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ANESTESIA TOTALMENTE ENDOVENOSA
IN PAZIENTE CON MEN2a SOTTOPOSTA AD INTERVENTO PER FEOCROMOCITOMA
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(TIVA IN PAZIENTE MEN2a OPERATA PER FEOCROMOCITOMA)
S.Cefalu’, M.Morana, S.Auteri, M.Privitera,
F.Verde, A.Costa, C.Stissi
U. O. di Anestesia e Rianimazione – Policlinico - Università di Catania
S.Cefalu’-via colle temenite,15 96100 SIRACUSA (telefono cell 3282213362- e-mail
bedacefalu@inwind.it)
RIASSUNTO
INTRODUZIONE
Il trattamento dei pazienti con patologie endocrine può rappresentare una sfida per l'anestesista. Alcune malattie endocrine sono comuni nella popolazione generale come il diabete mellito o le malattie della tiroide, altre hanno una minore frequenza, come la sindrome da carcinoide o la malattia di Cushing. Ma il disordine endocrino che gli anestesisti considerano forse la sfida più grande è il feocromocitoma, spesso noto come 'the great mimic'' . Tale neoplasia può presentarsi all'improvviso durante anestesia, o i pazienti affetti da tale patologia possono essere candidati per un intervento chirurgico in elezione(1) . Nel 1912 Pick, un patologo, coniò il termine feocromocitoma dal greco phaios (bruno) e chroma (colore) per descrivere la caratteristica cromaffinità di questi tumori della midollare del surrene(2), sebbene il tumore fu riconosciuto per la prima volta da Von Frankel (3). Il primo intervento di rimozione del feocromocitoma fu eseguito con successo da Mayo (1926) e Roux (1927)(4). Il tessuto cromaffine è presente in varie sedi (nei gangli della catena del simpatico, lungo l’aorta, nel mediastino, nell’uretere, nelle vie urinarie), ma il termine feocromocitoma si riferisce ai tumori della midollare del surrene, mentre i tumori a cellule cromaffini che insorgono in altre sedi sono detti paragangliomi ed hanno un potenziale di malignità maggiore di quelli surrenalici(5-6). L’incidenza del feocromocitoma si aggira tra 1,55-2,1:1.000.000:anno(7). La frequenza è maggiore nella quarta - quinta decade di vita, con lieve preponderanza delle donne (60%) rispetto agli uomini(8). Il feocromocitoma è spesso chiamata “ten percent tumor” per alcune sue caratteristiche: la maggioranza di questi tumori (90%) è sporadico ed è benigno, mentre il 10% fa parte di una sindrome familiare come le Sindromi MEN, la malattia di Von Recklinghausen o la S. di Von Hippel-Lindau. Il 10% di tutti i feocromocitomi è maligno, bilaterale, extra-surrenalico, il 10% recidiva, il 10% si presenta nei bambini, nel 10% dei pazienti la prima manifestazione è l’ictus(9). Le manifestazioni cliniche sono legate alla caratteristica iperproduzione da parte del tumore di catecolamine (CCA) (adrenalina, noradrenalina, dopamina) oltre ad una serie eterogenea di ormoni e peptidi quali calcitonina, ossitocina, encefalina, vasopressina, somatostatina, insulina, ormoni adrenocorticotropi (10). L’ipertensione è il segno più comune con cui si presenta la malattia, sebbene solo lo 0,1-0,5% dei pazienti con ipertensione ha un feocromocitoma (8-11). L’ipertensione può essere episodica, come viene classicamente descritta, oppure cronica, severa, associata occasionalmente a gravi complicanze quali retinopatia, proteinuria, encefalopatia. La triade cefalea (regolare, severa, associata a nausea e vomito), palpitazioni, sudorazione è spesso osservata in questi tumori. Si manifesta inoltre un diabete mellito di nuova insorgenza o un peggioramento della malattia in pazienti diabetici per alterazione della regolazione del metabolismo glicidico (glicogenolisi e rilascio improprio di insulina). La persistente esposizione ad alte concentrazioni di CCA può determinare altri sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare che includono aritmie ventricolare, insufficienza cardiaca con cardiomiopatia (circa un terzo dei pazienti presenta cardiomiopatia di vario grado), vasocostrizione arteriolare e venosa con pallore, cute marezzata fino a gangrena, e riduzione marcata del volume ematico cui si collega una possibile ipotensione ortostatica. Un edema polmonare acuto può presentarsi in qualsiasi momento, per esempio è stato segnalato al risveglio dall’anestesia. Il paziente può essere magro, a causa dell’ipermetabolismo, ed anoressico (9-10-12). In generale si può dire che i tumori secernenti prevalentemente noradrenalina si associano ad una ipertensione spesso severa e refrattaria alla terapia convenzionale, mentre quelli a prevalente secrezione di adrenalina (e dopamina) , circa il 10-17% dei feocromocitomi, si presentano con una varietà di sintomi, solitamente episodici, quali tachicardia con palpitazioni, tremore, pallore, sudorazione, attacchi di panico(13). Il fumo, l’esercizio fisico, i cambiamenti di posizione, la manovra di Valsalva, la palpazione dell’addome, la variazione di temperatura dell’organismo o dell’ambiente, il dolore, i traumi, la chirurgia, il massaggio carotideo possono precipitare una ipertensione parossistica in questi pazienti(10). E’ importante riconoscere questa malattia perché il 90% dei pazienti in cui essa è precocemente diagnosticata e trattata ha una remissione completa del quadro clinico, mentre i casi in cui non viene riconosciuta hanno un alta mortalità e morbilità legate al rischio di crisi ipertensive letali e di importanti complicanze a lungo termine; inoltre nel 10% dei casi il tumore è maligno per cui la diagnosi precoce è necessaria per la radicalità del trattamento. Infine il riconoscimento di questa malattia è importante perché può far parte di una sindrome familiare(8-11). A tale proposito è importante parlare della Neoplasia Endocrina Multipla di tipo 2 (MEN 2). Si tratta di un disordine ereditario che induce la formazione di carcinoma midollare della tiroide (CMT), feocromocitomi (FEO) e adenomi delle paratiroidi. Questa malattia genetica è abbastanza rara e si presenta con una prevalenza di 1-10 persone ogni 100.000, con un rapporto maschio/femmina di circa 1:1. La trasmissione ereditaria è di tipo autosomico dominante. Sono noti tre sottotipi: MEN2A, detta anche Sindrome di Sipple (CMT, FEO, frequentemente bilaterale e/o iperparatiroidismo), MEN2B (CMT, FEO associati ad anomalie quali habitus marfanoide senza aneurismi dell’aorta, neuromi della mucosa orale, della lingua, della congiuntiva, delle palpebre, del tratto gastroenterico, della laringe, solitamente senza iperparatiroidismo) MEN2C(CMT, generalmente senza altre manifestazioni endocrine)(14).
CASO CLINICO
Il nostro caso riguarda una signora di 67 anni in lista operatoria per surrenectomia sinistra per via laparoscopica, in presenza di feocromocitoma. La rimozione per via laparoscopica retroperitoneale permette una manipolazione più delicata della neoplasia ed un accesso più diretto alle vene, con conseguente minore rilascio di CCA anche se il retropneumoperitoneo è correlato a possibili alterazioni emodinamiche; in generale si può dire che tale tecnica si associa ad una buona stabilità emodinamica rispetto all’approccio per via transperitoneale (15)La paziente era già stata operata nel 1998 per l’asportazione del surrene destro a causa di feocromocitoma e nel 1999 aveva subito una tiroidectomia totale per la presenza di un carcinoma midollare, presentava inoltre una storia di astenia, nausea, vomito, moderati dolori addominali ,stitichezza, difficoltà digestive, associata a modesta ipercalcemia. La contemporanea presenza nella stessa paziente di CMT e FEO, peraltro bilaterale, insieme al sospetto di iperparatiroidismo (al momento dell’intervento non ancora accertato) e il riscontro di CMT in un altro membro dello stesso gruppo familiare della paziente orientarono la diagnosi di verso una Sindrome MEN2A. In seguito ad episodi di ipertensione e tachicardia accompagnati da sudorazione profusa, nel giugno 2003 la signora era stata sottoposta ad una serie di esami di laboratorio e strumentali, in particolare la determinazione delle catecolamine urinarie, che ha dimostrato un significativo aumento della noradrenalina (202,80 mg/24h contro un valore normale compreso nel range di 12,10-85,50 mg/24h ) , e la TC, che ha evidenziato la presenza di una “tumefazione sinistra ipodensa”. Quando è giunta alla nostra osservazione, nel gennaio 2004 la signora presentava ipertensione , diabete mellito, ipercolesterolemia, pesava 60Kg; la cute e le mucose erano moderatamente disidratate. L’esame obiettivo di cuore, torace, addome era nella norma. Gli esami di routine (emocromo, coagulazione, chimico clinica) erano nella norma. La radiografia del torace non mostrava alcun reperto patologico. L’ECG indicava “alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”, l’ecocardio evidenziava un “versamento pericardico in fase di organizzazione”.
Il feocromocitoma pone numerose problematiche anestesiologiche. La rimozione chirurgica della neoplasia può essere accompagnata soprattutto da modificazioni acute a carico dell’apparato cardiovascolare. Possiamo individuare alcuni fattori predittivi di instabilità emodinamica: il tipo e l’entità della secrezione di catecolamine; la sede e la dimensione della neoplasia; la presenza di sintomi e loro severità; scelta della condotta anestesiologica. Tuttavia nessuno di questi fattori sembra predire l’incidenza e l’importanza delle alterazioni emodinamiche.(15). I pazienti con feocromocitoma, per tali ragioni, se non adeguatamente preparati possono avere un alta morbilità e mortalità perioperatoria (la mortalità può salire dallo 0-3% fino al 50%)(16). Un controllo farmacologico adeguato degli effetti avversi delle CCA circolanti è essenziale. L’obiettivo principale è il controllo della pressione arteriosa , della frequenza cardiaca, delle aritmie e la normalizzazione del volume ematico (17-18-19). Alla luce di queste considerazioni la paziente effettuava una terapia farmacologica con b-bloccante (Atenololo 50mg die-1) e Ca-antagonista (Nifedipina a rilascio modificato 60 mg x3), con buon controllo emodinamico, in aggiunta alla terapia sostitutiva ormonale tiroidea (100mg die-1)e glicazide (80mg x2). Il giorno prima dell’intervento ,valutato lo stato di disidratazione di cute e mucose si è iniziata una opportuna fluidoterapia. È stato richiesto un Type&Screen per eventuale necessità di emotrasfusione. L’obiettivo del periodo operatorio è quello di evitare farmaci e manovre che possano precipitare il rilascio di catecolamine ed ottenere il mantenimento della stabilità cardiovascolare. I momenti critici sono :induzione, intubazione, incisione della cute, manipolazione del tumore, legatura dei vasi venosi del tumore. Occore inoltre evitare ipotermia, ipossiemia, ipercapnia e dolore cause di stimolazione adrenergica (10-12). Abbiamo così programmato un’anestesia generale totalmente endovenosa(TIVA) con il seguente protocollo
- premedicazione con midazolam 1,5mg e.v, ranitidina 50 mg in flebo da 500cc SF, ondansetron 4mg e.v.
- 2 accessi venosi con agocannule18G e 16G con infusione di Ringer lattato e glucosata al 5% tamponata con insulina
- monitoraggio ECG, Pressione Arteriosa Cruenta con catetere arterioso in arteria radiale destra, temperatura corporea, blocco neuromuscolare, SpO2 , FiO2, EtCO2, controllo seriato dei valori glicemici.
- induzione con 130mg di propofol e.v, remifentanil in infusione a 0,5mg/Kg/min,12 mg di cisatracurio
- laringoscopia con intubazione orotracheale mediante tubo di diametro 7,5 mm cuffiato
- apposizione di catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi oraria
- introduzione di SNG per svuotare lo stomaco da eventuali ristagno ed aria.
- mantenimento con propofol 10% ,ad una dose iniziale di 100mg /kg/min; remifentanil 0,05-1mg /kg/min; cisatracurio 2mg ogni 20-25 m’
- ventilazione con aria e O2 (FiO2 circa 50%). Si imposta una IPPV con Tidal volume=500ml, Fr=12atti/min, Ti/Te=33%
- estubazione quando la paziente dimostra una ventilazione spontanea adeguata
- analgesia post-operatoria endovenosa continua con pompa elastomerica (2ml/h-60ml-durata 30h) con 20 mg di morfina cloridrato e 90 mg di ketorolac trometamina.
- ricovero in PACU per il monitoraggio della pressione arteriosa ,della SpO2 , ECG
La paziente è entrata in sala operatoria alle ore 8.00, appariva abbastanza tranquilla, presentava una frequenza cardiaca di 86 b/min, una pressione arteriosa di 130/85 mmHg, una SpO2 del 98%. L’incannulazione delle 2 vene è stata piuttosto semplice.
E’ stata praticata la premedicazione con midazolam 1,5mg e.v., ranitidina 50 mg in flebo da 500cc SF, ondansetron 4mg e.v. Durante la fase di induzione, dopo aver iniziato l’infusione di propofol e solo successivamente quella di remifentanil, per evitare la contrattura muscolare, si somministrano 130mg di propofol e.v lentamente ,12 mg di cisatracurio e.v ; poco prima della laringoscopia, i parametri erano :pressione arteriosa 105/65 mmHg, frequenza cardiaca 65 b/min, SpO2 100% (FiO2 100%) . Durante la laringoscopia con intubazione orotracheale iniziata dopo circa 8-10 minuti dall’inizio dell’infusione con remifentanil, alle ore 8.30, la pressione arteriosa era100/65 mmHg, frequenza cardiaca 70 b/min, SpO2 100%. Alle 8.45 la glicemia era 110 mg dl-1. La paziente viene delicatamente posta in posizione laterale. Alle 8.50 si incide la cute e si inizia l’insufflazione in retroperitoneo di CO2 ,la cui pressione viene mantenuta tra 12-14 mmHg; i parametri emodinamici rimangono costanti. Durante il mantenimento dell’anestesia i parametri sono rimasti stabili, apportando delle modifiche, sotto la guida di frequenza e pressione arteriosa all’infusione di remifentanil e la ventilazione è stata adeguata ai valori di EtCO2 (che si mantiene intorno a 28-30 mmHg). In seguito a manipolazione del tumore da parte del chirurgo i valori pressori subiscono un brusco rialzo (220/130 mmHg). Si decide così di somministrare nitroprussiato (velocità iniziale di 3mg/kg/min, regolando l’infusione secondo necessità con incrementi di 0,15mg/kg/min ogni 5-10 minuti ) in infusione continua, con graduale ripristino dei normali valori pressori. La paziente raggiunge e mantiene una pressione arteriosa in media di110/75 mmHg e una frequenza cardiaca 80 b/min. La diuresi è in media 80ml/h, la temperatura corporea 36.5°C. Prima della legatura dei vasi surrenalici e dell’asportazione del surrene, si riduce l’infusione di nitroprussiato, si espande la volemia con colloidi e si somministrano 500mg di Solu-medrol. Circa 40 minuti prima della fine dell’intervento si sospende la somministrazione di cisatracurio. Per la terapia del dolore si prepara una pompa elastomerica (2ml/h-60ml-durata 30h) con 20 mg di morfina cloridrato e 90 mg di ketorolac trometamina in 55ml di soluzione fisiologica e si collega alla paziente prima della sospensione del remifentanil. A fine intervento si sospende l’infusioni di remifentanil e dopo 5-10 minuti quella di propofol. Alle 11.55, al completo recupero della respirazione spontanea la paziente viene estubata. Nell’immediato post-operatorio la paziente viene trasferita in PACU e attentamente monitorata con ECG, Pressione Arteriosa Cruenta, SpO2, controllo seriato dei valori glicemici per identificare e trattare una eventuale ipotensione, ipertensione, ipoglicemia. In PACU viene continuata, riducendola gradualmente, l’infusione di nitroprussiato fino al completo recupero e mantenimento dei valori pressori normali, viene istituita adeguata antibioticoprofilassi ,profilassi della TVP (eparina 2000U.I. s.c )e protezione gastrica ( ranitidina 50mg x3 e.v.); si aggiunge in terapia longostatina (0,1 x2) e, trattandosi di paziente che ha subito l’asportazione di entrambi i surreni viene iniziata terapia sostitutiva ormonale con flebocortid 100mg in 250 ml di soluzione fisiologica (50ml/h) e.v. ogni 6h nelle prime 24h, dopo flebocortid 50 mg in 250 ml di soluzione fisiologica (50ml/h) e.v. ogni 6h, passando poi alla terapia per os appena la paziente si potrà alimentare. Come fluidoterapia si somministrano Glucosata al 5% tamponata con di insulina , Ringer lattato e Soluzione fisiologica a 80 ml/h. Si supporta infine la respirazione con maschera di Venturi (FiO2 50%). Il giorno successivo la paziente viene dimessa dalla PACU in respiro spontaneo, emodinamicamente stabile, normoglicemica, diuresi presente e valida e trasferita al reparto di appartenenza.
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