L. Rizzo, G. Paternoster, M.R. Stanzani, S. Colloca

A.O.C. di Firenze  - Dipartimento degli Organi di Senso Resp. Prof. Menchini Ugo - S.O.D. d’Anestesia

Questo studio è stato approvato dal comitato etico.

Eventuale corrispondenza va inviata al Dott. Rizzo Leonardo - indirizzo e-mail: leonardorizzo@inwind.it

 

 Riassunto:

Il protossido d’azoto è un anestetico poco indicato nella chirurgia oculistica¹:

1.      Chirurgia tipicamente emetogena.

2.      Rischio attuale d’espansione di cavità contenenti gas (nella chirurgia  del segmento  posteriore si possono usare gas: es.SF₆ ).

3.      L’aumento della pressione intracranica (PIC) e del flusso ematico cerebrale e coroidale con conseguente aumento  della pressione endoculare (IOP).

Per i già noti motivi generali:

4.       Rallentamento dei processi di cicatrizzazione.

5.       Inquinamento ambientale.

6.       Interferenza col metabolismo della vitamina B12 e del THF, gastralgie, depressione midollare e leucopenia, ecc.

 

MATERIALE E METODI. Abbiamo monitorato 63 anestesie generali monofarmacologiche con sevoflurano in pazienti pediatrici d’età compresa tra i 2 e i 120 mesi, ASA 1, 2 e 3 sottoposti a chirurgia oculistica prevalentemente per interventi di strabismo. Abbiamo concentrato la nostra attenzione sulla stabilità emodinamica (valutata col monitoraggio di frequenza cardiaca e NIBP), sulla qualità del risveglio (valutazione della deambulazione 3 e 6 ore dopo l’intervento) e sull’insorgenza di  vomito nelle 6 ore successive all’intervento.

RISULTATI. Alla luce dei dati ottenuti riteniamo di poter affermare che, il sevoflurano assicura un risveglio rapido e una buona stabilità emodinamica, associandosi ad una bassa incidenza di vomito nel periodo postoperatorio.

CONCLUSIONI Siamo dunque d’accordo con chi controindica l’uso del protossido d’azoto e gli oppiacei nella chirurgia oftalmica e riteniamo di suggerire l’utilizzo del sevoflurano come unico agente inalatorio, infatti,  il protossido d’azoto,  a fronte di scarsi vantaggi in termini di stabilità emodinamica e rapidità di risveglio, potrebbe dare una serie di complicanze in questo tipo di chirurgia.

 

Parole Chiave: Anestesia: pediatrica; farmaci: protossido d’azoto; sevoflurano; desametathasone; ondansetron; oftalmochirurgia pediatrica.

 

INTRODUZIONE

Oggi motivi prettamente economici ci spingono a cercare tecniche anestesiologiche che permettono una rapida dimissione anche di piccoli pazienti. Queste tecniche devono essere idonee all’esecuzione dell’intervento proposto e prive d’effetti collaterali che possono mettere a repentaglio l’integrità del paziente e ridurre al minimo tutti gli eventi che possono ritardare la dimissione: POV, PONV, dolore post-operatorio, sedazione eccessiva, ritardata rialimentazione, ritardata autonomia psico-fisica, ecc.

 

MATERIALI E METODO.

Sono state monitorate 63 anestesie generali monofarmacologiche con sevoflurano in pazienti pediatrici d’età compresa tra i 2 e i 120 mesi del peso compreso tra 4,850 kg e 34,500 kg presso la Clinica Oculistica dell’AOC Firenze nel periodo compreso tra settembre 2003 e giugno 2004.

I piccoli pazienti appartenevano alle classi ASA I, II , III in lista chirurgica  per:

1.      Cataratta congenita (4 pazienti)

2.      Glaucoma congenito (2 paziente)

3.      Retinoblastoma bilaterale (1 paziente)

4.       Ricostruzione delle vie lacrimali (3 pazienti).

5.       Trapianto di cornea (2 paziente)

6.       Vitrectomia (4 pazienti)

7.       Strabismo (43 pazienti)

8.      Ptosi palpebrale (4 pazienti)

I piccoli pazienti sono stati premedicati per os almeno sessanta minuti prima della induzione (eccetto quelli di età inferiore ai 12 mesi) con bellafolina (0,0125mg\kg) e diazepam (0,5 mg\kg), la pomata anestetica (EMLA) è stata posta nella zona scelta per la venipuntura.

I piccoli pazienti sono stati indotti con un circuito lineare tipo Mapleson C preriempito con ossigeno/aria (Fi O₂ 40%) e sevoflurano 8%, (fra la maschera e il circuito è stato inserito un filtro raccordato con il capnografo) in ventilazione spontanea (VS), e poi ventilazione assistita (VA), fino al raggiungimento di Et. Sevo pari a circa il MAC bar 50 per età (4,15%-3,5%)^2,3. A questo punto si procedeva con una prima laringoscopia all’anestesia della base dell’epiglottide e delle corde vocali con lidocaina al 2%, usando una siringa da insulina raccordata con un ago cannula privato di mandrino di calibro 18 G; quindi si riprendeva la ventilazione manuale e, dopo circa due minuti, si procedeva all’intubazione con un Et sevo pari al MAC bar 50 (4,15%-3,5%)^2,3.

Nessun paziente è stato curarizzato.

 Durante la fase dell’induzione, e prima della laringoscopia, veniva posto un ago cannula 20\24 G, si infondeva glucosio al 5% più NaCl allo 0,9% (in rapporto 10 a 1) alla velocità di 3 \ 6 ml\kg\ora. Dopo l’intubazione è stato sistematicamente svuotato lo stomaco con l’introduzione di un sondino dalla bocca che era rimosso prima dell’estubazione. Il mantenimento è stato eseguito ad un Et sevo compreso tra MAC_EI 50 (2,7%)³ e MAC bar 50 (4,15% - 3,5%)^2,3 con flusso di gas freschi pari a 500ml\m’(100 ml di O₂ e 400 ml di aria), i pazienti venivano volontariamente modicamente iperventilati (Et CO₂ circa a 33mmHg) per evitare tentativi di respiro autonomo e per ridurre il flusso corioidale ottimizzando così il silenzio vitreale e riducendo la PIO.

Prima dell’inizio dell’intervento, all’apertura del sacco congiuntivale e a fine intervento era istillata qualche goccia di lidocaina al 2% sull’occhio da operare o già operato, nei 4 piccoli pazienti in lista per la correzione della ptosi ( 2 bilaterali) è stato eseguito, prima dell’inizio dell’intervento, il blocco del nervo sovraorbitario e del nervo sovratrocleare con ropivacaina allo 0,5% max 1 ml.

 Durante tutta  la procedura anestesiologica abbiamo monitorato NIBP, ECG, SpO2, Et sevo, Et CO2, Fi O2; ai fini del nostro studio abbiamo considerato questi parametri a T0 (durante l’induzione), T1 (prima laringoscopia), T2 (seconda laringoscopia con intubazione orotracheale) T3 (mantenimento) e T4 (risveglio). Alla fine dell’intervento il vaporizzatore era chiuso e il circuito aperto; i tempi di risveglio, calcolati dalla chiusura del vaporizzatore sono stati nell’ordine di 7’± 2’, e la dimissione dalla recovery room di 19’±3’, in accordo con i dati della letteratura^5.

Abbiamo valutato  a 3 h (T5) e 6 h (T6)  dall’estubazione la Frequenza Cardiaca (FC), Pressione Arteriosa (PS, PD), SpO2, la ripresa della deambulazione  (in 54 dei 63 bambini che erano deambulanti prima dell’intervento), la frequenza respiratoria, ascoltazione toracica  e insorgenza di  vomito e nei pazienti più grandi anche la nausea.

Ai piccoli pazienti è stato concesso di bere dopo tre ore, se n’avevano desiderio e se non presentavano  vomito, dei liquidi tiepidi zuccherati (camomilla, the, succo di frutta diluito al 50% con l’acqua), ai lattanti dopo 1h dal risveglio sono  stati somministrati dai 50 ai 100ml di liquidi chiari edulcorati tiepidi.

Dopo un’altra ora era data la possibilità di allattarli al seno con mezza dieta ripetibile alla quarta ora.

All’unico lattante del gruppo che non era allattato al seno abbiamo ripetuto la somministrazione di liquidi chiari una seconda volta (2° h) prima di permettere la somministrazione di mezza dieta di latte umanizzato senza particolato.

Abbiamo concentrato la nostra attenzione sulla stabilità emodinamica, e sulla rapidità del risveglio essendo lo scopo del nostro lavoro quello di dimostrare che si può ottenere una buona stabilità emodinamica  e risvegli rapidi e completi anche usando solo sevoflurano.

 

RISULTATI

I risultati sono riportati nelle tabelle 1 e 2.

Nella tabella 1 si può notare come la variazione percentuale dei parametri emodinamici nella nostra popolazione sia stata contenuta entro il 15%, ovviamente, trattandosi di una popolazione pediatrica, il parametro che è più rilevante è la frequenza cardiaca che durante la laringoscopia e l’intubazione orotracheale è salita rispettivamente del 14% e del 14,41%, per poi tornare ai valori dell’induzione durante il mantenimento (+1.67%) e l’estubazione (+2.43%).

 Si noti che nei controlli a 3 e a 6 ore dal risveglio la frequenza cardiaca era più bassa che durante l’induzione di 3,81% dopo tre ore e di 7,69% dopo 6 ore.

Nella tabella 2 è possibile valutare come dopo 3 ore dall’intervento (T5) solo 11 bambini avevano problemi a deambulare fra quelli che n’erano in grado e solo 4 pazienti presentavano alterazioni del murmure vescicolare all’ascoltazione del torace, dopo 6 ore tutti i bambini avevano recuperato una deambulazione normale e solo uno aveva ancora un murmure vescicolare aspro.

 Dei 63 pazienti, due hanno avuto vomito, e sono stati trattati con desametasone150 µg./kg e ondansetron 100 µg./kg⁶ e.v., cinque fra i più grandi per età (92, 98, 101, 118 e 119 mesi)  hanno cominciato a bere dopo 6h perché dichiaravano di avere nausea.

L’incidenza del vomito è stata pari a 3,17%, dato più basso rispetto ai dati in letteratura; potrebbe essere dovuto a più fattori tutti da verificare, che potrebbero aver inciso in misura diversa:

1.      No protossido

2.      Non oppiaicei

3.      Svuotamento gastrico sistematico

4.      No uso di decurarizzante (la prostigmina aumenta l’incidenza del vomito).

I tredici che hanno avuto dolore sono stati trattati con tachipirina per via rettale alla dose massima di 15 mg./ kg ed è stata sufficiente una sola somministrazione.

 

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

Il protossido per lungo tempo è stato usato in ogni tipo di chirurgia, tuttavia  presenta molti effetti collaterali ormai noti che nella chirurgia oculistica possono compromettere l’esito dell’intervento chirurgico stesso. Siamo dunque d’accordo con chi controindica l’uso del protossido d’azoto e degli oppiacei nella chirurgia oftalmica e riteniamo di suggerire l’utilizzo del sevoflurano come unico agente inalatorio.

 Considerando la stabilità emodinamica, la velocità di risveglio, la scarsissima incidenza di nausea e vomito e la veloce ripresa della deambulazione osservate nel nostro studio, riteniamo che il sevoflurano possa ottimamente essere utilizzato come unico agente inalatorio.

Usato ad una concentrazione pari al MAC Bar aggiustato per età permette uno “stato d’anestesia adeguato” in questo tipo di chirurgia poco algogena quindi con scarsa giustificazione all’uso d’oppioidi.

L’utilizzo d’oppiacei dovrebbe essere evitato perché accresce significativamente il rischio di depressione respiratoria, POV, PONV, rallentamento della peristalsi intestinale ed allungamento dei tempi di recupero, inoltre negli interventi dove è necessaria la midriasi ( cataratta e riparazione di distacco di retina), gli oppiacei dando miosi ostacolano gravemente l’intervento.

 Il sevoflurano offre una buona stabilità emodinamica anche a concentrazioni di fine espirazione elevate, si accompagna ad una bassa incidenza di nausea e vomito postoperatorio e assicura risvegli rapidi in virtù del suo basso coefficiente di ripartizione sangue/gas.

Tutti i piccoli pazienti erano dimissibili non avendo riscontrato complicanze anestesiologiche maggiori dopo il controllo alla sesta ora dal risveglio.

Tale tecnica c’è sembrata molto indicata in questa tipologia d’interventi e applicabile in DH e maggior ragione in One-day surgery.

 

Tabella 1: variazioni percentuali rispetto a T0 (induzione) dei parametri emodinamici valutati

	T0-T1	T0-T2	T0-T3	T0-T4	T0-T5	T0-T6
FC	14%	14.41%	1.67%	2.43%	-3.81	-7.69
PAD	-0.03%	-0.05%	-10.3%	2.67%	7.3%	8.6%
PAS	-0.61%	-0.67%	-6.34%	-1.07%	1.62%	2.9%

 

 Tabella 2 : Numero di pazienti con deambulazione incerta o alterazioni  del murmure vescicolare all’auscultazione del torace dopo 3h (T5) e 6h (T6) dall’intervento

	Pz con deambulazione incerta	Pz. con alterazioni del murmure vescicolare
Dopo 3 ore (T5)	11	4
Dopo 6 ore (T6)	0	1

 

                

 

BIBLIOGRAFIA

1-     M. Tramer, A. Moore and II McQuay :  Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials BJA 1996 Vol 76 Issue 2 186-193

2-     Swan HD, Crawford MW, Pua HL, et al. Additive contribution of nitrous oxide to sevoflurano minimum alveolar concentration for tracheal intubation in children. Anestesiology 1999; 91:667-71.

3-     Katoh T, Nakajima Y,Moriwaki G, et al. Sevoflurane requirement for tracheal intubation with and without fentanil. Br J Anaesth 1999; 82 (4); 561-5

4-     Martini E., Bressan F., Rizzo L.: Anesthesia with sevoflurane and orotracheal intubation for pediatric ophthalmic surgery of medium lenght in day hospital Min. An. 2000 Nov;66 (11):807-10

5-     Landais A.  et al.   Sevoflurane elimination Kinetics in children. Paediatric Anaesthesia 1995; 5 : 297-301

6-     Splinter WM . Prevention of vomiting after strabismus surgery in children: dexametasone alone versus dexametasone plus low- dose ondansetron. Paediatric Anaesthesia 2001; 11, 591-595