Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 5 No 12 Dicembre 2000

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 1^)

2 GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 2^)

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GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 1^)

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Letterio Guglielmo
Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo
lelguglielmo@libero.it

Questo elaborato, prodotto dal dott. Letterio Guglielmo, presenta il protocollo anestesiologico adottato dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla per la valutazione e il trattamento preoperatorio del paziente a rischio. Questo lavoro che è il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 20 anni di attività anestesiologica non pretende ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro: infatti le strategie diagnostiche e terapeutiche necessarie per il paziente sono state realizzate in collaborazione con i colleghi delle varie specialità, operanti all'interno del Buccheri La Ferla.
Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a lelguglielmo@libero.it oppure alla redazione LANZA@UNIPA.IT

GESTIONE PREOPERATORIA 

cardiopatie-pneumopatie-neuropatie-nefropatie-epatopatie-endocrinopatie-altro

*

IL PAZIENTE CARDIOPATICO

Un significativo numero di pazienti che viene sottoposto ad intervento chiururgico soffre di una qualche patologia cardiaca. In alcuni casi queste patologie vengono individuate durante la valutazione preoperatoria ma di solito esse sono già note. In ogni caso la visita anestesiologica deve guidare alla realizzazione di un piano operativo preoperatorio (diagnostico-terapeutico) mirante ad ottimizzare le condizioni  del paziente e dunque l'outcome finale. La valutazione del paziente con patologia cardiovascolare richiede innanzitutto una conoscenza dell'estensione della malattia e della stabilità della funzione ventricolare. Se l'anestesista ha sufficienti informazioni riguardo ad essa, non è necessaria alcuna consulenza. Se invece le informazioni non sono facilmente ottenibili dall'anamnesi del paziente o dalla sua cartella clinica allora è opportuno richiedere la consulenza. La motivazione della consulenza deve essere specificata su questioni riguardanti lo status cardiovascolare del paziente.

Il paziente ischemico

Nella valutazione del paziente un primo passo cruciale è l'identificazione della presenza di sintomi instabili. La presenza di angina instabile è associata con un elevato rischio di infarto miocardico (IM). L'anestesista può positivamente influenzare lo stato di salute a medio e lungo termine del paziente con angina instabile, rinviando l'intervento per eseguire più opportune terapie mediche. Nel gruppo di pazienti con angina stabile si trovano pazienti che hanno dolore moderato dopo un esercizio intenso e quelli con angina dopo uno sforzo moderato o minimo. Se l'angina compare dopo un esercizio intenso e prolungato e non sono presenti segni di disfunzione ventricolare sinistra non è necessaria cambiare o rivedere la terapia. Al contrario un paziente con angina da minimo sforzo si trova a rischio di sviluppare uno scompenso sinistro, ischemia miocardica e possibilmente un infarto. In questo caso occorre eseguire dei tests cardiovascolari approfonditi ed un più attento monitoraggio, dipendenti comunque dal tipo di chirurgia da effettuare. In ogni caso la presenza di segni di insufficienza cardiaca congestizia (associati ad elevata morbidità postoperatoria) deve suggerire il rinvio del paziente in elezione per ottenere una stabilizzazione della funzione ventricolare e l'inviduazione della causa dello scompenso (ischemia, malattia valvolare?). La maggior parte dei pazienti con un precedente IM hanno una malattia coronarica (MC). Molti studi, in passato, hanno dimostrato un aumento dell'incidenza di reinfarto se l'IM datava meno di 6 mesi dall'intervento chirurgico. Il miglioramento delle cure perioperatorie ed il miglioramento delle terapie per l'infarto (trombolisi, angioplastica,etc.) hanno modificato questi criteri di valutazione del rischio. 
L'ACC/AHA task force indica ad alto rischio l'intervento di un paziente con infarto nei 30 gg.precedenti, mentre per quei pazienti con IM avvenuto più di 1 mese prima la stratificazione del rischio si basa sulla presentazione della malattia e la tolleranza all'esercizio.

Esame obbiettivo del paz. con MC

• ricercare un eventuale ritmo di galoppo (S3 )

• insufficienza congestizia.

• anche l'eventuale presenza di sibili può indicare un iniziale stato di scompenso congestizio.

• cercare segni di scompenso dx (epatomegalia, distensione giugulare )

• Pa e fc in orto e clinostatismo per determinare lo status emodinamico e una eventuale disfunzione autonomica

• valutare la presenza di edemi periferici e i polsi periferici

Linee-guida per i test preoperatori nel malato ischemico

L'ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) ha proposto un algoritmo basato sull'opinione di esperti e su una vasta documentazione scientifica. La tolleranza all'esercizio è uno dei più importanti determinanti del rischio perioperatorio e della necessità di un monitoraggio invasivo. Esistono alcune scale basate sull'attività giornaliera del paziente.

Richieste energetiche stimate per varie attività
1 Met è una unità metabolica che definisce il consumo di ossigeno a riposo e dquivale a 3,5ml di ossigeno /Kg/min

La stessa procedura chirurgica ha un impatto significativo sui rischi peroperatori e la quantità di informazioni richieste per procedere con sicurezza all'anestesia. Per procedure chirurgiche non associate con stress significativo o alta incidenza di morbidità perioperatoria, i costi di indagini supplementari o di rinvio dell'intervento sono maggiori dei benefici ottenuti da nuove indagini. Utilizzando dati provenienti da follow-up a lungo termine del CASS (Coronary Artery Surgery Study) le guidelines dell'ACC/AHA hanno suggerito la seguente classificazione del rischio chirurgico:

STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIACO*

*incidenza combinata di morte ed infarto non fatale

Algoritmo proposto dalla ACC/AHA per determinare la necessita' dei tests preoperatori

Per prima cosa dunque occorre valutare il grado di urgenza dell'atto chirurgico e l'appropriatezza di una formale valutazione preoperatoria. Il secondo punto è accertarsi che il paziente sia stato sottoposto a precedenti rivascolarizzazioni o valutazioni coronariche. Occorre identificare e trattare quei pazienti con angina instabile. Alla fine la decisione di procedere ad altri test dipende dalle interazioni tra i fattori di rischio clinico (vedi sotto) quelli relativi alla chirurgia e la capacità funzionale del paziente. E' evidente che non occorre effettuare ulteriori indagini se il loro risultato comunque non cambierebbe il trattamento perioperatorio.

Fattori predittivi clinici di aumento del rischio cardiovascolare perioperatorio

TEST PER DETERMINARE L'ESTENSIONE DELLA MC

Molteplici tests diagnostici non invasivi sono stati proposti per valutare l'estensione della MC.
L'ECG da sforzo rappresenta il meno invasivo e con il miglior rapporto costo-efficacia per detectare l'ischemia. I pazienti con una buona tolleranza all'esercizio raramente beneficiano di ulteriori tests.
I pazienti inabili o con controindicazioni all'esercizio possono essere sottoposti agli "stress tests", con farmaci che rivelano la MC attraverso un meccanismo di vasodilatazione coronarica (dipiridamolo, adenosina) con effetto di redistribuzione del flusso verso le aree meglio irrorate, oppure con agenti che incrementano la domanda di ossigeno miocardica (dobutamina) secondaria all'aumento della frequenza cardiaca e dell'inotropismo cardiaco. Il vantaggio di questo test è dato dal fatto che la valutazione dinamica dell'abilità di provocare ischemia in risposta all'aumento della frequenza cardiaca riproduce i fenomeni che si verificano nel periodo perioperatorio.
Anche l'ECG Holter rappresenta una valida metodica per evidenziare fenomeni ischemici silenti la cui presenza è senz'altro un forte fattore predittivo di outcome. Sebbene la maggioranza degli studi dimostri la superiorità del valore predittivo del dobutamina-stress-eco test, resta difficile la scelta del test diagnostico da effettuare in un dato paziente, essendo anche dipendente dalle disponibilità dei mezzi e della esperienza della struttura ospedaliera.

Il paziente iperteso

Il paziente iperteso ha una maggiore incidenza di MC silente e precedente IM rispetto alla popolazione generale. Una storia di ipertensione dovrebbe dunque essere inquadrata nel contesto di una condizione medica generale per determinare la neccessità di una completa valutazione clinica. Se in genere l'atteggiamento abituale è quello di rinviare l'intervento chirurgico nel caso di alti valori pressori (diastolica >110mmHg), per consentire un'azione terapeutica, non esistono dati sufficienti a giustificare questa abitudine. In base ai dati della letteratura internazionale infatti questi pazienti possono avere una risposta esagerata agli stimoli chirurgici ed una maggiore labilità emodinamica ma non sarebbero esposti ad un maggior rischio di evento cardiaco maggiore (infarto, morte) rispetto agli ipertesi trattati, in assenza di una severa MC. Sebbene la presenza di una ipertrofia ventricolare sinistra sia associata ad un maggior rischio di ischemia miocardica perioperatoria, occorrerebbero molti mesi di trattamento per ridurre la massa miocardica. In conclusione, nella maggior parte dei casi è sufficiente il trattamento acuto dell'ipertensione.

Il paziente con insufficienza cardiaca congestizia (ICC)

L'ICC può essere legata ad una disfunzione ventricolare della fase sistolica (ridotta FE, anormalità della contrattilità), o della fase diastolica (elevate pressioni di riempimento, < compliance) o di entrambi. Non esistono dati riguardanti l'outcome di pazienti con disfunzione sistolica versus quelli con disfunzione diastolica. In un studio di Goldman e al. i pazienti chirurgici con un S3 e distensione giugulare avrebbero un'incidenza del 20% di morte cardiaca e 14% di serie complicazioni cardiache. Le cause principali di ICC sono rappresentate da: ischemia, ipertensione,valvulopatie,miocarditi, aritmie, malattie polmonari, patologie ad alta gittata (sepsi,anemia severa,) e la sindrome nefrotica. Il sintomo più comune è la dispnea. Nella tabella seguente è descritta la classificazione della dispnea secondo la NYHA.

Altri segni clinici patognonomici di IC sono la tachicardia, la distensione giugulare, un reflusso epatogiugulare positivo, un ritmo da galoppo S3, la presenza di rantoli alle basi e/o di edemi periferici, un aumento di peso non spiegato, l'oliguria. I test diagnostici utili includono l' RX del torace (cardiomegalia, congestione venosa), l' ECG, l'ecocardio e la ventricolografia. Sebbene non vi siano prove certe di un valore aggiuntivo dell'ecocardio preoperatorio rispetto alle informazioni raccolte con la visita, la LVEF (frazione di eiezione del VS) si correlerebbe bene con la prognosi a breve e lungo termine. Il maggior rischio di eventi ischemici si verificherebbe infatti con una LVEF inferore del 35%. I pazienti con IC compensata (in atto senza nè rantoli, nè S3) hanno un 5-7% di complicanze cardiache, mentre quelli con IC scompensata la percentuale sale al 20-30. L'intervento di elezione dei pazienti dunque con IC scompensata dovrebbe essere rinviato (di solito di 15 - 30gg ) per permettere una terapia efficace. Se l'intervento chirurgico è indifferibile un monitoraggio invasivo (SWAN-GANZ) in questi pazienti può essere utile. L' IC è una patologia cronica e complessa, difficile da trattare e necessita pertanto di una efficace coordinazione tra anestesisti e cardiologi per ottimizzare l'outcome perioperatorio.

Valvulopatie

Quando durante la visita preoperatoria viene avvertito un soffio all'ascultazione toracica la prima cosa da stabilire è se si tratti di un rumore funzionale o strutturale. La maggior parte dei soffi funzionali sono benigni e sono causati dal flusso turbolento che attraversa le valvole aortiche o polmonari. Tipicamente questo soffio di eiezione sistolica inizia dopo S1 con l'eiezione del sangue dal ventricolo con un crescendo-decrescendo che accompagna tutto l'efflusso ventricolare.Questo tipo di soffio è causato da stati di alto flusso (anemia,ipertiroidismo,gravidanza,esercizio). Nella tabella seguente viene proposta la scala di intensità dei soffi.

In un paziente sano un soffio sistolico di eiezione 1-2/6 ben auscultabile sul bordo sternale sn, con un normale S1 e S2, senza distensione giugulare e normale polso arterioso è estremamente difficile che rappresenti una lesione cardiaca emodinamicamente significativa.
Quando esiste il sospetto che il soffio sia legato ad una malattia organica ed è emodinamicamente significativo si può ricorrere ad una varietà di test non invasivi:
-l' ECG è importante nella valutazione dei soffi: una stenosi o insufficienza aortica può essere accompagnata da ipertrofia ventricolare sn.; una malattia mitralica può dare i segni di uno slargamento atriale sn.etc
-l' RX toracico può dare informazioni utili sulla silhouette cardiaca e sulla componente vascolare polmonare.
-l' ECOCARDIOGRAFIA è uno dei test migliori per valutare un soffio. Essa può determinare sia la severità della malattia strutturale che il grado di danno funzionale.
- la VENTRICOLOGRAFIA con radionuclidi e la FLUOROSCOPIA sono altri 2 test non invasivi.

A seguire sono schematizzate le principali malattie valvolari ed il management anestesiologico suggerito

Disturbi del ritmo cardiaco

Il paziente con una storia di aritmia o disturbi della conduzione AV necessita un'attenta valutazione per determinare le cause sottostanti per pianificare il management perioperatorio.

I Blocchi

I blocchi di conduzione intraventricolare di recente insorgenza sono causati frequentemente da una sottostante MC oppure da una fibrosi del sistema di conduzione. Mentre un blocco di branca dx (BBD) ha quasi sempre un significato benigno soprattutto nei pazienti giovani lo stesso disturbo nel paziente anziano merita indagini supplementari. Un blocco di branca sn (BBS) di nuova insorgenza è invece patognonomico di MC.
Il blocco di I° è caratterizzato da un intervallo PR > 0.2sec ad una frequenza tra 60 e 100bmin-1. Esso è normalmente benigno e non determina di solito alcuna complicazione.
I blocchi di II° si distinguono in Mobitz di I° tipo (blocco di Weckebach) e Mobitz di II°. Il I° tipo è causato da un ritardo del nodo atrioventricolare. Si distingue per il caratteristico prolungamento progressivo del PR sino al blocco del battito. Esso raramente progredisce sino al blocco completo ed è facilmente abolito dall'atropina. Il II° tipo è causato è il risultato di un blocco sottonodale e può progredire sino al blocco completo. In questo caso il blocco si manifesta senza prolungamento progressivo del PR. In tutti e due i casi è raccomandato l'uso di in PM temporaneo.

Fibrillazione atriale (FA)

La FA può essere intermittente (parossistica), persistente (responsiva alla cardioversione) e permanente (resistente alla cardioversione). I farmaci utilizzati nel controllo della frequenza ventricolare FA (digossina, B-bloccanti, calcionatagonisti) dovrebbero essere continuati nel periodo perioperatorio. Due gruppi di pazienti con FA necessitano una ulteriore valutazione. Il gruppo con FA e risposta ventricolare rapida (>150bm-1) che può sottointendere la presenza di vie di conduzione accessorie (WPW) e quello con risposta lenta (< 90bmin-1) in assenza di trattamento. Questo tipo di FA può invece sottointendere una malattia del nodo AV (es. malattia del nodo del seno). Il paziente con FA corre un rischio elevato di malattia tromboembolica e pertanto va generalmente trattato con anticoagulanti. Nell'occasione di un intervento chirurgico occorre dunque ben bilanciare i rischi di ictus con quelli di emorragia.

Aritmie ventricolari

I battiti ectopici ventricolari (BEV) sono classificati in:
benigni (bev <30/hr,uniformi)
potenzialmente letali (bev >30/hr,e tachicardia ventricolare non sostenuta)
letali (tchicardia ventricolare sostenuta,FV,sincope,< FE. Questi pazienti sono ad alto rischio di morte improvvisa. I pazienti del II°e del III° gruppo dovrebbero avere un'ulteriore valutazione cardiaca (test elettrofisiologico, ECG sec.HOLTER,cateterismo cardiaco) ed un trattamento farmacologico adeguato prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico.

BBS

 
BBD + REINFARTO ANTERIORE 

 
 Mobitz 1°

 
Mobitz II°

 
BAV I°

 
BAV III°

Management anestesiologico perioperatorio della terapia farmacologica