Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 6 No 11 Novembre 2001

Pubblicato elettronicamente da

Vincenzo Lanza, MD

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy

E-mail: lanza@mbox.unipa.it

Keith J Ruskin, MD

Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine

333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA

E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu

Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine
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In questo numero:

ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS 2002

1 C.S.E. e Levobupivacaina in analgesia e anestesia ostetrica - A. Brizzi

2 Anestetici locali: associazioni, manipolazioni, iterazioni - V. Tagariello

3 Day Surery: criteri di dimissione e outcome -Y.Leykin , M. Lucca , A. Ferramosca

4 Regional anaesthesia and vascular surgery - M. Dei Poli

 

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ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA  - ITALIAN CHAPTER CONGRESS

La redazione di Esia-Italia è lieta di presentare online gli atti del IX Congresso Nazionale ESRA (European Society of Regional Anaesthesia) - Italian Chapter, tenutosi nel Novembre 2002 a Torino. I presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico hanno promosso questa iniziativa della pubblicazione dei lavori congressuali sul web, attraverso ESIA. Infatti da una parte essa si inscrive  tra gli scopi di costituzione del gruppo ESRA, teso alla divulgazione delle conoscenze sull'anestesia loco-regionale e alla sua sempre più ampia applicazione nei diversi settori clinici, sottolineando i concetti di "Sicurezza e Outcome" che hanno permeato l'intera attività congressuale, dall'altra si incontra con le finalità di formazione scientifica e tecnica di ESIA-ITALIA, che sfrutta le potenzialità di diffusione e l'immediatezza di approccio, proprie di Internet.
Pertanto Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla pubblicazione dei lavori congressuali e delle comunicazioni migliori, riconosciute dal comitato ESRA. In ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte. 

 

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ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni

1 - C.S.E. e Levobupivacaina in analgesia e anestesia ostetrica

A. BRIZZI - Dirigente Servizio di Anestesia e Rianimazione - Responsabile Servizio di Terapia Antalgica
Clinica Santa Maria BARI

Santos nel 1999 affermava che dopo infusione di bupivacaina, ropivacaina e levopupivacaina in una pecora gravida, non vi era nessuna variazione emodinamica né nella pecora né nel feto (1). Così pure Bader nello stesso anno e nella stessa rivista concordava che i parametri farmacocinetici materni e fetale tra bupivacaina 0,5% e levobupivacaina 0,5% somministrati in peridurale per taglio cesareo erano simili (2) e ancora dello stesso parere era Mc Leod a Montreal nel 2000 riferendosi ad una infusione continua di bupivacaina o levobupivacaina in corso di travaglio di parto (3). Quando nel 1979 Albright richiamo l’attenzione di tutti sulla tossicità cardiaca della bupivacaina (4), dati confermati da Chestnut (5) e da Hawkins (6) nel 1997 in particolare per le pazienti ostetriche, venne rivolto l’interesse verso gli anestetici enantiomeri: la ropivacaina e vennero ripresi gli studi sulla levobupivacaina.
Queste due molecole sembrerebbero avere minore tossicità cardiaca della forma racemica per eccellenza la bupivacaina, uguale o poco diversa attività clinica e rapporto di equipotenza praticamente uguale tra bupi e levobupivacaina (MLAC 0,083 e 0,081 rispettivamente) e una differenza del 40% tra levobupivacaina e ropivacaina (la prima è più potente della seconda del 40%) (7-8).
I due anestetici levogiri sono usati nello spazio epidurale in particolare in ostetricia sia a scopo antalgico in travaglio e nel postoperatorio che anestetico per T.C.(9-10-11-12-13) e le ricerche negli ultimi anni sono concentrate sul confronto tra concentrazione, volumi, tossicità materno fetale ed effetti clinici di levobupivacaina, bupivacaina e ropivacaina.
Lo spazio subaracnoideo che era terreno di conquista della bupivacaina recentemente è stato colonizzato anche dagli anestetici levogiri sia in campo ostetrico e non: ciò vale per la ropivacaina (14-15) che più recentemente per la levobupivacaina per merito di Alley (16) e Glaser (17) i cui risultati dimostrano che l’efficacia clinica di questi farmaci è sostanzialmente sovrapponibile alla bupivacaina.
Visto che la levobupivacaina viene utilizzata con successo nello spazio subaracnoideo e peridurale perché non pensare di usare i due blocchi in combinazione tra loro (CSE) sia a scopo antalgico che anestetico in ostetricia?

La tecnica CSE pur essendo stata proposta per la prima volta da Rodrinski nel 1922, solo nel 1979 fu ripresa da Brownridge per un’anestesia in corso di taglio cesareo. Originariamente il cateterino epidurale a L1-L2 era utilizzato per l’analgesia postoperatoria per poi eseguire una subaracnoidea a L3-L4 per l’intervento chirurgico (18).
Successivamente la tecnica è cambiata ma anche le finalità.
Attualmente è possibile anche pungere lo stesso spazio con un solo ago che ci consente di fare ambedue le tecniche e di fare precedere la spinale al posizionamento del cateterino epidurale o viceversa.
Ma soprattutto sono cambiate le finalità della CSE: i due blocchi centrali non vanno visti separatamente ma in sinergia si deve combinare per dirla con Rawal " the rapidity density and reliability of the subaracnoid block with the flexibility of continuous epidural block to extend duration of analgesia "(19).
Sembra quindi una tecnica ideale da applicare in analgesia e anestesia Ostetrica.
Nel travaglio si ha un onset time più breve un offset più lungo, un minore blocco motorio, tutto ciò a vantaggio della soddisfazione materna a parità di sicurezza con la tecnica epidurale; non dimenticando comunque che la esecuzione della CSE non è tecnicamente semplice e per questo motivo non può essere indicata come tecnica di routine(20).
Per l’anestesia in corso di taglio cesareo la CSE ci consente di ottenere con basse concentrazioni di farmaci nei due spazi: minore motor block (utilissimo per una minore nursering postoperatoria), minori effetti collaterali emodinamici di una single-shot subaracnoidea, minore onset time rispetto alla tecnica epidurale e maggiore possibilita di gestione del postoperatorio (21).
Ovviamente i pareri a tale proposito sono discordanti, c’e chi ritiene che la CSE sia uno spreco di tempo e di danaro (22) , c’è invece chi ritiene che la tecnica sia utile a tal punto da consigliarla nelle pz. a rischio per esempio le preeclamtiche (23) o con problemi cardiaci ( 24-25).
Noi riteniamo che sia una tecnica che non deve mancare nel bagaglio di un anestesista ostetrico perché la utilizzerà in una percentuale molto alta.
Per quel che riguarda la scelta del farmaco è chiaro che i nuovi anestetici levogiri la ropivacaina (7) e la levobupivacaina (8) debbano essere preferiti agli altri almeno per la loro minore cardiotossicita, ma non solo.
Sia la levobupivacaina (17) che la ropivacaina sono state utilizzate in spinale a scopo anestetico (14) e in corso di travaglio (15); il loro utilizzo in peridurale è largamente descritto in letteratura (9-10-11-12-13); con queste premesse e vista la versatilità di questi farmaci la tentazione di usare lo stesso farmaco,nella CSE,sia nello spazio spinale che epidurale è grande.

BIBLIOGRAFIA

1 Santos A. et al : The placental tranfer and fetal effect of levobupivacaine, racemic bupivacaine and ropivacaine Anesthesiology 1999;90: 1698-703
2 Bader AM et al: Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of 0,5% epidural lvobupivacaine versus bupivacaine for caesarean delivery Anesthesiology 1999;90:1596-501
3 Mc Leod G. et al : Fetal maternal concentrations of levobubivacaine and bupivacaine following epidural infusion for labour analgesia
12 th World Congress Anesthesiologists Montrel 2000 P3.2 15, 98 4 Albright GA: Cardiac arrest following regional anaesthesia with editocaine and bupivacaine Anesthesiology 1979; 51:285-7
5 Chestnut DH. Anesthesia and maternal mortality Anesthesiology 1997; 86: 273-6
6 Hawkins JL et al.: Anesthesia related deths during obstetric delivery in the United States 1979-1990 Anesthesiology 1997; 86:277-84
7 McClure JH Ropivacaina Br. J.Anesth. 1996; 76: 300-8
8 Mc leod GA: Levobupivacaina Anesthesia 2001; 56:331-41
9 Palmer CM et al.: Low dose ropivacaine for initiation of labor analgesia Anesthesiology 1998 SOAP abstract A29
10 Capogna G. et al. Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour Br. J. Anesth. 82: 371-373 1999
11 Simpson A et al.:A comparison of 0,5% levobupivacaine with 0,5%bupivacaine for extradural anesthesia undergoing elective C.S. ESRA Congress Geneve Sep.1998
12 BurkeD. Et al.: Comparison of 0,25% levobubivacaine with bupivacaine 0,25 for epidural analgesia in labour Br. J. Anesth. 1999; 83:750-5
13 Concery P. et al.:A comparison of levobupivacaine 0,125 with bupivacaine 0,125 epidural infusion for labour Int J. Obst Anesth 1999; 8: 196-7
14 Kim S.: Spinal ropivacaine for C.S.: a compar. of hyperb.vs. plain Anesth. Analg.2001
15 Levin A et al: Intratecal ropivacaine for labor analgesia: comparison with bupivacaine. Anesth. Analg.1998; 87:624-27
16 Alley EA et al.: Anesth. Analg. 2002; 94:188-93
17 Glaser C. et al.: Levobubivacaine vs racemic bupivacaine for S.A. Anesth Analg. 2002; 94:194-8
18 Brownridge P .: Central neural blockade and caesarean section. Anesth. Intensive Care 1979; 7:33-41
19 Rawal N. et al.: The CSE technique, Textbook of obstetric anesthesia 2000 pag 157-182
20 Russel R et al.: The dura is too vulnerable to be breached routinely in labour Intern. J. Obstet. Anesth. 1999; 12:295-98
21 Van Zunderst MD .: CSE anesthesia tecnique in obstetrics ESRA World Congress Barcellona pg.54-60
22 Paech M et al .: The use of CSE anesthesia for C.S. is a waste of time and money. Int. J of Ost. Anesth 2001; 10: 32-5
23 Ramanatham J et al: CSE anesthesia ….in women with severe pre-eclampsia Reg.Anesth.& Pain Medicine 2001 26:46-51
24 Pirlet M. et al.: Low dose CSE anesthesia for C.S. in a patient with peripartum cardiomyopathy Inter. J. Obstetric Anesth. 2000; 9. 189-192
25 Shnaider R. et al.: CSE anesthesia in C.S. in a patient with peripartum dilated cardiomyopathy Can. J. of Anesth. 2001 48: 681-3

2 - Anestetici locali: associazioni, manipolazioni, interazioni

Vincenzo Tagariello - Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale S Pietro FBF, Roma

Gli anestetici locali (AL) sono in uso clinico da oltre un secolo, ma il meccanismo molecolare mediante il quale tali composti alterano specifiche funzioni del tessuto nervoso, è stato delucidato solo negli ultimi anni. Il sito di azione principale è stato identificato nei canali del Na + ("fast" Na + channels), la cui struttura molecolare è stata descritta come formata da 4 subunità , ciascuna a sua volta composta di 6 eliche che attraversano più volte la membrana cellulare. Il sito d’azione degli AL nel canale del Na + è situato all’interno dello stesso, piuttosto spostato verso il versante intracellulare. Il raggiungimento del recettore è facilitato per una molecola di AL nella forma non ionizzata di base libera (blocco tonico), poiché all’ingresso del canale vi sono cariche elettriche, mentre la capacità di interagire è maggiore per una molecola di AL ionizzata, che si legherà più facilmente al recettore verso il polo interno della membrana (blocco fasico o uso-dipendente). Altri siti di azione per gli AL sulla membrana neuronale sono attualmente riconosciuti: i cosiddetti canali "lenti" del Na +, oggi identificati come Tetrodotoxin (TTX)–resistant Na + channels, i canali del K +, i canali del Calcio ed alcuni siti intracellulari identificati come G proteine, particolarmente coinvolti in alcuni effetti collaterali degli AL. Una così complessa rete di siti d’azione può spiegare come si siano ,di volta in volta, ricercati mezzi e/o farmaci in associazione agli AL, capaci di esaltare alcune delle loro caratteristiche farmacologiche, oppure di limitarne la tossicità per il SNC e verso altri organi ed apparati. 
Possiamo schematicamente identificare alcune "linee" di comportamento che i ricercatori hanno utilizzato:

  1. Manipolazioni degli AL , vale a dire modifiche delle caratteristiche fisico-chimiche delle soluzioni
  2. Associazioni di altri farmaci con gli AL, da impiegare assieme oppure in sequenza
  3. Associazioni tra AL, nella ottica di ricercare interazioni positive fra AL a differenti caratteristiche cliniche

Manipolazioni degli AL:
La più conosciuta e largamente utilizzata è la modifica del pH delle soluzioni disponibili commercialmente di alcuni AL. In particolare le soluzioni contenenti adrenalina di Lidocaina e Mepivacaina posseggono un pH piuttosto acido , tra 3.5 e 4.5 . Questo ne limita la velocità d’azione perchè l’ingresso nel canale del Sodio è ostacolato agli anioni . La aggiunta di NaHCO3 modifica il pH delle soluzioni ,avvicinandolo al pK della maggioranza degli AL, consentendo ad una maggiore quota di base libera (AL indissociato) l’attraversamento del canale ed il raggiungimento del sito d’azione sul versante interno del poro . Un effetto "collaterale" della modifica del pH delle soluzioni è l’aumento della pCO2 delle soluzioni così ottenute: La CO2 diffonde molto facilmente attraverso le membrane cellulari e facilita l’azione degli AL con un meccanismo conosciuto come "trappola cationica". Per qualche tempo si sono anche prodotte industrialmente soluzioni di AL ad alto contenuto di CO2 (soluzioni carbonate) che non hanno avuto larga diffusione, principalmente per l’alto costo. Altri esempi di manipolazione sono il riscaldamento delle soluzioni di Bupivacaina per accelerarne l’onset time, oppure l’incapsulamento degli AL in micelle lipidiche per prolungarne la durata, soluzione attualmente allo studio, ma non ancora uscita dalla fase di sperimentazione farmacologica. Altri esempi di manipolazione sono l’aggiunta di destrosio ad alta concentrazione oppure l’uso di soluzioni acquose per modificare il Peso Specifico delle soluzioni di Al e favorirne in tal modo la diffusione secondo il gradiente di gravità deciso dall’operatore.

Associazioni tra AL ed altri farmaci:
Si tratta di uno ormai sterminato elenco di sostanze che, in tempi diversi, talvolta con un forte substrato scientifico, a volte seguendo più l’impulso di una "moda" che la documentazione evidence-based, sono state usate allo scopo di esaltare alcune delle caratteristiche degli AL, oppure nell’intento di limitarne alcuni degli effetti collaterali. L’elenco seguente non vuole avere un intento esaustivo, ma semplicemente indicare alcune delle associazioni più usate e studiate, ciascuna con uno schematico razionale alla luce delle esperienze pubblicate.

A) Blocchi centrali

B) Blocchi periferici

C) Associazioni tra AL
 E’ pratica comune tra gli anestesisti miscelare differenti AL con la intenzione di velocizzare l’onset time di quello a più lento sviluppo del blocco e/o prolungare la durata di quello a più rapida scomparsa della azione anestetica. Purtroppo tale pratica non è suffragata da una letteratura scientifica che ne confermi la efficacia e ne neghi la eventuale pericolosità, ad esempio per una tossicità esaltata di un AL la cui frazione libera sia incrementata a causa di una azione competitiva sui siti di legame proteici esercitata dall’altro AL .Un lavoro interessante, sebbene datato, riguarda la accelerazione dell’offset della bupivacaina sulle fibre del nervo sciatico nell’animale da esperimento , determinato dal pre-trattamento del nervo con 2-Clorprocaina. Tale effetto venne attribuito alla azione di un metabolita non attivo della 2-CP che interferiva con l’azione della Bupivacaina. Miscele di derivati esterici ed amidici non sono impiegate in clinica; molte questioni rimangono aperte riguardo all’uso di miscele di AL di tipo amidico.

Bibliografia

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  2. Grant GJ et al :DRV liposomal bupivacaine: preparation, characterization, and in vivo evaluation in mice. Pharm ResMar;18(3):336-43 . 2001
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