__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 6 No 12 DICEMBRE 2001 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS 2002 1 Analgesia regionale continua e fisioterapia - Borghi B. , Rollo G. , Laici C. , Marzolla M.G. , Boni F. , Gallerani P. 2 Regional anaesthesia and Laparoscopic surgery: pro ... - A. Albani , F. Ferrari 3 Regional anaesthesia and Laparoscopic surgery: cons ... - G. Pittoni , F. Toffoletto 4 Sedazione in corso di anestesia loco-regionale - L. Bertini , S. Nava ______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS La redazione di Esia-Italia è lieta di presentare online gli atti del IX Congresso Nazionale ESRA (European Society of Regional Anaesthesia) - Italian Chapter, tenutosi nel Novembre 2002 a Torino. I presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico hanno promosso questa iniziativa della pubblicazione dei lavori congressuali sul web, attraverso ESIA. Infatti da una parte essa si inscrive tra gli scopi di costituzione del gruppo ESRA, teso alla divulgazione delle conoscenze sull'anestesia loco-regionale e alla sua sempre più ampia applicazione nei diversi settori clinici, sottolineando i concetti di "Sicurezza e Outcome" che hanno permeato l'intera attività congressuale, dall'altra si incontra con le finalità di formazione scientifica e tecnica di ESIA-ITALIA, che sfrutta le potenzialità di diffusione e l'immediatezza di approccio, proprie di Internet. Pertanto Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla pubblicazione dei lavori congressuali e delle comunicazioni migliori, riconosciute dal comitato ESRA. In ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni 1 - Analgesia regionale continua e fisioterapia Borghi B 1 , Rollo G 2 , Laici C 3 , Marzolla MG 1 , Boni F 1 , Gallerani P 4 1 Modulo Dipartimentale per il coordinamento della Ricerca in Anestesia, IRCCS Istituti Ortopedici Rizzoli (Bologna); 2 Modulo Dipartimentale Spalla-gomito, IRCCS Istituti Ortopedici Rizzoli (Bologna); 3 Scuola di Specializzazione in Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Bologna; 4 Infermiera professionale responsabile Modulo Spalla-gomito, IRCCS Istituti Ortopedici Rizzoli (Bologna)Summary In orthopaedic surgery there has been a renovated interest for peripheral nervous block in the last ten years. In fact, the peripheral nervous block, can guarantee the same efficacy in pain control as the central nervous block but, the analgesic efficacy of peripheral nervous block can be more selective, more specific and safer than central nervous block. Using peripheral nervous block, it is possible to prolonge the analgesic effec postoperatively, through a peripheral continuous infusion of local anaesthetic. The best way to use this procedure, can be in orthopaedic surgery that need a specific program of functional recover and a passive/active joint rehabilitation. The peripheral nervous block permits to locate and to fix the peripheral catheter that can remain firm even for long periods postoperatively and without the risk of an accidentally removal. The location of the peripheral catheter can be perfectly used in the home-pain control after having informed the patient about how to use it. The peripheral continuous block is a reliable technique, more acceptable from the patient than general anesthesia. We can also conclude that joints’ pathologies can take advantages from the immediate rehabilitation without pain and that the peripheral continuous block’s technique helps social costs’ reduction of the orthopaedic traumatic pathologies.Introduzione Le tecniche di anestesia regionale hanno avuto un enorme sviluppo in questi ultimi decenni, soprattutto nell’ambito della chirurgia ortopedica, in considerazione sia dell’elevato grado di sicurezza e della migliore analgesia offerti da tali tecniche, sia della crescente richiesta di prestazioni chirurgiche da effettuare in regime di day-hospital. Nell’ambito delle tecniche di anestesia regionale, si sta delineando un progressivo interesse per i blocchi periferici, dimostratisi capaci di garantire, rispetto ai blocchi centrali, la stessa efficacia nel controllo del dolore generato dall’insulto chirurgico e nell’analgesia postoperatoria ma un’analgesia più specifica e selettiva e, soprattutto, una minor incidenza di effetti indesiderati e complicanze. Numerosi studi clinici (1,2,3,4), inoltre, dimostrano l’utilità e l’efficacia dei blocchi periferici continui, non solo per i loro effetti positivi sul controllo del dolore acuto postoperatorio, ma anche per il loro benefico impiego nella successiva fase di riabilitazione e recupero funzionale, in virtù della possibilità di prolungare, mediante l’infusione perineurale continua di anestetico locale, l’effetto analgesico dei blocchi periferici nel periodo postoperatorio. Negli ultimi anni anche i chirurghi ortopedici hanno potuto apprezzare i vantaggi dell’anestesia loco-regionale rispetto alla tradizionale anestesia generale ed oggi, spesso, sono essi stessi che richiedono il blocco nervoso periferico continuo soprattutto per pazienti che in ambulatorio presentano condizioni generali precarie o semplicemente perchè sono i pazienti stessi che, sempre più informati delle nuove metodiche a disposizione, lo richiedono. Gran parte delle patologie traumatico-ortopediche può essere trattata con blocchi periferici; le principali candidate a questo tipo di trattamento sono le forme articolari che ottengono un migliore risultato funzionale grazie alla mobilizzazione precoce supportata da un’adeguata analgesia postoperatoria. Tutti questi elementi ci fanno intravedere come i blocchi periferici continui costituiranno in futuro una valida alternativa non solo a gran parte dei blocchi periferici single-shot, ma anche all’analgesia peridurale continua in numerose procedure chirurgiche ortopediche. Analizziamo ora le tecniche di posizionamento del catetere perinervoso a permanenza, che consente di realizzare blocchi periferici continui, e le specifiche indicazioni per avere una rapida ed indolore ripresa della motilità articolare passiva e successivamente attiva.Blocchi nervosi periferici continui con posizionamento di catetere perinervoso a permanenza La tecnica di posizionamento e fissaggio del catetere perinervoso e i dosaggi impiegati durante l’infusione continua sono validi per ciascuna delle tecniche che descriveremo.Tecnica di posizionamento di catetere perinervoso Individuati i punti di repere, dopo adeguata disinfezione della cute e posizionamento di telino sterile trasparente con apertura adesiva (Steri-Drape), si procede ad adeguata infiltrazione locale di 1-2 ml di mepivacaina (carbocaina) 1% con ago da 30G per 13 mm a livello del punto di infissione dell’ago. Successivamente si crea un accesso di circa 2 cm con uno stiletto, e poi si inserisce un ago cannulato (ad es. Contiplex D, bisello 15°, B Braun Melsungen) oppure un ago di Tuohy ( ad es. Contiplex Tuohy Continuous, B Braun Melsungen), isolato e connesso ad un elettroneurostimolatore impostato con una corrente di 2 Hz di frequenza e 1-1.5 mA di intensità. L’uso dell’elettroneurostimolatore comporta l’applicazione di un elettrodo da elettrocardiografia posizionato ad almeno 20 cm dal sito di infissione dell’ago. Si fa quindi avanzare l’ago, stimolando fino a elicitare la contrazione muscolare appropriata, individuata la quale si riduce progressivamente l’intensità della corrente stimolante, aggiustando la posizione dell’ago con piccoli movimenti così da mantenere un’adeguata clonia muscolare fino a raggiungere una corrente di 0.2-0.3 mA. Si inietta quindi la soluzione anestetica, con piccoli boli di 5 ml con ripetute manovre di aspirazione tra un bolo e l’altro, onde evitare la possibilità di un’iniezione intravascolare. L’iniezione della dose iniziale di 20-40 ml di anestetico locale, fatta attraverso l’ago stimolatore, crea un varco nel grasso perineurale così da rendere più facile e sicuro il posizionamento del catetere. A questo punto si procede all’introduzione del catetere, facendolo progredire per non più di 3-4 cm oltre la punta dell’ago, ed al suo successivo fissaggio.Tecnica di fissaggio del catetere perinervoso a lunga permanenza Si monta la pinza di fissaggio (esempio: Lockit 16 o 18G, SIMS Portex) sul catetere, senza rimuovere la protezione dalla parte adesiva, e si collega l’estremità del catetere, mantenuta in perfetta sterilità, ad un connettore per il filtro antibatterico, al fine di evitarne l’inquinamento durante le successive manovre di fissaggio. Per favorire stabilità e durata dell’ancoraggio della parte adesiva sulla cute si pulisce con soluzione di amukine e si asciuga accuratamente la cute intorno al punto di ingresso del catetere. A questo punto si impugna la pinza tra pollice, indice e medio; si rimuove la protezione dall’adesivo e si fissa la pinza alla cute, in modo da non fare inginocchiare il catetere. Successivamente si mette sopra la pinza una piccola garza di circa 1,5-2 cm di lato, umidificata con disinfettante e fissata con medicazione a piatto che lasci traspirare (esempio: Mefix). Il filtro del Contiplex D o Contiplex Tuohy Continuous si fissa alla cute tramite un comune elettrodo da elettrocardiografia.Dosaggi per l’analgesia perinervosa continuaPompa PCRA (Patient Controlled Regional Analgesia): ropivacaina 0.4% (4) o levobupivacaina 0.25%, velocità d’infusione 5 ml/ora, boliincrementali di 3 ml con un periodo di lock-out di 7 minuti (massimo 4 boli all’ora).Pompa elastomerica (5 ml/ora): ropivacaina 0.4% (riempire l’elastomero con naropina 10 mg/ml 100 ml + soluzione fisiologica 150 ml) o levobupivacaina 0.25%, con possibilità d’integrazione con boli aggiuntivi di 5 ml di ropivacaina 0.5% (naropina 10 mg/ml 10 ml + soluzione fisiologica 10 ml) o levobupivacaina 0.25% ripetibile ogni 15 minuti (massimo 20 ml in 4 ore); l’elastomero viene collegato al filtro antibatterico del catetere mediante prolunga con rubinetto a tre vie per permettere la somministrazione di boli aggiuntivi e,al paziente, di sospendere l’infusione di anestetico in caso di deficit motorio o di diminuite necessità antalgiche.In tutti i pazienti si deve predisporre la possibilità di integrare l’analgesia al bisogno per via sistemica con FANS e/o analgesici centrali.Analgesia regionale gestita dal paziente a domicilio E’ possibile proseguire anche a domicilio l’analgesia regionale gestita dal paziente, utilizzando l’infusione perinervosa di anestetico locale attraverso una pompa elastomerica, con la modalità d’infusione sopra riportata. Al paziente devono essere fornite le seguenti spiegazioni ed istruzioni per una corretta gestione domiciliare. Nel caso in cui il paziente, nonostante l’infusione perinervosa di anestetico locale, avverta un dolore fastidioso o forte, è indicata la somministrazione di FANS e/o Tramadolo per via orale. Il contenitore dell’anestetico può essere ricaricato, in caso di necessità, dietro indicazione degli anestesisti presso il servizio di anestesia e/o di terapia antalgica dell’ospedale più vicino all’abitazione del paziente. Il contenitore dell’anestetico non deve essere staccato dal resto del sistema per nessun motivo, altrimenti dovrà essere rimosso il sistema di terapia del dolore. In caso di insensibilità, di difficoltà a muovere o in assenza totale di dolore, il paziente può cominciare a sospendere l’infusione, chiudendo il rubinetto a tre vie, per periodi di tempo progressivamente più lunghi. Il catetere non necessita normalmente di medicazioni domiciliari in quanto viene utilizzato un sistema di fissaggio privo di rischi di inquinamento del catetere. Il paziente, quindi, non deve aprire per nessun motivo la medicazione, fino a quando non venga decisa la rimozione del catetere. In caso di accidentale distacco parziale della medicazione, si deve rivolgere al medico di famiglia. Dopo 24-36 ore di assenza di dolore, in assenza di infusione di anestetico locale, il paziente può rimuovere il catetere perinervoso, personalmente o con l’aiuto di un familiare o del medico di famiglia. Secondo l’esperienza personale, l’analgesia regionale gestita dal paziente può essere proseguita a domicilio anche per 3-4 settimane dopo la dimissione e ciò è particolarmente utile per la riabilitazione di spalle, gomiti e ginocchia, soprattutto se in blocco. Per far ciò occorre la collaborazione dei chirurghi ortopedici e degli infermieri di reparto che dovranno insegnare a pazienti e familiari la gestione dell’analgesia e degli apparecchi per la fisioterapia, compresi il luogo e i tempi per ricaricare l’elastomero. Analizziamo ora le principali tecniche che consentono di realizzare un sicuro ed adeguato blocco anestetico continuo e le procedure ortopediche in cui tali tecniche trovano specifica indicazione, non solo per il controllo del dolore derivante dall’insulto chirurgico ma anche e soprattutto per il controllo del dolore postoperatorio, incluso quello derivante dalla riabilitazione passiva ed attiva dell’articolazione.Chirurgia ortopedica chiusa o aperta di spalla e porzione prossimale dell’omeroLa tecnica di blocco periferico che trova le sue principali indicazioni nella chirurgia ortepedica chiusa o aperta della spalla (riduzione di lussazione, acromionplastica, ricostruzione della cuffia dei rotatori, artroscopia, endo-artro-protesi, artrolisi a cielo aperto della spalla congelata) e della porzione prossimale dell’ omero (riduzione e sintesi di fratture diafisiarie o della testa dell’omero, asportazione di neoformazioni della porzione laterale dl braccio, ecc) è rappresentata dal blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica. Nell’ambito della patologia della spalla, la chirurgia in cui trova più ampia applicazione il blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica è la ricostruzione capsulare o la sutura dei tendini della cuffia dei rotatori per via artroscopica o tradizionale. Tale tecnica, oltre a permettere un’ampia distanza dalla via d’accesso chirurgica, consente in virtù della possibilità di prolungare l’effetto analgesico nel periodo postoperatorio, un’immediata mobilizzazione passiva dell’arto operato mediante il sistema motorizzato Kinetec che il paziente continuerà per circa una trentina di giorni al suo domicilio.  La metodica del blocco interscalenico è stata utilizzata anche in campo traumatologico, per il trattamento di fratture scomposte della testa omerale. Altra frequente e temibile patologia, talora conseguente a trauma, talora a patogenesi sconosciuta, è la cosiddetta "frozen shoulder " o spalla congelata, caratterizzata da dolore intenso, grave rigidità ed un aspetto artroscopico tipico per l’intensa iperplasia sinoviale che avvolge tutte le strutture intrarticolari della spalla. Anche in questo tipo di patologia è fondamentale mobilizzare precocemente l’articolazione scapolo-omerale in assenza di dolore.Blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica con approccio modificato rispetto alla tecnica classica di Winnie (6) Posizione del paziente: posizione supina con la testa ruotata di 30° controlateralmente rispetto alla regione interessata dal blocco e leggermente sollevata mediante una gelatina o piccolo rialzo (lungo 25 cm e spesso 5-6 cm) a livello del rachide cervico-dorsale. L’arto da bloccare viene posizionato in adduzione con avambraccio a 90° e mano appoggiata sull’epigastrio.Reperi anatomici: demarcazione, con matita dermografica, della cartilagine tiroidea, del margine posteriore della giugulare esterna e del muscolo sternocleidomastoideo; il punto di repere è a livello dell’intersezione tra questi 2 margini e il piano che passa attraverso la cartilagine tiroidea. L’ago viene inserito con direzione cranio-caudale, inclinato di circa 30° sul piano sagittale e parallelo al piano frontale.Twitches: flessione dell’avambraccio sul braccio (con movimento attivo della mano verso il mento), per contrazione del muscolo bicipite. Da un punto di vista topografico, le clonie evidenziabili con questo approccio sono, in senso antero-posteriore, quelle dei muscoli diaframma, bicipite, deltoide e tricipite.Sia nel caso di utilizzo di ago di Tuohy che di ago cannulato, il bisello deve avvicinarsi alla via nervosa con il lume il più possibile parallelo ad essa. In tal modo, l’iniezione di anestetico locale crea un varco all’interno del grasso perinervoso, facilitando, così, il posizionamento del catetere e minimizzando il rischio di penetrazione della punta dell’ago nella via nervosa.Non iniettare l’anestetico locale in presenza di clonie simultanee ai muscoli bicipite e tricipite (con movimento attivo di allontanamento della mano dal mento), al fine di evitare che il blocco si complichi con una puntura epidurale cervicale (esperienza personale).Chirurgia ortopedica di gomito, avambraccio, polso e porzione distale dell’omeroNella chirurgia ortopedica di gomito, avambraccio, polso e porzione distale dell’omero trova indicazione il blocco continuo del plesso brachiale per via infraclaveare. In particolare, può usufruire dei vantaggi forniti da tale blocco la frattura di gomito che, per le sue specifiche condizioni anatomiche, è maggiormente predisposta alla rigidità articolare. Per prevenire questo rischio è importante conseguire una sintesi stabile che consenta di iniziare una mobilizzazione precoce protetta dall’analgesia perinervosa continua prolungata per molti giorni dopo l’intervento, cioè durante la fase di formazione della cicatrice delle parti molli. Qualora si instauri, la rigidità postraumatica di gomito è fortemente invalidante e, l’intervento di artrolisi, con liberazione dell’articolazione da calcificazioni ed aderenze, espone al rischio di recidiva, per cui è fondamentale anche in questo caso programmare un blocco periferico continuo e ricorrere alla mobilizzazione continua passiva per recuperare già nei primi giorni dopo l’intervento il movimento, impedendo in tal modo, la formazione delle temibili aderenze.Nei casi di rigidità completa, all’intervento di artrolisi è necessario associare la distrazione articolare con sistemi di fissazione esterna circolare, con lo scopo di conservare l’arco di movimento ottenuto intraoperatoriamente, e ciò si rende possibile solo con una idonea copertura analgesica.Blocco continuo del plesso brachiale per via infraclaveare mediante tecnica di Mehrkens modificata Posizione del paziente: posizione supina con il braccio da bloccare addotto, avambraccio flesso a 90°e mano appoggiata a livello dell’epigastrio in atteggiamento di riposo; il capo del paziente è ruotato di 30° controlateralmente rispetto alla regione interessata dal blocco e leggermente sollevato mediante posizionamento di una gelatina o piccolo rialzo (lungo 25 cm e spesso 5-6 cm) a livello del rachide cervico-dorsale.Reperi anatomici: repere laterale è il processo acromiale ventrale della scapola, repere mediale è l’incisione giugulare dello sterno (5). Il punto di infissione dell’ago, che deve essere inserito verticalmente rispetto alla cute, è a circa 0.5-1 cm sotto la clavicola nel punto di mezzo della linea che collega i punti di repere mediale e laterale.Twitches: clonia del bicipite, per ottenere l’anestesia e l’analgesia del gomito, dei tratti distale dell’omero e prossimale dell’avambraccio. Per l’anestesia e l’analgesia del polso e del tratto distale dell’avambraccio, è necessario ricercare la clonia dei flessori del carpo. A volte, per ottenere le clonie, può risultare necessario inclinare di 10-20 gradi la coda dell’ago, cranialmente sul piano sagittale (6).Chirurgia ortopedica di anca, coscia e ginocchio Nella chirurgia ortopedica di anca, coscia e ginocchio trova indicazione il blocco continuo del plesso lombare. Blocco continuo del plesso lombare Posizione del paziente: decubito laterale, con il lato da operare in alto e le anche e le ginocchia flesse.Reperi anatomici: si disegnano la linea interspinosa (linea che unisce i processi spinosi di L1-L5) e, perpendicolare a questa, la linea intercrestailiaca o bisiliaca (linea che unisce posteriormente le due creste iliache e che individua il processo spinoso di L4). Il punto di inserzione dell’ago viene localizzato sulla linea intercrestailiaca, 4-5 cm lateralmente (sul lato da bloccare) rispetto alla linea interspinosa. L’ago viene inserito perpendicolarmente al piano cutaneo.Twitches: contrazione del muscolo quadricipite femorale, con lo scorrimento rotuleo. Chirurgia ortopedica di coscia e ginocchio Nella chirurgia ortopedica di coscia e ginocchio trova indicazione il blocco continuo del nervo femorale per via inguinale. La patologia più frequente a carico del ginocchio è la frattura articolare che richiede l’applicazione di placche di grandi dimensioni con esteso scollamento delle parti molli, presentando, pertanto, un alto rischio di rigidità. Per tale motivo è fondamentale già nei primi giorni dopo l’intervento la mobilizzazione del ginocchio, inizialmente passiva e successivamente attiva. Altra chirurgia che si giova di questo tipo di blocco, è la ricostruzione in via artroscopica del legamento crociato anteriore utilizzando tendini autologhi stabilizzati validamente con viti ad interferenza, che consentono una immediata mobilizzazione postoperatoria preservando il tono muscolare, mediante apparecchi di mobilizzazione passiva nell’immediato postoperatorio e macchine isocinetiche in un periodo successivo. Non meno importanti sono le patologie tipiche dell’anziano, come per esempio l’artrosi di ginocchio in varo o in valgo necessariamente trattate con sostituzione protesica che possono sfruttare il blocco periferico continuo, sia per ridurre il rischio operatorio associato all’anestesia generale in tale categoria di pazienti, sia per garantire un’adeguata analgesia postoperatoria necessaria ad una precoce mobilizzazione, indispensabile a recuperare la flessione del ginocchio oltre i 90°.Blocco continuo del nervo femorale Posizione del paziente: posizione supina, evitando extrarotazioni dell’arto da bloccare; può essere d’aiuto porre una gelatina sotto al ginocchio dell’arto da bloccare.Reperi anatomici: 1,5 cm lateralmente all’arteria femorale palpata sulla piega inguinale, spostandosi distalmente di circa 4 cm verso la rotula; ciò permette il fissaggio del catetere in modo consentirne l’utilizzo per 3-4 settimane al domicilio del paziente (esperienza personale).Twitches: contrazione del muscolo quadricipite femorale, con lo scorrimento rotuleo. Chirurgia ortopedica di gamba, caviglia e piede Nella chirurgia ortopedica di gamba, caviglia e piede trova indicazione il blocco continuo del nervo sciatico. In particolare la correzione dell’alluce valgo, sebbene venga considerata una procedura ortopedica minore, è spesso associata alla comparsa di un dolore postoperatorio di notevole entità che è difficilmente controllabile con gli analgesici per via orale, per cui risulta particolarmente indicato il blocco continuo. Dolore e rigidità articolari possono essere anche secondari a distacchi osteocartilaginei che vanno individuati ed asportati artroscopicamente a livello della caviglia, così come in altre articolazioni, sfruttando i blocchi periferici per l’anestesia chirurgica e l’analgesia postoperatoria.Blocco continuo prossimale posteriore sottogluteo del nervo sciatico secondo Di Benedetto-Borghi Posizione del paziente: decubito laterale, con l’arto da bloccare in alto e flesso all’anca e al ginocchio. Il ginocchio superiore non deve rimanere sollevato, ma appoggiato sul piano del letto. L’arto sottostante viene disteso.Reperi anatomici: "Linea sciatica": si disegna una linea dal punto di mezzo della linea di congiunzione tra il grande trocantere e la tuberosità ischiatica fino all’apice della fossa poplitea. Lungo la linea tracciata si ha la proiezione cutanea del decorso del nervo sciatico; inoltre, è possibile palpare una depressione lungo questa linea tra il muscolo semitendinoso ed il bicipite femorale. Il punto d’inserzione dell’ago è lungo la linea sciatica precedentemente descritta, 4 cm dalla piega glutea. Con tale approccio il posizionamento di un catetere perineurale per l’analgesia postoperatoria è particolarmente indicato, sia per l’assenza di vasi nelle immediate vicinanze sia per la bassa incidenza di dislocazione del catetere. In questo nuovo approccio la distanza del nervo dalla cute (distanza media cute-nervo: 4.7 cm) è ridotta rispetto a quella esistente nella via classica di Labat (6.7 cm). Infatti nella regione glutea lo strato muscolare è più spesso per la presenza del muscolo gluteo e di un maggiore strato di tessuto sottocutaneo.Twitches: flessione plantare del piede (nervo tibiale) o dorsiflessione del piede (nervo peroneo comune) o prima una e poi l’altra ricordando che le fibre nervose che danno origine al nervo tibiale si trovano medialmente a quelle che danno origine al nervo peroneo comune (6).In conclusione, si può affermare che il blocco continuo periferico si configura come metodica affidabile, senza evidenti effetti collaterali, meglio gradita dal paziente rispetto all’anestesia generale; che le patologie articolari possono sfruttare a pieno i vantaggi della mobilizzazione immediata senza dolore e, in ultima istanza, la tecnica di blocco periferico continuo contribuisce alla riduzione dei costi sociali delle patologie ortopedico-traumatologiche.Riassunto In questi ultimi decenni si sta delineando, soprattutto nell’ambito della chirurgia ortopedica, un rinnovato e progressivo interesse per i blocchi nervosi periferici in quanto capaci di garantire, rispetto ai blocchi centrali, la stessa efficacia nel controllo del dolore derivante dall’insulto chirurgico e nell’analgesia postoperatoria ma un’analgesia più specifica e selettiva e, soprattutto, un maggior grado di sicurezza. L’impiego dei blocchi periferici continui, inoltre, potendo prolungare, mediante l’infusione perineurale continua di anestetico locale, l’effetto analgesico nel periodo postoperatorio, trova il suo miglior campo di applicazione proprio nelle procedure chirurgiche ortopediche che comportano l’attuazione di un preciso programma di recupero funzionale e di riabilitazione intensiva passiva ed attiva dell’articolazione, per tempi più o meno lunghi. Da qui deriva la necessità di poter ricorrere a precise e sicure tecniche di posizionamento e fissaggio del catetere perinervoso che, dovendo rimanere in sede per tempi prolungati, non deve correre il rischio di facili rimozioni o infezioni. Inoltre, in considerazione della possibilità, offerta da tale tecnica, di proseguire a domicilio l’analgesia regionale, è opportuno informare ed istruire accuratamente il paziente al fine di permettere una corretta gestione domiciliare dell’analgesia. In conclusione, si può affermare che il blocco continuo periferico si configura come metodica affidabile, senza evidenti effetti collaterali, meglio gradita dal paziente rispetto all’anestesia generale; che le pato logie articolari possono sfruttare a pieno i vantaggi della mobilizzazione immediata senza dolore e, in ultima istanza, la tecnica di blocco periferico continuo contribuisce alla riduzione dei costi sociali delle patologie ortopedico-traumatologiche.REFERENCES Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, Ryckwaert Y, Rubenovitch J, d’Athis F. Effects of perioperative analgesic technique on the surgical outcome and duration of rehabilitation after minor knee surgery. Anesthesiology 1999;91:8-15.Chelly JE, Greger J, Gebhard R, Clyburn T, Criswell A, Coupe K et al. Continuous femoral blocks improve recovery and outcome of patients undergoing total knee replacement. J Arthroplasty. 2001; June; 16 (4):436-45Chelly JE, Greger J, Casati A, Al-Samsam T, Coupe K, Criswell A, et al. Continuous lumbar plexus block for acute postoperative pain management after open reduction and internal fixation of acetabular fractures. J Orthopaedic Trauma. 2002 in pressVan Oven H, Agnoletti V, Borghi B, Montone N, Stagni F. Analgesia regionale controllata dal paziente (PCRA) nella chirurgia del gomito anchilotico: elastomero vs pompa elettronica. Min Anestesiol. 2001;67 (9, S 1):117-20. Mehrkens HH, Geiger PK. Continuous brachial plexus blockade via the vertical infraclavicular approach. Anaesthesia 1998; 53(S2): 19-20. Jankovic D, Wells C. Ed. Italiana. Masson Editore 2002:316-20  2 - Regional anaesthesia and Laparoscopic surgery: pro ... Albani A., Ferrari F. - Anesthesia and ICU - Ospedale degli Infermi - BiellaRecent technological advances consent to perform large surgical intervention by minimally invasive technique.At the same time after vls "minor" surgery it is possible to discharge the patient after few hours(1). Regional anesthesia can have a synergistic effect with minimally invasive surgery in term of outcome and hospital length of stay. Regional anesthesia and analgesia in major vls surgery: Epidural anesthesia (but not vls surgery per se) is able to reduce the classical hormonal response to surgical stress in lower abdominal major vls surgery. A synergistic effect of vls techniques plus regional anesthesia (epidural) can give an optimal pain control with very low opioid consumption in intra and post-operative period. In our experience in about 100 vls colonic resection (5) , different from open surgery , it was possible to obtain a very good pain control with a simple epidural local anesthetic continuous infusion without opioids so that post-operative ileus was very short and nausea/vomitus were not a problem, so that patients feeding was possible the same day of surgery. Technical suggestions: Blended anesthesia: epidural thoracic catheter T7-8 o T8-9 , bupivacaine o levobupivacaine 0.5%, ropivacaine 0.75 o 1% , pin prick nociceptive block : T4, light general anesthesia by TIVA o sevoflurane, fast track anesthesia. Posto-perative management : bupivacaine or levobupivacaine 0.25% , ropivacaina 0.2% continuous infusion without opioids , balanced analgesia with oral ibuprofen. Fast feeding and mobilization. We monitored the cardiac performance by TEE during and after pneumoperitoneum(6): cardiovascular effects of pneumo are partially compensated by thoracic epidural block, with a positive effect on afterload and systemic vascular resistance : we observed , in vls colonic resection and blended anesthesia , a riduction of left ventricular telesistolyc wall stress ( Grossmann index ), compared with vls cholecystectomies in general anesthesia without epidural block: it seems that cardiac stress from pneumo is less with epidural anesthesia. Regional anesthesia and vls cholecistectomy Thoracic epidural block is not able to reduce the surgical stress response during vls cholecistectomy. Furthermore epidural block is not elective for day surgery cholecistectomy. It is possible a different way to control postoperative pain by local anesthetic intraperitoneal instillation , periportal infiltration, incisional infiltration(7). In the paper by Bisgaard et al(7) , combination of incisional and intraabdominal local anesthetic treatment reduced incisional pain but had no effect on deep intraabdominal pain or shoulder pain in patients receiving multi-modal prophylactic analgesia after laparoscopic cholecystectomy. Incisional pain dominated during the first postoperative week. Incisional infiltration of local anesthetics was recommended in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. The author concluded that a combined somato-visceral local anesthetic regimen using ropivacaine 286 mg reduced overall pain the first two postoperative hours and incisional pain, morphine requirements, and nausea during the first three postoperative hours in patients receiving prophylactic multi-modal analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy. Intraperitoneal Local Anesthetics for Postoperative Pain Relief After Laparoscopic Cholecystectomy A recent review (8) revealed a statistically significant however, clinically small, overall weighted mean difference in VAS scores of -13 mm (95% confidence intervals (CI): -20 to -6 mm) in favor of the treatment groups compared with the control groups. Pain after laparoscopic cholecystectomy was found to be mild in intensity, even in Group Placebo. Deep pain and pain on coughing could be reduced by giving intermittent injections of 0.5% ropivacaine through a catheter placed in the gall bladder bed during laparoscopy(9). No side effects of this technique were observed, and the plasma concentration of ropivacaine was far smaller than systemic toxic concentrations Regional anesthesia in minor vls surgery Several prospective randomized trials (10-16) compared a very short duration selective spinal anesthesia by hypobaric lidocaine plus sufentanil or other different combinations with general anesthesia by desflurane, sevoflurane or propofol. Spinal technique was similar to general anesthesia by desflurane as for outcome and fast discharge: patients underwent vls tubal ligation, in a mean surgical time of 20 minutes. Also costs of spinal anesthesia were similar to that of desflurane anesthesia(13). Pain relief after lower abdominal vls surgery In a recent systematic review (8) the authors considered different aspects and controversies from the literature: 1) Intraperitoneal Local Anesthetics for Postoperative Pain Relief After Other Laparoscopic ProceduresFour trials of a variety of procedures (diagnostic and operative gynecological laparoscopy, sterilization, fundoplication, appendectomy, hernia repair, cholecystectomy) evaluated intraperitoneal instillation of bupivacaine 50–100 mg or lidocaine 400 mg with saline or no treatment. All studies showed significantly reduced pain scores with VAS reductions up to 26 mm early, but also up to 24 h postoperatively . Furthermore, supplemental analgesic consumption was significantly reduced approximately 50% in three of the studies. Time to first analgesic request was recorded in only one trial and did not diffe r between the treatment and control groups. Quantitative analysis was omitted because of the different procedures and application sites (subdiaphragmatic or pelvic) investigated. No obvious relationship was apparent between application site, dose of the local anesthetic, and degree of obtained pain relief. Mean dose of bupivacaine was 50 ± 0 mg in positive trials and 91 ± 56 mg in negative trials (P = 0.77). Low pain scores were not considered to render negative studies insensitive because VAS was >30 mm (or at least moderate according to the McGill scale) in the control groups of most of the negative trials. Power analysis was, however, only performed in two studies revealing a 80% power to detect a difference of 15 mm VAS and 1.7 on the McGill scale at the 5% significance level.2) Mesosalpinx/fallopian Tube Block with Local Anesthetics for Postoperative Pain Relief After Laparoscopic sterilizationA total of 12 trials with 14 treatment arms were identified comparing bupivacaine, lidocaine, or etidocaine with placebo or no treatment. The local anesthetic was infiltrated into mesosalpinx , dripped on the fallopian tubes , or coated on Filshie clips. In all trials, improved postoperative pain relief was obtained in the immediate postoperative period, with significantly reduced pain scores in 13 of 14 treatment arms, 50% to 70% reduced analgesic consumption in eight of 12 treatment arms evaluating this measure, and prolonged time to first analgesic request in the three studies evaluating this. It should be emphasized, however, that pain relief in general was very short-lived, in most studies lasting for 1–2 h postoperatively.3) Regimens with Combined Application Sites of Local Anesthetics for Postoperative Pain Relief After Laparoscopic ProceduresIn four trials, various combinations of local anesthetic use was evaluated. Cook and Lambert (17) evaluated port-site infiltration plus tubal application of bupivacaine compared with no treatment and found no effect on pain outcome measures . On the other hand, three studies comparing port-site infiltration plus intraperitoneal instillation of bupivacaine, mesosalpinx infiltration plus intraperitoneal instillation of lidocaine , or port-site infiltration plus mesosalpinx infiltration and intraperitoneal instillation of ropivacaine with placebo found significantly reduced pain scores and analgesic consumption up to 4 h postoperatively or >24 h after surgery. In the study by Callesen et al.(18), extensive use of the rather large doses of ropivacaine (285 mg) virtually abolished postoperative pain, only in the immediate postoperative period and not beyond the expected duration of the local anesthetic. Because of the very different regimens, quantitative analysis was not performed. Side Effects and Plasma-Concentration of the Local Anesthetic No side effects or signs of toxicity attributable to the local anesthetic were reported. However, such information was only provided in 12 trials (six trials of intraperitoneal local anesthetic, one of port-site infiltration, three of laparoscopic sterilization and two with combined use of local anesthetics). Plasma concentration of local anesthetics was measured in only six studies. Etiology of pain in vls surgery The etiology is complex, including damage to abdominal wall structures, the induction of visceral trauma and inflammation, and peritoneal irritation because of CO2 entrapment beneath the hemidiaphragms CombinedApplicationSites If only marginal effects are obtainable with intraperitoneal instillation, port-site infiltration, or visceral infiltration per se, perhaps combining these techniques would provide clinically relevant pain relief. Three of four trials with different combinations of peripheral local anesthetic use showed improved pain relief early and also up to >24 h after laparoscopy. Most convincing was the study by Callesen et al.(18) in which intraperitoneal instillation, mesosalpinx, and port-site infiltration with a large dose of ropivacaine almost abolished postoperative pain up to 4 h after surgery. In all of these trials, laparoscopic procedures were gynecological, diagnostic, or sterilization. Except for one recent paper of a combined somato-visceral local anesthetic block after laparoscopic cholecystectomy (19), in which overall pain and incisional pain was improved up to 4 h postoperatively, there is a lack of data for combined techniques with large-dose local anesthetics in other procedures, and therefore, this is an obvious issue for research. SideEffects and Plasma Concentration In less than a third of all reviewed trials, constituting approximately 600 of 2800 patients, information about possible side effects was provided, and in no case were they attributable to the local anesthetic. However, in no trial were possible side effects a main variable, and this may impair the validity of such information. Even fewer studies provided information about plasma concentrations of local anesthetics, which may, apart from total dosages, depend on site of application . However, from reviewed trials, there was only one reported patient achieving a maximum plasma concentration above the presumed toxic plasma concentration of 2–4 µg/mL of bupivacaine after intraperitoneal instillation. Therefore, reported doses, ranging up to approximately 150 mg of bupivacaine, may be presumed to be fairly safe. There is, however, a need for more pharmacokinetic data, especially after intraperitoneal use, of large-dose local anesthetics, with and without added epinephrine.In conclusion there is weak and not compelling evidence for a postoperative analgesic effect of intraperitoneal local anesthetics after laparoscopic cholecystectomy and other laparoscopic procedures. The clinical importance may be questioned. There is a lack of evidence for port-site infiltration with local anesthetics for postoperative pain treatment to have any important pain-reducing effect after laparoscopic surgery. In contrast, there is clear evidence for mesosalpinx block or tubal application with local anesthetics after laparoscopic sterilization to improve postoperative pain immediately after surgery, however, this effect is short-lived. Finally, it appears that combining the various techniques may reduce postoperative pain further; however, data are too sparse for final conclusions. There is also a lack of data for comparing various techniques. The data presented in this review indicate a need for more large-scale, large-dose pharmacokinetic studies and trials of combined large-dose, somato-visceral local anesthetic block in different laparoscopic procedures to reduce postoperative discomfort. As a part of a multimodal pain treatment it may, together with accelerated convalescence regimens, be possible to gain the full advantage of these minimally invasive techniques References Lennox P.H. et al. -Selective Spinal Anesthesia Versus Desflurane Anesthesia in Short Duration Outpatient Gynecological Laparoscopy: A Pharmacoeconomic Comparison.Anesth Analg.2002;94:565-568) Holte K , Kehlet H: Epidural anaesthesia and analgesia - effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition.Clin Nutr. 2002 Jun;21(3):199-206. Bardram L, Funch-Jensen P, Kehlet H. Rapid rehabilitation in elderly patients after laparoscopic colonic resection.Br J Surg 2000 Nov;87(11):1540-5 Danelli G et al. Temperature Control and Recovery of Bowel Function After Laparoscopic or Laparotomic Colorectal Surgery in Patients Receiving Combined Epidural/General Anesthesia and Postoperative Epidural Analgesia. 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Anesth Analg 1999;89:1017–24 _______________________________________________________ ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni 3 - Regional anaesthesia and Laparoscopic surgery: cons ...  G. Pittoni, F. Toffoletto - Anestesia and Intensive Care - S.Antonio Hospital, Padua, ItalyLaparoscopic surgery reduces pain and immobility in the post-operative period because of minimally invasive wounds in the skin and muscle. The immediate positive effect is an accelerated recovery with reduced hospital stay, and in many cases the procedure become possibile on an outpatient basis. There is however some negative, that is longer surgical times, painful surgeon’s learning phases, higher equipment costs and some new and specifical complications that are rare with the traditional approach (1).Choice of anestesia technique. No single anesthetic technique or agent has been demonstrated to be ideal for laparoscopy but a wide variety of anesthetic drugs have been used for laparoscopic procedures with satisfaction. General anestesia is until now the technique that receives most of the favours and sevoflurane, desflurane and propofol are the most widely used anestesia maintenance methods. With these modern general anesthetic patients can be awake and oriented shortly after cessation of their administration, and in many cases is possibile to realize a effective fast-tracking of the patient though the recovery process after laparoscopic surgery. The problems however are to be focused: PONV and pain are a frequent complication even if it is adopted an accurate prevention protocol. For this reason it is acceptable and there is a growing body of evidence suggesting that regional anestesia has an important role to play in the care of patients undergoing laparoscopic surgery. There are some limitations to the development of regional anestesia in this field, since often regional anestesia is a process that is comprehensive of a skilled anesthesiologist, an understanding surgeon and a informed and compliant patient.  For the anesthesiologist is mainly a problem of training on regional anesthetic techniques and it is better that the anesthesiologist’s learning curve is not contemporary with the surgeon’s one, to reduce the risk of peri-operative complications. The patient must be informed about advantages and disadvantages of laparoscopic techniques and offered both the opportunities of general , regional anestesia, or both. The discussion about the need of expert anesthesiologists to offer a regional anestesia approach both to the surgeon and to the patient is bejond the aim of this brief paper. In the last decades we have assisted to a increasing sensibility among anesthesiologists to improbe their regional anestesia skills and this is the evidence. Unfortunately not all the anesthesiologists are able to offer such a program to their patients. We could open a wild debate about the learning curve of so many surgeons approaching laparoscopic surgery and tolerant anesthesiologists in the darkness of their Operative Rooms, but again this is bejond the aim of this script. The real challenge when we have to choose a general or a regional anestesia technique is that we have to consider the (supposed) duration of the surgical procedure and the experience of the surgeon, included the possibility of an unconfortable positioning of the patient. For prolonged and upper abdominal procedures general anestesia remains the only realistic option at present, whilst some regional anestesia techniques are reaching a strong evidence of possibile alternative to be used for pelvic laparoscopy (2-4). Advances in microlaparoscopy would consent to perform these surgical procedures under local anestesia supplemented with sedation or parenteral analgesia (5).Regional anesthesia, laparoscopic surgery and patient physical status. Considering the patient physical status it is evident that the opportunity to convert the laparoscopic procedure into a traditional (emergency) open procedure has to be always taken into account. Also for this reason a patient that is not suitable for general anesthesia is not suitable for laparoscopic surgery (6). As already said, laparoscopy present new potentially life-threatening complications that are not seen under traditional "open" approach and this is specially true if more extensive procedures in older and sicker patients with significant coexisting cardiopulmonary disease are performed (7,8). The incidence of anesthesia-related complications during laparoscopy is remarkably low, and in older studies about one third of the reported deaths were attributed to hypoventilation and cardiopulmonary arrest (9). However there are no studies evaluating anesthesia-related complications with the newer laparoscopic procedures. For maximal patient safety, however, facilities offering regional anesthesia must have appropriately trained anesthesia personnel and the equipment necessary for monitoring and proiding full resuscitation in the event of complications or a need to convert to general anesthesia(2). Some patients are unsuitable for a regional anesthesia technique alone, such as pediatric or other uncooperative patients, where there is difficulty in coping with the surgical environment. But this limitations due to lack of acceptance of regional anesthesia are not peculiar to laparoscopic surgery but can be extended to every surgical procedure. If the patient is cooperative the anesthesiologist must inform him not only about the advantages of regional anesthesia but also of the need to tolerate some possible side effects such as shoulder and upper chest discomfort as a result of diafragmatic irritation from insufflated gases (2). There are some considerations to be taken into account in any case when a pneumoperitoneum is to be realized, and moreover when the ASA physical status value is not 1 or 2. When CO2 is insufflated the increased intrabdominal pressure leads to a decrease in total lung complianceand functional residual capacity (FRC), resulting in basal atelectasis and increased airway pressures. The result is impairment of in ventilation/perfusion (V/Q) in many lung units associated with the result of CO2 absorption (10). There is the need for an increase in minute ventilation and in ventilatory work that is not possible in many patients with a limited functional reserve (11). Many studies have reported major hemodynamic changes during laparoscopy and severe possible complications of prolonged procedures. In short procedures is evident the early effect of laparoscopy that is an increase in systemic vascular resistance (SVR) and mean arterial pressure associated with a progressive reduction in cardiac index (CI). The reduced CI is also associated to the increased values of pumonary artery pressure (PAP) and capillary wedge pressure (PCWP), with evidence of a time dependent and Trendelemburg position worsening (12). These changes due to pneumoperitoneum could have adverse consequences for those with limited cardiac reserve and the always possible lack of control in the cephalad extension of a hyperbaric spinal anesthetic block can amplificate the overall negative cardiovascular performance (13). The local anesthetic sympathectomy predisposes to hypotension and bradycardia, with reduced coronary flow and an extreme low cardiac output condition. To avoid an extensive sympathetic block is suggested the use of hypobaric anesthetic and a reduced anesthetic dose, but this takes into account for a reduction of the time of effective anesthesia. Reflecting about the dose we must remember that when the total dose of local anesthetic is high, the risk of sistemic toxicity is increased. Another warning to the use of regional anesthesia in laparoscopic procedures is with the obese patients or with those who have had previous abdominal surgery and suspect for adhesions. In those patients surgery can become so painful in the search of an impossible "optimal surgical vision" until the surgeon decides to convert into laparotomy. The comparison of the cost of regional and general anesthesia is showing a minimal difference but it is still to be considered that there is a perception of reduced time efficiency with regional anesthesia (2,3,4). This extra time "wasted" is compensated with evidence of less emesis and postoperative pain, but sometimes with longer postoperative observation until the motor block solves and the patient void. In conclusion, regional anesthesia techniques are to be extended in their use but with some limitations that are: ASA 1 and 2 , non obese and cooperative patients are preferred short procedures low abdomen skilled surgeon (and rapid) expert anesthesiologist in regional techniques In more complicated procedures or patients may be the best solution is to apply a regional technique whenever possible and to integrate it with general anesthesia or at least with sedation and analgesia. This multimodality approach is a open solution for open minds.  Future developments of the surgical technique could contribute to expand the number of patients treated with regional anesthesia, when rapid surgeons with even smaller instruments and a real low pressure pneumoperitoneum will come. References I. 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Questo tipo di sedazione è nota come "sedazione cosciente" o "MAC" (monitored anesthesia care) e vi ene definita come un " livello di coscienza minimamente depresso, indotto da farmaci, che permette al paziente di mantenere l’autonomia respiratoria e di rispondere appropriatamente a stimoli tattili e comandi verbali". In tali casi non sono necessari interventi esterni per mantenere la pervietà delle vie aeree ed una adeguata funzione respiratori ed il sistema cardiovascolare è in genere minimamente coinvolto. Tale tecnica anestesiologica specifica implica, però, l’utilizzazione di un monitoraggio accurato dei segni vitali durante l’esecuzione di una procedura chirurgica in anestesia loco-regionale. 1,2 Lo scopo principale della sedazione cosciente è quello di aumentare il comfort del paziente, preservando il controllo delle vie aeree, riducendo gli stimoli dolorosi, senza interferire con la stabilità emodinamica del paziente. È quindi estremamente utile, ma non è scevra da pericoli ed ha un costo in termini economici. La sedazione endovenosa è in continuum con l’anestesia, va quindi eseguita da persone competenti, con una serie di accorgimenti, al fine di evitare incidenti disastrosi. Un paziente eccessivamente sedato è meno cooperante ed il suo comportamento può essere imprevedibile. L’eccessiva sedazione può richiedere una prolungata permanenza in ospedale, maggiore anche di chi ha ricevuto un’anestesia generale. La sedazione profonda si differenzia dalla sedazione cosciente in quanto causa una depressione dello stato di coscienza, durante il quale il paziente non è in grado di essere facilmente risvegliato con comandi verbali e leggere stimolazioni tattili, ma risponde adeguatamente a stimoli dolorosi. In tali casi la funzionalità respiratoria può non essere adeguata ed il paziente può richiedere un’assistenza per mantenere la pervietà delle vie aeree, anche se l’impegno emodinamico generalmente, non è significativo. Con l’uso sempre più frequente delle anestesie loco-regionali e della chirurgia in day-surgery e con l’avvento di farmaci rapidamente metabolizzabili dall’organismo, la sedazione intraoperatoria è divenuta routinaria.QUANDO USARLA? La sedazione intraoperatoria è sicuramente utile nei pazienti sottoposti ad anestesie loco-regionali o ad anestesia locale per infiltrazione. In questi pazienti i vantaggi ottenuti essere così riassunti:  Ansiolisi AmnesiaMaggior confort per il paziente in relazione alla posizione assunta sul letto operatorio (chirurgia ortopedica in posizione laterale), al tipo (endoarteriectomia carotidea) ed alla durata della procedura chirurgica,Nei pazienti non collaboranti (pediatrici 3 , troppo anziani 4 o dementi o con handicap mentali), rende agevole l’esecuzione della proceduraNei pazienti con anestesie plessiche o tronculari può migliorare il comfort del chirurgo offrendo una maggiore miorisoluzione.La "sedazione cosciente" è inoltre utilizzata ormai routinariamente in chirurgia oftalmica, per mantenere il paziente tranquillo ed immobile tanto da essere oggetto di pubblicazione di particolari linee guida dall’ Australian and New Zealand College of Anesthesiologists 5 e da altre società scientifiche. Per gli stessi vantaggi è utilizzata in chirurgia odontoiatrica maggiore e nei piccoli interventi di chirurgia plastica.MONITORAGGIO La sedazione intraoperatoria deve essere effettuata solo da medici anestesisti in grado di poter effettuare con rapidità tutte le manovre rianimatorie, ove fosse necessario, ed inoltre deve essere effettuata solo in ambiente protetto dove siano presenti tutti i monitoraggi essenziali: Saturazione di ossigeno e frequenza cardiacaFrequenza respiratoria e, preferibilmente ET CO2. Tale monitoraggio può essere effettuato anche in pazienti in respiro spontaneo con una "doppia cannula" collegata ad un capnografo side-stream 6 . Il monitoraggio dell‘ETCO2 può rilevare la depressione respiratoria (ETCO2> 50 mmhg, aumento improvviso > 10 mmhg dai valori di base o scomparsa improvvisa della curva) mediante il posizionamento di un sondino intranasale. Non esiste una correlazione tra grado di sedazione espressa con l’OAAS/S scale e la riduzione dell’ossimetria, monitoraggio dell’ETCO2 aggiunge quindi maggiore sicurezza nella prevenzione della depressione respiratoriaPressione arteriosa sistolica e diastolica, meglio se con apparecchiatura automatica (NIBP) Livello di sedazione, con Sedation Score (tabella 1)Deve essere sempre immediatamente disponibile il materiale necessario ad una rianimazione d’urgenza.Tabella 1. Sedation Score OAAS/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale) Monitoraggio della profondità della sedazione (BIS – AEP)Il monitoraggio BIS è stata il rpimo ad essere approvato dalla FDA per il controllo dello stato di coscienza. Si basa sull’analisi della differente sincronizzazione dell’EEG, che esiste nei diversi stati di veglia e di sonno, naturale od indotto. Questa è conosciuta come bi-coerenza e può essere studiata con l’analisi bispettrale. L’equazione di regressione che risulta da questa analisi viene trasformata in una scala da 0 a 100, dove 0 è la linea isoelettica e 100 corrisponde al paziente sveglio. L’utilità del monitoraggio BIS è stata validata in volontari sani ai quali era stato somministrato midazolam, propofol o isoflurane. I vari studi hanno dimostrato l’efficacia del monitoraggio anche in sedazione (7), infatti con un valore <60 difficilmente il paziente risponde agli stimoli verbali (8) . Questa metodica sembra anche ridurre il consumo di farmaci sedativi in corso di intervento.ed abbreviare i tempi di recupero 9 anche se con notevoli variazioni tra paziente e paziente anche un funzione del farmaco utilizzato (10). L’analisi dei potenziali evocati acustici (AEP) si basa sullo studio delle loro diverse componenti, precoci, medie e tardive e della latenza media MLAEP, (15 – 100 msec) che si pensa rifletta il processo di elaborazione corticale primario, non cognitivo (11) . La MLAEP è formata da onde positive e negative, che sono influenzate dai farmaci attivi sul SNC che tendono ad aumentarne la latenza e diminuirne l’ampiezza. Tali modificazioni della latenza del picco, della ampiezza, della frequenza vengono elaborate in un "AEP index" che sembra essere fortemente predittivo dello stato di veglia del paziente (12) . Anche se è impossibile ottenere un monitoraggio completo dello stato di coscienza i metodi descritti sicuramente possono migliorare, insieme alla valutazione clinica del paziente, sia la qualità e la profondità della sedazione che i tempi di recupero. Interessante da riferire l’effetto "sedativo" dell’anestesia spinale, ma non dell’anestesia epidurale che provocherebbe una riduzione dell’indice BIS, rendendolo simile a quello registrato in pazienti con basse concentrazioni ematiche di midazolam, in uno stato di sedazione subclinica (13).SCELTA DEI FARMACI I farmaci ad azione centrale che possono essere utilizzati per la sedazione intraoperatoria per migliorare il comfort intraoperatorio includono le benzodiazepine, dosi sedative di farmaci ipnotici come il propofol, ed anche oppioidi ad azione ultra-breve come il remifentanil ed altre classi di farmaci per condizioni particolari. Classicamente la vie di somministrazione più utilizzata è la via endovenosa anche se negli ultimi tempi si cerca di utilizzare la via transmucosa, particolarmente utile in chirurgia pediatrica, attualmente non ancora definita con certezza. Per utilizzare al meglio i farmaci di ciascuna classe è assolutamente necessario conoscerne le proprietà farmacocinetiche e farmacodinamiche. Benzodiazepine Tuute le benzodiazepine hanno la capacità di produrre ansiolisi e vari gradi di amnesia e sedazione. La depressione del sistema nervosocentrale è dose dipendente e può variare da una leggera sedazione ad una perdita di coscienza profonda. Il Diazepam (dosi 0.1- 0.2 mg/kg e.v.) è stato il prototipo di questa classe di farmaci per molti anni, ma è caratterizzato da una lunga emivita, circa 50 ore, che può causare un ritardo nel recupero post-operatorio ed una possibile "ri-sedazione", dovuta alla presenza di metaboliti attivi ed a un ricircolo entero-epatico. Inoltre bisogna ricordare il potenziamento dell’effetto del diazepam nell’anziano in cui spesso vengono effettuate procedure in anestesia locale e sedazione. Pertanto il suo uso come sedativo è stato grandemente ridotto negli ultimi anni a causa del difficile raggiungimento del livello desiderato di sedazione. Il midazolam (0.05 – 0.1 mg/kg; 0.03 – 0.2 mg/kg/h), per il suo rapido onset e per la sua breve emivita rappresenta attualmente il farmaco più utilizzato di questa categoria, anche perché essendo idrosolubile non causa dolore all’iniezione. Ha un’azione molto più rapida del diazepam ed una breve emivita di circa 2 – 4 ore. Quindi il midazolam garantisce un rapido e prevedibile recupero dopo brevi procedure chirurgiche. Tuttavia il midazolam richiede un’attenta titolazione e.v. per raggiungere il livello di sedazione desiderato, minimizzando gli effetti collaterali, che possono comparire in caso di sovradosaggio. Numerosi studi hanno dimostrato la superiore efficacia in termini di amnesia, ansiolisi e sedazione del midazolam rispetto al diazepam (14, 15). Altri vantaggi delle benzodiazepine sono il potente effetto anticonvulsivante (incrementano la soglia di sensibilità agli anestetici locali)16 . Questo rappresenta un vantaggio particolare per i pazienti sottoposti ad anestesie loco-regionali o infiltrative. 17 Infine, usato nella premedicazione, il midazolam riduce il dosaggio di propofol necessario alla sedazione intraoperatoria di circa il 20%. E’ un farmaco meno maneggevole del propofol, pur determinando una minore depressione respiratoria, a parità di sedazione. Per le benzodiazepine esiste anche l’antagonista (flumazenil) utilizzabile in caso di over-sedation. Il midazolam può essere usato sia da solo che associato con remifentanil, alfentanil e clonidina.Propofol Il propofol viene comunemente utilizzato in dosi subipnotiche per la sedazione cosciente in anestesia loco-regionale, principalmente per la breve durata d’azione e la maneggevolezza dimostrata nei numerosi studi effettuati 18, 19, 20 . Le sue proprietà farmacocinetiche forniscono un rapido recupero sia dagli effetti di un singolo bolo che da quelli di un’infusione continua. Il rapido onset e la breve durata d’azione garantiscono una pronta risposta alle variazioni della velocità di infusione, con un’ottima titolazione nell’uso di infusioni a velocità variabile. Inoltre il propofol presenta un’incidenza molto bassa di effetti collaterali, quando utilizzato a dosi sedative (21), è raramente associato a fenomeni eccitatori o a movimenti involontari, ed a comparsa di nausea o vomito. Particolarmente importante è la scarsità di effetti emodinamici e respiratori nelle infusioni a basse dosi (19) . Il propofol è stato utilizzato come agente sedativo in anestesia loco-regionale in diversi tipi di chirurgia. La maggioranza degli autori concordano nell’utilizzo di 0.2-0.2 mg/kg all’induzione e 0.5 – 4 mg/kg/h nel mantenimento. In studi comparativi il propofol ha dimostrato un minor effetto amnesico del midazolam, ma un più rapido recupero (22) . Il propofol sembra essere particolarmente utile in chirurgia oftalmica (0.8 – 3 mg/kg/h), non solo per gli effetti sedativi, ma anche per la sua capacità di ridurre la pressione endo-oculare e la bassa incidenza di PONV (23) .Oppioidi Raramente gli oppioidi vengono utilizzati come unico farmaco nella sedazione intraoperatoria in quanto non sono in grado di produrre una efficace attività sedativa senza rischi di depressione respiratoria. Inoltre questi agenti possono incrementare l’incidenza di nausea e vomito postoperatori (PONV) (24) , ritardare la dimissione e causare una rallentata ripresa delle funzioni psico-motorie rispetto alle benzodiazepine. Una eccezione possibile è l’alfentanil che ha dimostrato, se somministrato preoperatoriamente per via intramuscolare (12.5 ug/Kg), una marcata ansiolisi e sedazione con cooperazione intraoperatoria del paziente e rapido recupero nel postoperatorio con un’incidenza di PONV trascurabile. In genere questi farmaci vengono utilizzati in combinazione con i farmaci sedativi per supplementare un’analgesia insufficiente (24). Il remifentanil è il primo rappresentante di una nuova classe di oppioidi metabolizzati attraverso la via esterasica, che ha un tempo di dimezzamento contesto-sensibile di circa 3.5 minuti. Quindi il remifentanil permette una più precisa titolazione intraoperatoria ed una più prevedibile durata di azione degli oppioidi tradizionali. Infatti il remifentanil non ha effetti di accumulo nemmeno durante un’infusione continua e prolungata. Nella sadazione cosciente il dosaggio raccomandato di 0.025 – 0.1 mcg/kg/min deve essere titolato per le diverse necessità dei pazienti 25 . In combinazione con il propofol, il remifentanil si è dimostrato efficace nel fornire un’analgesia di ottima qualità per l’esecuzione di procedure anestetiche dolorose, o di procedure chirurgiche, senza compromettere la stabilità emodinamica del paziente né la funzionalità respiratoria 24 . Il propofol sembra essere più maneggevole, ma il remifentanil sembra essere utile quando è necessario ottenere oltre alla sedazione anche un certo grado di analgesia (26)Clonidina La disponibilità di alfa2-agonisti può offrire benefici risultati nella sedazione intraoperatoria in termini di effettiva ansiolisi, riduzione della risposta allo stress (intesa come riduzione dei livelli plasmatici di norepinefrina) e riduzione della richiesta di oppioidi. Utilizzata come premeditazione riduce il consumo di propofol e migliora la qualità della sedazione (27).Droperidolo L’uso del droperidolo per indurre sedazione intraoperatoria (0.04-0,17 mg/ml) non è raccomandato in quanto determina scarsa amnesia e lento recupero anche se non ha effetti depressivi sul sistema respiratorio. Molti pazienti hanno riferito discinesie, irrequietezza e disforia anche dopo 24 ore. Sarebbe, invece, utile il suo effetto antiemetico, se associato a oppioidi.Ketamina E’ stata usata allo scopo di indurre sedazione ed analgesia per procedure chirurgiche con infiltrazioni anestetiche. Per evitare fenomeni emergenti (allucinazioni, disforia) è necessario associarla a discreti dosaggi di benzodiazepine. La combinazione di Ketamina 0.5mg/Kg e midazolam 0.075mg /Kg determina un’eccellente sedazione intraoperatoria. La presenza di sogni è stata descritta come piacevole.Melatonina Può essere utilizzata come alternativa alla sedazione convenzionale. Induce un sonno naturale senza rischi di compromissione respiratoria o dei riflessi vitali. E’ stata utilizzata per ottenere sedazione in pazienti pediatrici, non cooperanti, durante l’esecuzione di risonanza magnetica.TECNICHE La sedazione endovenosa intraoperatoria può essere realizzata con diverse metodologie: boli intermittenti, infusione continua, TCI e PCS. I boli intermittenti e l’infusione continua dei farmaci consigliati per la sedazione intraoperatoria sono state descritte nel paragrafo precedente.Target Controlled Infusion La target-controlled infusion costituisce il logico approccio allo sviluppo di migliorate tecniche di somministrazione di un agente anestetico endovenoso. Un sistema TCI utilizza un modello farmacocinetico aperto a 3 compartimenti per individuare la dose di bolo iniziale e la seguente velocità di infusione per raggiungere e mantenere una data concentrazione ematica di farmaco. Quindi il sistema TCI permette più rapidi aggiustamenti delle concentrazioni plasmatiche in accordo con le diverse necessità dei pazienti, rispetto ad una infusione endovenosa tradizionale. Un’alterazione dello stato di coscienza è più facile da raggiungere con la TCI mediante una variazione della concentrazione ematica che in pochi minuti raggiunge la sedazione desiderata dal paziente. Per la sedazione cosciente sono consigliate target concentrations di 0.4 – 1.0 mcg/ml in funzione dell’età del paziente e del tipo di premedicazione utilizzata (28)Patient Controlled Sedation Il concetto di patient -controlled sedation (PCS) con propofol è stato introdotto e sviluppato da Osbourne e Rudkin nel 1991 (29, 30) come naturale estensione del concetto di autosomministrazione di farmaci, già utilizzato nel trattamento del dolore acuto e cronico. Questi Autori descrissero una tecnica di autosomministrazione di propofol 0.7 mg/kg a boli con un lockout di un minuto, in corso di chirurgia odontoiatrica. Il concetto di autosomministrazione di farmaci può superare le variazioni individuali che rendono difficile ottenere uguali risultati con le stesse dosi di farmaco in pazienti diversi. Inoltre non tutti i pazienti vogliono raggiungere gli stessi livelli di sedazione La possibilità di autoregolare la velocità di somministrazione, permette di raggiungere più facilmente un appropriato livello di sedazione (occhi chiusi ma pronta risposta al comando verbale), mantenendo stabile la funzione cardiorespiratoria. Il rischio di oversedation è praticamente nullo sia per la presenza di un lockout, sia perché se il paziente è molto sedato non è in grado di richiedere boli aggiuntivi di farmaco. La PCS con propofol è stata utilizzata con un bolo espresso in mg (18 mg in 5-6 sec, lockout 1 min) o mediante TCI (31,32) target infusion 1 mcg/ml più bolo 0,2 ug/ml, lockout 2 min e massimo target raggiungibile 3 mcg/ml. Questa tecnica somma i benefici di una Target Controlled Infusion a quelli del feedback positivo della sedazione controllata dal paziente. La PCS può essere utilizzata anche con farmaci quali: midazolam (33) , diazepam, alfentanil (34) o midazolam-fentanyl 35 ma la PCS con propofol si associa ad una più rapida ripresa delle funzioni cognitive e ad una maggiore soddisfazione del paziente (36) . Anche il remifentanil è stato utilizzato per la PCS e paragonato con il propofol. Un’adeguata sedazione è stata ottenuta alle dosi di 4.5mcg/Kg/h con scarse implicazioni emodinamiche. Anche se molto efficace sembra difficile utilizzare il remifentanil per ottenere una sedazione efficace ma anche sicura (37). La PCS,particolarmente effettuata con il propofol, ma anche con altri farmaci ad azione ultra-breve, è sicura ed efficace e sembra migliore delle sedazione impostata dall’anestesista.Tecniche "alternative" Ipnosi: L’ipnosi viene utilizzata routinariamente in alcuni centri di chirurgia plastica per ottenere una sedazione cosciente con notevole soddisfazione sia dei pazienti che dei chirurghi con un migliore conrollo del dolore e dell’ansia e un conseguente riduzione del consumo di farmaci (38). Musica: E’ stato dimostrato che pazienti sottoposti ad interventi chirurgici in anestesia loco-regionale, riducono il loro consumo di propofol, mediante PCS, se accompagnati dall’ascolto di musica mediante cuffie. Non è chiaro però se, il maggior grado di ansiolisi ottenuto sia effettivamente dovuto all’effetto "calmante" di per sé della musica o al semplice isolamento acustico dall’ambiente ottenuto con l’applicazione delle cuffie.Tecniche di rilassamento: Un’alternativa sottoutilizzata alla premedicazione è l’uso delle tecniche di rilassamento preoperatorie. Un breve periodo di esercizi di rilassamento prima di interventi in anestesia loco-regionale riducono l’ansia e potenziano la percezione del trattamento farmacologico successivo.Conclusioni La sedazione cosciente è ormai una pratic non solo possibile, manche auspicabile in una condotta anestesiologica moderna. L’introduzione di nuove tecnologie e di nuovi farmci a rapida metabolizzazione la rendoni sicura ed efficace. E’ necessario comunque ricordare che la sedazione, in qualunque forma, dalle sedazione leggera alla moderata non elimina la necessità di una adeguata analgesia (blocco efficace) e che l’ansia è una sensazione soggettiva che quindi differisce da paziente a paziente e che quindi la persona più adatta a somministrare i farmaci sedativi è il paziente stesso. Il ruolo del medico è quello di controllare che tutto avvenga in modo sicuro ed efficace.Bibliografia Stevens MH, White PF. Monitored anesthesia care. In Miller RE, ed. Anesthesia 4th edition. New York: Churchill Livingstone, 1994; 1465-1480 MC Carthy FM: Conscious sedation: Benefits and risks. J Am Dent Assoc 1984; 109: 546-557 Lowrie L, Weiss AH, Lacombe C. Thepaediatric sedation unit: a mechanism for paediatric sedation  Kawabata T, Tokumine J, Takara I, Kakinohara O, Iha H, Okuda Y. Is patient-controlled sedation good for elerdly patients? Masui 1998; 47:1437-43  ANZCA professional document PS36, 1997  Boezaart AP. 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In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0112.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0112.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Unità di Anestesia e terapia del dolore e cure palliative, Dipartimento Oncologico La Maddalena, Palermo