ANESTIT:ESIA-Italia Settembre(1/2) 1999 (MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia dell'aorta addominale)

_{Vincenzo Lanza, MD}

_{Servizio
di Anestesia e Rianimazione}

_{Ospedale
Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy}

_{E-mail:
lanza@mbox.unipa.it}

_{Keith J Ruskin, MD}

_{Department
of Anesthesiology Yale University School of Medicine}

_{333
Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA}

_{E-mail:
ruskin@gasnet.med.yale.edu}

_{Copyright (C) 1997 Educational
Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine.
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1 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia vascolare - Chirurgia dell'aorta addominale

Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche, dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale.

Spesso in questi pazienti è presente una malattia ischemica miocardica. L'approccio chirurgico può avvenire per via transperitoneale o retroperitoneale. Dopo esposizione dell' a.addominale dal livello della v.renale sino alle a.iliache, l'aorta viene clampata, prima nella sua porzione distale (per prevenire emboli) e poi in quella prossimale. La protesi viene posizionata normalmente tra l'aorta infrarenale ma anche a volte dall'aorta inframesenterica o sopraceliaca e l'aorta distale, a livello sulla biforcazione, oppure delle a.iliache comuni o esterne o delle a. femorali. L'aorta viene quindi incisa e la protesi viene interposta e suturata alle sue estremità. L'approccio retroperitoneale può determinare un minore impegno volemico, una minore riduzione della temperatura ed anche un più breve periodo di ileo post-operatorio.

	Transperitoneale	Retroperitoneale
POSIZIONE	Supina	Supina con fianco sn sollevato
INCISIONE	Mediana	Sottocostale sn
CONS. SPECIALI Necessità di controllare farmacol. l'aumento del post- carico (clampaggio)e la sua riduzione (declampaggio)
SCOAGULAZ.	Eparina 5000u. prima del clampaggio aortico	Ü
ANTIBIOTICI	Ceftriaxone 2gr.-Tobramicina 100mg.	Ü
TEMPO CHIRURGICO	3-5 ore	Ü
PERDITE EMATICHE	500-1500	Ü
POST-OP	Generalmente in UTIR	Ü
MORTALITA’	2-3 % (in elezione)	Ü
MORBIDITA’	Infarto miocardico:10-15% (3%fatale) Insuff.respiratoria/polmonite:5-10% Ischemia estremità distali:2-5% IRA:2- 5% emorragia:2-4% Infezione:<1% Paraplegia:<0.4%
PAIN SCORE	8-10	Ü

Considerazioni anestesiologiche

PREOPERATORIO

S.Respiratorio Storia di BOC associato al fumo. La preparazione preop.include utilizzazione di broncodilatatori e fisioterapia

S.Cardiovascol. La m.ischemica è la causa più frequente di mortalità e morbidità. Utile il controllo preop. della PA poichè l'ipertens. facilita le rotture aneurismatiche.

S.renale Spesso storia di IR secondaria a ipertensione,diabete.

Sangue Utile predeposito

Premedicazione della veglia Tavor 10-20gtt.

PREMEDICAZIONE	standard.
TECNICA ANESTESIOLOGICA	AP+AG. Gli obiettivi sono di preservare le perfusioni miocardiache,renali,polmonari e cerebrali attraverso il mantenimento di un adeguato volume intravascolare e output cardiaco. Occorre inoltre anticipare le manovre chirurgiche che possono alterare la PA e la volemia. Nei pazienti più a rischio di instabilità emodinamica, remifentanil in infusione continua al posto dell'AP. L' AP verrà utilizzata, in questi casi, per l'analgesia post-operatoria
INDUZIONE	Standard con propofol secondo protocollo. Risposte cardiovascolari indesiderate possono essere minimizzate usando 1-2 ml di fentanyl o 1m g kg di remifentanil prima del propofol.
MANTENIMENTO	Infusione continua di propofol + AP (o remifentanil).
POSIZIONAMENTO	Supina .Proteggere gli occhi ed i punti sottoposti a compressione.
RICHIESTA DI SANGUE	2-4 unità di sangue
ACCESSI VASCOLARI	2 cateteri 16 G venoso + 1 20G arterioso.
MONITORAGGIO	Standard . Monitorizzare la pressione arteriosa in maniera cruenta. Doppler esofageo per monitorizzare i parametri emodinamici in continuo. Utile il monitoraggio dei lattati.
CONSIDERAZIONI SPECIALI Clampaggio aortico: >post-carico->ipertensione < precarico, >pressione polmonare, <perfusione m.spinale,renale ed Declampaggio: <<post-carico-volemia washout di acido lattico intestinale	Il clampaggio aortico causa >pressione arteriosa prossimalmente ad esso. Nei paz.cardiopatici con scarsa funzione ventricolare è dunque importante prevenire e controllare tale fenomeno con piccole dosi di vasodilatatori (nitroglicerina, nitroprussiatosodico) e B-bloccanti (da usare con attenzione). Allo stesso tempo occorre assicurare un adeguato flusso renale e splacnico -dobutamina a basse dosi (2-5mcg/kg/min)- mannitolo (0.25-0.5gm/kg)-furosemide (10-20mg). Poco prima del declampaggio interrompere infusione di vasodilatatori e riempire con liquidi. La riperfusione degli a.inferiori ed l'entrata in circolo dei lattati non richiede usualmente l'uso di bicarbonato.Il chirurgo può riclampare l'aorta se la <<della PA persiste.
RISVEGLIO	Risveglio in UTIR per almeno 48 ore, Attenzione alla ipotermia

range di età	>55 a.
Maschi/Femmine	4/1
eziologia	aterosclerosi, sindrome Marfan, dissezione
Condizioni associate	ischemia cardiaca, BOC, malattie cerebrovascolari, insuff.renale

ANALGESIA POST-OPERATORIA	- Infusione peridurale di Naropina 0.2% a 9mlh o
	- Remifentanil (se in UTIR) in infusione continua

Pubblicato elettronicamente da

Vincenzo Lanza, MD

Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy

E-mail: lanza@mbox.unipa.it

Keith J Ruskin, MD

Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine

333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA

E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu

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