__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 9 No 09 Settembre 2004 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________ In questo numero: 1 Anestesia Inalatoria Monofarmacologica in Chirurgia Oftalmica Pediatrica: nostra esperienza 2 ANESTESIA TOTALMENTE ENDOVENOSA IN PAZIENTE CON MEN2a SOTTOPOSTA AD INTERVENTO PER FEOCROMOCITOMA _______________________________________________________ Anestesia Inalatoria Monofarmacologica in Chirurgia Oftalmica Pediatrica: nostra esperienza _______________________________________________________ L. Rizzo, G. Paternoster, M.R. Stanzani, S. Colloca A.O.C. di Firenze - Dipartimento degli Organi di Senso Resp. Prof. Menchini Ugo - S.O.D. d’Anestesia Questo studio è stato approvato dal comitato etico. Eventuale corrispondenza va inviata al Dott. Rizzo Leonardo - indirizzo e-mail: leonardorizzo@inwind.it    Riassunto: Il protossido d’azoto è un anestetico poco indicato nella chirurgia oculistica1: 1.      Chirurgia tipicamente emetogena. 2.      Rischio attuale d’espansione di cavità contenenti gas (nella chirurgia  del segmento  posteriore si possono usare gas: es.SF6 ). 3.      L’aumento della pressione intracranica (PIC) e del flusso ematico cerebrale e coroidale con conseguente aumento  della pressione endoculare (IOP). Per i già noti motivi generali: 4.       Rallentamento dei processi di cicatrizzazione. 5.       Inquinamento ambientale. 6.       Interferenza col metabolismo della vitamina B12 e del THF, gastralgie, depressione midollare e leucopenia, ecc.   MATERIALE E METODI. Abbiamo monitorato 63 anestesie generali monofarmacologiche con sevoflurano in pazienti pediatrici d’età compresa tra i 2 e i 120 mesi, ASA 1, 2 e 3 sottoposti a chirurgia oculistica prevalentemente per interventi di strabismo. Abbiamo concentrato la nostra attenzione sulla stabilità emodinamica (valutata col monitoraggio di frequenza cardiaca e NIBP), sulla qualità del risveglio (valutazione della deambulazione 3 e 6 ore dopo l’intervento) e sull’insorgenza di  vomito nelle 6 ore successive all’intervento. RISULTATI. Alla luce dei dati ottenuti riteniamo di poter affermare che, il sevoflurano assicura un risveglio rapido e una buona stabilità emodinamica, associandosi ad una bassa incidenza di vomito nel periodo postoperatorio. CONCLUSIONI Siamo dunque d’accordo con chi controindica l’uso del protossido d’azoto e gli oppiacei nella chirurgia oftalmica e riteniamo di suggerire l’utilizzo del sevoflurano come unico agente inalatorio, infatti,  il protossido d’azoto,  a fronte di scarsi vantaggi in termini di stabilità emodinamica e rapidità di risveglio, potrebbe dare una serie di complicanze in questo tipo di chirurgia.   Parole Chiave: Anestesia: pediatrica; farmaci: protossido d’azoto; sevoflurano; desametathasone; ondansetron; oftalmochirurgia pediatrica.   INTRODUZIONE Oggi motivi prettamente economici ci spingono a cercare tecniche anestesiologiche che permettono una rapida dimissione anche di piccoli pazienti. Queste tecniche devono essere idonee all’esecuzione dell’intervento proposto e prive d’effetti collaterali che possono mettere a repentaglio l’integrità del paziente e ridurre al minimo tutti gli eventi che possono ritardare la dimissione: POV, PONV, dolore post-operatorio, sedazione eccessiva, ritardata rialimentazione, ritardata autonomia psico-fisica, ecc.   MATERIALI E METODO. Sono state monitorate 63 anestesie generali monofarmacologiche con sevoflurano in pazienti pediatrici d’età compresa tra i 2 e i 120 mesi del peso compreso tra 4,850 kg e 34,500 kg presso la Clinica Oculistica dell’AOC Firenze nel periodo compreso tra settembre 2003 e giugno 2004. I piccoli pazienti appartenevano alle classi ASA I, II , III in lista chirurgica  per: 1.      Cataratta congenita (4 pazienti) 2.      Glaucoma congenito (2 paziente) 3.      Retinoblastoma bilaterale (1 paziente) 4.       Ricostruzione delle vie lacrimali (3 pazienti). 5.       Trapianto di cornea (2 paziente) 6.       Vitrectomia (4 pazienti) 7.       Strabismo (43 pazienti) 8.      Ptosi palpebrale (4 pazienti) I piccoli pazienti sono stati premedicati per os almeno sessanta minuti prima della induzione (eccetto quelli di età inferiore ai 12 mesi) con bellafolina (0,0125mg\kg) e diazepam (0,5 mg\kg), la pomata anestetica (EMLA) è stata posta nella zona scelta per la venipuntura. I piccoli pazienti sono stati indotti con un circuito lineare tipo Mapleson C preriempito con ossigeno/aria (Fi O2 40%) e sevoflurano 8%, (fra la maschera e il circuito è stato inserito un filtro raccordato con il capnografo) in ventilazione spontanea (VS), e poi ventilazione assistita (VA), fino al raggiungimento di Et. Sevo pari a circa il MAC bar 50 per età (4,15%-3,5%)2,3. A questo punto si procedeva con una prima laringoscopia all’anestesia della base dell’epiglottide e delle corde vocali con lidocaina al 2%, usando una siringa da insulina raccordata con un ago cannula privato di mandrino di calibro 18 G; quindi si riprendeva la ventilazione manuale e, dopo circa due minuti, si procedeva all’intubazione con un Et sevo pari al MAC bar 50 (4,15%-3,5%)2,3. Nessun paziente è stato curarizzato.  Durante la fase dell’induzione, e prima della laringoscopia, veniva posto un ago cannula 20\24 G, si infondeva glucosio al 5% più NaCl allo 0,9% (in rapporto 10 a 1) alla velocità di 3 \ 6 ml\kg\ora. Dopo l’intubazione è stato sistematicamente svuotato lo stomaco con l’introduzione di un sondino dalla bocca che era rimosso prima dell’estubazione. Il mantenimento è stato eseguito ad un Et sevo compreso tra MACEI 50 (2,7%)3 e MAC bar 50 (4,15% - 3,5%)2,3 con flusso di gas freschi pari a 500ml\m’(100 ml di O2 e 400 ml di aria), i pazienti venivano volontariamente modicamente iperventilati (Et CO2 circa a 33mmHg) per evitare tentativi di respiro autonomo e per ridurre il flusso corioidale ottimizzando così il silenzio vitreale e riducendo la PIO. Prima dell’inizio dell’intervento, all’apertura del sacco congiuntivale e a fine intervento era istillata qualche goccia di lidocaina al 2% sull’occhio da operare o già operato, nei 4 piccoli pazienti in lista per la correzione della ptosi ( 2 bilaterali) è stato eseguito, prima dell’inizio dell’intervento, il blocco del nervo sovraorbitario e del nervo sovratrocleare con ropivacaina allo 0,5% max 1 ml.  Durante tutta  la procedura anestesiologica abbiamo monitorato NIBP, ECG, SpO2, Et sevo, Et CO2, Fi O2; ai fini del nostro studio abbiamo considerato questi parametri a T0 (durante l’induzione), T1 (prima laringoscopia), T2 (seconda laringoscopia con intubazione orotracheale) T3 (mantenimento) e T4 (risveglio). Alla fine dell’intervento il vaporizzatore era chiuso e il circuito aperto; i tempi di risveglio, calcolati dalla chiusura del vaporizzatore sono stati nell’ordine di 7’± 2’, e la dimissione dalla recovery room di 19’±3’, in accordo con i dati della letteratura5. Abbiamo valutato  a 3 h (T5) e 6 h (T6)  dall’estubazione la Frequenza Cardiaca (FC), Pressione Arteriosa (PS, PD), SpO2, la ripresa della deambulazione  (in 54 dei 63 bambini che erano deambulanti prima dell’intervento), la frequenza respiratoria, ascoltazione toracica  e insorgenza di  vomito e nei pazienti più grandi anche la nausea. Ai piccoli pazienti è stato concesso di bere dopo tre ore, se n’avevano desiderio e se non presentavano  vomito, dei liquidi tiepidi zuccherati (camomilla, the, succo di frutta diluito al 50% con l’acqua), ai lattanti dopo 1h dal risveglio sono  stati somministrati dai 50 ai 100ml di liquidi chiari edulcorati tiepidi. Dopo un’altra ora era data la possibilità di allattarli al seno con mezza dieta ripetibile alla quarta ora. All’unico lattante del gruppo che non era allattato al seno abbiamo ripetuto la somministrazione di liquidi chiari una seconda volta (2° h) prima di permettere la somministrazione di mezza dieta di latte umanizzato senza particolato. Abbiamo concentrato la nostra attenzione sulla stabilità emodinamica, e sulla rapidità del risveglio essendo lo scopo del nostro lavoro quello di dimostrare che si può ottenere una buona stabilità emodinamica  e risvegli rapidi e completi anche usando solo sevoflurano.   RISULTATI I risultati sono riportati nelle tabelle 1 e 2. Nella tabella 1 si può notare come la variazione percentuale dei parametri emodinamici nella nostra popolazione sia stata contenuta entro il 15%, ovviamente, trattandosi di una popolazione pediatrica, il parametro che è più rilevante è la frequenza cardiaca che durante la laringoscopia e l’intubazione orotracheale è salita rispettivamente del 14% e del 14,41%, per poi tornare ai valori dell’induzione durante il mantenimento (+1.67%) e l’estubazione (+2.43%).  Si noti che nei controlli a 3 e a 6 ore dal risveglio la frequenza cardiaca era più bassa che durante l’induzione di 3,81% dopo tre ore e di 7,69% dopo 6 ore. Nella tabella 2 è possibile valutare come dopo 3 ore dall’intervento (T5) solo 11 bambini avevano problemi a deambulare fra quelli che n’erano in grado e solo 4 pazienti presentavano alterazioni del murmure vescicolare all’ascoltazione del torace, dopo 6 ore tutti i bambini avevano recuperato una deambulazione normale e solo uno aveva ancora un murmure vescicolare aspro.  Dei 63 pazienti, due hanno avuto vomito, e sono stati trattati con desametasone150 µg./kg e ondansetron 100 µg./kg6 e.v., cinque fra i più grandi per età (92, 98, 101, 118 e 119 mesi)  hanno cominciato a bere dopo 6h perché dichiaravano di avere nausea. L’incidenza del vomito è stata pari a 3,17%, dato più basso rispetto ai dati in letteratura; potrebbe essere dovuto a più fattori tutti da verificare, che potrebbero aver inciso in misura diversa: 1.      No protossido 2.      Non oppiaicei 3.      Svuotamento gastrico sistematico 4.      No uso di decurarizzante (la prostigmina aumenta l’incidenza del vomito). I tredici che hanno avuto dolore sono stati trattati con tachipirina per via rettale alla dose massima di 15 mg./ kg ed è stata sufficiente una sola somministrazione.   DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il protossido per lungo tempo è stato usato in ogni tipo di chirurgia, tuttavia  presenta molti effetti collaterali ormai noti che nella chirurgia oculistica possono compromettere l’esito dell’intervento chirurgico stesso. Siamo dunque d’accordo con chi controindica l’uso del protossido d’azoto e degli oppiacei nella chirurgia oftalmica e riteniamo di suggerire l’utilizzo del sevoflurano come unico agente inalatorio.  Considerando la stabilità emodinamica, la velocità di risveglio, la scarsissima incidenza di nausea e vomito e la veloce ripresa della deambulazione osservate nel nostro studio, riteniamo che il sevoflurano possa ottimamente essere utilizzato come unico agente inalatorio. Usato ad una concentrazione pari al MAC Bar aggiustato per età permette uno “stato d’anestesia adeguato” in questo tipo di chirurgia poco algogena quindi con scarsa giustificazione all’uso d’oppioidi. L’utilizzo d’oppiacei dovrebbe essere evitato perché accresce significativamente il rischio di depressione respiratoria, POV, PONV, rallentamento della peristalsi intestinale ed allungamento dei tempi di recupero, inoltre negli interventi dove è necessaria la midriasi ( cataratta e riparazione di distacco di retina), gli oppiacei dando miosi ostacolano gravemente l’intervento.  Il sevoflurano offre una buona stabilità emodinamica anche a concentrazioni di fine espirazione elevate, si accompagna ad una bassa incidenza di nausea e vomito postoperatorio e assicura risvegli rapidi in virtù del suo basso coefficiente di ripartizione sangue/gas. Tutti i piccoli pazienti erano dimissibili non avendo riscontrato complicanze anestesiologiche maggiori dopo il controllo alla sesta ora dal risveglio. Tale tecnica c’è sembrata molto indicata in questa tipologia d’interventi e applicabile in DH e maggior ragione in One-day surgery.   Tabella 1: variazioni percentuali rispetto a T0 (induzione) dei parametri emodinamici valutati   T0-T1 T0-T2 T0-T3 T0-T4 T0-T5 T0-T6 FC 14% 14.41% 1.67% 2.43% -3.81 -7.69 PAD -0.03% -0.05% -10.3% 2.67% 7.3% 8.6% PAS -0.61% -0.67% -6.34% -1.07% 1.62% 2.9%    Tabella 2 : Numero di pazienti con deambulazione incerta o alterazioni del murmure vescicolare all’auscultazione del torace dopo 3h (T5) e 6h (T6) dall’intervento   Pz con deambulazione incerta Pz. con alterazioni del murmure vescicolare Dopo 3 ore (T5) 11 4 Dopo 6 ore (T6) 0 1                    BIBLIOGRAFIA 1-     M. Tramer, A. Moore and II McQuay :  Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials BJA 1996 Vol 76 Issue 2 186-193 2-     Swan HD, Crawford MW, Pua HL, et al. Additive contribution of nitrous oxide to sevoflurano minimum alveolar concentration for tracheal intubation in children. Anestesiology 1999; 91:667-71. 3-     Katoh T, Nakajima Y,Moriwaki G, et al. Sevoflurane requirement for tracheal intubation with and without fentanil. Br J Anaesth 1999; 82 (4); 561-5 4-     Martini E., Bressan F., Rizzo L.: Anesthesia with sevoflurane and orotracheal intubation for pediatric ophthalmic surgery of medium lenght in day hospital Min. An. 2000 Nov;66 (11):807-10 5-     Landais A.  et al.   Sevoflurane elimination Kinetics in children. Paediatric Anaesthesia 1995; 5 : 297-301 6-     Splinter WM . Prevention of vomiting after strabismus surgery in children: dexametasone alone versus dexametasone plus low- dose ondansetron. Paediatric Anaesthesia 2001; 11, 591-595    _______________________________________________________ ANESTESIA TOTALMENTE ENDOVENOSA IN PAZIENTE CON MEN2a SOTTOPOSTA AD INTERVENTO PER FEOCROMOCITOMA ______________________________________________________ (TIVA IN PAZIENTE MEN2a OPERATA PER FEOCROMOCITOMA) S.Cefalu’, M.Morana, S.Auteri, M.Privitera, F.Verde, A.Costa, C.Stissi U. O. di Anestesia e Rianimazione – Policlinico - Università di Catania S.Cefalu’-via colle temenite,15 96100 SIRACUSA (telefono cell 3282213362- e-mail bedacefalu@inwind.it) RIASSUNTO Il termine feocromocitoma si riferisce ai tumori della midollare del surrene secernenti catecolamine, cui si devono le manifestazioni cliniche, noti anche come “ten percent tumors” per alcune loro caratteristiche : la maggioranza di questi tumori (90%) è sporadico ed è benigno, mentre il 10% fa parte di una sindrome  familiare come le Sindromi MEN, la malattia di Von Recklinghausen o la S. di Von Hippel-Lindau. Il 10% di tutti i feocromocitomi è maligno, bilaterale, extra-surrenalico, il 10% recidiva, il 10% si presenta nei bambini, nel 10% dei pazienti la prima manifestazione è l’ictus. Noi riportiamo il management anestesiologico di una donna affetta da MEN2a sottoposta a procedura chirurgica per via laparoscopica per l’asportazione del surrene , in presenza di feocromocitoma. La rimozione chirurgica di tale neoplasia pone alcune problematiche anestesiologiche, in particolare può essere accompagnata  da modificazioni acute a carico dell’apparato cardiovascolare; per tale ragione, se non adeguatamente preparati tali pazienti possono avere un alta morbilità e mortalità perioperatoria. Abbiamo effettuato una  preparazione nel periodo preoperatorio con b-bloccanti , Ca-antagonisti e fluidoterapia. Abbiamo utilizzato per l’induzione ed il mantenimento propofol, remifentanil e cis-atracurio. In seguito a manipolazione del tumore i valori pressori hanno subito un brusco rialzo prontamente trattato con somministrazione di nitroprussiato. Le  procedure anestesiologiche da noi utilizzate hanno consentito una buona stabilità emodinamica durante tutte le fasi dell’intervento. PAROLE CHIAVE:Feocromocitoma-MEN2a-TIVA    INTRODUZIONE Il trattamento dei pazienti con patologie endocrine può rappresentare una sfida per l'anestesista. Alcune malattie endocrine sono comuni nella popolazione generale come il diabete mellito o le malattie della tiroide, altre hanno una minore frequenza, come la sindrome da carcinoide o la malattia di Cushing. Ma il disordine endocrino che gli anestesisti considerano forse la sfida più grande è il feocromocitoma, spesso noto come  'the great mimic'' . Tale neoplasia può presentarsi all'improvviso durante anestesia, o i pazienti affetti da tale patologia possono essere candidati per un intervento chirurgico in elezione(1) . Nel 1912 Pick, un patologo, coniò il termine feocromocitoma dal greco phaios (bruno) e chroma (colore) per  descrivere la caratteristica cromaffinità di questi tumori della midollare del surrene(2), sebbene il tumore fu riconosciuto per la prima volta da Von Frankel (3). Il primo intervento di rimozione del feocromocitoma fu eseguito con successo da Mayo (1926) e Roux (1927)(4). Il tessuto cromaffine è presente in varie sedi (nei gangli della catena del simpatico, lungo l’aorta, nel mediastino, nell’uretere, nelle vie urinarie), ma il termine feocromocitoma si riferisce ai tumori della midollare del surrene, mentre i tumori a cellule cromaffini che insorgono in altre sedi sono detti paragangliomi ed hanno un potenziale di malignità maggiore di quelli surrenalici(5-6). L’incidenza del feocromocitoma si aggira tra 1,55-2,1:1.000.000:anno(7). La frequenza è maggiore nella quarta - quinta decade di vita, con lieve preponderanza delle donne (60%) rispetto agli uomini(8). Il feocromocitoma è spesso chiamata “ten percent tumor” per alcune sue caratteristiche: la maggioranza di questi tumori (90%) è sporadico ed è benigno, mentre il 10% fa parte di una sindrome  familiare come le Sindromi MEN, la malattia di Von Recklinghausen o la S. di Von Hippel-Lindau. Il 10% di tutti i feocromocitomi è maligno, bilaterale, extra-surrenalico, il 10% recidiva, il 10% si presenta nei bambini, nel 10% dei pazienti la prima manifestazione è l’ictus(9). Le manifestazioni cliniche sono legate alla caratteristica iperproduzione  da parte del tumore di catecolamine (CCA) (adrenalina, noradrenalina, dopamina) oltre ad una serie eterogenea di ormoni e peptidi quali calcitonina, ossitocina, encefalina, vasopressina, somatostatina, insulina, ormoni adrenocorticotropi (10). L’ipertensione è il segno più comune con cui si presenta la malattia, sebbene solo lo 0,1-0,5% dei pazienti con ipertensione ha un feocromocitoma (8-11). L’ipertensione può essere episodica, come viene classicamente descritta, oppure cronica, severa, associata occasionalmente a gravi complicanze quali retinopatia, proteinuria, encefalopatia. La triade cefalea (regolare, severa, associata a nausea e vomito), palpitazioni, sudorazione è spesso osservata in questi tumori. Si manifesta inoltre un diabete mellito di nuova insorgenza o un peggioramento della malattia in pazienti diabetici per alterazione della regolazione del metabolismo glicidico (glicogenolisi e rilascio improprio di insulina). La persistente esposizione ad alte concentrazioni di CCA può determinare altri sintomi a carico dell’apparato cardiovascolare che includono aritmie ventricolare, insufficienza cardiaca con  cardiomiopatia (circa un terzo dei pazienti presenta cardiomiopatia di vario grado), vasocostrizione arteriolare e venosa con pallore, cute marezzata fino a gangrena, e riduzione marcata del volume ematico cui si collega una possibile ipotensione ortostatica. Un edema polmonare acuto può presentarsi in qualsiasi momento, per esempio è stato segnalato al risveglio dall’anestesia. Il paziente può essere magro, a causa dell’ipermetabolismo, ed anoressico (9-10-12). In generale si può dire che i tumori secernenti prevalentemente noradrenalina si associano ad una ipertensione spesso severa e refrattaria alla terapia convenzionale, mentre quelli a prevalente secrezione di adrenalina (e dopamina) , circa il 10-17% dei feocromocitomi, si presentano con una varietà di sintomi, solitamente episodici, quali tachicardia con palpitazioni, tremore, pallore, sudorazione, attacchi di panico(13). Il fumo, l’esercizio fisico, i cambiamenti di posizione, la manovra di Valsalva, la palpazione dell’addome, la variazione di temperatura dell’organismo o dell’ambiente, il dolore, i traumi, la chirurgia, il massaggio carotideo possono precipitare una ipertensione parossistica in questi pazienti(10). E’ importante riconoscere questa malattia perché il 90% dei pazienti in cui essa è precocemente diagnosticata e trattata ha una remissione completa del quadro clinico, mentre i casi in cui non viene riconosciuta hanno un alta mortalità e morbilità legate al rischio di crisi ipertensive letali e di importanti complicanze a lungo termine; inoltre nel 10% dei casi il tumore è maligno per cui la diagnosi precoce è necessaria per la radicalità del trattamento. Infine il riconoscimento di questa malattia è importante perché può far parte di una sindrome familiare(8-11). A tale proposito è importante parlare della Neoplasia Endocrina Multipla di tipo 2 (MEN 2). Si tratta di un disordine ereditario che induce la formazione di carcinoma midollare della tiroide (CMT), feocromocitomi (FEO) e adenomi delle paratiroidi. Questa malattia genetica è abbastanza rara e si presenta con una prevalenza di 1-10 persone ogni 100.000, con un rapporto maschio/femmina di circa 1:1. La trasmissione ereditaria è di tipo autosomico dominante. Sono noti tre sottotipi: MEN2A, detta anche Sindrome di Sipple (CMT, FEO, frequentemente bilaterale e/o iperparatiroidismo), MEN2B (CMT, FEO associati ad anomalie quali habitus marfanoide senza aneurismi dell’aorta, neuromi della mucosa orale, della lingua, della congiuntiva, delle palpebre, del tratto gastroenterico,  della laringe, solitamente senza iperparatiroidismo) MEN2C(CMT,  generalmente senza altre manifestazioni endocrine)(14).   CASO CLINICO Il nostro caso riguarda una signora di 67 anni in lista operatoria per  surrenectomia sinistra per via laparoscopica, in presenza di feocromocitoma. La rimozione per via laparoscopica retroperitoneale permette una manipolazione più delicata della neoplasia ed un accesso più diretto alle vene, con conseguente minore rilascio di CCA anche se il retropneumoperitoneo è correlato a possibili alterazioni emodinamiche; in generale si può dire che tale tecnica si associa ad una buona stabilità emodinamica rispetto all’approccio per via transperitoneale (15)La paziente era già stata operata nel 1998 per l’asportazione del surrene destro a causa di feocromocitoma e nel 1999 aveva subito una tiroidectomia totale per la presenza di un carcinoma midollare, presentava inoltre una storia di astenia, nausea, vomito, moderati dolori addominali ,stitichezza, difficoltà digestive, associata a modesta ipercalcemia. La contemporanea presenza nella stessa paziente di CMT e FEO, peraltro bilaterale, insieme al sospetto di iperparatiroidismo (al momento dell’intervento non ancora accertato)  e il riscontro di CMT in un altro membro dello stesso gruppo familiare della paziente orientarono la diagnosi di  verso una Sindrome MEN2A. In seguito ad episodi di ipertensione  e tachicardia accompagnati da sudorazione  profusa, nel giugno 2003 la signora era stata sottoposta ad una serie di esami di laboratorio e strumentali, in particolare la determinazione delle catecolamine urinarie, che ha dimostrato un significativo aumento della noradrenalina (202,80 mg/24h contro un valore normale  compreso nel range di 12,10-85,50 mg/24h ) , e la  TC, che ha evidenziato la presenza di una “tumefazione sinistra ipodensa”. Quando è giunta alla nostra osservazione, nel gennaio 2004 la signora presentava ipertensione , diabete mellito, ipercolesterolemia, pesava 60Kg; la cute e le mucose erano moderatamente disidratate. L’esame obiettivo di cuore, torace, addome era nella norma. Gli esami di routine (emocromo, coagulazione, chimico clinica) erano nella norma. La radiografia del torace non mostrava alcun reperto patologico. L’ECG indicava “alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione”, l’ecocardio evidenziava un “versamento pericardico in fase di organizzazione”. Il feocromocitoma pone numerose problematiche anestesiologiche. La rimozione chirurgica della neoplasia può essere accompagnata soprattutto da modificazioni acute a carico dell’apparato cardiovascolare. Possiamo individuare alcuni fattori predittivi di instabilità emodinamica: il tipo e l’entità della secrezione di catecolamine; la sede e la dimensione della neoplasia; la presenza di sintomi e loro severità; scelta della condotta anestesiologica. Tuttavia nessuno di questi fattori sembra predire l’incidenza e l’importanza delle alterazioni emodinamiche.(15). I pazienti con feocromocitoma, per tali ragioni, se non adeguatamente preparati possono avere un alta morbilità e mortalità perioperatoria (la mortalità può salire dallo 0-3% fino al 50%)(16). Un controllo farmacologico adeguato degli effetti avversi delle CCA circolanti è essenziale. L’obiettivo principale è il controllo della pressione arteriosa , della frequenza cardiaca, delle aritmie e la normalizzazione del volume ematico (17-18-19). Alla luce di queste considerazioni la paziente effettuava una terapia farmacologica con b-bloccante (Atenololo 50mg die-1) e Ca-antagonista (Nifedipina a rilascio modificato 60 mg x3), con buon controllo emodinamico, in aggiunta alla terapia sostitutiva ormonale tiroidea  (100mg die-1)e glicazide (80mg x2). Il giorno prima dell’intervento ,valutato lo stato di disidratazione di cute e mucose si è iniziata una opportuna fluidoterapia. È stato richiesto un Type&Screen per eventuale necessità di emotrasfusione. L’obiettivo del periodo operatorio è quello di evitare farmaci e manovre che possano precipitare il rilascio di catecolamine ed ottenere il mantenimento della stabilità cardiovascolare. I momenti critici sono :induzione, intubazione, incisione della cute, manipolazione del tumore, legatura dei vasi venosi del tumore. Occore inoltre evitare ipotermia, ipossiemia, ipercapnia  e dolore cause di stimolazione adrenergica (10-12). Abbiamo così programmato un’anestesia generale totalmente endovenosa(TIVA) con il seguente protocollo - premedicazione con midazolam 1,5mg e.v, ranitidina 50 mg in flebo da 500cc SF, ondansetron 4mg e.v. - 2 accessi venosi  con agocannule18G e 16G con infusione di Ringer lattato e glucosata al 5% tamponata con insulina  - monitoraggio ECG, Pressione Arteriosa Cruenta con catetere arterioso in arteria radiale destra, temperatura corporea, blocco neuromuscolare, SpO2 , FiO2, EtCO2, controllo seriato dei valori glicemici. - induzione con 130mg di propofol e.v, remifentanil in infusione a 0,5mg/Kg/min,12 mg di cisatracurio - laringoscopia con intubazione orotracheale mediante tubo di diametro 7,5 mm cuffiato - apposizione di catetere vescicale per il monitoraggio della diuresi oraria - introduzione di SNG per svuotare lo stomaco da eventuali ristagno ed aria. - mantenimento con propofol 10% ,ad una dose iniziale di 100mg /kg/min; remifentanil 0,05-1mg /kg/min; cisatracurio 2mg ogni 20-25 m’ - ventilazione con aria e O2 (FiO2 circa 50%). Si imposta una IPPV con Tidal volume=500ml, Fr=12atti/min, Ti/Te=33% - estubazione quando la paziente dimostra una ventilazione spontanea adeguata - analgesia post-operatoria endovenosa continua con  pompa elastomerica (2ml/h-60ml-durata 30h) con 20 mg di morfina cloridrato e 90 mg di ketorolac trometamina. - ricovero in PACU per il monitoraggio della pressione arteriosa ,della SpO2 , ECG La paziente è entrata in sala operatoria alle ore 8.00, appariva    abbastanza tranquilla, presentava una frequenza cardiaca di 86 b/min, una pressione arteriosa di 130/85 mmHg, una SpO2 del 98%. L’incannulazione delle 2 vene è stata piuttosto semplice. E’ stata praticata la premedicazione con midazolam 1,5mg e.v., ranitidina 50 mg in flebo da 500cc SF, ondansetron 4mg e.v. Durante la fase di induzione, dopo aver iniziato l’infusione di propofol e solo successivamente quella di remifentanil, per evitare la contrattura muscolare, si somministrano 130mg di propofol e.v lentamente ,12 mg di cisatracurio e.v ; poco prima della laringoscopia, i parametri erano :pressione arteriosa 105/65 mmHg, frequenza cardiaca 65 b/min, SpO2 100% (FiO2 100%) . Durante la laringoscopia con intubazione orotracheale iniziata dopo circa 8-10 minuti dall’inizio dell’infusione con remifentanil, alle ore 8.30, la pressione arteriosa era100/65 mmHg, frequenza cardiaca 70 b/min, SpO2 100%. Alle 8.45 la glicemia era 110 mg dl-1. La  paziente viene delicatamente posta in posizione laterale. Alle 8.50 si incide la cute e si inizia l’insufflazione in retroperitoneo di CO2 ,la cui pressione viene mantenuta tra 12-14 mmHg; i parametri emodinamici rimangono costanti. Durante il mantenimento dell’anestesia i parametri  sono rimasti stabili, apportando delle modifiche, sotto la guida di frequenza e pressione arteriosa all’infusione di remifentanil e la ventilazione è stata adeguata ai valori di EtCO2  (che si mantiene intorno a 28-30 mmHg). In seguito a manipolazione del tumore da parte del chirurgo i valori pressori subiscono un brusco rialzo (220/130 mmHg). Si decide così di somministrare nitroprussiato (velocità iniziale di 3mg/kg/min, regolando l’infusione secondo necessità con incrementi di 0,15mg/kg/min ogni 5-10 minuti ) in infusione continua, con graduale ripristino dei normali valori pressori. La paziente raggiunge e mantiene una pressione arteriosa in media di110/75 mmHg e una frequenza cardiaca 80 b/min. La diuresi è in media 80ml/h, la temperatura corporea 36.5°C.  Prima della legatura dei vasi surrenalici e dell’asportazione del surrene, si riduce l’infusione di nitroprussiato, si espande la volemia con colloidi e si somministrano 500mg di Solu-medrol. Circa 40 minuti prima della fine dell’intervento si sospende la somministrazione di cisatracurio. Per la terapia del dolore si prepara una pompa elastomerica (2ml/h-60ml-durata 30h) con 20 mg di morfina cloridrato e 90 mg di ketorolac trometamina in 55ml di soluzione fisiologica e si collega alla paziente prima della sospensione del remifentanil. A fine intervento si sospende l’infusioni di remifentanil e dopo 5-10 minuti quella di propofol. Alle 11.55, al completo recupero della respirazione spontanea la paziente viene estubata. Nell’immediato post-operatorio la paziente viene trasferita in PACU e attentamente  monitorata con ECG, Pressione Arteriosa Cruenta, SpO2, controllo seriato dei valori glicemici per identificare e trattare una eventuale ipotensione, ipertensione, ipoglicemia. In PACU viene continuata, riducendola gradualmente, l’infusione di nitroprussiato fino al completo recupero e mantenimento dei valori pressori normali, viene istituita adeguata antibioticoprofilassi ,profilassi della TVP (eparina 2000U.I. s.c  )e protezione gastrica (  ranitidina 50mg x3 e.v.); si aggiunge in terapia longostatina (0,1 x2) e, trattandosi di paziente che ha subito l’asportazione di entrambi i surreni viene iniziata terapia sostitutiva ormonale con flebocortid 100mg in 250 ml di soluzione fisiologica (50ml/h) e.v. ogni 6h nelle prime 24h, dopo flebocortid 50 mg in 250 ml di soluzione fisiologica (50ml/h) e.v. ogni 6h, passando poi alla terapia per os appena la paziente si potrà alimentare. Come fluidoterapia si somministrano Glucosata al 5% tamponata con  di insulina , Ringer lattato e Soluzione fisiologica a 80 ml/h. Si supporta infine la respirazione con maschera di Venturi (FiO2 50%). Il giorno successivo la paziente viene dimessa dalla PACU in respiro spontaneo, emodinamicamente stabile, normoglicemica, diuresi presente e valida e trasferita al reparto di appartenenza.   DISCUSSIONE La preparazione con  b-bloccanti , Ca-antagonisti e fluidoterapia ha garantito il raggiungimento e mantenimento di adeguati valori pressori prima e durante l’intervento chirurgico. Abbiamo deciso di premedicare la paziente con un ansiolitico per ridurre il rilascio di CCA in seguito allo stress preoperatorio. Abbiamo scelto di monitorare oltre ai parametri di routine, la pressione arteriosa cruenta alla luce delle importanti variazioni emodinamiche che possono associarsi a questo tipo di intervento; abbiamo inoltre controllato la glicemia con HGT all’inizio e ad ogni ora dell’intervento e la temperatura corporea con sonda termica. Gli anestetici utilizzati per l’induzione hanno permesso di evitare il rilascio di CCA in seguito alle manovre di laringoscopia e intubazione. Il propofol produce infatti vasodilatazione e contrasta la risposta ipertensiva all’intubazione; il cisatracurio ha un rilascio trascurabile di istamina permettendo una maggire stabilità rispetto ad altri curari; il remifentanil non rilascia istamina e blocca afficacemente le risposte neurovegetative. La scelta di una TIVA ha permesso il raggiungimento di un anestesia generale stabile prevenendo il rilascio intraoperatorio di CCA . Abbiamo contrastato efficacemente l’aumento della pressione arteriosa in seguito a rilascio di CCA per manipolazione del tumore con infusione di nitroprussiato. Ritenendo il periodo post-operatorio a rischio soprattutto di instabilità emodinamica e ipoglicemia, abbiamo predisposto per il ricovero in PACU per uno stretto monitoraggio della paziente. Durante tale ricovero è stata iniziata terapia sostitutiva ormonale .   CONCLUSIONI Possiamo affermare in conclusione che le procedure anestesiologiche da noi attuate hanno consentito una induzione sicura, una buona stabilità emodinamica durante tutto l’intervento ed un risveglio rapido e completo.    BIBLIOGRAFIA 1- Editorial .Endocrine and metabolic disorders in anaesthesia and intensive care. British Journal of Anaesthesia 2000; Vol. 85, No. 1: 1-2 2- Pick L. Das Ganglioma embryonale sympathicum (sympathoma embryonale),  eine typische bosärtige Geschwultsform des sympathischen Nervensystems. 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In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. 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Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it