__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 4 No 9 SETTEMBRE 1999 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia vascolare - Chirurgia dell'aorta addominale 2 Prevenzione e cura delle piaghe da decubito in terapia intensiva _______________________________________________________ 1 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia vascolare - chirurgia dell'aorta addominale _______________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche, dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@MBOX.UNIPA.IT Chirurgia vascolare CHIRURGIA DELL'AORTA ADDOMINALE   Considerazioni chirurgiche Gli interventi sull' aorta addominale sono generalmente causati da malattie aneurismatiche o occlusive. La maggioranza degli aneurismi colpiscono la porzione sottorenale dell' aorta ma possono estendersi alle arterie iliache. Di solito sono asintomatici (>95%) e sono scoperti accidentalmente. A causa del rischio associato di rottura, la maggior parte dei chirurghi raccomanda la loro escissione quando hanno raggiunto i 5cm di diametro. L'intervento è indicato anche nel caso di aneurismi responsabili di sintomatologia dolorosa e di fenomeni tromboembolici agli arti inferiori. Spesso in questi pazienti è presente una malattia ischemica miocardica. L'approccio chirurgico può avvenire per via transperitoneale o retroperitoneale. Dopo esposizione dell' a.addominale dal livello della v.renale sino alle a.iliache, l'aorta viene clampata, prima nella sua porzione distale (per prevenire emboli) e poi in quella prossimale. La protesi viene posizionata normalmente tra l'aorta infrarenale ma anche a volte dall'aorta inframesenterica o sopraceliaca e l'aorta distale, a livello sulla biforcazione, oppure delle a.iliache comuni o esterne o delle a. femorali. L'aorta viene quindi incisa e la protesi viene interposta e suturata alle sue estremità. L'approccio retroperitoneale può determinare un minore impegno volemico, una minore riduzione della temperatura ed anche un più breve periodo di ileo post-operatorio. CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE range di età >55 a. Maschi/Femmine 4/1 eziologia aterosclerosi, sindrome Marfan, dissezione Condizioni associate ischemia cardiaca, BOC, malattie cerebrovascolari, insuff.renale RIASSUNTO DELLE PROCEDURE Transperitoneale Retroperitoneale POSIZIONE Supina Supina con fianco sn sollevato INCISIONE  Mediana  Sottocostale sn CONS. SPECIALI Necessità di controllare farmacol. l'aumento del post- carico (clampaggio)e la sua riduzione (declampaggio) SCOAGULAZ. Eparina 5000u. prima del clampaggio aortico Ü ANTIBIOTICI  Ceftriaxone 2gr.-Tobramicina 100mg. Ü TEMPO CHIRURGICO  3-5 ore Ü PERDITE EMATICHE  500-1500 Ü POST-OP  Generalmente in UTIR Ü MORTALITA’  2-3 % (in elezione) Ü MORBIDITA’ Infarto miocardico:10-15% (3%fatale) Insuff.respiratoria/polmonite:5-10% Ischemia estremità distali:2-5% IRA:2- 5% emorragia:2-4% Infezione:<1% Paraplegia:<0.4% PAIN SCORE  8-10 Ü Considerazioni anestesiologiche PREOPERATORIO S.Respiratorio Storia di BOC associato al fumo. La preparazione preop.include utilizzazione di broncodilatatori e fisioterapia S.Cardiovascol. La m.ischemica è la causa più frequente di mortalità e morbidità. Utile il controllo preop. della PA poichè l'ipertens. facilita le rotture aneurismatiche. S.renale Spesso storia di IR secondaria a ipertensione,diabete. Sangue Utile predeposito Premedicazione della veglia Tavor 10-20gtt. INTRAOPERATORIO PREMEDICAZIONE standard. TECNICA ANESTESIOLOGICA AP+AG. Gli obiettivi sono di preservare le perfusioni miocardiache,renali,polmonari e cerebrali attraverso il mantenimento di un adeguato volume intravascolare e output cardiaco. Occorre inoltre anticipare le manovre chirurgiche che possono alterare la PA e la volemia. Nei pazienti più a rischio di instabilità emodinamica, remifentanil in infusione continua al posto dell'AP. L' AP verrà utilizzata, in questi casi, per l'analgesia post-operatoria INDUZIONE Standard con propofol secondo protocollo. Risposte cardiovascolari indesiderate possono essere minimizzate usando 1-2 ml di fentanyl o 1m g kg di remifentanil prima del propofol. MANTENIMENTO Infusione continua di propofol + AP (o remifentanil). POSIZIONAMENTO Supina .Proteggere gli occhi ed i punti sottoposti a compressione. RICHIESTA DI SANGUE 2-4 unità di sangue ACCESSI VASCOLARI 2 cateteri 16 G venoso + 1 20G arterioso. MONITORAGGIO Standard . Monitorizzare la pressione arteriosa in maniera cruenta. Doppler esofageo per monitorizzare i parametri emodinamici in continuo. Utile il monitoraggio dei lattati. CONSIDERAZIONI SPECIALI Clampaggio aortico: >post-carico->ipertensione < precarico, >pressione polmonare, pressione arteriosa prossimalmente ad esso. Nei paz.cardiopatici con scarsa funzione ventricolare è dunque importante prevenire e controllare tale fenomeno con piccole dosi di vasodilatatori (nitroglicerina, nitroprussiatosodico) e B-bloccanti (da usare con attenzione). Allo stesso tempo occorre assicurare un adeguato flusso renale e splacnico -dobutamina a basse dosi (2-5mcg/kg/min)- mannitolo (0.25-0.5gm/kg)-furosemide (10-20mg). Poco prima del declampaggio interrompere infusione di vasodilatatori e riempire con liquidi. La riperfusione degli a.inferiori ed l'entrata in circolo dei lattati non richiede usualmente l'uso di bicarbonato.Il chirurgo può riclampare l'aorta se la <