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ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 3 No 12 Dicembre 1998

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Fisioterapia Respiratoria in Terapia Intensiva

2 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia del collo - Tiroidectomia

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1 Fisioterapia Respiratoria in Terapia Intensiva

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Elio Virone
Divisione di Pneumlogia - Azienda Ospedaliera "S.Elìa" - Caltanissetta, Italia
e-mail:virone@infoservizi.it

Le tecniche di fisioterapia respiratoria rientrano in un programma globale di riabilitazione respiratoria che è stata definita come "insieme di servizi multidisciplinari atti a raggiungere e mantenere il massimo livello individuale di indipendenza e capacità funzionale"(1). In Unità Intensiva Respiratoria i criteri da considerare per una riabilitazione personalizzata sono in relazione alle caratteristiche cliniche e funzionali del paziente e comprendono la diagnosi di ingresso, la presenza di co-morbidità, la necessità di protesi ventilatoria (invasiva o non invasiva), la terapia farmacologica, la presenza o meno di controindicazioni a manovre e tecniche fisioterapiche, lo stato nutrizionale ed emodinamico (2). A fronte di pochi studi controllati sull'efficacia della fisioterapia respiratoria (FTR) nei programmi terapeutici dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica nelle UTIR, esiste una larga esperienza clinica che conferma l'utilità di tale metodica sia nelle fasi di assistenza respiratoria che durante il weaning. Gli scopi della FTR in terapia intensiva sono quelli di ridurre le secrezioni broncopolmonari, espandere i segmenti polmonari atelettasici, ottimizzare l'ossigenazione, ottenere una mobilizzazione precoce e ricondizionare all'esercizio fisico (2). Gli interventi di FTR sono erogati da fisioterapisti della riabilitazione che devono avere specifiche conoscenze di fisiopatologia respiratoria in campo intensivo e semi-intensivo e devono essere coordinati da un medico intensivista-pneumologo che abbia approfondito gli aspetti tecnici e fisiopatologici della materia. Il team tecnico è completato dalla figura dell'infermiere professionale che ha seguito un training in terapia intensiva respiratoria e che si occupa dell'esecuzione della terapia medica, del monitoraggio dei parametri vitali, delle prevenzione dei decubiti. Anche il nutrizionista e lo psicologo dovrebbero far parte dell'equipe multidisciplinare.
Nell'esperienza comune il fisioterapista di rianimazione interviene già nelle fasi di presa in carico del paziente e collabora con l'équipe medica e infermieristica nella programmazione e nella gestione dei programmi di assistenza. La FTR ingloba infatti le tecniche fisioterapiche specifiche, la valutazione clinica del malato, l'esplorazione funzionale, la sorveglianza clinica in corso di ventilazione non invasiva, l'educazione del paziente al programma terapeutico, il ricondizionamento allo sforzo (tab.1).

E' noto che la clearance mucociliare si riduce marcatamente nel corso dell'intubazione e che i cambiamenti posturali possono concorrere a modificare favorevolmente il rapporto ventilazione/perfusione: è quindi possibile intervenire su questi ed altri fattori per raggiungere gli obiettivi previsti.

Mobilizzazione delle secrezioni

Non esistono dati ufficiali sull'efficacia della fisioterapia toracica sui pazienti intubati. E' tuttavia noto che le manovre di mobilizzazione delle secrezioni (tab.2) sono effficaci nei pazienti con espettorato maggiore di 25 ml/die.

Sono più sensibili a queste manovre i pazienti con fibrosi cistica, bronchiectasie, ascesso polmonare ed atelettasie da tappo di muco. I pazienti con BPCO riacutizzata non sembrano giovarsi di tali tecniche, anzi alcuni studi rilevano effetti sfavorevoli (3). E' infatti necessario monitorizzare saturazione arteriosa, frequenza cardiaca ed ECG per evidenziare precocemente gli effetti collaterali potenzialmete pericolosi sugli scambi gassosi e sull'asse cardiovascolare (aritmie). Nei pazienti intubati o tracheostomizzati la tosse diventa poco efficace per l' impossibilità a chiudere la glottide e a comprimere la trachea: in tali casi l'esecuzione di espirazioni forzate (Fet-Afe) possono permettere, aumentando le pressioni espiratorie,di migliorare l'efficacia della tosse. L'assunzione di posture "drenanti" favorisce la progressione delle secrezioni verso le vie bronchiali prossimali dove la tosse è più efficace. Nei pazienti "critici" non è facile ottenere posture idonee, tuttavia non è raro potere posizionare anche pazienti intubati, o portatori di cateteri centrali, su un fianco e col capo in posizione declive, specie se si dispone di letti adeguati. Gli autori francesi (4) utilizzano le variazioni del flusso espiratorio come scelta primaria per la disostruzione bronchiale. Le modalità variano in funzione del contesto di ventilazione e/o di sedazione: tecnica attiva, passiva o assistita; variazione della posizione del paziente, modificazione dei flussi espiratori e/o del volume protoespiratorio. In respiro spontaneo il decubito dorsale riduce la capacità funzionale residua; la posizione seduta favorisce la ventilazione delle basi e in posizione laterale si favorisce la ventilazione del polmone omolaterale mentre il sovrastante rimane in posizione inspiratoria. In ventilazione positiva è invece il polmone "superiore" ad essere maggiormente ventilato. Le "posture di ventilazione" sono sono considerate (5) molto più efficaci del drenaggio posturale in quanto, tenendo conto della compliance loco-regionale dei segmenti e lobi polmonari, permettono di migliorare gli scambi gassosi e di favorire le manovre di disostruzione bronchiale.

Ventilazione Meccanica

Le modalità di approccio non invasivo richiedono un grado di nursing inizialmente maggiore rispetto alle procedure invasive. Questo è dovuto alla maggiore preparazione psicologica e motivazionale del paziente, alla scelta del tipo di protesi e della maschera nasale o facciale più adatte alla compliance ed al profilo respiratorio. Bisogna selezionare i pazienti che possono beneficiare sin dall'inizio della modalità non invasiva e tenere presenti la elegibilità dei pazienti a tale modalità ventilatoria (tab.3). Per ulteriori particolari sulla metodica si rimanda al vol.2 n. 7 di questa rivista.

La ventilazione in modalità invasiva prevede invece il maggior impegno assistenziale-fisioterapico quando si passa da una modalità controllata ad una assistita, adoperata per il weaning e ridurre la possibilità dell'atrofia da non uso dei muscoli respiratori. In questa fase il settaggio del ventilatore in modalità PSV (pressione di supporto) rende possibile una forma di assistenza respiratoria che scarica in parte il lavoro respiratorio dei pazienti, assicurando al contempo un iniziale recupero dell'autonomia funzionale della forza muscolare per riduzione del rapporto tra pressione inspiratoria e pressione inspiratoria massima (Pi / Pi max). Nei pazienti con BPCO intubati, l'aggiunta di una pressione positiva espiratoria esterna, scarica ulteriormente il lavoro respiratorio e allunga il tempo espiratorio favorendo un miglioramento del rapporto Ti / Ttot ottenendo un pattern respiratorio meno affaticante. Dal punto di vista riabilitativo in questa fase il paziente ricomincia ad attivare l'inspirazione, ricomincia a "sentire" che il volume d'aria che riceve è proporzionale allo sforzo inspiratorio, "riappopriandosi" così del proprio respiro. Le pressioni di supporto vengono gradualmente ridotte al fine di far compiere gradatamente al paziente gran parte del lavoro respiratorio. Questo passaggio deve essere seguito in modo particolare dal fisioterapista perché una riduzione troppo rapida della PSV potrebbe far precipitare il paziente in una nuova fatica respiratoria con respiro rapido e superficiale che condurrebbe ad una ipoventilazione alveolare secondaria all'aumento dello spazio morto fisiologico. La fisioterapia con "pressioni delle mani" sul torace del paziente e la stimolazione verbale sono molto importanti in questa fase in cui lo stato di coscienza del paziente potrebbe ancora essere compromesso dalla sedazione residua e il drive centrale essere stato "disabilitato" dalla ventilazione controllata; è probabile che questa sensazione propriocettiva agisca sui centri respiratori sottocorticali contribuendo a ripristinare la fisiologia (6). In un trial è stato documentato (7) che alcune tecniche di weaning traggono maggiori probabilità di successo se sono soddisfatti alcuni parametri clinico funzionali.(tab 4).

Bisogna comunque tenere presente che la sorveglianza clinica e strumentale durante i tentativi di svezzamento è indispensabile in quanto una riduzione della saturazione arteriosa, un incremento della frequenza cardiaca o respiratoria, la presenza di ansia e sudorazione indicano il fallimento della procedura.

Ricondizionamento all'esercizio

L'immobilizzazione prolungata provoca riduzione della massa muscolare e della relativa forza. Si assiste anche ad una progressiva demineralizzazione ossea, ad un aumentato rischio tromboembolico, ad una riduzione della motilità intestinale, a notevoli difetti dei riflessi cardiocircolatori e di riduzione delle capacità respiratorie. La mobilizzazione precoce riduce i rischi sopradescritti. La mobilizzazione passiva dovrebbe essere effettuata ogni due ore in assenza di controindicazioni.La mobilizzazione attiva deve iniziare il più pecocemente possibile e in maniera graduale. Gli studi sul ricondizionamento muscolare in terapia intensiva sono molto pochi e non controllati. Aldrich (8) ha messo in evidenza che un programma terapeutico di riallenamento dei mm.respiratori con un carico resistivo migliora il weaning. Tuttavia occorre porre attenzione alle condizioni nutrizionali e cardio-vascolari che possono influire molto sui risultati. Lo scopo della riabilitazione respiratoria in corso di weaning deve essere quello di ripristinare il rapporto tra carico muscolare e capacità della pompa ventilatoria: per i pazienti BPCO la compromissione di questo rapporto influisce sui risultati dello svezzamento (9): occorre ottimizzare gli interventi per la riduzione del carico resistivo (broncoostruzione) e del carico elastico (iperinflazione dinamica) e bisogna influire sulla pompa toracica attraverso l'equilibrio metabolico-nutrizionale e il decondizionamento muscolare. E' stato dimostrato (10) che l'esecuzione di esercizi respiratori assieme ad un progressivo riallenamento all'esercizio fisico dei gruppi muscolari sugli arti superiori e inferiori migliora l'autonomia e riduce la dispnea alle dimissioni. Sono state anche utilizzate tecniche di bio-feedbak (11), attaverso visualizzazione della saturazione arteriosa, per migliorare l'esecuzione dei movimenti respiratori con il risultato di migliorare i parametri clinici e strumentali (volume corrente, frequenza respiratoria, gasanalisi).

Bibliografia

1) NIH Workshop Summary,Fishman Ap (Chairman). Am J. Resp. Crit. Care Med. 1994; 149:825-833
2) Gorini M, Confalonieri M,: La Riabilitazione respiratoria in Utir. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1998.Vol.13/n.2 165-172
3) Devroy M et Al: Effects of manual chest percussion on gas exchange in patient whit acute respiratory failure. Int.Care Med. 1992 Vol 18
4) Vandenbroucque G. et Al. Le tcniche di fisioterapia respiratoria nei pazienti acuti ed in corso di svezzamento dalla ventilazione meccanica. Bollettino Arir anno 6.n.2
5) Sutton PP et Al: Assesment of the forced expiration tech, postural drenage direccted coughing in chest phisiotheratpy. Eur.J.Resp,Dis. 1989; 64: 62-68
6) Fasano L,Del Bufalo C. La riabilitazione Respiratoria in terapia intensiva. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio. 1994 .Vol 9.n.4
7) Ely EW et Al:Effect of the duration of mechanical ventilation on identifyingh patient capable of breathing spontaneously. N eng.J Med 1996, 335
8) Aldrich TK et Al: Weaning from mechanical ventilation: adjiunctive use of inspiratory muscle training. Crit. Care med. 1989; 17
9) Appendini L,Donner C: Il paziente ventilatore dipendente. Atti 2° Corso nazionale AIPO terapia intensiva respiratoria. 1997
10) Nava S. Pulmonary reabilitation in a respiratory intensive care unit. Am J Resp. Crit.Care 1997
11) Vitacca M et At: Bioofeedbak assisted breating control during FKT training in severe COPD patient. Am J.Resp. Crit.Care 1997