievo il non aumento nell' incidenza di eventi critici perioperatori (eventi negativi senza 
avverso outcome). Sebbene il numero percentuale di tali eventi sia leggermente più alto di quello presentato 
da altri autori (9), i nostri dati si riferiscono ad una tipologia di interventi chiurgici di alta e media chirurgia 
dove evidentemente sia per la maggiore età media dei pazienti che per la maggiore complessità degli 
interventi il rischio di eventi critici è maggiore.
Gli eventi critici sono considerati degli ottimi indicatori di sicurezza del paziente in anestesia in quanto si 
ritiene che la loro causa sia simile a quella che degli eventi che generano degli outcome avversi, 
fortunatamente molto rari, come gli eventi mortali (10).
Non vi sono state differenze nell'incidenza di complicanze minori durante il periodo esaminato. 
Complessivamente dunque gli indicatori di qualità dell'anestesia, nonostante l'aumento del carico di lavoro 
dello staff anestesiologico e del personale non medico della S.O., non sono diminuiti ed alcuni come quelli 
di struttura hanno mostrato un progressivo miglioramento.
Trattandosi di un lavoro retrospettivo non abbiamo dei dati relativi alla fatica o allo stress dello staff 
anestesiologico prodotto dalla pressione esercitata per lavorare più velocemente ed efficientemente ma da 
questi dati possiamo dedurre che l'incremento del carico di lavoro non ha determinato una riduzione 
dell'impegno nel mantenere elevata la vigilanza sul piano della sicurezza e di garantire al paziente degli 
standard di cura di qualità adeguata. Il successo da noi ottenuto nel non incremento dell'incidenza di eventi 
avversi o critici, non può del resto essere il risultato di un effetto Hawthorne (effetto di miglioramento prodotto 
dalla consapevolezza di far parte di uno studio) in quanto lo studio è stato effettuato dopo un anno dalle 
iniziative di miglioramento. Evidentemente non sappiamo se a livelli di efficienza maggiori oppure effettuando 
un periodo di osservazione più lungo avremmo avuto dei risultati analoghi.
Un limite di questo studio è di non avere potuto analizzare l'incidenza dell'errore umano durante le procedure 
anestesiologiche studiate. Molti studi sperimentali hanno dimostrato una associazione tra carico di lavoro 
ed errore umano che può essere applicato alle performances anestesiologiche (11). Lo studio retrospettivo 
dei records anestesiologici studiati non ha consentito una valutazione attendibile della associazione tra 
evento negativo e fattore umano. Un merito di questo studio è stato comunque quello di effettuare uno studio 
di eventi avversi e complicanze, basato su dati oggettivi non manipolabili (come i trends dei parametri 
emodinamici). L'uso di un sistema di raccolta dei dati automatizzata, come quello da noi utilizzato, facilita 
l'analisi intraoperatoria dei parametri fisiologici ed identifica gli incidenti con una sensibilità ed una specificità 
superiori ai sistemi di raccolta di questi eventi basati su un volontario self-reporting effettuato dagli operatori 
(12). 
 
CONCLUSIONE
Per far funzionare più efficacemente il complesso operatorio occorre certamente disporre di un sistema di 
informatizzazione che permetta un monitoraggio continuo dell'utilizzazione delle S.O. Servendoci della 
workstation anestesiologica da noi utilizzata abbiamo studiato le varie fasi procedurali perioperatorie ed i 
tempi di sovra e sottoutilizzazione delle S.O. Le iniziative di miglioramento intraprese hanno determinato 
una più efficace utilizzazione della sala operatoria ma non un aumento significativo della produttività. 
Nonostante l'aumento del carico di lavoro prodotto, l'analisi del trend degli indicatori della qualità delle 
procedure anestesiologiche non ha mostrato alcuna modificazione. 
 
 
APPENDICE
1. Arrivo dei pazienti nel complesso operatorio : 7.30-7.45 (max). Verrà segnato dagli infermieri 
l'orario di arrivo del paziente dal reparto. Il personale infermieristico provvederà ad incannulare la 
vena e somministrare la premedicazione, in presenza dell'anestesista (di guardia in UTIR o già 
presente in S.O.). 
2. Ingresso in S.O. del paziente : ore 8,05 max 
3. Inizio dell'intervento chirurgico : ore 8.30 max. Questo non esclude dunque la possibilità di iniziare 
il caso anche prima. 
4. Almeno uno dei chirurghi deve essere già presente in S.O. alle 8.20. 
5. L'equipe operatoria (anestesisti-chirurghi), se è la stessa per due interventi successivi, non deve 
allontanarsi dal complesso operatorio dopo la fine del primo intervento. 
6. Il tempo necessario per la preparazione della sala operatoria e l'ingresso del paziente successivo è 
fissata in max 15 min. 
7. I pazienti successivi ai primi verranno chiamati dagli infermieri di Sala Risveglio su indicazione 
dell'anestesista di S.O. Anche in questo caso verranno segnati l'orario di chiamata in reparto e 
l'orario di arrivo nel complesso operatorio del paziente. Verrà reso noto alle caposala dei reparti 
l'adozione di tale sistema di registrazione. 
8. L'attività chirurgica di elezione (per sala operatoria) termina alle ore 14. La programmazione 
dell'attività deve dunque tenere conto di questi orari e dei tempi tecnici intercorrenti tra la fine di un 
intervento (uscita del paz.dalla sala) e l'inizio del successivo (ingresso paz.in sala). 
9. Il programma operatorio di ciascuna chirurgia deve arrivare alla capo sala della S.O., che lo 
sottoporrà al gestore della lista operatoria, entro le ore 11.00. Non verranno pertanto accettati 
programmi presentati dopo tale orario. 
10. In esso devono essere indicati, come è già noto, la diagnosi operatoria, l'intervento chirurgico 
previsto, l'equipe chirurgica e la durata prevista. 
11. La durata prevista dell'intervento (incisione-medicazione) terrà conto non solo del tipo di procedura 
chirurgica, ma anche delle caratteristiche del paziente e degli operatori prescelti. I dati stimati 
saranno confrontati con quelli reali al fine di verificare (max 2 mesi) la validità di questo modello di 
compilazione della lista al fine di garantire una sempre migliore utilizzazione della S.O. 
12. Qualora la lista operatoria risultasse "inadeguata" ad una utilizzazione ottimale delle sale 
operatorie, il gestore informerà i responsabili dei reparti chirurgici della possibilità di disporre di un 
"tot " numero di ore in una o più sale. 
13. Al fine di evitare cancellazioni o sospensioni di casi previsti sulla nota operatoria è necessario che i 
pazienti abbiano al momento della visita anestesiologica tutta la documentazione clinica 
routinaria presente già in cartella (ecg, esami diagnostici ematologici e strumentali, consulenze 
specialistiche richieste dal reparto di appartenenza, etc.).Verranno sospesi dalla programmazione 
operatoria quei pazienti che non avranno in cartella, entro le ore 20.00, tutta la documentazione 
clinica completa . 
14. La visita anestesiologica verrà effettuata dalle ore 11 alle ore 14. L'eventuale inidoneità di un 
paziente ad essere operato il giorno previsto (richiesta di accertamenti, necessità di terapie etc) 
sarà tempestivamente comunicata dall'anestesista che ha effettuato la visita al responsabile del 
reparto chirurgico di appartenenza, che eventualmente proporrà l'inserimento di un altro intervento 
chirurgico in sostituzione. Verranno in ogni caso sospesi dalla programmazione operatoria quei 
pazienti che non avranno entro le ore 20.00, tutta la documentazione clinica presente in cartella. 
15. Il responsabile del Reparto chirurgico dovrà comunicare almeno 48 ore prima l'impossibilità ad 
inserire casi nel giorno ad esso assegnato o l'eventuale richiesta di variazione di giorno operatorio. 
 
BIBLIOGRAFIA
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anesthesiologists. Anesthesiology Clinics of North America,1999, 17:2 , 365-393 
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5. Mazzei WJ:Operating room start times and turnover times in a university hospital .J Clin Anesth 
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7. Mazzei WJ: Maximizing operating room utilization: a landmark study. Anesth Analg 1999;89 1-2. 
8. Dexter F, Coffin S: Decrease in anesthesia-controlled time cannot permit one additional surgical 
operation to be reliably scheduled during the workday. Anesth Analg 1995;81:1263-8. 
9. Short TG, O'Regan A: Critical incident reporting in an anaesthetic department quality assurance 
programme. Anesthesia 1993; 48:3-7 
10. Posner K,Freund P: Trends in quality of anesthesia care associated with changing staffing 
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11. Weinger MB, Englund CE: Ergonomic and human factor affectinganesthetic vigilance and 
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12. Sanborn KV,Castro J,Kuroda M: Detection of intraoperative incidents by electronics scanning of 
computerized anesthesia records. Anesthesiology 1996; 85 977-87.
 
 
 

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