__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 3 No 12 DICEMBRE 1998 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Fisioterapia Respiratoria in Terapia Intensiva 2 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia del collo - Tiroidectomia _______________________________________________________ 1 Fisioterapia Respiratoria in Terapia Intensiva _______________________________________________________ Elio Virone Divisione di Pneumlogia - Azienda Ospedaliera "S.Elìa" - Caltanissetta, Italia e-mail:virone@infoservizi.it Le tecniche di fisioterapia respiratoria rientrano in un programma globale di riabilitazione respiratoria che è stata definita come "insieme di servizi multidisciplinari atti a raggiungere e mantenere il massimo livello individuale di indipendenza e capacità funzionale"(1). In Unità Intensiva Respiratoria i criteri da considerare per una riabilitazione personalizzata sono in relazione alle caratteristiche cliniche e funzionali del paziente e comprendono la diagnosi di ingresso, la presenza di co-morbidità, la necessità di protesi ventilatoria (invasiva o non invasiva), la terapia farmacologica, la presenza o meno di controindicazioni a manovre e tecniche fisioterapiche, lo stato nutrizionale ed emodinamico (2). A fronte di pochi studi controllati sull'efficacia della fisioterapia respiratoria (FTR) nei programmi terapeutici dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica nelle UTIR, esiste una larga esperienza clinica che conferma l'utilità di tale metodica sia nelle fasi di assistenza respiratoria che durante il weaning. Gli scopi della FTR in terapia intensiva sono quelli di ridurre le secrezioni broncopolmonari, espandere i segmenti polmonari atelettasici, ottimizzare l'ossigenazione, ottenere una mobilizzazione precoce e ricondizionare all'esercizio fisico (2). Gli interventi di FTR sono erogati da fisioterapisti della riabilitazione che devono avere specifiche conoscenze di fisiopatologia respiratoria in campo intensivo e semi-intensivo e devono essere coordinati da un medico intensivista-pneumologo che abbia approfondito gli aspetti tecnici e fisiopatologici della materia. Il team tecnico è completato dalla figura dell'infermiere professionale che ha seguito un training in terapia intensiva respiratoria e che si occupa dell'esecuzione della terapia medica, del monitoraggio dei parametri vitali, delle prevenzione dei decubiti. Anche il nutrizionista e lo psicologo dovrebbero far parte dell'equipe multidisciplinare. Nell'esperienza comune il fisioterapista di rianimazione interviene già nelle fasi di presa in carico del paziente e collabora con l'équipe medica e infermieristica nella programmazione e nella gestione dei programmi di assistenza. La FTR ingloba infatti le tecniche fisioterapiche specifiche, la valutazione clinica del malato, l'esplorazione funzionale, la sorveglianza clinica in corso di ventilazione non invasiva, l'educazione del paziente al programma terapeutico, il ricondizionamento allo sforzo (tab.1). tab.1 COMPITI DEL FISIOTERAPISTA IN UTIR CONTROLLO DELLE SECREZIONI CONTROLLO POSTURA MOBILIZZAZIONE CONTROLLO COMPLIANCE VENTILAZIONE CONTROLLO COMPLICANZE VENTILAZIONE MONITORAGGIO WEANING RIABILITAZIONE POST CRITICA E' noto che la clearance mucociliare si riduce marcatamente nel corso dell'intubazione e che i cambiamenti posturali possono concorrere a modificare favorevolmente il rapporto ventilazione/perfusione: è quindi possibile intervenire su questi ed altri fattori per raggiungere gli obiettivi previsti. Mobilizzazione delle secrezioni Non esistono dati ufficiali sull'efficacia della fisioterapia toracica sui pazienti intubati. E' tuttavia noto che le manovre di mobilizzazione delle secrezioni (tab.2) sono effficaci nei pazienti con espettorato maggiore di 25 ml/die. tab.2 TECNICHE DI MOBILIZZAZIONE DELLE SECREZIONI AUMENTO DEL FLUSSO ESPIRATORIO (AFE) TECNICA di ESPIRAZIONE FORZATA ( FET) TOSSE ASSISTITA ESPIRAZIONE A GLOTTIDE APERTA (ELTGOL) TECNICHE POSTURALI VIBRAZIONI E PERCUSSIONI TORACICHE IDRATAZIONE E UMIDIFICAZIONE BRONCOASPIRAZIONE Sono più sensibili a queste manovre i pazienti con fibrosi cistica, bronchiectasie, ascesso polmonare ed atelettasie da tappo di muco. I pazienti con BPCO riacutizzata non sembrano giovarsi di tali tecniche, anzi alcuni studi rilevano effetti sfavorevoli (3). E' infatti necessario monitorizzare saturazione arteriosa, frequenza cardiaca ed ECG per evidenziare precocemente gli effetti collaterali potenzialmete pericolosi sugli scambi gassosi e sull'asse cardiovascolare (aritmie). Nei pazienti intubati o tracheostomizzati la tosse diventa poco efficace per l' impossibilità a chiudere la glottide e a comprimere la trachea: in tali casi l'esecuzione di espirazioni forzate (Fet-Afe) possono permettere, aumentando le pressioni espiratorie,di migliorare l'efficacia della tosse. L'assunzione di posture "drenanti" favorisce la progressione delle secrezioni verso le vie bronchiali prossimali dove la tosse è più efficace. Nei pazienti "critici" non è facile ottenere posture idonee, tuttavia non è raro potere posizionare anche pazienti intubati, o portatori di cateteri centrali, su un fianco e col capo in posizione declive, specie se si dispone di letti adeguati. Gli autori francesi (4) utilizzano le variazioni del flusso espiratorio come scelta primaria per la disostruzione bronchiale. Le modalità variano in funzione del contesto di ventilazione e/o di sedazione: tecnica attiva, passiva o assistita; variazione della posizione del paziente, modificazione dei flussi espiratori e/o del volume protoespiratorio. In respiro spontaneo il decubito dorsale riduce la capacità funzionale residua; la posizione seduta favorisce la ventilazione delle basi e in posizione laterale si favorisce la ventilazione del polmone omolaterale mentre il sovrastante rimane in posizione inspiratoria. In ventilazione positiva è invece il polmone "superiore" ad essere maggiormente ventilato. Le "posture di ventilazione" sono sono considerate (5) molto più efficaci del drenaggio posturale in quanto, tenendo conto della compliance loco-regionale dei segmenti e lobi polmonari, permettono di migliorare gli scambi gassosi e di favorire le manovre di disostruzione bronchiale. Ventilazione Meccanica Le modalità di approccio non invasivo richiedono un grado di nursing inizialmente maggiore rispetto alle procedure invasive. Questo è dovuto alla maggiore preparazione psicologica e motivazionale del paziente, alla scelta del tipo di protesi e della maschera nasale o facciale più adatte alla compliance ed al profilo respiratorio. Bisogna selezionare i pazienti che possono beneficiare sin dall'inizio della modalità non invasiva e tenere presenti la elegibilità dei pazienti a tale modalità ventilatoria (tab.3). Per ulteriori particolari sulla metodica si rimanda al vol.2 n. 7 di questa rivista. tab.3 SELEZIONE PER LA " VENTILAZIONE NON INVASIVA" STATO DI VIGILANZA COLLABORAZIONE SUFFFICIENTE STABILITA' EMODINAMICA ASSENZA DI IPERSECREZIONI BRONCHIALI ASSENZA DI TRAUMA ASSENZA DI TURBE DELLA DEGLUTIZIONE ASSENZA DI EMORRAGIE TRATTO INTESTINALE SUP. La ventilazione in modalità invasiva prevede invece il maggior impegno assistenziale-fisioterapico quando si passa da una modalità controllata ad una assistita, adoperata per il weaning e ridurre la possibilità dell'atrofia da non uso dei muscoli respiratori. In questa fase il settaggio del ventilatore in modalità PSV (pressione di supporto) rende possibile una forma di assistenza respiratoria che scarica in parte il lavoro respiratorio dei pazienti, assicurando al contempo un iniziale recupero dell'autonomia funzionale della forza muscolare per riduzione del rapporto tra pressione inspiratoria e pressione inspiratoria massima (Pi / Pi max). Nei pazienti con BPCO intubati, l'aggiunta di una pressione positiva espiratoria esterna, scarica ulteriormente il lavoro respiratorio e allunga il tempo espiratorio favorendo un miglioramento del rapporto Ti / Ttot ottenendo un pattern respiratorio meno affaticante. Dal punto di vista riabilitativo in questa fase il paziente ricomincia ad attivare l'inspirazione, ricomincia a "sentire" che il volume d'aria che riceve è proporzionale allo sforzo inspiratorio, "riappopriandosi" così del proprio respiro. Le pressioni di supporto vengono gradualmente ridotte al fine di far compiere gradatamente al paziente gran parte del lavoro respiratorio. Questo passaggio deve essere seguito in modo particolare dal fisioterapista perché una riduzione troppo rapida della PSV potrebbe far precipitare il paziente in una nuova fatica respiratoria con respiro rapido e superficiale che condurrebbe ad una ipoventilazione alveolare secondaria all'aumento dello spazio morto fisiologico. La fisioterapia con "pressioni delle mani" sul torace del paziente e la stimolazione verbale sono molto importanti in questa fase in cui lo stato di coscienza del paziente potrebbe ancora essere compromesso dalla sedazione residua e il drive centrale essere stato "disabilitato" dalla ventilazione controllata; è probabile che questa sensazione propriocettiva agisca sui centri respiratori sottocorticali contribuendo a ripristinare la fisiologia (6). In un trial è stato documentato (7) che alcune tecniche di weaning traggono maggiori probabilità di successo se sono soddisfatti alcuni parametri clinico funzionali.(tab 4). tab.4 CRITERI FAVOREVOLI DI WEANING (Ely, 1996 NEJM) PaO2/FiO2 < 200 mmHg Peep < 6 cmH20 RR/ Vt < 105 (indice di Tobin) Assenza di sedazione e di farmaci vasopressori Tosse valida durante broncoaspirazione Bisogna comunque tenere presente che la sorveglianza clinica e strumentale durante i tentativi di svezzamento è indispensabile in quanto una riduzione della saturazione arteriosa, un incremento della frequenza cardiaca o respiratoria, la presenza di ansia e sudorazione indicano il fallimento della procedura. Ricondizionamento all'esercizio L'immobilizzazione prolungata provoca riduzione della massa muscolare e della relativa forza. Si assiste anche ad una progressiva demineralizzazione ossea, ad un aumentato rischio tromboembolico, ad una riduzione della motilità intestinale, a notevoli difetti dei riflessi cardiocircolatori e di riduzione delle capacità respiratorie. La mobilizzazione precoce riduce i rischi sopradescritti. La mobilizzazione passiva dovrebbe essere effettuata ogni due ore in assenza di controindicazioni.La mobilizzazione attiva deve iniziare il più pecocemente possibile e in maniera graduale. Gli studi sul ricondizionamento muscolare in terapia intensiva sono molto pochi e non controllati. Aldrich (8) ha messo in evidenza che un programma terapeutico di riallenamento dei mm.respiratori con un carico resistivo migliora il weaning. Tuttavia occorre porre attenzione alle condizioni nutrizionali e cardio-vascolari che possono influire molto sui risultati. Lo scopo della riabilitazione respiratoria in corso di weaning deve essere quello di ripristinare il rapporto tra carico muscolare e capacità della pompa ventilatoria: per i pazienti BPCO la compromissione di questo rapporto influisce sui risultati dello svezzamento (9): occorre ottimizzare gli interventi per la riduzione del carico resistivo (broncoostruzione) e del carico elastico (iperinflazione dinamica) e bisogna influire sulla pompa toracica attraverso l'equilibrio metabolico-nutrizionale e il decondizionamento muscolare. E' stato dimostrato (10) che l'esecuzione di esercizi respiratori assieme ad un progressivo riallenamento all'esercizio fisico dei gruppi muscolari sugli arti superiori e inferiori migliora l'autonomia e riduce la dispnea alle dimissioni. Sono state anche utilizzate tecniche di bio-feedbak (11), attaverso visualizzazione della saturazione arteriosa, per migliorare l'esecuzione dei movimenti respiratori con il risultato di migliorare i parametri clinici e strumentali (volume corrente, frequenza respiratoria, gasanalisi). Bibliografia 1) NIH Workshop Summary,Fishman Ap (Chairman). Am J. Resp. Crit. Care Med. 1994; 149:825-833 2) Gorini M, Confalonieri M,: La Riabilitazione respiratoria in Utir. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio 1998.Vol.13/n.2 165-172 3) Devroy M et Al: Effects of manual chest percussion on gas exchange in patient whit acute respiratory failure. Int.Care Med. 1992 Vol 18 4) Vandenbroucque G. et Al. Le tcniche di fisioterapia respiratoria nei pazienti acuti ed in corso di svezzamento dalla ventilazione meccanica. Bollettino Arir anno 6.n.2 5) Sutton PP et Al: Assesment of the forced expiration tech, postural drenage direccted coughing in chest phisiotheratpy. Eur.J.Resp,Dis. 1989; 64: 62-68 6) Fasano L,Del Bufalo C. La riabilitazione Respiratoria in terapia intensiva. Rassegna di Patologia dell'Apparato Respiratorio. 1994 .Vol 9.n.4 7) Ely EW et Al:Effect of the duration of mechanical ventilation on identifyingh patient capable of breathing spontaneously. N eng.J Med 1996, 335 8) Aldrich TK et Al: Weaning from mechanical ventilation: adjiunctive use of inspiratory muscle training. Crit. Care med. 1989; 17 9) Appendini L,Donner C: Il paziente ventilatore dipendente. Atti 2° Corso nazionale AIPO terapia intensiva respiratoria. 1997 10) Nava S. Pulmonary reabilitation in a respiratory intensive care unit. Am J Resp. Crit.Care 1997 11) Vitacca M et At: Bioofeedbak assisted breating control during FKT training in severe COPD patient. Am J.Resp. Crit.Care 1997 _______________________________________________________ 2 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia del collo - Tiroidectomia _______________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche, dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@MBOX.UNIPA.IT Anestesia nella chirurgia del collo TIROIDECTOMIA Considerazioni di interesse chirurgico La tirodectomia, parziale o totale, viene eseguita per patologie benigne e maligne. Attraverso un'incisione trasversa alla base del collo, la ghiandola tiroidea viene raggiunta dopo avere sezionato i muscoli nastriformi del collo. I lobi della tiroide vengono così isolati dai muscoli circostanti. Successivamente vengono isolati, clampati e legati i vasi tiroidei superiori (avendo cura di non danneggiare i nervi laringei superiori). In un secondo tempo dopo avere effettuato la legatura dei vasi tiroidei inferiori, la ghiandola viene separata dai restanti legamenti. Durante questa fase occorre fare attenzione a non ledere i nn.ricorrenti o le paratiroidi. Qualsiasi linfonodo ingrossato o sospetto va asportato per una biopsia. Se viene esguita una tiroidectomia totale, l'istmo e i due lobi sono asportati come descritto sopra. E' importante preservare le paratiroidi. Occorre una meticolosa emostasi prima di suturare i muscoli del collo e i piani più superficiali. Nella tiroidectomia subtotale viene "risparmiata" una piccola quantità di tessuto ghiandolare situata posteriormente. Le clamps sono posizionate sopra la ghiandola ad una "distanza di sicurezza" dalla regione dei nervi ricorrenti. I vasi tiroidei superiori sono mobilizzati e legati facendo attenzione ai nervi laringei superiori. Diagnosi preoperatorie più comuni: Tumori della tiroide, Tiroiditi. ANATOMIA DELLA TIROIDE ISOLAMENTO DEL N.RICORRENTE CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE DEI PAZIENTI range di età 20-60 a. Maschi/Femmine 1:6 (ipertiroidismo) 5:8 (cancro tiroideo) eziologia Tumori maligni: 0.1% / Insufficiente apporto di iodio: >10% Condizioni associate Altri disordini endocrini (per es.adenoma paratiroideo, gastrinoma, adenoma ipofisario, adenoma surrenale). SOMMARIO DELLE PROCEDURE POSIZIONE Supina con la testa sollevata fino a 30° INCISIONE Trasversa alla base del collo ANTIBIOTICI Ceftriaxone 2gr. TEMPO CHIRURGICO 1-2 ore PERDITE EMATICHE 100-300 POST-OP generalmente in reparto MORTALITA’ 0.1-0.3 % MORBIDITA’ Possibilità di problemi respiratori, ipocalcemia,sanguinamenti PAIN SCORE 5-6 Considerazioni anestesiologiche PREOPERATORIO L'ipertiroidismo può essere secondario a: morbo di Graves, gozzo tossico multinodulare, adenomi tiroidei, tumori TSH secernenti, tiroiditi o sovradosaggio di ormoni tiroidei. I segni/sintomi più comuni sono: sudorazione, intolleranza al caldo, incremento dell'appetito, aumento della F.C., perdita o aumento di peso, gozzo tiroideo, esoftalmo. L'ipotiroidismo può essere iatrogeno o secondario ad una tiroidite autoimmune. I segni/sintomi più comuni sono: intolleranza al freddo, anoressia, facile faticabilità, perdita o aumento di peso,stipsi, riduzione della F.C. I pazienti da sottoporre a tiroidectomia sono solitamente già in trattamento medico, e sono resi eutiroidei prima dell'intervento attraverso l'utilizzo di uno o più dei seguenti farmaci: politiouracile, metimazole, ioduro di potassio, glucocorticoidi o beta bloccanti. Il punto focale della visita preoperatoria è assicurarsi che il paziente sia fisiologicamente in uno stato eutiroideo. App.Respiratorio: Attenzione alle compressioni tracheali dei grossi gozzi Nell'ipertiroideo c'è un aumento del metabolismo basale che comporta un maggior utilizzo di ossigeno: attenzione alla rapida desaturazione all'induzione. Nell'ipotiroideo c'è una scarsa risposta ventilatoria all'incremento della CO2 e dalla riduzione dell'O2 (cautela nell'uso di oppioidi e sedativi). Tests: Rx torace; valutare la necessità di una TAC del collo nel sospetto di tracheomalacia specialmente nei soggetti con grande gozzo. App. Cardiovascolare: Ipertiroidismo: Tachicardia, fibrillazione atriale, palpitazioni, insufficenza cardiaca congestizia. Una f.c. normale a riposo è importante per stabilire se un paziente sia o meno operabile. Laddove ci sia necessità di intervenire (per es. in chirurgia d'urgenza) il paziente può essere trattato con beta bloccanti allo scopo di smorzare gli effetti simpaticomimetici dello stato ipertiroideo. La terapia con beta bloccanti può creare qualche problema nel paz. con insufficenza cardiaca: in tal caso il dosaggio di tali farmaci va personalizzato in relazione alle pressioni di riempimento ed alla gittata cardiaca. Ipotiroidismo: Bradiaritmie, ipertensione diastolica, versamento pericardico, bassi voltaggi all'ECG. La terapia sostitutiva dev'essere valutata in base al rischio di ischemia miocardica. Il m. di Addison è frequente nei paz. con ipotiroidismo; utile in alcuni pazienti una "dose anti-stress" di steroidi (idrocortisone 300mg ev) nel periodo perioperatorio. Tests: ECG; valutare la necessità di un'ecocardiografia per lo studio della funzionalità del ventricolo sinistro. Ormoni: Nell'ipertiroidismo T3, T4, FT3 sono incrementati, il TSH è normale o elevato. Nell'ipotiroidismo primitivo il TSH è elevato, T4 e FT3 sono ridotti e T3 è normale o ridotto. Nell'ipotiroidismo secondario T3, T4, FT3 e TSH sono ridotti. Tests: Funzionalità tiroidea, Calcemia, Magnesemia, Fosfatemia,glicemia, Fosfatasi alcalina. Tempesta tiroidea: Una gravissima riacutizzazione dell'ipertiroidismo che insorge durante situazioni di stress (come il postoperatorio) e si manifesta con ipertermia, compromissione cardiocircolatoria, ansia, turbe della coscienza e tachicardia. Presidi terapeutici: aumento della FiO2, ioduro di sodio (1-2.5mgev) più idrocortisone (100mg ev) e beta bloccanti; riequilibrio idroelettrolitico. Coma mixedematoso: L'ipotiroidismo grave costituisce un'emergenza medica con una mortalità >50%. Le manifestazioni comprendono stupore o coma, ipotermia, ipoventilazione con ipossiemia, bradicardia, ipotensione, apatia, raucedine e iponatriemia. Terapia: T4 (400-500 mcg come dose carico; 50-200 mcg come dose di mantenimento), idrocortisone (100-300 mg ev). Sistema Nervoso: L'ipertiroideo lamenta: caldo, cute umida, ansioso, nervosismo (può richiedere una sedazione generosa). L'ipotiroideo: riduzione del metabolismo basale, movimenti e processi mentali lenti intolleranza al freddo. App. Muscolo-Scheletrico: Nell'ipertiroidismo c'è una maggiore incidenza di miastenia grave (aumentata sensibilità ai miorilassanti), debolezza muscolare (aumentata sensibilità ai miorilassanti), ippocratismo digitale, dimagramento.Nell'ipotiroidismo sono frequenti artralgie e mialgie. Reni: Nell'ipotiroidismo può essere presente una compromissione renale secondaria ad amiloidosi, ritenzione urinaria, oliguria. Sangue: Nell'ipertiroidismo: lieve anemia, trombocitopenia. Nell'ipotiroidismo: alterazioni della coagulazione, anemia. Tests: Ematocrito, PT e PTT. App. Digerente: Ipertiroidismo: Perdita di peso e diarrea. Ipotiroidismo: Emorragie digestive, stipsi, ileo. Premedicazione: Tavor 1-2.5 mg per os la sera e la mattina dell'intervento. Continuare la terapia antipertiroidea nel preoperatorio; i paz. possono assumere i seguenti farmaci: propiltiouracile, metimazole, ioduro di potassio, beta bloccanti,e glucocorticoidi. I pazienti ipotiroidei possono essere sottoposti ad intervento se presentano una patologia lieve - moderata. Se il paziente è gravemente ipotiroideo dovrà assumere una terapia sostitutiva prima dell'intervento programmato. INTRAOPERATORIO PREMEDICAZIONE standard. TECNICA ANESTESIOLOGICA AG. Se il paz. presenta una compromissione delle vv.aeree secondaria ad un gozzo di grosse dimensioni, valutare la possibilità di eseguire una laringoscopia in sedazione (propofol) ed un'intubazione a paz. in respiro spontaneo eventualmente con broncofibroscopio. Tenere pronto il "mandrino intubatore". E' preferibile la presenza di un secondo anestesista più anziano. INDUZIONE standard con propofol. Nell'ipertiorideo assicurare un'anestesia adeguatamente profonda per prevenire risposte simpaticomimetiche esagerate agli stimoli chirurgici. Evitare l'uso di agenti che stimolano il sistema simpatico (per es.ketamina, pancuronio, atropina). Utilizzare piccole dosi di B-bloccante (pindololo-esmololo) prima dell'intubazione MANTENIMENTO infusione continua di propofol + remifentanil. POSIZIONAMENTO Supina con la testa lievemente iperestesa per permettere l'esplorazione chirurgica del collo. Proteggere gli occhi ed i punti sottoposti a compressione. RICHIESTA DI SANGUE Minime perdite di sangue. La posizione della testa lievemente sollevata facilita l'ottenimento di un campo operatorio più esangue ACCESSI VASCOLARI 1 cateteri 16 G venoso + 1 20G arterioso. MONITORAGGIO standard . Monitorizzare la pressione arteriosa in maniera cruenta. RISVEGLIO Attenzione alla depressione cardiorespiratoria e alla sedazione eccessiva, specialmente nell'ipotiroideo che, avendo un metabolismo basale ed una frequenza respiratoria ridotti, necessita di dosi minime di agenti anestestici. COMPLICANZE Attenzione all'ostruzione delle vv. aeree dovuta alla lesione del ricorrente, a tracheomalacia, o ad un ematoma. Andrebbe sempre valutata la motilità delle corde vocali prima dell'estubazione. POSTOPERATORIO COMPLICANZE 1) Lesione del n. laringeo ricorrente: se bilaterale il paz. sarà incapace di parlare e richiederà la reintubazione; se monolaterale si manifesterà una disfonia (bitonale). 2) Tracheomalacìa o ematoma con compromissione delle vv. aeree: un'ostruzione acuta delle vv. aeree può verificarsi nell'immediato postoperatorio ed, in questo caso, è fondamentale una rapida reintubazione . Nel caso di un ematoma che comprime le vie aeree, occorre un reintervento che dreni la raccolta di sangue. 3) Ipoparatiroidismo acuto (ipocalcemia): l'ipocalcemia acuta può manifestarsi con stridore laringeo 24 -48 ore dopo l'intervento; Per prevenire l'ipocalcemia (se tiroidectomia totale) occorre nel post.op somministrare del Calcio (1f. di CaCl per flebo) e far controllare frequentemente gli elettroliti. 4) Tempesta tiroidea: può mimare l'ipertermia maligna. ANALGESIA POSTOPERATORIA Diclofenac 75mg.im x2 o Meperidina im 50mg ogni 6 ore ________________________________________________________ Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9812.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9812.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it