Le tecniche di anestesia regionale hanno avuto un enorme sviluppo in questi ultimi decenni, soprattutto nell’ambito della chirurgia ortopedica, in considerazione sia dell’elevato grado di sicurezza e della migliore analgesia offerti da tali tecniche, sia della crescente richiesta di prestazioni chirurgiche da effettuare in regime di day-hospital.
Nell’ambito delle tecniche di anestesia regionale, si sta delineando un progressivo interesse per i blocchi periferici, dimostratisi capaci di garantire, rispetto ai blocchi centrali, la stessa efficacia nel controllo del dolore generato dall’insulto chirurgico e nell’analgesia postoperatoria ma un’analgesia più specifica e selettiva e, soprattutto, una minor incidenza di effetti indesiderati e complicanze.
Numerosi studi clinici (1,2,3,4), inoltre, dimostrano l’utilità e l’efficacia dei blocchi periferici continui, non solo per i loro effetti positivi sul controllo del dolore acuto postoperatorio, ma anche per il loro benefico impiego nella successiva fase di riabilitazione e recupero funzionale, in virtù della possibilità di prolungare, mediante l’infusione perineurale continua di anestetico locale, l’effetto analgesico dei blocchi periferici nel periodo postoperatorio.
Negli ultimi anni anche i chirurghi ortopedici hanno potuto apprezzare i vantaggi dell’anestesia loco-regionale rispetto alla tradizionale anestesia generale ed oggi, spesso, sono essi stessi che richiedono il blocco nervoso periferico continuo soprattutto per pazienti che in ambulatorio presentano condizioni generali precarie o semplicemente perchè sono i pazienti stessi che, sempre più informati delle nuove metodiche a disposizione, lo richiedono. Gran parte delle patologie traumatico-ortopediche può essere trattata con blocchi periferici; le principali candidate a questo tipo di trattamento sono le forme articolari che ottengono un migliore risultato funzionale grazie alla mobilizzazione precoce supportata da un’adeguata analgesia postoperatoria.
Tutti questi elementi ci fanno intravedere come i blocchi periferici continui costituiranno in futuro una valida alternativa non solo a gran parte dei blocchi periferici single-shot, ma anche all’analgesia peridurale continua in numerose procedure chirurgiche ortopediche. Analizziamo ora le tecniche di posizionamento del catetere perinervoso a permanenza, che consente di realizzare blocchi periferici continui, e le specifiche indicazioni per avere una rapida ed indolore ripresa della motilità articolare passiva e successivamente attiva.

La tecnica di posizionamento e fissaggio del catetere perinervoso e i dosaggi impiegati durante l’infusione continua sono validi per ciascuna delle tecniche che descriveremo.

Individuati i punti di repere, dopo adeguata disinfezione della cute e posizionamento di telino sterile trasparente con apertura adesiva (Steri-Drape), si procede ad adeguata infiltrazione locale di 1-2 ml di mepivacaina (carbocaina) 1% con ago da 30G per 13 mm a livello del punto di infissione dell’ago. Successivamente si crea un accesso di circa 2 cm con uno stiletto, e poi si inserisce un ago cannulato (ad es. Contiplex D, bisello 15°, B Braun Melsungen) oppure un ago di Tuohy ( ad es. Contiplex Tuohy Continuous, B Braun Melsungen), isolato e connesso ad un elettroneurostimolatore impostato con una corrente di 2 Hz di frequenza e 1-1.5 mA di intensità. L’uso dell’elettroneurostimolatore comporta l’applicazione di un elettrodo da elettrocardiografia posizionato ad almeno 20 cm dal sito di infissione dell’ago.
Si fa quindi avanzare l’ago, stimolando fino a elicitare la contrazione muscolare appropriata, individuata la quale si riduce progressivamente l’intensità della corrente stimolante, aggiustando la posizione dell’ago con piccoli movimenti così da mantenere un’adeguata clonia muscolare fino a raggiungere una corrente di 0.2-0.3 mA. Si inietta quindi la soluzione anestetica, con piccoli boli di 5 ml con ripetute manovre di aspirazione tra un bolo e l’altro, onde evitare la possibilità di un’iniezione intravascolare. L’iniezione della dose iniziale di 20-40 ml di anestetico locale, fatta attraverso l’ago stimolatore, crea un varco nel grasso perineurale così da rendere più facile e sicuro il posizionamento del catetere. A questo punto si procede all’introduzione del catetere, facendolo progredire per non più di 3-4 cm oltre la punta dell’ago, ed al suo successivo fissaggio.

Si monta la pinza di fissaggio (esempio: Lockit 16 o 18G, SIMS Portex) sul catetere, senza rimuovere la protezione dalla parte adesiva, e si collega l’estremità del catetere, mantenuta in perfetta sterilità, ad un connettore per il filtro antibatterico, al fine di evitarne l’inquinamento durante le successive manovre di fissaggio. Per favorire stabilità e durata dell’ancoraggio della parte adesiva sulla cute si pulisce con soluzione di amukine e si asciuga accuratamente la cute intorno al punto di ingresso del catetere. A questo punto si impugna la pinza tra pollice, indice e medio; si rimuove la protezione dall’adesivo e si fissa la pinza alla cute, in modo da non fare inginocchiare il catetere. Successivamente si mette sopra la pinza una piccola garza di circa 1,5-2 cm di lato, umidificata con disinfettante e fissata con medicazione a piatto che lasci traspirare (esempio: Mefix). Il filtro del Contiplex D o Contiplex Tuohy Continuous si fissa alla cute tramite un comune elettrodo da elettrocardiografia.

In tutti i pazienti si deve predisporre la possibilità di integrare l’analgesia al bisogno per via sistemica con FANS e/o analgesici centrali.

E’ possibile proseguire anche a domicilio l’analgesia regionale gestita dal paziente, utilizzando l’infusione perinervosa di anestetico locale attraverso una pompa elastomerica, con la modalità d’infusione sopra riportata. Al paziente devono essere fornite le seguenti spiegazioni ed istruzioni per una corretta gestione domiciliare.
Nel caso in cui il paziente, nonostante l’infusione perinervosa di anestetico locale, avverta un dolore fastidioso o forte, è indicata la somministrazione di FANS e/o Tramadolo per via orale. Il contenitore dell’anestetico può essere ricaricato, in caso di necessità, dietro indicazione degli anestesisti presso il servizio di anestesia e/o di terapia antalgica dell’ospedale più vicino all’abitazione del paziente. Il contenitore dell’anestetico non deve essere staccato dal resto del sistema per nessun motivo, altrimenti dovrà essere rimosso il sistema di terapia del dolore. In caso di insensibilità, di difficoltà a muovere o in assenza totale di dolore, il paziente può cominciare a sospendere l’infusione, chiudendo il rubinetto a tre vie, per periodi di tempo progressivamente più lunghi. Il catetere non necessita normalmente di medicazioni domiciliari in quanto viene utilizzato un sistema di fissaggio privo di rischi di inquinamento del catetere. Il paziente, quindi, non deve aprire per nessun motivo la medicazione, fino a quando non venga decisa la rimozione del catetere. In caso di accidentale distacco parziale della medicazione, si deve rivolgere al medico di famiglia.
Dopo 24-36 ore di assenza di dolore, in assenza di infusione di anestetico locale, il paziente può rimuovere il catetere perinervoso, personalmente o con l’aiuto di un familiare o del medico di famiglia.
Secondo l’esperienza personale, l’analgesia regionale gestita dal paziente può essere proseguita a domicilio anche per 3-4 settimane dopo la dimissione e ciò è particolarmente utile per la riabilitazione di spalle, gomiti e ginocchia, soprattutto se in blocco. Per far ciò occorre la collaborazione dei chirurghi ortopedici e degli infermieri di reparto che dovranno insegnare a pazienti e familiari la gestione dell’analgesia e degli apparecchi per la fisioterapia, compresi il luogo e i tempi per ricaricare l’elastomero. 

Analizziamo ora le principali tecniche che consentono di realizzare un sicuro ed adeguato blocco anestetico continuo e le procedure ortopediche in cui tali tecniche trovano specifica indicazione, non solo per il controllo del dolore derivante dall’insulto chirurgico ma anche e soprattutto per il controllo del dolore postoperatorio, incluso quello derivante dalla riabilitazione passiva ed attiva dell’articolazione.

La tecnica di blocco periferico che trova le sue principali indicazioni nella chirurgia ortepedica chiusa o aperta della spalla (riduzione di lussazione, acromionplastica, ricostruzione della cuffia dei rotatori, artroscopia, endo-artro-protesi, artrolisi a cielo aperto della spalla congelata) e della porzione prossimale dell’ omero (riduzione e sintesi di fratture diafisiarie o della testa dell’omero, asportazione di neoformazioni della porzione laterale dl braccio, ecc) è rappresentata dal blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica.
Nell’ambito della patologia della spalla, la chirurgia in cui trova più ampia applicazione il blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica è la ricostruzione capsulare o la sutura dei tendini della cuffia dei rotatori per via artroscopica o tradizionale. Tale tecnica, oltre a permettere un’ampia distanza dalla via d’accesso chirurgica, consente in virtù della possibilità di prolungare l’effetto analgesico nel periodo postoperatorio, un’immediata mobilizzazione passiva dell’arto operato mediante il sistema motorizzato Kinetec che il paziente continuerà per circa una trentina di giorni al suo domicilio. 
La metodica del blocco interscalenico è stata utilizzata anche in campo traumatologico, per il trattamento di fratture scomposte della testa omerale. Altra frequente e temibile patologia, talora conseguente a trauma, talora a patogenesi sconosciuta, è la cosiddetta "frozen shoulder " o spalla congelata, caratterizzata da dolore intenso, grave rigidità ed un aspetto artroscopico tipico per l’intensa iperplasia sinoviale che avvolge tutte le strutture intrarticolari della spalla. Anche in questo tipo di patologia è fondamentale mobilizzare precocemente l’articolazione scapolo-omerale in assenza di dolore.

Sia nel caso di utilizzo di ago di Tuohy che di ago cannulato, il bisello deve avvicinarsi alla via nervosa con il lume il più possibile parallelo ad essa. In tal modo, l’iniezione di anestetico locale crea un varco all’interno del grasso perinervoso, facilitando, così, il posizionamento del catetere e minimizzando il rischio di penetrazione della punta dell’ago nella via nervosa.

Nella chirurgia ortopedica di gomito, avambraccio, polso e porzione distale dell’omero trova indicazione il blocco continuo del plesso brachiale per via infraclaveare. In particolare, può usufruire dei vantaggi forniti da tale blocco la frattura di gomito che, per le sue specifiche condizioni anatomiche, è maggiormente predisposta alla rigidità articolare. 

Per prevenire questo rischio è importante conseguire una sintesi stabile che consenta di iniziare una mobilizzazione precoce protetta dall’analgesia perinervosa continua prolungata per molti giorni dopo l’intervento, cioè durante la fase di formazione della cicatrice delle parti molli. Qualora si instauri, la rigidità postraumatica di gomito è fortemente invalidante e, l’intervento di artrolisi, con liberazione dell’articolazione da calcificazioni ed aderenze, espone al rischio di recidiva, per cui è fondamentale anche in questo caso programmare un blocco periferico continuo e ricorrere alla mobilizzazione continua passiva per recuperare già nei primi giorni dopo l’intervento il movimento, impedendo in tal modo, la formazione delle temibili aderenze.Nei casi di rigidità completa, all’intervento di artrolisi è necessario associare la distrazione articolare con sistemi di fissazione esterna circolare, con lo scopo di conservare l’arco di movimento ottenuto intraoperatoriamente, e ciò si rende possibile solo con una idonea copertura analgesica.

Nella chirurgia ortopedica di anca, coscia e ginocchio trova indicazione il blocco continuo del plesso lombare.

Nella chirurgia ortopedica di coscia e ginocchio trova indicazione il blocco continuo del nervo femorale per via inguinale. La patologia più frequente a carico del ginocchio è la frattura articolare che richiede l’applicazione di placche di grandi dimensioni con esteso scollamento delle parti molli, presentando, pertanto, un alto rischio di rigidità. Per tale motivo è fondamentale già nei primi giorni dopo l’intervento la mobilizzazione del ginocchio, inizialmente passiva e successivamente attiva. Altra chirurgia che si giova di questo tipo di blocco, è la ricostruzione in via artroscopica del legamento crociato anteriore utilizzando tendini autologhi stabilizzati validamente con viti ad interferenza, che consentono una immediata mobilizzazione postoperatoria preservando il tono muscolare, mediante apparecchi di mobilizzazione passiva nell’immediato postoperatorio e macchine isocinetiche in un periodo successivo. Non meno importanti sono le patologie tipiche dell’anziano, come per esempio l’artrosi di ginocchio in varo o in valgo necessariamente trattate con sostituzione protesica che possono sfruttare il blocco periferico continuo, sia per ridurre il rischio operatorio associato all’anestesia generale in tale categoria di pazienti, sia per garantire un’adeguata analgesia postoperatoria necessaria ad una precoce mobilizzazione, indispensabile a recuperare la flessione del ginocchio oltre i 90°.

Nella chirurgia ortopedica di gamba, caviglia e piede trova indicazione il blocco continuo del nervo sciatico. In particolare la correzione dell’alluce valgo, sebbene venga considerata una procedura ortopedica minore, è spesso associata alla comparsa di un dolore postoperatorio di notevole entità che è difficilmente controllabile con gli analgesici per via orale, per cui risulta particolarmente indicato il blocco continuo. Dolore e rigidità articolari possono essere anche secondari a distacchi osteocartilaginei che vanno individuati ed asportati artroscopicamente a livello della caviglia, così come in altre articolazioni, sfruttando i blocchi periferici per l’anestesia chirurgica e l’analgesia postoperatoria.

In conclusione, si può affermare che il blocco continuo periferico si configura come metodica affidabile, senza evidenti effetti collaterali, meglio gradita dal paziente rispetto all’anestesia generale; che le patologie articolari possono sfruttare a pieno i vantaggi della mobilizzazione immediata senza dolore e, in ultima istanza, la tecnica di blocco periferico continuo contribuisce alla riduzione dei costi sociali delle patologie ortopedico-traumatologiche.

In questi ultimi decenni si sta delineando, soprattutto nell’ambito della chirurgia ortopedica, un rinnovato e progressivo interesse per i blocchi nervosi periferici in quanto capaci di garantire, rispetto ai blocchi centrali, la stessa efficacia nel controllo del dolore derivante dall’insulto chirurgico e nell’analgesia postoperatoria ma un’analgesia più specifica e selettiva e, soprattutto, un maggior grado di sicurezza. L’impiego dei blocchi periferici continui, inoltre, potendo prolungare, mediante l’infusione perineurale continua di anestetico locale, l’effetto analgesico nel periodo postoperatorio, trova il suo miglior campo di applicazione proprio nelle procedure chirurgiche ortopediche che comportano l’attuazione di un preciso programma di recupero funzionale e di riabilitazione intensiva passiva ed attiva dell’articolazione, per tempi più o meno lunghi. Da qui deriva la necessità di poter ricorrere a precise e sicure tecniche di posizionamento e fissaggio del catetere perinervoso che, dovendo rimanere in sede per tempi prolungati, non deve correre il rischio di facili rimozioni o infezioni. Inoltre, in considerazione della possibilità, offerta da tale tecnica, di proseguire a domicilio l’analgesia regionale, è opportuno informare ed istruire accuratamente il paziente al fine di permettere una corretta gestione domiciliare dell’analgesia. In conclusione, si può affermare che il blocco continuo periferico si configura come metodica affidabile, senza evidenti effetti collaterali, meglio gradita dal paziente rispetto all’anestesia generale; che le pato logie articolari possono sfruttare a pieno i vantaggi della mobilizzazione immediata senza dolore e, in ultima istanza, la tecnica di blocco periferico continuo contribuisce alla riduzione dei costi sociali delle patologie ortopedico-traumatologiche.

Recent technological advances consent to perform large surgical intervention by minimally invasive technique.At the same time after vls "minor" surgery it is possible to discharge the patient after few hours(1). Regional anesthesia can have a synergistic effect with minimally invasive surgery in term of outcome and hospital length of stay.

Regional anesthesia and analgesia in major vls surgery:

Epidural anesthesia (but not vls surgery per se) is able to reduce the classical hormonal response to surgical stress in lower abdominal major vls surgery. A synergistic effect of vls techniques plus regional anesthesia (epidural) can give an optimal pain control with very low opioid consumption in intra and post-operative period. In our experience in about 100 vls colonic resection (5) , different from open surgery , it was possible to obtain a very good pain control with a simple epidural local anesthetic continuous infusion without opioids so that post-operative ileus was very short and nausea/vomitus were not a problem, so that patients feeding was possible the same day of surgery.

Technical suggestions:

Blended anesthesia: epidural thoracic catheter T7-8 o T8-9 , bupivacaine o levobupivacaine 0.5%, ropivacaine 0.75 o 1% , pin prick nociceptive block : T4, light general anesthesia by TIVA o sevoflurane, fast track anesthesia.
Posto-perative management : bupivacaine or levobupivacaine 0.25% , ropivacaina 0.2% continuous infusion without opioids , balanced analgesia with oral ibuprofen.
Fast feeding and mobilization.

We monitored the cardiac performance by TEE during and after pneumoperitoneum(6):
cardiovascular effects of pneumo are partially compensated by thoracic epidural block, with a positive effect on afterload and systemic vascular resistance : we observed , in vls colonic resection and blended anesthesia , a riduction of left ventricular telesistolyc wall stress ( Grossmann index ), compared with vls cholecystectomies in general anesthesia without epidural block: it seems that cardiac stress from pneumo is less with epidural anesthesia.

Regional anesthesia and vls cholecistectomy
Thoracic epidural block is not able to reduce the surgical stress response during vls cholecistectomy. Furthermore epidural block is not elective for day surgery cholecistectomy. It is possible a different way to control postoperative pain by local anesthetic intraperitoneal instillation , periportal infiltration, incisional infiltration(7). In the paper by Bisgaard et al(7) , combination of incisional and intraabdominal local anesthetic treatment reduced incisional pain but had no effect on deep intraabdominal pain or shoulder pain in patients receiving multi-modal prophylactic analgesia after laparoscopic cholecystectomy. Incisional pain dominated during the first postoperative week. Incisional infiltration of local anesthetics was recommended in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

The author concluded that a combined somato-visceral local anesthetic regimen using ropivacaine 286 mg reduced overall pain the first two postoperative hours and incisional pain, morphine requirements, and nausea during the first three postoperative hours in patients receiving prophylactic multi-modal analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy.

A recent review (8) revealed a statistically significant however, clinically small, overall weighted mean difference in VAS scores of -13 mm (95% confidence intervals (CI): -20 to -6 mm) in favor of the treatment groups compared with the control groups. Pain after laparoscopic cholecystectomy was found to be mild in intensity, even in Group Placebo.
Deep pain and pain on coughing could be reduced by giving intermittent injections of 0.5% ropivacaine through a catheter placed in the gall bladder bed during laparoscopy(9). No side effects of this technique were observed, and the plasma concentration of ropivacaine was far smaller than systemic toxic concentrations

Several prospective randomized trials (10-16) compared a very short duration selective spinal anesthesia by hypobaric lidocaine plus sufentanil or other different combinations with general anesthesia by desflurane, sevoflurane or propofol. Spinal technique was similar to general anesthesia by desflurane as for outcome and fast discharge: patients underwent vls tubal ligation, in a mean surgical time of 20 minutes. Also costs of spinal anesthesia were similar to that of desflurane anesthesia(13).
Pain relief after lower abdominal vls surgery In a recent systematic review (8) the authors considered different aspects and controversies from the literature:

1) Intraperitoneal Local Anesthetics for Postoperative Pain Relief After Other Laparoscopic Procedures

Four trials of a variety of procedures (diagnostic and operative gynecological laparoscopy, sterilization, fundoplication, appendectomy, hernia repair, cholecystectomy) evaluated intraperitoneal instillation of bupivacaine 50–100 mg or lidocaine 400 mg with saline or no treatment.
All studies showed significantly reduced pain scores with VAS reductions up to 26 mm early, but also up to 24 h postoperatively . Furthermore, supplemental analgesic consumption was significantly reduced approximately 50% in three of the studies. Time to first analgesic request was recorded in only one trial and did not diffe r between the treatment and control groups. Quantitative analysis was omitted because of the different procedures and application sites (subdiaphragmatic or pelvic) investigated.
No obvious relationship was apparent between application site, dose of the local anesthetic, and degree of obtained pain relief. Mean dose of bupivacaine was 50 ± 0 mg in positive trials and 91 ± 56 mg in negative trials (P = 0.77). Low pain scores were not considered to render negative studies insensitive because VAS was >30 mm (or at least moderate according to the McGill scale) in the control groups of most of the negative trials. Power analysis was, however, only performed in two studies revealing a 80% power to detect a difference of 15 mm VAS and 1.7 on the McGill scale at the 5% significance level.

2) Mesosalpinx/fallopian Tube Block with Local Anesthetics for Postoperative Pain Relief After Laparoscopic sterilization

A total of 12 trials with 14 treatment arms were identified comparing bupivacaine, lidocaine, or etidocaine with placebo or no treatment. The local anesthetic was infiltrated into mesosalpinx , dripped on the fallopian tubes , or coated on Filshie clips. In all trials, improved postoperative pain relief was obtained in the immediate postoperative period, with significantly reduced pain scores in 13 of 14 treatment arms, 50% to 70% reduced analgesic consumption in eight of 12 treatment arms evaluating this measure, and prolonged time to first analgesic request in the three studies evaluating this. It should be emphasized, however, that pain relief in general was very short-lived, in most studies lasting for 1–2 h postoperatively.

3) Regimens with Combined Application Sites of Local Anesthetics for Postoperative Pain Relief After Laparoscopic Procedures

In four trials, various combinations of local anesthetic use was evaluated. Cook and Lambert (17) evaluated port-site infiltration plus tubal application of bupivacaine compared with no treatment and found no effect on pain outcome measures . On the other hand, three studies comparing port-site infiltration plus intraperitoneal instillation of bupivacaine, mesosalpinx infiltration plus intraperitoneal instillation of lidocaine , or port-site infiltration plus mesosalpinx infiltration and intraperitoneal instillation of ropivacaine with placebo found significantly reduced pain scores and analgesic consumption up to 4 h postoperatively or >24 h after surgery. In the study by Callesen et al.(18), extensive use of the rather large doses of ropivacaine (285 mg) virtually abolished postoperative pain, only in the immediate postoperative period and not beyond the expected duration of the local anesthetic. Because of the very different regimens, quantitative analysis was not performed.

No side effects or signs of toxicity attributable to the local anesthetic were reported.
However, such information was only provided in 12 trials (six trials of intraperitoneal local anesthetic, one of port-site infiltration, three of laparoscopic sterilization and two with combined use of local anesthetics). Plasma concentration of local anesthetics was measured in only six studies.

The etiology is complex, including damage to abdominal wall structures, the induction of visceral trauma and inflammation, and peritoneal irritation because of CO2 entrapment beneath the hemidiaphragms

If only marginal effects are obtainable with intraperitoneal instillation, port-site infiltration, or visceral infiltration per se, perhaps combining these techniques would provide clinically relevant pain relief. Three of four trials with different combinations of peripheral local anesthetic use showed improved pain relief early and also up to >24 h after laparoscopy.
Most convincing was the study by Callesen et al.(18) in which intraperitoneal instillation, mesosalpinx, and port-site infiltration with a large dose of ropivacaine almost abolished postoperative pain up to 4 h after surgery.
In all of these trials, laparoscopic procedures were gynecological, diagnostic, or sterilization. Except for one recent paper of a combined somato-visceral local anesthetic block after laparoscopic cholecystectomy (19), in which overall pain and incisional pain was improved up to 4 h postoperatively, there is a lack of data for combined techniques with large-dose local anesthetics in other procedures, and therefore, this is an obvious issue for research.

SideEffects and Plasma Concentration

In less than a third of all reviewed trials, constituting approximately 600 of 2800 patients, information about possible side effects was provided, and in no case were they attributable to the local anesthetic. However, in no trial were possible side effects a main variable, and this may impair the validity of such information. Even fewer studies provided information about plasma concentrations of local anesthetics, which may, apart from total dosages, depend on site of application . However, from reviewed trials, there was only one reported patient achieving a maximum plasma concentration above the presumed toxic plasma concentration of 2–4 µg/mL of bupivacaine after intraperitoneal instillation. Therefore, reported doses, ranging up to approximately 150 mg of bupivacaine, may be presumed to be fairly safe. There is, however, a need for more pharmacokinetic data, especially after intraperitoneal use, of large-dose local anesthetics, with and without added epinephrine.

In conclusion there is weak and not compelling evidence for a postoperative analgesic effect of intraperitoneal local anesthetics after laparoscopic cholecystectomy and other laparoscopic procedures. The clinical importance may be questioned. There is a lack of evidence for port-site infiltration with local anesthetics for postoperative pain treatment to have any important pain-reducing effect after laparoscopic surgery. In contrast, there is clear evidence for mesosalpinx block or tubal application with local anesthetics after laparoscopic sterilization to improve postoperative pain immediately after surgery, however, this effect is short-lived. Finally, it appears that combining the various techniques may reduce postoperative pain further; however, data are too sparse for final conclusions. There is also a lack of data for comparing various techniques.

The data presented in this review indicate a need for more large-scale, large-dose pharmacokinetic studies and trials of combined large-dose, somato-visceral local anesthetic block in different laparoscopic procedures to reduce postoperative discomfort.
As a part of a multimodal pain treatment it may, together with accelerated convalescence regimens, be possible to gain the full advantage of these minimally invasive techniques

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