__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 5 No 12 DICEMBRE 2000 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 1^) 2 GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 2^) _______________________________________________________ GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 1^) _______________________________________________________ Lelio Guglielmo Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo leliobuc@tin.it Questo elaborato, prodotto dal dott. Lelio Guglielmo, presenta il protocollo anestesiologico adottato dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla per la valutazione e il trattamento preoperatorio del paziente a rischio. Questo lavoro che è il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 20 anni di attività anestesiologica non pretende ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro: infatti le strategie diagnostiche e terapeutiche necessarie per il paziente sono state realizzate in collaborazione con i colleghi delle varie specialità, operanti all'interno del Buccheri La Ferla. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@UNIPA.IT GESTIONE PREOPERATORIA   cardiopatie-pneumopatie-neuropatie-nefropatie-epatopatie-endocrinopatie-altro * IL PAZIENTE CARDIOPATICO  Un significativo numero di pazienti che viene sottoposto ad intervento chiururgico soffre di una qualche patologia cardiaca. In alcuni casi queste patologie vengono individuate durante la valutazione preoperatoria ma di solito esse sono già note. In ogni caso la visita anestesiologica deve guidare alla realizzazione di un piano operativo preoperatorio (diagnostico-terapeutico) mirante ad ottimizzare le condizioni del paziente e dunque l'outcome finale. La valutazione del paziente con patologia cardiovascolare richiede innanzitutto una conoscenza dell'estensione della malattia e della stabilità della funzione ventricolare. Se l'anestesista ha sufficienti informazioni riguardo ad essa, non è necessaria alcuna consulenza. Se invece le informazioni non sono facilmente ottenibili dall'anamnesi del paziente o dalla sua cartella clinica allora è opportuno richiedere la consulenza. La motivazione della consulenza deve essere specificata su questioni riguardanti lo status cardiovascolare del paziente. Il paziente ischemico Nella valutazione del paziente un primo passo cruciale è l'identificazione della presenza di sintomi instabili. La presenza di angina instabile è associata con un elevato rischio di infarto miocardico (IM). L'anestesista può positivamente influenzare lo stato di salute a medio e lungo termine del paziente con angina instabile, rinviando l'intervento per eseguire più opportune terapie mediche. Nel gruppo di pazienti con angina stabile si trovano pazienti che hanno dolore moderato dopo un esercizio intenso e quelli con angina dopo uno sforzo moderato o minimo. Se l'angina compare dopo un esercizio intenso e prolungato e non sono presenti segni di disfunzione ventricolare sinistra non è necessaria cambiare o rivedere la terapia. Al contrario un paziente con angina da minimo sforzo si trova a rischio di sviluppare uno scompenso sinistro, ischemia miocardica e possibilmente un infarto. In questo caso occorre eseguire dei tests cardiovascolari approfonditi ed un più attento monitoraggio, dipendenti comunque dal tipo di chirurgia da effettuare. In ogni caso la presenza di segni di insufficienza cardiaca congestizia (associati ad elevata morbidità postoperatoria) deve suggerire il rinvio del paziente in elezione per ottenere una stabilizzazione della funzione ventricolare e l'inviduazione della causa dello scompenso (ischemia, malattia valvolare?). La maggior parte dei pazienti con un precedente IM hanno una malattia coronarica (MC). Molti studi, in passato, hanno dimostrato un aumento dell'incidenza di reinfarto se l'IM datava meno di 6 mesi dall'intervento chirurgico. Il miglioramento delle cure perioperatorie ed il miglioramento delle terapie per l'infarto (trombolisi, angioplastica,etc.) hanno modificato questi criteri di valutazione del rischio.  L'ACC/AHA task force indica ad alto rischio l'intervento di un paziente con infarto nei 30 gg.precedenti, mentre per quei pazienti con IM avvenuto più di 1 mese prima la stratificazione del rischio si basa sulla presentazione della malattia e la tolleranza all'esercizio. Paz. a rischio di MC diabetici ( ++ se lunga malattia e neuropatia) ipertesi ( ++ se IVS) aterosclerotici ( + se fumo e ipercolesterolemia) Esame obbiettivo del paz. con MC ricercare un eventuale ritmo di galoppo (S3 ) insufficienza congestizia. anche l'eventuale presenza di sibili può indicare un iniziale stato di scompenso congestizio. cercare segni di scompenso dx (epatomegalia, distensione giugulare ) Pa e fc in orto e clinostatismo per determinare lo status emodinamico e una eventuale disfunzione autonomica valutare la presenza di edemi periferici e i polsi periferici Linee-guida per i test preoperatori nel malato ischemico L'ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) ha proposto un algoritmo basato sull'opinione di esperti e su una vasta documentazione scientifica. La tolleranza all'esercizio è uno dei più importanti determinanti del rischio perioperatorio e della necessità di un monitoraggio invasivo. Esistono alcune scale basate sull'attività giornaliera del paziente. Richieste energetiche stimate per varie attività 1 Met è una unità metabolica che definisce il consumo di ossigeno a riposo e dquivale a 3,5ml di ossigeno /Kg/min 1 MET Sai prenderti cura di te stesso? Mangiare,vestirti,usare la toilet? Puoi fare un giro all'interno della casa? Puoi compiere un lavoro leggero come spolverare o lavare i piatti? 4 METs Puoi salire una rampa di scale o scalare una piccola collina? Puoi passeggiare su una strada piana a 6.4 km/hr?Correre per un breve tratto? Puoi effettuare un lavoro pesante domestico come lavare i pavimenti o spostare dei pesi? Puoi partecipare a moderate attività ricreazionali come giocare a golf, danzare ,etc. >10METs Puoi partecipare a sports faticosi come nuotare, effettuare un singolo di tennis o sciare? La stessa procedura chirurgica ha un impatto significativo sui rischi peroperatori e la quantità di informazioni richieste per procedere con sicurezza all'anestesia. Per procedure chirurgiche non associate con stress significativo o alta incidenza di morbidità perioperatoria, i costi di indagini supplementari o di rinvio dell'intervento sono maggiori dei benefici ottenuti da nuove indagini. Utilizzando dati provenienti da follow-up a lungo termine del CASS (Coronary Artery Surgery Study) le guidelines dell'ACC/AHA hanno suggerito la seguente classificazione del rischio chirurgico: STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIACO* ALTO rischio >5% Interventi con importanti perdite di sangue o shift di liquidi Interventi di emergenza,soprattutto se pazienti anziani Interventi di chirurgia aortica o vascolari maggiori Interventi di chirurgia vascolare periferica INTERMEDIO rischio <5% Endoarterectomia carotidea Chirurgia del collo e della testa Chirurgia intraperitoneale ed intratoracica Chirurgia ortopedica chirurgia prostatica BASSO rischio <1% Procedure endoscopiche Procedure superficiali Chirurgia della catarratta Chirurgia mammaria *incidenza combinata di morte ed infarto non fatale Algoritmo proposto dalla ACC/AHA per determinare la necessita' dei tests preoperatori Per prima cosa dunque occorre valutare il grado di urgenza dell'atto chirurgico e l'appropriatezza di una formale valutazione preoperatoria. Il secondo punto è accertarsi che il paziente sia stato sottoposto a precedenti rivascolarizzazioni o valutazioni coronariche. Occorre identificare e trattare quei pazienti con angina instabile. Alla fine la decisione di procedere ad altri test dipende dalle interazioni tra i fattori di rischio clinico (vedi sotto) quelli relativi alla chirurgia e la capacità funzionale del paziente. E' evidente che non occorre effettuare ulteriori indagini se il loro risultato comunque non cambierebbe il trattamento perioperatorio. Fattori predittivi clinici di aumento del rischio cardiovascolare perioperatorio MAGGIORI Sindrome coronarica instabile Recente IM (7-30gg) con evidenza di rischio importante per sintomi o attraverso studio non invasivo Angina severa o instabile Scompenso congestizio Aritmie significative BAV di alto grado Aritmia ventricolare significativa in cardiopatia Aritmia sopraventricolare con frequenza ventricolare non controllata Malattia valvolare severa INTERMEDI Angina media Precedente IM Insufficienza cardiaca compensata Diabete mellito MINORI Età avanzata ECG anormale (IVS,BBS, ST-T) Ritmo non sinusale (es.FA) Bassa capacità funzionale Storia di ictus Ipertensione non controllata TEST PER DETERMINARE L'ESTENSIONE DELLA MC Molteplici tests diagnostici non invasivi sono stati proposti per valutare l'estensione della MC. L'ECG da sforzo rappresenta il meno invasivo e con il miglior rapporto costo-efficacia per detectare l'ischemia. I pazienti con una buona tolleranza all'esercizio raramente beneficiano di ulteriori tests. I pazienti inabili o con controindicazioni all'esercizio possono essere sottoposti agli "stress tests", con farmaci che rivelano la MC attraverso un meccanismo di vasodilatazione coronarica (dipiridamolo, adenosina) con effetto di redistribuzione del flusso verso le aree meglio irrorate, oppure con agenti che incrementano la domanda di ossigeno miocardica (dobutamina) secondaria all'aumento della frequenza cardiaca e dell'inotropismo cardiaco. Il vantaggio di questo test è dato dal fatto che la valutazione dinamica dell'abilità di provocare ischemia in risposta all'aumento della frequenza cardiaca riproduce i fenomeni che si verificano nel periodo perioperatorio. Anche l'ECG Holter rappresenta una valida metodica per evidenziare fenomeni ischemici silenti la cui presenza è senz'altro un forte fattore predittivo di outcome. Sebbene la maggioranza degli studi dimostri la superiorità del valore predittivo del dobutamina-stress-eco test, resta difficile la scelta del test diagnostico da effettuare in un dato paziente, essendo anche dipendente dalle disponibilità dei mezzi e della esperienza della struttura ospedaliera. Il paziente iperteso Il paziente iperteso ha una maggiore incidenza di MC silente e precedente IM rispetto alla popolazione generale. Una storia di ipertensione dovrebbe dunque essere inquadrata nel contesto di una condizione medica generale per determinare la neccessità di una completa valutazione clinica. Se in genere l'atteggiamento abituale è quello di rinviare l'intervento chirurgico nel caso di alti valori pressori (diastolica >110mmHg), per consentire un'azione terapeutica, non esistono dati sufficienti a giustificare questa abitudine. In base ai dati della letteratura internazionale infatti questi pazienti possono avere una risposta esagerata agli stimoli chirurgici ed una maggiore labilità emodinamica ma non sarebbero esposti ad un maggior rischio di evento cardiaco maggiore (infarto, morte) rispetto agli ipertesi trattati, in assenza di una severa MC. Sebbene la presenza di una ipertrofia ventricolare sinistra sia associata ad un maggior rischio di ischemia miocardica perioperatoria, occorrerebbero molti mesi di trattamento per ridurre la massa miocardica. In conclusione, nella maggior parte dei casi è sufficiente il trattamento acuto dell'ipertensione. Il paziente con insufficienza cardiaca congestizia (ICC) L'ICC può essere legata ad una disfunzione ventricolare della fase sistolica (ridotta FE, anormalità della contrattilità), o della fase diastolica (elevate pressioni di riempimento, < compliance) o di entrambi. Non esistono dati riguardanti l'outcome di pazienti con disfunzione sistolica versus quelli con disfunzione diastolica. In un studio di Goldman e al. i pazienti chirurgici con un S3 e distensione giugulare avrebbero un'incidenza del 20% di morte cardiaca e 14% di serie complicazioni cardiache. Le cause principali di ICC sono rappresentate da: ischemia, ipertensione,valvulopatie,miocarditi, aritmie, malattie polmonari, patologie ad alta gittata (sepsi,anemia severa,) e la sindrome nefrotica. Il sintomo più comune è la dispnea. Nella tabella seguente è descritta la classificazione della dispnea secondo la NYHA. 1 Dispnea con attività comune intensa 2 Dispnea con attività ordinaria (salire 1 piano velocemente o più di un piano normalmente) 3 Marcata limitazione dell'attività fisica comune 4 Inabilità a compiere qualsiasi attività senza dispnea, respiro corto a riposo Altri segni clinici patognonomici di IC sono la tachicardia, la distensione giugulare, un reflusso epatogiugulare positivo, un ritmo da galoppo S3, la presenza di rantoli alle basi e/o di edemi periferici, un aumento di peso non spiegato, l'oliguria. I test diagnostici utili includono l' RX del torace (cardiomegalia, congestione venosa), l' ECG, l'ecocardio e la ventricolografia. Sebbene non vi siano prove certe di un valore aggiuntivo dell'ecocardio preoperatorio rispetto alle informazioni raccolte con la visita, la LVEF (frazione di eiezione del VS) si correlerebbe bene con la prognosi a breve e lungo termine. Il maggior rischio di eventi ischemici si verificherebbe infatti con una LVEF inferore del 35%. I pazienti con IC compensata (in atto senza nè rantoli, nè S3) hanno un 5-7% di complicanze cardiache, mentre quelli con IC scompensata la percentuale sale al 20-30. L'intervento di elezione dei pazienti dunque con IC scompensata dovrebbe essere rinviato (di solito di 15 - 30gg ) per permettere una terapia efficace. Se l'intervento chirurgico è indifferibile un monitoraggio invasivo (SWAN-GANZ) in questi pazienti può essere utile. L' IC è una patologia cronica e complessa, difficile da trattare e necessita pertanto di una efficace coordinazione tra anestesisti e cardiologi per ottimizzare l'outcome perioperatorio. Valvulopatie Quando durante la visita preoperatoria viene avvertito un soffio all'ascultazione toracica la prima cosa da stabilire è se si tratti di un rumore funzionale o strutturale. La maggior parte dei soffi funzionali sono benigni e sono causati dal flusso turbolento che attraversa le valvole aortiche o polmonari. Tipicamente questo soffio di eiezione sistolica inizia dopo S1 con l'eiezione del sangue dal ventricolo con un crescendo-decrescendo che accompagna tutto l'efflusso ventricolare.Questo tipo di soffio è causato da stati di alto flusso (anemia,ipertiroidismo,gravidanza,esercizio). Nella tabella seguente viene proposta la scala di intensità dei soffi. I° scarsamente udibile II° facilmente udibile III° intermedio IV° accompagnato da un trillo V° molto intenso udibile con stetoscopio VI° auscultabile senza stetoscopio In un paziente sano un soffio sistolico di eiezione 1-2/6 ben auscultabile sul bordo sternale sn, con un normale S1 e S2, senza distensione giugulare e normale polso arterioso è estremamente difficile che rappresenti una lesione cardiaca emodinamicamente significativa. Quando esiste il sospetto che il soffio sia legato ad una malattia organica ed è emodinamicamente significativo si può ricorrere ad una varietà di test non invasivi: -l' ECG è importante nella valutazione dei soffi: una stenosi o insufficienza aortica può essere accompagnata da ipertrofia ventricolare sn.; una malattia mitralica può dare i segni di uno slargamento atriale sn.etc -l' RX toracico può dare informazioni utili sulla silhouette cardiaca e sulla componente vascolare polmonare. -l' ECOCARDIOGRAFIA è uno dei test migliori per valutare un soffio. Essa può determinare sia la severità della malattia strutturale che il grado di danno funzionale. - la VENTRICOLOGRAFIA con radionuclidi e la FLUOROSCOPIA sono altri 2 test non invasivi. A seguire sono schematizzate le principali malattie valvolari ed il management anestesiologico suggerito soffio timing sintomi considerazioni anestesiologiche SM apice mesodiastolico dispnea,dolore toracico,IVD,FA Frequente uso di anticoagulanti-evitare tachicardia (->ß-bl )-possibile causa di EPA periop.-profilassi endocardite- IM apice olosistolico dispnea,fatica,FA Quando severa ->FA ed IVS-Raramente è causa di morbidità perioperatoria a meno di contemporanea stenosi aortica-profilassi endoc SA II°spazio parasternale dx-sn mesosistolico angina,sincope,IC Alto rischio perioperatorio se stenosi severa e sintomatica-Utile monitoraggio invasivo (Pa-PAP-TEE)-Evitare tachicardia ed ipotensione - profilassi endocardite IA III°-IV° spazio olodiastolico dispnea-fatica Tipico aumento della differenziale- Nella condizione cronica raramente determina morbidità perioperatoria.Utile profilassi HOCM apice mesosistolico dispnea-sincope Importante l'identificazione di questi paz.a rischio severo di IC SM=stenosi mitralica-IM=insufficienza mitralica-SA=stenosi aortica-IA=insufficienza aortica-IVD=insufficienza ventricolare dx-FA=fibrillazione atriale IC=insufficienza cardiaca-IVS= insufficienza ventricolare sn-EPA=edema polmonare acuto -TEE=ecotransesofagea- HOCM= cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva. Disturbi del ritmo cardiaco Il paziente con una storia di aritmia o disturbi della conduzione AV necessita un'attenta valutazione per determinare le cause sottostanti per pianificare il management perioperatorio. I Blocchi I blocchi di conduzione intraventricolare di recente insorgenza sono causati frequentemente da una sottostante MC oppure da una fibrosi del sistema di conduzione. Mentre un blocco di branca dx (BBD) ha quasi sempre un significato benigno soprattutto nei pazienti giovani lo stesso disturbo nel paziente anziano merita indagini supplementari. Un blocco di branca sn (BBS) di nuova insorgenza è invece patognonomico di MC. Il blocco di I° è caratterizzato da un intervallo PR > 0.2sec ad una frequenza tra 60 e 100bmin-1. Esso è normalmente benigno e non determina di solito alcuna complicazione. I blocchi di II° si distinguono in Mobitz di I° tipo (blocco di Weckebach) e Mobitz di II°. Il I° tipo è causato da un ritardo del nodo atrioventricolare. Si distingue per il caratteristico prolungamento progressivo del PR sino al blocco del battito. Esso raramente progredisce sino al blocco completo ed è facilmente abolito dall'atropina. Il II° tipo è causato è il risultato di un blocco sottonodale e può progredire sino al blocco completo. In questo caso il blocco si manifesta senza prolungamento progressivo del PR. In tutti e due i casi è raccomandato l'uso di in PM temporaneo. Fibrillazione atriale (FA) La FA può essere intermittente (parossistica), persistente (responsiva alla cardioversione) e permanente (resistente alla cardioversione). I farmaci utilizzati nel controllo della frequenza ventricolare FA (digossina, B-bloccanti, calcionatagonisti) dovrebbero essere continuati nel periodo perioperatorio. Due gruppi di pazienti con FA necessitano una ulteriore valutazione. Il gruppo con FA e risposta ventricolare rapida (>150bm-1) che può sottointendere la presenza di vie di conduzione accessorie (WPW) e quello con risposta lenta (< 90bmin-1) in assenza di trattamento. Questo tipo di FA può invece sottointendere una malattia del nodo AV (es. malattia del nodo del seno). Il paziente con FA corre un rischio elevato di malattia tromboembolica e pertanto va generalmente trattato con anticoagulanti. Nell'occasione di un intervento chirurgico occorre dunque ben bilanciare i rischi di ictus con quelli di emorragia. Aritmie ventricolari I battiti ectopici ventricolari (BEV) sono classificati in: benigni (bev <30/hr,uniformi) potenzialmente letali (bev >30/hr,e tachicardia ventricolare non sostenuta) letali (tchicardia ventricolare sostenuta,FV,sincope,< FE. Questi pazienti sono ad alto rischio di morte improvvisa. I pazienti del II°e del III° gruppo dovrebbero avere un'ulteriore valutazione cardiaca (test elettrofisiologico, ECG sec.HOLTER,cateterismo cardiaco) ed un trattamento farmacologico adeguato prima di essere sottoposti ad intervento chirurgico. BBS BBD Mobitz 1° Mobitz II° BAV I° flutter atriale BAV III° Management anestesiologico perioperatorio della terapia farmacologica Farmaco Indicazione Preop Postop Note ß-bloccanti MC-ipertensione-TSV SI SI > metabolismo epatico dei farmaci - attenzione se in associazione a Ca-antagonisti o antiaritmici Clonidina ipertensione SI SI rebound alla sospensione - sostituire patch TS alle compresse nel post-op a-bloccanti ipertensione SI SI non studi significativi condotti sull'uso di questi farmaci - possibile tachicardia ACE-inibitori ipertensione - IC - nefropatia diabetica SI SI pazienti più sensibili all'ipovolemia - ipotensione all'induzione dell'anestesia ! Ca-antagonisti ipertensione-MC SI SI potenziamento 1.8 ->1mg vit.K - somministrare eparina in infus.cont. sino a 6h prima dell'intervento (se rischio elevato) e poi post-op. Aspirina rischio tromboembolico SI SI la terapia con aspirina non rappresenta un significativo rischio di ematoma spinale o peridurale. _______________________________________________________ GESTIONE ANESTESIOLOGICA PREOPERATORIA DEL PAZIENTE A RISCHIO (parte 2^) _______________________________________________________ Lelio Guglielmo Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo leliobuc@tin.it Questo elaborato, prodotto dal dott. Lelio Guglielmo, presenta il protocollo anestesiologico adottato dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla per la valutazione e il trattamento preoperatorio del paziente a rischio. Questo lavoro che è il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 20 anni di attività anestesiologica non pretende ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro: infatti le strategie diagnostiche e terapeutiche necessarie per il paziente sono state realizzate in collaborazione con i colleghi delle varie specialità, operanti all'interno del Buccheri La Ferla. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@UNIPA.IT GESTIONE PREOPERATORIA   cardiopatie-pneumopatie-neuropatie-nefropatie-epatopatie-endocrinopatie-altro     * IL PAZIENTE CON PATOLOGIE RESPIRATORIE Identificazione e trattamento del paziente a rischio Le complicanze polmonari postoperatorie più frequenti sono rappresentate da: atelettasie, accumulo di secrezioni tracheobronchiali, polmonite, ipossiemia ed insufficineza respiratoria acuta. La loro incidenza sarebbe nell'ordine del 5-10% nella popolazione chirurgica generale e ben il 22% nei pazienti ad alto rischio. Un'accurata valutazione preoperatoria può dunque permettere l'identificazione del paziente a rischio e l'adozione di quelle misure volte a ridurre l'incidenza e la severità delle complicanze postoperatorie. L'anamnesi Nella valutazione del rischio è importante sottolineare come fattori non polmonari possono contribuire ad aumentare la morbidità respiratoria postoperatoria. Fattore di rischio Fisiopatologia eta >60 a. > prevalenza di coesistenti malattie non polmonari - effetto dell'età sul sistema respiratorio obesità < volume espiratorio di riserva - > volume di chiusura - >rischio di TVP ed embolia fumo > rischio di atelettasia, ipossiemia e broncospasmo anche in assenza di sintomi preoperatori presenza di BPCO aumento del rischio se recente incremento delle secrezioni o dei sintomi asmatici cardiopatia malattia coronarica e/o scarsa tolleranza all'esercizio tipo e durata di chirurgia aumento del rischio di 3 volte se toracotomia o ch.addominale alta tipo e durata di anestesia maggiore rischio se a.generale - l'a.peridurale post-op è associata a minori complicanze respiratorie L'esame fisico La presenza di segni e sintomi quali: tosse, cianosi, tachipnea, ipertimpanismo, prolungata espirazione e sibili suggeriscono un'aumenta incidenza di complicanze perioperatorie. Test diagnostici I test preoperatori vanno individualizzati a seconda della complessità della condizione clinica. In generale gli indicatori di complicanze polmonari perioperatorie tanto in chirurgia toracica che addominale sono rappresentati da anomalie nei test spirometrici e nell'EAB. In generale una FEV minore di 2l. indica un rischio incrementato di complicanze. Sebbene gli esami spirometrici siano semplici da eseguire va comunque sottolineato che solo raramente (es. verifica di efficacia di una terapia instaurata) sono in grado di aiutare il medico nelle decisioni cliniche preoperatorie. Il valore di PaCO2 rappresenta la misura migliore di ventilazione efficace. Valori di PaCO2 > di 45 mmHg sono associati con un rischio aumentato. La metodica migliore predittiva della funzionalità polmonare residua dopo resezione polmonare è quella della tac toracica con valutazione V/Q. Test Segni importanti Rx torace iperinflazione con emidiaframmi piatti e bolle- aree di consolidamento ECG AQRS - P polmonare (P alta in II-III)- IVD- BBD (segno di ipertensione polmonare) EAB (in aria) PO2 < tra 60-80 mmHg ipossiemia media- < 45 mmHg severa ipossia - CO2 >45 mmHg Spirometria < della CV con = o >FEV nelle s.restrittive - >CV con FEV/CV <50% nelle severe BPCO  Tac torace - V/Q indicate nella chirurgia toracica Grado di severità della broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) CPT FEV1/CV Dlco PaO2 PaCO2 ECG RX BPCO di grado medio 80-99% 65-79% 65-79% 60-79 mmHg normale ndp iperinflazione media BPCO di grado moderato 100-119 50-69 45-69 45-59 40-44 ndp iperinflazione moderata BPCO di grado severo >120 <50 <50 <45 >45 ipertensione polmonare iperinflazione severa CPT=capacità polmonare totale; FEV1= volume espiratorio forzato in 1 sec; CV= capacità vitale; Dlco= capacità di diffusione per il CO; Classificazione del rischio preoperatorio basato sui dati preoperatori (sec.Shapiro) Spirogramma espiratorio Normale (%CV+ %FEV1/CV) >150 0 %CV+ %FEV1/CV =100-150 1 %CV+ %FEV1/CV < 100 2 post broncodilatatore FEV/CV <50% 3 CV preoperatorio <20ml/kg 3 S.Cardiovascolare normale 0 ipertensione controllata - IM >2 a. 0 dispnea da sforzo - ortopnea- IC- angina- dispnea notturna 1 S. Nervoso normale 0 confuso, agitato, spastico, obnubilato 1 Emogasanalisi accettabile 0 Pa CO2 >50mmHg o PaO2 < 60mmHg in aria 1 pH >7.5 o < 7.30 1 Deambulazione postoperatoria probabile entro 36h 0 improbabile entro 36h 1 Punteggio massimo 7 Piano perioperatorio Se le condizioni chirurgiche permettono un rinvio dell'intervento chirurgico il rischio di complicanze polmonari perioperatorie può essere efficacemente diminuito attraverso un programma di terapia preoperatoria basata sulla cessazione del fumo (almeno 8 settimane), l'uso di broncodilatatori, il trattamento delle infezioni respiratorie, la fisioterapia respiratoria. Se è stato previsto l'uso di O2 preoperatoriamente assicurarsi che esso venga continuato durante il trasferimento in sala operatoria. In un paziente con sibili è utile la somministrazione di broncodilatatori ed eventualmente corticosteroidi (40-50mg di metilprednisolone ogni 4-6 ore) che devono essere peraltro continuati nei pazienti già sottoposti a questa terapia. A questo proposito va ricordato che, secondo una recente Consensus Conference, la dose da somministrare come "stress dose" nei pazienti con corticoterapia cronica e dunque a rischio di una soppressione adreno-ipofisaria, è di 25mg di idrocortisone per uno stress minore, di 50-75 mg per uno stress moderato e di 150mg per 1-3gg. per uno stress elevato. Alcune strategie anestesiologiche come l'umidificazione e il riscaldamento delle vie aeree, il mantenimento della broncodilatazione, l'iperinflazione intermittente dei polmoni, la scelta dove possibile di una anestesia locoregionale al posto di quella con intubazione possono ridurre l'incidenza di complicanze respiratorie. L'uso combinato di anestesia generale ed epidurale continua (anche nel post-op) è significativamente associato ad una riduzione delle complicanze respiratorie ed a un outcome migliore. * IL PAZIENTE CON PATOLOGIE NEUROLOGICHE La malattia cerebrovascolare L'ipertensione, le malattie cardiace, il diabete mellito, il fumo, l'iperlipidemia l'età > ai 75 a. e la familiarità sono importanti fattori di rischio di m.cerebrovascolare e di ictus. Nel caso di anamnesi positiva per TIA o Ictus, nell'imminenza di un intervento chirurgico andrebbero riviste la storia del paziente e l'iter diagnostico (Doppler, TAC cranio, attività cardiaca, coagulazione, etc.). Il rischio di ictus perioperatorio è aumentato di circa 10 volte nei pazienti con un recente stroke. Anche se non ci sono prove certe è comunque prudente posporre una procedura di elezione di 1-2 settimane nel caso di ictus recente. Nei pazienti con precedenti eventi cerebrovascolari è fondamentale effettuare un'accurata visita neurologica tesa ad evidenziare l'esistenza di deficit neurologici preoperatori. Attenzione ad eventuali anticoagulanti assunti dal paziente. Epilessia La valutazione preoperatoria di un paziente con storia di convulsioni include la causa, la frequenza ed il pattern delle crisi epilettiche, la terapia effettuata e gli effetti collaterali di essa. La determinazione sierica del livello ematico dei farmaci assunti non è obbligatoria nel caso di un paziente stabile senza incremento nella frequenza delle crisi, mentre diventa necessaria nel caso di interventi di neurochirurgia o quando il carattere o la frequenza delle crisi è cambiata o quando è stato di recente aggiunto un nuovo farmaco. I pazienti in trattamento con antiepilettici dovrebbero assumere anche il giorno dell'intervento la loro dose giornaliera. Quando la terapia orale non può essere continuata essa può essere sostituita dalla fenitoina iv. Attenzione ai possibili effetti cardiovascolari della fenitoina (ipotensione-aritmie) e alle anormalità elettrolitiche che possono essere associate ai più comuni farmaci antiepilettici. Occorre usare con attenzione i farmaci che abbassano la soglia convulsivante (meperidina, fenotiazine, amitriptilina, imipenem, etrano). Sclerosi multipla Si tratta di una malattia del SNC caratterizzata da placche di demielinizzazione nel cervello e nel midollo spinale. Le manifestazioni cliniche più comuni sono rapresentate da: nistagmo, diplopia,debolezza muscolare, disfunzione vescicale , impotenza, atassia, instabilità circolatoria. La malattia è caratterizzata da periodi di esacerbazioni e remissioni. Tipicamente i sintomi si sviluppano in pochi giorni, rimangono per alcune settimane, e poi migliorano. La valutazione preoperatoria dovrebbe focalizzarsi sulla severità della malattia, la sua progressione. L'esistenza di una instabilità circolatoria è di particolare importanza nel perioperatorio. Il 5% di questi pazienti soffre di crisi epilettiche. I pazienti in trattamento con corticosteroidi o ACTH richiedono un dosaggio di steroidi perioperatori. Questi pazienti sono molto sensibili all'ipertermia che può esacerbare la sintomatologia. L'atto chirurgico come pure l'anestesia sono state collegate in passato con l'esacerbazione della malattia ma non vi è alcuna evidenza di ciò. Una valutazione preoperatoria rigorosa dei deficit è comunque fondamentale per evitare possibili "conflitti" postoperatori. Attenzione all'uso delle succinilcolina nei pazienti più gravi con atrofia muscolare associata (rischio di iperkaliemia). E' stata riportata una resistenza ai miorilassanti non-depolarizzanti forse a causa di una proliferazione di recettori colinergici extragiunzionali, secondaria alla lesioni dei motoneuroni superiori. Sebbene esista qualche controversia rispetto alla sicurezza delle tecniche rachidee in questi pazienti, non esistono studi controllati al riguardo ed in effetti non c'è alcuna dimostrazione di una esacerbazione della malattia più frequentemente dopo anestesia (regionale o generale) che nella normale vita di tutti i giorni. M.di Parkinson Le manifestazioni del m.di Parkinson (perdita neuronale del sistema dopaminergico nigro-striatale dei nuclei della base) rappresentate da : tremori a riposo, rigidità muscolare, bradikinesia, disturbi di andatura e disturbi del sistema nervoso autonomo possono essere esacerbate da stress emozionali (come l'evento operatorio). La valutazione preoperatoria dovrebbe accertare la severità della malattia, la terapia effettuata e gli effetti collaterali. Questa malattia può determinare una malattia polmonare restrittiva secondaria alla rigidità della parete toracica ed alla ipocinesia. Il trattamento della malattia si basa sull'uso della L-dopa, precursore della dopamina, della bromocriptina, degli I-MAO. Questi farmaci hanno un effetto proaritmico e possono dare luogo ad aritmie. Una considerazione importante durante la valutazione preoperatoria è lo sviluppo di un piano per il mantenimento della terapia farmacologica. La sospensione brusca della terapia con L-dopa o di altri agonisti dopaminergici è associata con la sindrome neurolettica maligna (instabilità emodinamica,segni extrapiramidali ed ipertermia). Quindi il paziente con m.di Parkinson deve ricevere la sua usuale dose orale prima e dopo l'atto chirurgico somministrandolo anche attraverso un eventuale sondino N-G. In questi pazienti vanno evitati il droperidolo e la metoclopramide. * IL PAZIENTE CON MALATTIA RENALE L'insufficienza renale cronica (IRC) espone il paziente che ne è affetto ad un rischio elevato di morbidità e mortalità post-operatorie. La mortalità post-operatoria, nel paziente dializzato, dopo chirurgia maggiore è intorno al 6% ed è dovuta principalmente ad emorragia, scompenso cardiaco, iperkaliemia (circa 1/3 dei pazienti dializzati va incontro a iperk),sepsi. La morbidità e la mortalità post-operatorie possono essere ridotte identificando il paziente a rischio ed ottimizzando il management anestesiologico perioperatorie. L'anamnesi e l'esame obbiettivo L'intervista al paziente deve essre focalizzata su una storia di angina, dispnea notturna, ortopnea, dolore toracico, sanguinamenti. Ricercare altri sintomi come nausea-vomito e singhiozzo, comuni nell'IRC. Sono inoltre comuni segni quali l'anemia, l'iponatriemia, l'iperfosfatemia, e l'ipocalcemia ( parestesia,crampi). Considerazioni anestesiologiche La condotta anestesiologica dovrebbe mirare a mantenere stabile la funzione renale durante il periodo perioperatorio attraverso: a) il mantenimento di un efficace volume intravascolare anche a costo di un overload di fluidi (alta mortalità associata ad ischemia renale secondaria ad ipovolemia) b) un' appropriata stratificazione del rischio ischemico miocardico c) il trattamento dialitico nei pazienti dializzati che deve essere effettuato entro 24 ore dalla procedura chirurgica per correggere l'iperkaliemia, l'acidosi metabolica (da trattare solo se i bicarbonati sono < di 15mmol/l), la disfunzione piastrinica d) l'uso di diuretici (mannitolo o furosemide) che non cambiano la prognosi ma possono aiutare nel management fluidico d) l'utilizzazione di anestetici poco influenzati nella loro cinetica dalle condizioni renali (cisatracurium, remifentanil), e la riduzione delle dosi degli altri e) la non utilizzazione di farmaci nefrotossici (aminoglicosidi, mezzi di contrasto,etc) f) l'impiego preferenziale delle tecniche di anestesia locoregionale. Occorre inoltre preservare lo stato degli accessi vascolari in previsione di future fistole artero-venose. In caso di sanguinamento perioperatorio può essere efficace l'utilizzazione della desmopressina (0.3µg/kg iv ogni 5 minuti) che aumenta il livelli circolanti di fattore VIII e von Willebrand. * IL PAZIENTE CON MALATTIA EPATO-BILIARE Valutazione del rischio La quantificazione del rischio anestesiologico nei pazienti con malattia epato-biliare non è semplice a causa della mancanza di studi su larga scala non randomizzati e prospettici. Inoltre il rischio anestesiologico è spesso difficile da distinguere da quello chirurgico. La maggior parte dei farmaci e delle tecniche anestesiologiche provocano un certo grado di riduzione della perfusione e dell'ossigenazione tissutale che può comportare conseguenze serie nei pazienti più compromessi. Anche eventi indipendenti dalle procedure anestesiologiche come le emorragie, la ventilazione a pressione positiva, le infezioni , l'ipossiemia perioperatoria possono daltraparte determinare un cattivo outcome nei casi più gravi. L'epatite virale acuta è un'indicazione al rinvio di un intervento chirurgico elettivo (di almeno di 4 settimane) poichè molti studi hanno evidenziato elevati indici di mortalità e morbidità (~ 10%). La decisione di procedere con un intervento urgente si basa sui rischi e benefici giudicati dall'equipe anestesio-chirurgica. Il rischio chirurgico è stato invece meglio studiato nel caso di cirrosi rispetto ad altre patologie epatiche. Nella tabella sottostante è esposta la valutazione del rischio secondo la classificazione di Child-Turcotte modificata da Pugh. Classe di rischio A B C Albumina > 3.5 g/dl 3.0-3.5 g/dl < 3 g/dl Bilirubina <2 mg/dl 2-3 mg/dl >3 mg/dl Ascite no controllata refrattaria Encefalopatia no media avanzata stato nutrizionale eccellente buono scadente mortalità operatoria per ch.maggiore 0-10% 4-31% 19-76% Tempo di protrombina < 4 sec 4-6 sec >6 sec Classificazione di Child-Turcotte modificata da Pugh I pazienti con pancreatite acuta da sottoporre ad intervento sono esposti evidentemente ad una maggiore rischio di complicanze perioperatorie. Normalmente la pancreatite acuta è trattata in maniera conservativa con terapia medica o comunque poco invasiva (es.drenaggio radiologico di raccolte infette). Nei rari casi in cui è necessario l'intervento chirurgico occorre prevedere un rischio di morbidità e mortalità superiori. Utilizzando i criteri di Ranson (vedi sotto) che sono stati usati estensivamente per la valutazione non operatoria della mortalità in questi pazienti si può evincere che i pazienti con meno di 3 fattori dopo 48 ore hanno una malattia più benigna rispetto a quelli con 3 o più fattori di rischio che hanno una mortalità intorno al 30%. All'ammissione Entro 48 ore Età >55 anni Calcio < 8ml/dl Glucosio >200 mg/dl PaO2 <60 mmHg WBC >16.000/mm3 BE >4mEq/l LDH >350 IU/L > Azotemia >5mg/dl GPT >250 IU/l riduz. HT <10 % Sequestro fluidico >6L criteri di Ranson Management perioperatorio In generale, la terapia cui sono sottoposti i pazienti (soprattutto nel casso di cirrosi ) dovrebbe essere mantenuta nel periodo perioperatorio sebbene alcune modificazioni (es.stop ai diuretici) possano rendersi necessarie nel caso di interventi chirurgici nei quali è previsto uno shift di liquidi o sanguinamenti importanti. Il posizionamento del sondino naso-gastrico va fatto con molta attenzione soprattutto nei pazienti con varici esofagee anche se vari studi clinici non hanno mostrato un incremento nell'incidenza di emorragia. L'obiettivo primario è il mantenimento di un'appropriata perfusione epatica attraverso il mantenimento di un buon volume ematico, di una adeguata gittata cardiaca, di una buona ossigenazione e ventilazione (evitare l'ipocapnia !!!).Riveste notevole importanza anche il mantenimento di una condizione normotermica( riscaldamento di liquidi, materassino termico,etc) per evitare compromissioni della coagulazione. Nella tabella sottostante sono indicate le precauzioni all'utilizzazione dei principali anestetici. ANESTETICO UTILIZZAZIONE MOTIVO Benzodiazepine riduzione delle dosi - >frazione libera del farmaco - nell' encefalopatia + sensibilità - azione prolungata Fentanile lieve riduzione della dose non significative alterazioni farmacocinetiche Meperidina riduzione della dose significative alterazioni farmacocinetiche Remifentanil normale utilizzazione nessun accumulo anche dopo anestesie prolungate Propofol riduzione della dose significative alterazioni farmacocinetiche Sevoflurane lieve riduzione delle dosi -modeste alterazioni farmacocinetiche -basso rischio di ridurre il flusso epatico N2O normale utilizzazione nessun effetto dannoso dimostarbile nell'uomo Vecuronium ridurne o evitarne l'uso prolungamento dell'effetto Cisatracurium normale utilizzazione nessuna interferenza farmacocinetica * IL PAZIENTE CON MALATTIA ENDOCRINA Il paziente diabetico La valutazione preoperatoria di questi pazienti deve evidenziare l'eventuale ricorrenza di episodi ipo-iperglicemici , il coinvolgimento di altri organi e sistemi ed inoltre il regime terapeutico abituale. All'esame fisico occorre valutare eventuali variazioni ortostatiche di polso e pressione (disfunzione autonomica), la presenza di lesioni cutanee per ischemia o infezione, l'esistenza di disturbi nervosi periferici.Il management del paziente insulino-dipendente è piuttosto complesso. Normalmente alla vigilia dell'intervento si inizia una infusione di G5% e si somministra una dose sottocutanea di insulina lenta pari a 1/3-1/2 della dose. Un regime alternativo prevede l'utilizzazione simultanea di 1-2u/hr e di 100ml/hr di G5%. In generale i pazienti diabetici dovrebbero essere operati per primi per minimizzare il tempo di digiuno. L'uso di ß-bloccanti, di sedativi possono mascherare i sintomi di ipoglicemia. E' certamente utile eseguire una controllo glicemico preoperatoriamente. Il piano anestesiologico dovrebbe considerare i rischi legati alle compromissioni d'organo causate dalla malattia diabetica. Occorre evitare, quando si effettuano dei blocchi periferici, l'uso di soluzioni contenenti adrenalina, a causa del rischio di compromettere un circolo periferico di per sè deficitario. Attenzione anche al posizionamento del paziente sul lettino operatorio per evitare possibili lesioni cutanee e successive infezioni nei punti di pressione. Il paziente con malattia tiroidea L'esame obiettivo dei pazienti con disordini tiroidei dovrebbe verificare con attenzione frequenza cardiaca e ritmo, peso corporeo e gli eventuali segni di insufficienza cardiaca. Inoltre è importante esaminare la presenza di segni e sintomi (vedi tab accanto)che frequentemente accompagnano le condizioni di ipo o iperfunzione tiroidea. IPOTIROIDISMO - fatica - sonnolenza - depressione - intoll.al freddo - parestesie - bradicardia - mixedema - ipertensione diast - ingross..lingua - gozzo IPERTIROIDISMO - nervosismo - tremori - palpitazioni - perdita di peso - tachicardia-FA - ipertensione sist - debolezza muscolare - segni di Graves (ptosi, chemosi, mixedema) E' evidentemente utile una attenta valutazione della conformazione della testa e del collo per identificare i pazienti a rischio per difficoltà di intubazione. Un' ostruzione critica mediastinica a causa del gozzo può essere evidenziata da una condizione di pletora facciale qualche volta accompagnata da sincope quando vengono sollevate le braccia al disopra della testa per 1-2 minuti. I pazienti in trattamento con tiroxina non necessitano di assumere la loro dose del mattino il giorno dell'intervento, mentre quelli in trattamento con farmaci antitiroidei non devono sospendere la loro terapia che va continuata subito dopo l'intervento (anche attraverso il SNG). Management perioperatorio La chirurgia elettiva dovrebbe essere posposta sino ad ottenere una condizione eutiroidea. In caso di urgenza bisogna prevenire possibili problemi cardiologici, ventilatori,e metabolici. I pazienti ipertiroidei di recente individuazione che necessitano di interventi urgenti possono essere trattati con alte dosi di farmaci antitiroidei o di ß-bloccanti. E' inoltre utile un bolo preoperatorio di glicocorticoidi per il rischio di insufficienza surrenalica acuta legata allo stress chirurgico che può determinare una rapido metabolismo del cortisolo. Questi pazienti possono inoltre necessitare di una buona espansione volemica e di un cauto uso di anestetici con proprietà simpaticomimetiche e di bloccanti neuromuscolari. I pazienti ipotiroidei sono più sensibili ai farmaci anestetici ed ipnotici. Una condizione grave di ipotiroidismo può determinare una depressione della funzione miocardica, disturbi coagulativi,ipotermia,ipoglicemia, ed insugficienza respiratoria.Attenzione alla terapia con ormoni tiroidei nei pazienti ischemici che possono maggiormente risentire dei loro effetti cardiaci (>lavoro e consumo di ossigeno cardiaco). * Altre condizioni patologiche Porfiria Sono un gruppo di condizioni patologiche legate ad una anormale sintesi del gruppo eme con accumulo dei suoi precursori che può determinare dolore addominale, neuropatie, di disturbi mentali e segni di attivazione simpatica come tachicardia ed ipertensione. Alcuni comuni agenti anestetici (benzodiazepine, barbiturici, etomidate) possono scatenare una crisi di porfiria acuta e devono quindi essere evitati. Sicuri sono invece il propofol, tutti gli oppiacei, gli anestetici inalatori e quelli locali. Emofilia L'emofilia è una malattia ereditaria caratterizzata da un deficit di fattore VIII, IX o fattore XI, che determina un allungamento del PTT con normale AP. Questi pazienti sono esposti al rischio di sanguinamento anche per piccoli traumi. Circa il 50% degli interventi chirurgici in questi pazienti è di tipo ortopedico a causa di emartrosi ricorrenti che possono richiedere procedure correttive o palliative. L'85% dei pazienti emofilici soffre della variante A della malattia con deficit del fattore VIII (emorragie se % di attività < a 5). Prima di un intervento di chirurgia elettiva la quota di fattore VIII dovrebbe essere portata (e mantenuta) almeno al 30% somministrando 10-20U.kg di fattore VIII. In aggiunta si possono aggiungere l'acido amino-caproico (bolo ev di 100mg.kg) e l'acido tranexamico.Anche la desmopressina ( bolo di 0.3mcg.kg iv) è utile in questi pazienti in quanto promuove il rilascio dalle cellule endoteliali di fattore VIII. Il management della emofilia B (deficit di fattore IX) è analogo a quello dell'emofilia A con la necessità di aumentere il livello circolante di fattore IX almeno al 50% attraverso la somministrazione del fattore (50u.kg).Occorre evitare le punture intramuscolari. La decisione di effettuare delle tecniche di anestesia loco-regionale (a.rachidee,blocchi periferici) deve essere prese sulla base dei tests coagulativi, valutando il rapporto rischio-beneficio. Miopatie Sono un gruppo di malattie ( Duchenne e Becher le principali) caratterizzate dalla distruzione delle fibre muscolari e dalla loro sostituzione con tessuto fibroso che determina debolezza muscolare. Caratteristicamente i muscoli prossimali appaiono ridotti mentri quelli distali sono pseudoipertrofici. La valutazione preoperatoria deve evidenziare eventuali problemi respiratori e cardiaci associati. La debolezza muscolare, causa principale dell'insufficienza respiratoria, contribuisce ad una aumentata sensibilità ai farmaci che deprimono la respirazione. Il coinvolgimento cardiaco è multifattoriale: anormalità di conduzione, valvulopatie, aritmie ipercinetiche possono essere presenti. Questi pazienti inoltre hanno un rischio aumentato di anormalità endocrine (diabte, ipotiroidismo, insufficienza surrenalica) che possono condizionare l'anestesia. La succinilcolina può produrre contrazioni muscolari che possono ostacolare la ventilazione del paziente, mentre la risposta ai curari non depolarizzanti è mormale. La neostigmina può essere utilizzata per reversare il blocco. Bisogna fare attenzione all'uso dei miorilassanti che in questi pazienti possono scatenare una crisi di ipertermia maligna. Infine bisognerebbe mantenere la temperatura in un range di normotermia perchè il brivido può precipitare una crisi miotonica. Miastenia gravis La miastenia gravis è una malattia autoimmnune anticorpi-mediata che colpisce la giunzione neuromuscolare Le manifestazioni cliniche sono legate alla riduzione di numero dei recettori postsinaptici dell'ACh per loro inattivazione o distruzione da anticorpi circolanti.Il trigger di questa risposta autoimmune è sconosciuto ma esiste una forte associazione con l'iperplasia del timo. Nella tabella accanto la classificazione della miastenia gravis. I IIA IIB III IV Segni oculari Debolezza muscolare Moderata Debol.Muscolare Sintomi acuti con disf.resp Gen.miastenia severa La valutazione preoperatoria dovrebbe approfondire la competenza delle vie aeree del paziente e la sua abilità a tossire efficacemente in quanto sia il coinvolgimento bulbare quanto la debolezza dei muscoli diaframmatici ed intercostali lo rendono vulnerabile a complicanze respiratorie perioperatorie.Il paziente deve essere informato inoltre della possibilità di una ventilazione meccanica postoperatoria. Questo è particolarmente possibile nei pazienti con malattia >di 6 anni, con storia di malattia respiratoria cronica, un dosaggio di piridostigmina > di 750 mg al giorno, ed una capacità vitale < a 2.9 l. L'approccio terapeutico si fonda sull'uso di anticolinesterasici (prostigmina-piridostigmina). Una terapia alternativa si basa sull'uso di steroidi (prednisone), immunosoppressori (azatioprina),della plasmaferesi (per 1-2 settimane) che è in grado di aumentare la forza muscolare anche per alcune settimane ed infine della terapia chirurgica con al timectomia. I fattori perioperatori che possono esacerbare la crisi mastenica Questo elaborato, prodotto dal dott. Lelio Guglielmo, presenta il protocollo anestesiologico adottato dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla per la valutazione e il trattamento preoperatorio del paziente a rischio. Questo lavoro che è il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 20 anni di attività anestesiologica non pretende ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro: infatti le strategie diagnostiche e terapeutiche necessarie per il paziente sono state realizzate in collaborazione con i colleghi delle varie specialità, operanti all'interno del Buccheri La Ferla. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@UNIPA.IT Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit00012.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0012.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it