__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 6 No 11 NOVEMBRE 2001 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS 2002 1 C.S.E. e Levobupivacaina in analgesia e anestesia ostetrica - A. Brizzi 2 Anestetici locali: associazioni, manipolazioni, iterazioni - V. Tagariello 3 Day Surery: criteri di dimissione e outcome -Y.Leykin , M. Lucca , A. Ferramosca 4 Regional anaesthesia and vascular surgery - M. Dei Poli ______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS La redazione di Esia-Italia è lieta di presentare online gli atti del IX Congresso Nazionale ESRA (European Society of Regional Anaesthesia) - Italian Chapter, tenutosi nel Novembre 2002 a Torino. I presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico hanno promosso questa iniziativa della pubblicazione dei lavori congressuali sul web, attraverso ESIA. Infatti da una parte essa si inscrive tra gli scopi di costituzione del gruppo ESRA, teso alla divulgazione delle conoscenze sull'anestesia loco-regionale e alla sua sempre più ampia applicazione nei diversi settori clinici, sottolineando i concetti di "Sicurezza e Outcome" che hanno permeato l'intera attività congressuale, dall'altra si incontra con le finalità di formazione scientifica e tecnica di ESIA-ITALIA, che sfrutta le potenzialità di diffusione e l'immediatezza di approccio, proprie di Internet. Pertanto Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla pubblicazione dei lavori congressuali e delle comunicazioni migliori, riconosciute dal comitato ESRA. In ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni 1 - C.S.E. e Levobupivacaina in analgesia e anestesia ostetrica A. BRIZZI - Dirigente Servizio di Anestesia e Rianimazione - Responsabile Servizio di Terapia Antalgica Clinica Santa Maria BARI Santos nel 1999 affermava che dopo infusione di bupivacaina, ropivacaina e levopupivacaina in una pecora gravida, non vi era nessuna variazione emodinamica né nella pecora né nel feto (1). Così pure Bader nello stesso anno e nella stessa rivista concordava che i parametri farmacocinetici materni e fetale tra bupivacaina 0,5% e levobupivacaina 0,5% somministrati in peridurale per taglio cesareo erano simili (2) e ancora dello stesso parere era Mc Leod a Montreal nel 2000 riferendosi ad una infusione continua di bupivacaina o levobupivacaina in corso di travaglio di parto (3). Quando nel 1979 Albright richiamo l’attenzione di tutti sulla tossicità cardiaca della bupivacaina (4), dati confermati da Chestnut (5) e da Hawkins (6) nel 1997 in particolare per le pazienti ostetriche, venne rivolto l’interesse verso gli anestetici enantiomeri: la ropivacaina e vennero ripresi gli studi sulla levobupivacaina. Queste due molecole sembrerebbero avere minore tossicità cardiaca della forma racemica per eccellenza la bupivacaina, uguale o poco diversa attività clinica e rapporto di equipotenza praticamente uguale tra bupi e levobupivacaina (MLAC 0,083 e 0,081 rispettivamente) e una differenza del 40% tra levobupivacaina e ropivacaina (la prima è più potente della seconda del 40%) (7-8). I due anestetici levogiri sono usati nello spazio epidurale in particolare in ostetricia sia a scopo antalgico in travaglio e nel postoperatorio che anestetico per T.C.(9-10-11-12-13) e le ricerche negli ultimi anni sono concentrate sul confronto tra concentrazione, volumi, tossicità materno fetale ed effetti clinici di levobupivacaina, bupivacaina e ropivacaina. Lo spazio subaracnoideo che era terreno di conquista della bupivacaina recentemente è stato colonizzato anche dagli anestetici levogiri sia in campo ostetrico e non: ciò vale per la ropivacaina (14-15) che più recentemente per la levobupivacaina per merito di Alley (16) e Glaser (17) i cui risultati dimostrano che l’efficacia clinica di questi farmaci è sostanzialmente sovrapponibile alla bupivacaina. Visto che la levobupivacaina viene utilizzata con successo nello spazio subaracnoideo e peridurale perché non pensare di usare i due blocchi in combinazione tra loro (CSE) sia a scopo antalgico che anestetico in ostetricia?La tecnica CSE pur essendo stata proposta per la prima volta da Rodrinski nel 1922, solo nel 1979 fu ripresa da Brownridge per un’anestesia in corso di taglio cesareo. Originariamente il cateterino epidurale a L1-L2 era utilizzato per l’analgesia postoperatoria per poi eseguire una subaracnoidea a L3-L4 per l’intervento chirurgico (18). Successivamente la tecnica è cambiata ma anche le finalità. Attualmente è possibile anche pungere lo stesso spazio con un solo ago che ci consente di fare ambedue le tecniche e di fare precedere la spinale al posizionamento del cateterino epidurale o viceversa. Ma soprattutto sono cambiate le finalità della CSE: i due blocchi centrali non vanno visti separatamente ma in sinergia si deve combinare per dirla con Rawal " the rapidity density and reliability of the subaracnoid block with the flexibility of continuous epidural block to extend duration of analgesia "(19). Sembra quindi una tecnica ideale da applicare in analgesia e anestesia Ostetrica. Nel travaglio si ha un onset time più breve un offset più lungo, un minore blocco motorio, tutto ciò a vantaggio della soddisfazione materna a parità di sicurezza con la tecnica epidurale; non dimenticando comunque che la esecuzione della CSE non è tecnicamente semplice e per questo motivo non può essere indicata come tecnica di routine(20). Per l’anestesia in corso di taglio cesareo la CSE ci consente di ottenere con basse concentrazioni di farmaci nei due spazi: minore motor block (utilissimo per una minore nursering postoperatoria), minori effetti collaterali emodinamici di una single-shot subaracnoidea, minore onset time rispetto alla tecnica epidurale e maggiore possibilita di gestione del postoperatorio (21). Ovviamente i pareri a tale proposito sono discordanti, c’e chi ritiene che la CSE sia uno spreco di tempo e di danaro (22) , c’è invece chi ritiene che la tecnica sia utile a tal punto da consigliarla nelle pz. a rischio per esempio le preeclamtiche (23) o con problemi cardiaci ( 24-25). Noi riteniamo che sia una tecnica che non deve mancare nel bagaglio di un anestesista ostetrico perché la utilizzerà in una percentuale molto alta. Per quel che riguarda la scelta del farmaco è chiaro che i nuovi anestetici levogiri la ropivacaina (7) e la levobupivacaina (8) debbano essere preferiti agli altri almeno per la loro minore cardiotossicita, ma non solo. Sia la levobupivacaina (17) che la ropivacaina sono state utilizzate in spinale a scopo anestetico (14) e in corso di travaglio (15); il loro utilizzo in peridurale è largamente descritto in letteratura (9-10-11-12-13); con queste premesse e vista la versatilità di questi farmaci la tentazione di usare lo stesso farmaco,nella CSE,sia nello spazio spinale che epidurale è grande.BIBLIOGRAFIA 1 Santos A. et al : The placental tranfer and fetal effect of levobupivacaine, racemic bupivacaine and ropivacaine Anesthesiology 1999;90: 1698-703 2 Bader AM et al: Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of 0,5% epidural lvobupivacaine versus bupivacaine for caesarean delivery Anesthesiology 1999;90:1596-501 3 Mc Leod G. et al : Fetal maternal concentrations of levobubivacaine and bupivacaine following epidural infusion for labour analgesia 12 th World Congress Anesthesiologists Montrel 2000 P3.2 15, 98 4 Albright GA: Cardiac arrest following regional anaesthesia with editocaine and bupivacaine Anesthesiology 1979; 51:285-7 5 Chestnut DH. Anesthesia and maternal mortality Anesthesiology 1997; 86: 273-6 6 Hawkins JL et al.: Anesthesia related deths during obstetric delivery in the United States 1979-1990 Anesthesiology 1997; 86:277-84 7 McClure JH Ropivacaina Br. J.Anesth. 1996; 76: 300-8 8 Mc leod GA: Levobupivacaina Anesthesia 2001; 56:331-41 9 Palmer CM et al.: Low dose ropivacaine for initiation of labor analgesia Anesthesiology 1998 SOAP abstract A29 10 Capogna G. et al. Relative potencies of bupivacaine and ropivacaine for analgesia in labour Br. J. Anesth. 82: 371-373 1999 11 Simpson A et al.:A comparison of 0,5% levobupivacaine with 0,5%bupivacaine for extradural anesthesia undergoing elective C.S. ESRA Congress Geneve Sep.1998 12 BurkeD. Et al.: Comparison of 0,25% levobubivacaine with bupivacaine 0,25 for epidural analgesia in labour Br. J. Anesth. 1999; 83:750-5 13 Concery P. et al.:A comparison of levobupivacaine 0,125 with bupivacaine 0,125 epidural infusion for labour Int J. Obst Anesth 1999; 8: 196-7 14 Kim S.: Spinal ropivacaine for C.S.: a compar. of hyperb.vs. plain Anesth. Analg.2001 15 Levin A et al: Intratecal ropivacaine for labor analgesia: comparison with bupivacaine. Anesth. Analg.1998; 87:624-27 16 Alley EA et al.: Anesth. Analg. 2002; 94:188-93 17 Glaser C. et al.: Levobubivacaine vs racemic bupivacaine for S.A. Anesth Analg. 2002; 94:194-8 18 Brownridge P .: Central neural blockade and caesarean section. Anesth. Intensive Care 1979; 7:33-41 19 Rawal N. et al.: The CSE technique, Textbook of obstetric anesthesia 2000 pag 157-182 20 Russel R et al.: The dura is too vulnerable to be breached routinely in labour Intern. J. Obstet. Anesth. 1999; 12:295-98 21 Van Zunderst MD .: CSE anesthesia tecnique in obstetrics ESRA World Congress Barcellona pg.54-60 22 Paech M et al .: The use of CSE anesthesia for C.S. is a waste of time and money. Int. J of Ost. Anesth 2001; 10: 32-5 23 Ramanatham J et al: CSE anesthesia ….in women with severe pre-eclampsia Reg.Anesth.& Pain Medicine 2001 26:46-51 24 Pirlet M. et al.: Low dose CSE anesthesia for C.S. in a patient with peripartum cardiomyopathy Inter. J. Obstetric Anesth. 2000; 9. 189-192 25 Shnaider R. et al.: CSE anesthesia in C.S. in a patient with peripartum dilated cardiomyopathy Can. J. of Anesth. 2001 48: 681-32 - Anestetici locali: associazioni, manipolazioni, interazioni Vincenzo Tagariello - Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale S Pietro FBF, Roma Gli anestetici locali (AL) sono in uso clinico da oltre un secolo, ma il meccanismo molecolare mediante il quale tali composti alterano specifiche funzioni del tessuto nervoso, è stato delucidato solo negli ultimi anni. Il sito di azione principale è stato identificato nei canali del Na + ("fast" Na + channels), la cui struttura molecolare è stata descritta come formata da 4 subunità , ciascuna a sua volta composta di 6 eliche che attraversano più volte la membrana cellulare. Il sito d’azione degli AL nel canale del Na + è situato all’interno dello stesso, piuttosto spostato verso il versante intracellulare. Il raggiungimento del recettore è facilitato per una molecola di AL nella forma non ionizzata di base libera (blocco tonico), poiché all’ingresso del canale vi sono cariche elettriche, mentre la capacità di interagire è maggiore per una molecola di AL ionizzata, che si legherà più facilmente al recettore verso il polo interno della membrana (blocco fasico o uso-dipendente). Altri siti di azione per gli AL sulla membrana neuronale sono attualmente riconosciuti: i cosiddetti canali "lenti" del Na +, oggi identificati come Tetrodotoxin (TTX)–resistant Na + channels, i canali del K +, i canali del Calcio ed alcuni siti intracellulari identificati come G proteine, particolarmente coinvolti in alcuni effetti collaterali degli AL. Una così complessa rete di siti d’azione può spiegare come si siano ,di volta in volta, ricercati mezzi e/o farmaci in associazione agli AL, capaci di esaltare alcune delle loro caratteristiche farmacologiche, oppure di limitarne la tossicità per il SNC e verso altri organi ed apparati. Possiamo schematicamente identificare alcune "linee" di comportamento che i ricercatori hanno utilizzato: Manipolazioni degli AL , vale a dire modifiche delle caratteristiche fisico-chimiche delle soluzioniAssociazioni di altri farmaci con gli AL, da impiegare assieme oppure in sequenzaAssociazioni tra AL, nella ottica di ricercare interazioni positive fra AL a differenti caratteristiche clinicheManipolazioni degli AL: La più conosciuta e largamente utilizzata è la modifica del pH delle soluzioni disponibili commercialmente di alcuni AL. In particolare le soluzioni contenenti adrenalina di Lidocaina e Mepivacaina posseggono un pH piuttosto acido , tra 3.5 e 4.5 . Questo ne limita la velocità d’azione perchè l’ingresso nel canale del Sodio è ostacolato agli anioni . La aggiunta di NaHCO3 modifica il pH delle soluzioni ,avvicinandolo al pK della maggioranza degli AL, consentendo ad una maggiore quota di base libera (AL indissociato) l’attraversamento del canale ed il raggiungimento del sito d’azione sul versante interno del poro . Un effetto "collaterale" della modifica del pH delle soluzioni è l’aumento della pCO2 delle soluzioni così ottenute: La CO2 diffonde molto facilmente attraverso le membrane cellulari e facilita l’azione degli AL con un meccanismo conosciuto come "trappola cationica". Per qualche tempo si sono anche prodotte industrialmente soluzioni di AL ad alto contenuto di CO2 (soluzioni carbonate) che non hanno avuto larga diffusione, principalmente per l’alto costo. Altri esempi di manipolazione sono il riscaldamento delle soluzioni di Bupivacaina per accelerarne l’onset time, oppure l’incapsulamento degli AL in micelle lipidiche per prolungarne la durata, soluzione attualmente allo studio, ma non ancora uscita dalla fase di sperimentazione farmacologica. Altri esempi di manipolazione sono l’aggiunta di destrosio ad alta concentrazione oppure l’uso di soluzioni acquose per modificare il Peso Specifico delle soluzioni di Al e favorirne in tal modo la diffusione secondo il gradiente di gravità deciso dall’operatore.Associazioni tra AL ed altri farmaci: Si tratta di uno ormai sterminato elenco di sostanze che, in tempi diversi, talvolta con un forte substrato scientifico, a volte seguendo più l’impulso di una "moda" che la documentazione evidence-based, sono state usate allo scopo di esaltare alcune delle caratteristiche degli AL, oppure nell’intento di limitarne alcuni degli effetti collaterali. L’elenco seguente non vuole avere un intento esaustivo, ma semplicemente indicare alcune delle associazioni più usate e studiate, ciascuna con uno schematico razionale alla luce delle esperienze pubblicate.A) Blocchi centrali oppiacei: La associazione oppiacei-AL per la Anestesia Subaracnoidea trova un valido razionale nella sinergia di azione tra le due classi di farmaci, laddove si dimostra una riduzione delle dosi di AL per ottenere la anestesia chirurgica, ed il prolungamento della analgesia postoperatoria ben oltre la durata d’azione attesa per l’AL. Il substrato fisiopatologico per tale sinergia potrebbe risiedere nella relativa resistenza dei neuroni connessi alle fibre Ad e C, i quali sono più ricchi in canali del Sodio TTX-resistant, alla azione degli AL ( da 4 a 10 volte meno sensibili a concentrazioni equipotenti di AL rispetto ai canali "fast" del Sodio). La associazione con gli oppiacei permetterebbe quindi di ottenere una sinergia di azione poichè gli stessi neuroni, oppure interneuroni correlati, sono coinvolti nella trasmissione dello stimolo nocicettivo a livello delle corna posteriori del midollo mediante il sistema enkefalinergico, su cui interferisce la azione m recettoriale degli oppioidi. La morfina, inoltre, produce una iperpolarizzazione intracellulare per la apertura dei canali del K + , favorendo così la azione degli AL. Nella Anestesia/Analgesia Epidurale la associazione AL-oppioidi ha trovato vasta applicazione, in particolare in due settori: la analgesia di parto e la analgesia postoperatoria dopo interventi maggiori. Nel primo caso la adozione sequenziale di: oppiacei epidurali -> AL a bassa concentrazione ± oppiacei -> AL ad alta concentrazione, ha permesso di rivoluzionare la condotta della analgesia per il parto spontaneo , minimizzando le interferenze sulla funzione motoria da sempre imputate agli AL. Nel secondo caso la associazione di oppiacei e di AL in infusione continua o PCEA , ha consentito di ottenere risultati ottimali per il controllo del dolore postoperatorio e di ridurre significativamente la percentuale attesa di complicanze nei pazienti a maggiore rischio operatorio. Un oppiaceo particolare è la meperidina, che possiede peculiari caratteristiche simil-AL, e che è stato usato come unico agente anestetico per via SA. alfa-2 agonisti: Il componente più conosciuto di questo gruppo è la clonidina. Altri farmaci sono la dexmedetomidina e la tizanidina. E’ stato dimostrato in pazienti chirurgici che la clonidina epidurale possiede un distinto effetto analgesico. La attivazione da parte degli a-2 agonisti della via inibitoria discendente monoaminergica risulta in un effetto sinergico con gli oppiacei, e la capacità di aprire i canali del Potassio favorisce l’azione degli AL. Miscele di AL, Oppioidi e clonidina sono state impiegate con successo nella analgesia postoperatoria, sebbene la comparsa di tipici effetti collaterali (sedazione, ipotensione, bradicardia) ne possono rendere problematico l’uso in presenza di un blocco simpatico esteso. Neostigmina: La attivazione di recettori spinali a-2 adrenergici, sia attraverso Noradrenalina endogena, che attraverso clonidina spinale, coinvolge il sistema spinale colinergico per produrre analgesia. Ricerche animali hanno dimostrato le proprietà antinocicettive degli agenti anticolinesterasici per la loro azione sui neuroni colinergici del midollo spinale.La Ach rilasciata nello spazio intersinaptico viene degradata più lentamente ed esercita il suo effetto sui recettori muscarinici (ed anche nicotinici) del midollo. Poiché la neostigmina non attraversa la barriera ematoencefalica, la sua azione per via parenterale è quasi nulla ed il farmaco è stato impiegato per via SA in dosi tra 0.1 e 0.2 mg. La efficacia analgesica è stata confermata, ma la comparsa di nausea e vomito in una elevata percentuale dei pazienti ne ha limitato le applicazioni cliniche, perfino in pazienti neoplastici, ove è stato impiegato Propofol in dosi subipnotiche per limitare la incidenza degli effetti collaterali.Ketamina: La Ketamina è nota come un antagonista non competitivo dei recettori NMDA e come tale contrasta il fenomeno del wind-up. E’ stata impiegata sia per via ev che per via spinale , in associazione a morfina ed AL, nel trattamento del dolore neuropatico e in alcuni pazienti neoplastici. Necessita di una più ampia sperimentazione per la possibile comparsa di effetti neurotossici. Ziconotide (SNX-111), Baclofen, Midazolam, Droperidolo Questi farmaci sono stati tutti impiegati per via spinale in diverse situazioni cliniche , principalmente per dolore cronico. Il droperidolo è stato impiegato per via epidurale per il trattamento e la prevenzione del prurito indotto dagli oppiacei spinali. B) Blocchi periferici Adrenalina: La aggiunta di basse concentrazioni di epinefrina agli AL è impiegata con un duplice scopo: creare una vasocostrizione locale per ritardare il picco di assorbimento plasmatico e prolungare la permanenza dell’AL in vicinanza delle strutture nervose , per aumentarne la durata d’azione. La scoperta della azione analgesica di sostanze ad azione alfa agonista ha rivitalizzato l’interesse verso questa sostanza, anche come coadiuva nte della azione analgesica degli AL. In realtà , comunque, sono molte le perplessità verso l’uso di adrenalina , specie per il blocco SA, ove le delicate strutture vascolari piali sarebbero esposte alla vasocostrizione indotta dalla adrenalina.Studi animali supportano l’ipotesi che soluzioni di AL contenenti adrenalina deprimono fortemente il flusso ematico nei vasa nervorum, e possano di conseguenza contribuire al danno nervoso che occasionalmente si osserva dopo un blocco anestetico. Clonidina: Dopo la introduzione come adiuvante nei blocchi centrali, la clonidina è stata impiegata nei blocchi periferici ed ha conosciuto una larga diffusione. La base fisiopatologia per tale uso risiede in una attività simil AL della sostanza, anche se la potenza anestetica è molto bassa se impiegata da sola. La clonidina prolunga la analgesia prodotta da un blocco anestetico dei nn periferici se impiegata a dosi variabili da 75 a 150 mg . La quasi totalità dei clinici riporta un incremento del pain-free interval (ritardata richiesta della 1° dose di analgesico postoperatorio), anche dopo l’impiego di AL a lunga duraza d’azione. La incidenza di effetti collaterali di ordine emodinamico viene riportata come modesta o trascurabile, comunque dose-related.Oppiacei: Da tempo si è cercato di individuare una azione "periferica degli oppiacei, e diversi lavori clinici hanno cercato di dimostrare benefici con la associazione oppioidi/AL per blocchi nervosi, anestesia topica od intraarticolare. In una revisione sistematica di Murphy, che ha preso in esame studi controllati che rispondessero a specifici criteri di inclusione, non è stato possibile trarre alcuna conclusione significativa, ed allo stato attuale non si può raccomandare un uso routinario di tale associazione. Una interessante osservazione è stata recentemente posta alla attenzione dei clinici riguardo alla azione di blocco nervoso dimostrata dal tramadolo. Tale oppioide ha mostrato una capacità di blocco tonico e fasico rispettivamente 3 e 6 volte inferiori a quella di lidocaina, che si potenziava in presenza di ioni Ca ++ . E’ attualmente iniziata una sperimentazione clinica della associazione tramadolo-AL, che ha già prodotto i primi, promettenti, risultati.C) Associazioni tra AL E’ pratica comune tra gli anestesisti miscelare differenti AL con la intenzione di velocizzare l’onset time di quello a più lento sviluppo del blocco e/o prolungare la durata di quello a più rapida scomparsa della azione anestetica. Purtroppo tale pratica non è suffragata da una letteratura scientifica che ne confermi la efficacia e ne neghi la eventuale pericolosità, ad esempio per una tossicità esaltata di un AL la cui frazione libera sia incrementata a causa di una azione competitiva sui siti di legame proteici esercitata dall’altro AL .Un lavoro interessante, sebbene datato, riguarda la accelerazione dell’offset della bupivacaina sulle fibre del nervo sciatico nell’animale da esperimento , determinato dal pre-trattamento del nervo con 2-Clorprocaina. Tale effetto venne attribuito alla azione di un metabolita non attivo della 2-CP che interferiva con l’azione della Bupivacaina. Miscele di derivati esterici ed amidici non sono impiegate in clinica; molte questioni rimangono aperte riguardo all’uso di miscele di AL di tipo amidico.Bibliografia Scholz A : Mechanisms of (local) anaethetics on voltage-gated sodium and other ion channels . BJA 89: 52-61, 2002 Grant GJ et al :DRV liposomal bupivacaine: preparation, characterization, and in vivo evaluation in mice. Pharm ResMar;18(3):336-43 . 2001 Hansen D, Hansen S. The effects of three graded doses of meperidine for spinal anesthesia in African men. Anesth Analg 1999 Apr;88(4):827-30 Acalovschi I, Bodolea C, Manoiu, C. Spinal anesthesia with meperidine. Effects of added alpha-adrenergic agonistst: epinephrine versus clonidine. Anesth Analg 1997;84:1333-1339. Klamt JG, Dos Reis MP, Barbieri Neto J, Prado WA. Analgesic effect of subarachnoid neostigmine in two patients with cancer pain. 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Brose WG, Gutlove DP, Luther RR, Bowersox SS, McGuire D. use of intrathecal SNX 111, a novel, N-type voltage-sensitive, calcium channel blocker, in the management of intractable brachial plexus avusion pain. Clin J Pain 1997;13:256-256. Goodchild CS . Non opioid spinal analgesiscs: animal experimentation and implication for clinical developments. Pain Reviews 1997;4:33-58 Myers RR, Heckman HM. Effects of local anesthesia on nerve blood flow: studies using lidocaine with and without epinephrine. Anesthesiology 1989 Nov;71(5):757-62 Butterworth JF 5th, Strichartz GR.The alpha 2-adrenergic agonists clonidine and guanfacine produce tonic and phasic block of conduction in rat sciatic nerve fibers. Anesth Analg 1993 Feb;76(2):295-301 Singelyn FJ, Gouverneur JM, Robert A.A minimum dose of clonidine added to mepivacaine prolongs the duration of anesthesia and analgesia after axillary brachial plexus block. 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Tramadol added to lidocaine for intravenous regional anesthesia. Anesth Analg 2001 Jan;92(1):209-14Lambert LA, Lambert DH, Strichartz GR. Irreversible conduction block in isolated nerve by high concentrations of local anesthetics. Anesthesiology 1994 May;80(5):1082-93Corke BC, Carlson CG, Dettbarn WD.The influence of 2-chloroprocaine on the subsequent analgesic potency of bupivacaine. Anesthesiology 1984 Jan;60(1):25-7  _______________________________________________________ ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni 3 - Day surgery: criteri di dimissione ed outcome Y. Leykin, M. Lucca, A. Ferramosca* 2° Servizio d’Anestesia e Rianimazione, * S.O.S. Day Surgery Sacile, Azienda ospedaliera "S. Maria degli Angeli", Pordenone La chirurgia in regime di "day surgey" ha visto una notevole espansione nell’ultimo decennio in Italia e nel mondo.Parallelamente si è verificato un aumento della complessità degli interventi proposti e un’estensione delle indicazioni anche a pazienti in condizioni generali non ottimali.(1.) Gli indiscutibili vantaggi di questo modello organizzativo sono: - Minori costi sanitari - Riduzione delle liste di attesa - Gradimento per gli utenti. Tempi di ricovero contenuti sono particolarmente ben accetti ad alcune categorie di pazienti,come i bambini,dove è frequente osservare disturbi psicologici e comportamentali dopo ospedalizzazione (2). I pazienti pediatrici, generalmente sani, da sottoporre ad interventi di piccola-media chirurgia sono quindi candidati ideali per la chirurgia ambulatoriale.Non sorprende che negli Stati Uniti, dove la chirurgia ambulatoriale è estesamente praticata, oltre il 60% della chirurgia pediatrica viene eseguita con questa modalità.(3). La compressione dei tempi di degenza deve però conciliarsi con una elevata qualità della prestazione erogata e sicurezza per il paziente, riducendo al minimo le complicanze postoperatorie e le riospedalizzazioni. E’evidente infatti che, complicanze postoperatorie minori quali vomito o dolore, facilmente trattabili in ospedale, possono diventare un problema di difficile gestione e fonte di insoddisfazione per il paziente, dopo che questi è ritornato a casa. Molta attenzione è stata pertanto rivolta alla ricerca di tecniche anestesiologiche che consentano un rapido recupero per il paziente, con scarsi effetti collaterali postoperatori e alla definizione degli aspetti concernenti la dimissione dei pazienti trattati in "day surgery". La dimissibilità dopo intervento è condizionata da diversi fattori interagenti tra loro: condizioni cliniche preoperatorie del paziente, tipo di intervento e tecnica chirurgica, tipo di anestesia, andamento del decorso postoperatorio, ecc. Da un punto di vista organizzativo, in accordo con le linee guida sulla "day surgery"italiane(SIAARTI/AAROI 1997), americane(ASA) e francesi (Societè Francaise d’Anesthèsie Réanimation,1993) è opportuno che: Un medico sia responsabile della dimissione del paziente Sia verificata la presenza di un accompagnatore per i pazienti operati Siano fornite, all’atto della dimissione, istruzioni scritte postoperatorie sia di tipo comportamentale(evitare di guidare, bere alcolici,assumere farmaci non prescritti o praticare attività fisica pesante per le prime 24 ore), sia specifiche per il tipo di intervento eseguito(prescrizione di analgesici ecc.). Interventi chirurgici in "day surgery" possono essere eseguiti in anestesia locale +/- sedazione,in anestesia locoregionale (spinale, peridurale, plessica) o in anestesia generale. Ma quando si può considerare dimissibile il paziente dal punto di vista clinico? In tal senso, adottare criteri puramente temporali per la dimissione dei pazienti, pur presentando una evidente praticità organizzativa,è limitativo perché non considera la variabilità dei pazienti e delle tecniche anestesiologiche impiegate. E’preferibile adottare"criteri obbiettivi", ovvero indicare dei requisiti minimi di autonomia che il paziente deve soddisfare per essere dimesso. Genericamente si può ritenere che il paziente può ritornare a casa quando sono cessati gli effetti dell’anestesia, in assenza di complicanze chirurgiche,dolore mal controllato o sintomatologia che provochi disagio come nausea,vertigini ecc. Korttila ha stabilito delle linee guida per una dimissione sicura che comprendono la valutazione clinica di più parametri. Oltre al pieno recupero di segni vitali, il paziente deve essere orientato nel tempo e nello spazio, capace di vestirsi da solo e di camminare senza assistenza; non deve inoltre avere vomito e nausea se non minimi, il dolore deve essere controllabile e non deve eserci sanguinamento dalla ferita chirurgica. Il paziente deve essere accompagnato a casa da un adulto responsabile e devono essergli consegnate precise istruzioni riguardanti il periodo postoperatorio, che egli deve mostrare di aver compreso e sottoscritto. L’abitazione del paziente deve trovarsi entro un’ora di viaggio dal centro dove l’intervento è stato eseguito ed egli deve disporre di un mezzo di trasporto adeguato con il quale l’accompagnatore potrà ricondurlo in ospedale (4). Dopo anestesia generale, il recupero è un processo continuo che si completa quando il paziente ritorna alle proprie condizioni fisiologiche preoperatorie. Ciò può richiedere anche diversi giorni. Schematicamente si possono individuare tre fasi successive(4)Fase I (early recovery – recupero precoce):dalla sospensione degli anestetici al recupero della coscienza e dei riflessi protettivi. Fase II (intermediate recovery – recupero intermedio):termina quando il paziente è in grado di lasciare l’ospedale. Fase III (late recovery - recupero tardivo):è la fase in cui il paziente completa il recupero psicomotorio e e ritorna alle proprie attività abituali. Nella I fase il paziente viene monitorizzato nella presala o nella Recovery Room da personale altamente specializzato.Molto utile, in questa fase iniziale di recupero, la valutazione clinica col Postanesthetic Recovery Score di Aldrete.(5). Nella sua versione originale del 1970, questo sistema di valutazione a punteggio prevede l’assegnazione di un valore numerico tra 0 e 2 a ciascuno dei cinque parametri esaminati:attività motoria, respiro, pressione arteriosa, coscienza e colorito della cute. Solo quando il paziente raggiunge un punteggio totale pari a 9 può essere inviato al reparto di degenza.Con l’impiego quasi routinario del pulsossimetro nel monitoraggio postoperatorio è stata proposta una variante alla scala di Aldrete che utilizza il dato della SaO2 al posto della valutazione clinica per giudicare l’ossigenazione periferica.(6). In alternativa,utilizzata anche in ambito pediatrico, la scala di Steward (7), che considera tre parametri a cui viene assegnato un punteggio tra 0 e 2:coscienza, attività respiratoria e motilità. L’impiego di nuovi agenti anestetici a breve durata di azione (propofol, remifentanil, desflurano, sevoflurano),le innovazioni tecniche nella gestione delle vie aeree (LMA versus IOT),la comparsa sul mercato di sofisticati sistemi di monitoraggio che consentono una migliore titrazione dei farmaci dell’anestesia (BIS – bispectral index), consentono oggi,in molti casi, un pronto risveglio del paziente già in sala operatoria e il suo immediato trasferimento in reparto, bypassando la fase di osservazione in Recovery Room (Fast Tracking). In letteratura vengono oggi proposti quindi anche criteri per giudicare se il paziente, a fine intervento, può affrontare questo "percorso accelerato"e passare direttamente in reparto.(8) Durante la successiva fase del recupero (fase II o intermediate recovery), il paziente in genere comincia a camminare,a bere,a urinare e si prepara per la dimissione. In questa fase è molto importante,anche per ragioni medico-legali,disporre di criteri obbiettivi e codificati per decidere la dimissibilità del paziente, che è comunque, come sottolineato in precedenza, sotto responsabilità medica.Nella tabella I viene riportato il Postanesthesia Discharge Scoring System (PADS) proposto da Chung, tra i più utilizzati in ambito clinico(9,10) Nell’attuale versione vengono presi in considerazione 5 parametri:segni vitali, attività motoria,nausea e vomito, dolore, sanguinamento chirurgico.A ciascun parametro viene assegnato un punteggio compreso tra 0 e 2. Il punteggio totale massimo realizzabile è 10 e, un punteggio di almeno 9 è necessario per dimettere il paziente. Applicando il PADS nel proprio centro di chirurgia ambulatoriale, Chung ha osservato che l’82% dei pazienti risulta dimissibile entro 2 ore dall’intervento e il 95,6% entro 3 ore.Raggiunti i criteri per la dimissione alcuni pazienti ritardano l’effettiva dimissione per motivi non medici (accompagnatore non presente) o per ripresa della sintomatologia dolorosa.Solo il 4,4% dei pazienti ha un ricovero più prolungato per cause varie:dolore, nausea e vomito, ipotensione, sanguinamento, vertigini, difficoltà a ad urinare.Il tipo di intervento influenza la durata del ricovero e la probabilità di complicanze postoperatorie. Non vengono, in genere,più ritenuti requisiti indispensabili per la dimissione in chirurgia ambulatoriale, la capacità di bere e urinare.Se la presenza di vomito è chiaramente incompatibile con la dimissione del paziente, si è visto infatti che, forzare il paziente ad assumere liquidi, può, di per se, essere causa di vomito e di aumento dei tempi di degenza.Ciò è stato dimostrato nei pazienti pediatrici.(11).Anche negli adulti,uno studio randomizzato che confronta soggetti forzati a bere rispetto a soggetti lasciati liberi di assumere liquidi a piacimento, mostra la stessa frequenza di nausea e vomito postoperatorio,con tempi di ricovero più brevi per il secondo gruppo. (12). Analogamente non sembra indispensabile attendere che il paziente urini prima della dimissione se non sussistono condizioni che comportano un aumentato rischio di ritenzione urinaria postoperatoria (anestesia spinale o peridurale, interventi pelvici o urologici,precedenti episodi di ritenzione urinaria).(13) I pazienti sottoposti ad anestesia loco-regionale richiedono una osservazione postoperatoria analoga a quella dei pazienti trattati con anestesia generale,anche se diversi Autori hanno riportato tempi di ricovero più brevi (14, 15). Sono necessarie, per la dimissione, alcune verifiche aggiuntive: Dopo blocco nervoso periferico si dovrebbe attendere il completo recupero della sensibilità, anche se presso alcuni Centri il paziente viene mandato a casa prima della totale regressione del blocco o addirittura con un blocco nervoso continuo a scopo antalgico.Ovviamente in questo caso l’arto deve essere adeguatamente protetto. Dopo anestesia spinale è necessario attendere una completa regressione del blocco sensitivo, motorio e simpatico.Prima di camminare il paziente deve avere una sensibilità normale a livello perineale (S4-S5), capacità di flessione plantare del piede e sensibilità propiocettiva a livello dell’alluce.(16). Per valutare l’outcome dei pazienti sottoposti a chirurgia in regime di "day surgey" è importante prendere in considerazione, non solo mortalità e morbilità, ma anche altri parametri quali la durata della degenza postoperatoria, i ricoveri non pianificati,le eventuali successive riospedalizzazioni e il grado di soddisfazione dei pazienti. In questo tipo di chirurgia la mortalità e le complicanze maggiori sono molto rare.In una casistica di Warner,pubblicata nel 1993 e riguardante oltre 38000 pazienti operati in regime ambulatoriale e controllati per 30 giorni dopo l’intervento, si registravano solo 4 casi di decesso (2 dovuti a IMA e 2 per incidente stradale) e 31 casi di complicanze maggiori (0.08%) :infarto miocardico, ictus, embolia polmonare e insufficienza respiratoria.(17). Il tipo di intervento e la comparsa di complicanze quali dolore eccessivo, PONV,vertigini e problemi cardiovascolari, hanno la massima influenza sulla durata della degenza postoperatoria. I pazienti con insufficienza cardiaca e quelli sottoposti ad interventi chirurgici più lunghi sono a maggior rischio di ricovero prolungato(18). La percentuale di ricoveri non pianificati è considerata un buon indicatore della frequenza di complicanze maggiori e varia in letteratura tra lo 0.3 e l’1.4%(18, 19, 20) del totale di interventi ambulatoriali e 1 su 12.550 è il tasso delle riospedalizzazioni con pericolo di vita per il paziente. La percentuale dei problemi legati all’anestesia sono compresi tra il 15% e 30%, quelli chirurgici fra il 30% e 40% e la restante percentuale è legata a problematiche sociali. Nausea e vomito sono le più frequenti complicazioni che rendono necessaria l’ospedalizzazione, soprattutto in campo pediatrico.NOSTRA ESPERIENZA Presso il presidio ospedaliero di Sacile facente parte dell’Az.Osp. di Pordenone è stata istituita da alcuni anni un struttura di day surgery multidisciplinare con le seguenti caratteristiche: Sale operatorie e spazi per la degenza dedicati. Personale dedicato. Autonomia gestionale ed organizzativa. In essa confluiscono attività chirurgiche di diverse unità operative secondo turni prestabiliti sulla base di protocolli concordati.L’attività di day surgery si esplica dalle ore 7.00 alle ore 18.00 per 5 giorni alla settimana.Non è previsto pernottamento. Tutti i pazienti afferenti alla day surgery sono selezionati secondo i seguenti criteri:CRITERI SOCIALI: il paziente deve comprendere ed accettare ciò che gli viene proposto. essere in grado di osservare le prescrizioni mediche disporre di una persona capace e responsabile che lo accompagni dopo l’intervento e che lo assista nelle prime 24-48 ore.pernottare a non più di un’ora di auto da un ospedale disporre di un telefono a domicilio. CRITERI CLINICI: ammessi solo pazienti ASA 1 e 2; l’estenzione a pazienti ASA 3 prevede una attenta valutazione clinica e solo per interventi che non influenzino le condizioni generali, eseguiti preferibilmente in anestesia locale (Es. cataratta, STC, fimosi etc.) Sono esclusi i pazienti con turbe psichiche, etilisti cronici, donne in stato di gravidanza.CRITERI CHIRURGICI: interventi di elezione interventi di durata non superiore ad un’ora interventi a bassa incidenza di complicanze (in particolare emorragiche)interventi che comportino decorsi postoperatori semplici, poco dolorosi, senza sequele importanti, idonei quindi ad una gestione domiciliare.Sono esclusi interventi su lesioni infette Come CRITERIO DI DIMISSIONE abbiamo applicato le linee guida di Kortilla così modificate:segni vitali stabili per almeno un’ora ( + - 20% valori basali), in particolare: - assenza di depressione respiratoria - stabilità cardiocircolatoria anche in posizione ortostatica completo orientamento in senso temporo-spaziale capacità di ingerire e mantenere fluidi per os capacità di mingere spontaneamente capacità di deambulare spontaneamente capacità di vestirsi autonomamente assenza di nausea e vomito assenza di dolore eccessivo assenza di sanguinamento eccessivo assenza di cefalea importante in caso di anestesia spinale completa regressione del blocco anestetico. Il paziente viene valutato entro le ore 18.00 sia dal chirurgo che dall’anestesista, per quanto di loro competenza e quindi dimesso accompagnato da un parente e munito di istruzioni scritte e terapia per il postoperatorio. In caso non siano soddisfatti i criteri di dimissibilità il paziente viene osservato per ulteriori due ore (dimissioni ritardate) e se persiste l’impossibilità alle dimissioni viene ricoverato per il pernottamento e rivalutato il mattino dopo.(ricovero non programmato).Casistica Dal 1999 al 2001 sono stati eseguiti nella nostra struttura un totale di 5354 interventi in day surgery, così suddivisi:Chirurgia generale: 949 in prevalenza interventi per flebopatie arti inferiori ed ernia inguinaleOculistica: 1109 esclusivamente interventi per cataratta Ortopedia: 3296 in prevalenza interventi sull’arto superiore Al fine di valutare l’efficacia dei criteri di dimissione da noi adottati, abbiamo preso in esame gli interventi eseguiti dal 1999 al 2001 dalle due divisioni di chirurgia generale, limitatamente agli interventi per varici agli arti inferiori e per ernia inguinale eseguiti in anestesia subaracnoidea o locoregionale con sedazione. Di tali interventi abbiamo valutato: - tipo di intervento e tipo di anestesia - età dei pazienti - le dimissioni ritardate - i ricoveri non programmatiTIPO DI INTERVENTO E TIPO DI ANESTESIA VARICI: 632 470 Anestesia Subaracnoidea 146 Anestesia Locale + sedazione 16 Anestesia L.R. (B. Sciatico+Femorale) ERNIA INGUINALE: 206 203 Anestesia Locale + sedazione 3 Anestesia subaracnoidea ETA’ DEI PAZIENTI > 60 anni 25% >50<60 anni 30% >40<50 anni 23% >30<40 anni 20% <30 anni 2% DIMISSIONI RITARDATE (oltre le 18.00) 1999 2000 2001 TOTALE 69 (8%) 32 25 12 Cause: 14 dolore postoperatorio 22 instabilità emodinamica 16 mancata regressione blocco anestesiologico 17 problemi organizzativi (assenza dell’accompagnatore) RICOVERI NON PROGRAMMATI 1999 2000 2001 TOTALE 19 (2,2%) 8 6 5 Cause: 14 cefalea 3 instabilità emodinamica 1 mancata regressione del blocco anestesiologico 1 T.I.A. Per 15 di questi pazienti non si è potuto procedere alle dimissioni ed è stato necessario il ricovero per pernottamento, 4 sono stati ricoverati il giorno dopo per comparsa di cefalea importante dopo anestesia subaracnoidea.CONCLUSIONI In conclusione l’obbiettivo futuro sarà quello di ottenere un alto grado di soddisfazione dei pazienti e una precoce e completa ripresa funzionale una volta che il paziente è ritornato a casa. E’ fondamentale però non basarsi solo su criteri numerici, ma anche su giudizio clinico individuale e di programmare i percorsi non solo in funzione di logica economica, ma anche sulle convenienze cliniche e di sicurezza. Nella nostra casistica l’assenza di complicanze importanti e l’esiguo numero di pazienti ricoverati dopo le dimissioni (quattro), ci conferma la validità dei criteri di dimissione da noi adottati se accompagnati da una attenta selezione dei pazienti. BIBLIOGRAFIA White P. Anaesthesia for day surgery:past, present, and future. 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Can J Anaesth 1990;37:699-704.4 - Regional anaesthesia and vascular surgery La rachianestesia non presenta vantaggi evidenti nella conduzione intraoperatoria in chirurgia vascolare, e sottende pericoli nel postoperatorio immediatoMarco Dei Poli Servizio di Anestesia Polispecialistica e Rianimazione – Istituto Policlinico San DonatoVantaggi e svantaggi della rachianestesia nel periodo intra e postoperatorio sono stati argomento di discussione – come in questo confronto pro e contro – in letteratura chirurgica e anestesiologica, a partire almeno dalle considerazioni di Yaeger nel 1987 (1). Nell’ambito della chirurgia vascolare - aortica, carotidea o periferica – si dà spesso per scontato che i vantaggi della rachianestesia siano stati ben dimostrati e che pertanto tale tecnica – epidurale, spinale o combinata spino peridurale – sia non solo sicura, ma addirittura da preferire sempre, a meno di controindicazioni evidenti, da sola o nell’ambito della blended anesthesia. I supposti vantaggi sono innanzitutto in termini di miglioramento dell’outcome. Nessuno studio attualmente disponibile è in grado di dimostrare una ridotta mortalità per eventi cardiaci, polmonari od infettivi nel confronto fra gruppi di pazienti sottoposti a rachianestesia vs. anestesia generale. La potenza degli studi disponibili è comunque inadeguata nei confronti di eventi di bassa incidenza quali la mortalità e l’infarto miocardico. Lo studio di Bode et al, nel 1996, incapace di dimostrare differenze significative fra gruppi di pazienti sottoposti ad anestesia generale o rachianestesia, nei riguardi di mortalità intraospedaliera, incidenza di infarto miocardio, angina e scompenso, è stato interrotto quando le analisi di potenza statistica hanno dimostrato la necessità di arruolare almeno 24mila pazienti… (2) Ogni commento a riguardo della rachianestesia come tecnica di anestesia va tenuto ben distinto dalle valutazioni a riguardo dell’analgesia postoperatoria condotta con somministrazione di analgesici per via epidurale continua: nell’ambito stretto della chirurgia vascolare – aortica o periferica – ci pare possibile sostenere indubbi vantaggi di quest’ultima nei confronti dell’analgesia endovenosa in tutte le sue modalità di somministrazione (demand, continua, PCA). D’altra parte mancano ancora evidenze chiare sul ruolo preventivo che la rachianestesia come tecnica anestetica può avere sull’outcome chirurgico. E’ stato suggerito che l’impiego dell’anestesia epidurale potesse influenzare positivamente la pervietà dell’impianto protesico nelle fasi precoci postoperatorie, grazie ad una minor ipercoagulabilità del sangue. Uno degli studi più recenti e consistenti per numero di pazienti (3) non è stato in grado di dimostrare differenze significative per anestesia generale ed epidurale nelle quote rispettive di trombosi precoce della protesi, che rimangono più facilmente attribuibili a fattori convenzionali come il difficoltoso efflusso della vascolarizzazione a valle e/o specifiche difficoltà tecniche. Alle stesse conclusioni giunge Grass (4) in una recente review sull’outcome postoperatorio: solo studi prospettici randomizzati multicentrici potranno stabilire un eventuale effetto positivo della rachianestesia sull’outcome. E’ possibile che parte della diatriba trovi un punto di equilibrio nel fatto che vantaggi fisiopatologici previsti e spesso dimostrati non si traducano in modificazioni statisticamente significative degli outcome principali o surrogati. Una metanalisi informale dei 4 studi principali su questo argomento indica che le differenze fra anestesia generale ed epidurale sono – se presenti – di modesta entità. Per quanto attiene un secondo item – la stabilità emodinamica – la valutazione si embrica con quella di pertinenza cardiochirurgica, in quanto le medesime argomentazioni hanno creato i presupposti per l’impiego della anestesia/analgesia epidurale in corso di chirurgia cardiaca. La modulazione simpatica ottenibile con il blocco simpatico toracico (non prendiamo in considerazione livelli di blocco inferiori a T4-T6) riduce la risposta allo stress chirurgico durante tutta la fase perioperatoria. Sono state riportate diminuite concentrazioni di cortisolo plasmatico e ridotta eliminazione urinaria di epinefrina e norepinefrina in pazienti in cui la conduzione intra e postoperatoria ha fruito dell’anestesia/analgesia epidurale. (5) Anche nella fase che precede il cross clamping aortico l’outflow adrenergico è significativamente superiore in pazienti sottoposti alla sola anestesia generale. (6) L’impiego dell’anestesia epidurale in chirurgia non-cardiaca è associato ad una riduzione di episodi tachiaritmici e di ischemia miocardica in pazienti con rischio coronarico elevato. (7) In più sono dimostrati un calo delle resistenze vascolari sistemiche e della pressione arteriosa media, una riduzione della wedge pressure e del consumo di ossigeno miocardico, per ridistribuzione del flusso senza alterazione del metabolismo locale. Tutto questo appare in linea con il presupposto di una modulazione positiva dell’attività adrenergica, libera di manifestare effetti indesiderati in corso di sola anestesia generale, anche se condotta con dosi elevate di analgesici oppioidi. E’ a tutti ben evidente la rasserenante – per l’anestesista – stabilità del grafico di pressione e frequenza che si osserva nel paziente che riceva rachianestesia sola o in combinazione ad anestesia generale. E’ doveroso porsi due domande: La prima: la modulazione – per riduzione – dell’attività adrenergica è sempre utile nel contesto della chirurgia vascolare ? La seconda ; se lo è, il blocco simpatico di lunga durata che si ottiene con l’anestesia epidurale ne è la forma migliore ? Una modulazione farmacologica non può essere più maneggevole ? Vogliamo porre l’attenzione sul significato omeostatico dei riflessi barorecettoriali che impiegano il sistema nervoso vegetativo e le amine endogene, e sul finalismo della risposta allo stress. Se da un lato quest’ultima – in assenza di modulazione – può costituire un fattore di rischio in pazienti coronaropatici (come quasi sempre sono i pazienti sottoposti a procedure vascolari), dall’altro la risposta all’emorragia o all’inadeguato precarico è tutta svolta dai meccanismi riflessi simpaticomediati. E’ possibile che un monitoraggio sofisticato intraoperatorio (TEE, cateterismo di Swan Ganz, volemia con verde indocianina, volume telediastolico ventricolare dx) possa guidare un adeguamento preciso degli squilibri volemici, ma è altrettanto vero che la stragrande maggioranza della chirurgia aortica è condotta in assenza di questo tipo di presidi. In ogni caso è nella fase postoperatoria – specie in quella di recovery immediato - che si manifestano i rischi maggiori di eventi avversi: pazienti ad elevato rischio coronarico, con riempimento quasi mai ottimizzato – in uscita da fasi emorragiche -, quasi sempre relativamente anemizzati, in corso di rewarming da ipotermia (vasodilatazione da ris caldamento!), trattati con farmaci anestetici quasi sempre vasodilatatori e più o meno inotropi negativi, vengono osservati (quanto?) in Sala Risveglio e poi inviati (quasi sempre) ai Reparti di degenza, fidando su un riadattamento spontaneo alle condizioni di rischio coronarico. E’ giusto modulare – in questa fase – l’outflow simpatico? E quanto ? E’ indubbio che il dolore postoperatorio, così come l’ipotermia, siano essi stessi potenziali fattori di rischio coronarico: probabilmente esiste un livello soglia ideale che ottiene un cutoff dell’outflow adrenergico legato al dolore postoperatorio, senza un’interferenza pericolosa sui riflessi barorecettoriali di compenso. Certamente l’attenzione ad un paziente di questo tipo non deve essere abbassata dalla "sensazione" di tranquillità che può fornire il livello di analgesia e la regolarità di polso e pressione. L’armamentario farmacologico – alfa agonisti e beta bloccanti selettivi – a disposizione dell’anestesista per la modulazione della reazione allo stress chirurgico, è in continuo arricchimento (esmololo, mivazerol, dexmedetomidina, etc). La somministrazione di beta blocco preoperatorio si è dimostrata efficace, in uno studio prospettico randomizzato di adeguata potenza, nel ridurre l’incidenza di eventi ischemici in maniera significativa, (8) L’impiego della blended anesthesia probabilmente non minimizza i rischi già considerati: molto probabilmente essa complica il compito interpretativo in caso di gravi complicanze cardiache o cardiocircolatorie. Un’ipotensione grave e poco responsiva in un paziente cardiopatico, sottoposto agli effetti inotropo negativi e vasodilatatori della maggior parte degli anestetici generali, e in cui siano aboliti o fortemente modulati i meccanismi di vicariazione riflessa, pone all’anestesista quadri interpretativi risolvibili solo con strumenti sofisticati. Lasciamo al pro-contro in cardiochirurgia il compito di esplorare l’entità del rischio di incidenti neurologici legati all’impiego della scoagulazione e della puntura dello spazio epidurale (ematomi epidurali). In conclusione resta un invito forte a giudicare con prudenza l’impiego della rachianestesia in chirurgia vascolare, maggiore e periferica. I vantaggi sono possibili ma ancora da dimostrare con evidenze indiscutibili. I rischi intraoperatori sono soprattutto legati alla difficile gestibilità di eventi emorragici o di deficit contrattile, e vanno posti in bilancio con i vantaggi – peraltro non esclusivi della rachianestesia – della stabilità emodinamica perioperatoria. L’immediato postoperatorio, già di per sé ad elevato rischio nel paziente vascolare, è reso ancor più delicato dalla presenza del blocco simpatico indotto dall’anestesia/analgesia epidurale, se non esiste un’osservazione e monitoraggio intensivo del paziente. Il miglior outcome invocato a favore delle tecniche locoregionali manca di dimostrazioni basate sull’evidenza e rischia di rimanere impressione soggettiva o anedottica. Restiamo peraltro favorevoli all’area dell’analgesia postoperatoria con somministrazione di farm aci per via epidurale, e siamo comunque fautori di un monitoraggio di adeguato livello in chirurgia vascolare aortica e periferica.Riferimenti bibliografici Yaeger Mp, Glass DD, Neff RK, et al Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients Anesthesiology 66: 729-736, 1987Bode RH, Lewis KP, Zarich SW et al Cardiac outcome after peripheral vascular surgery: comparison of general and regional anesthesia Anesthesiology 84: 3-13, 1996Schunn CD, Hertzer NR, O’Hara PJ, Krajewski LP, Sullivan TM, Beven EG Epidural versus general anesthesia: does anesthetic management influence early infrainguinal graft thrombosis? 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I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0111.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0111.txt)LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Unità di Anestesia e terapia del dolore e cure palliative, Dipartimento Oncologico La Maddalena, Palermo