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ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale italiano on line di anestesia Vol 2 No 8 Agosto 1997

Pubblicato elettronicamente da
Vincenzo Lanza, MD
Servizio di Anestesia e Rianimazione
Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy
E-mail: lanza@mbox.unipa.it
Keith J Ruskin, MD
Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine
333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA
E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine

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In questo numero:

1 Valutazione emodinamica mediante parametri convenzionali e indici volumetrici in paziente ustionato. Studio di un caso clinico

2 Miglioramento della qualità del trattamento del dolore postoperatorio nei pazienti neoplastiche sottoposte a chirurgia della mammella

3 Infusione continua di fisostigmina in un'intossicazione da clotiapina: descrizione di un caso clinico

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1 Valutazione emodinamica mediante parametri convenzionali e indici volumetrici in paziente ustionato. Studio di un caso clinico

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Dott. Marco Pulici, Dott. Giordano Galeazzi

Rianimazione generale "G. Bozza" Ospedale Niguarda Ca' Granda , Milano

Riassunto - Abstract

Riassunto:

Analisi emodinamica di ottimizzazione volemica in insufficienza respiratoria mista da sepsi e sovraccarico idrico in paziente ustionato. Paragone tra gli indici emodinamici tradizionali e quelli rilevati mediante tecnica di diluizione di doppio tracciante. (sistema Pulsion - COLD). Risultati: migliore e più sensibile monitoraggio di volemia / performance cardiocircolatoria mediante gli indici volumetrici ITBVI, EVLW rispetto ai tradizionali PVC, PAWP.

Abstract:

This case report concerns hemodynamic and oxymetric optimization in a burn patient who underwent respiratory failure on a mixed basis (septic and hypervolemic). We use both traditional hemodinamic parameters (CVP paWP) to assess adequate volemic status and newly introduced volumetric parameters (ITBVI -intrathoracic blood volume, EVLW - extravascular lung water). Results: better monitoring was obtained with these new parameters, statistical regression confirmed these data.

parole chiave - keywords:

emodinamica volumetrica, ustionato, ITBVI, EVLW

CASO CLINICO

Anamnesi :

Paziente maschio di anni 42, nato a termine, normale sviluppo somato-psichico, fumatore (10 sig/die).

Coniugato, professione saldatore. Peso pz. 65 Kg; BSA 1,7 m2.

In data 17/5/97 rimane vittima di un infortunio sul lavoro durante la saldatura di un tubo. Colpito da una fiammata riportava ustioni di 2° e 3° grado al capo, torace e 4 arti (40% BSA). Non si evidenziavano lesioni da inalazione di fumi e la carbossiemoglobina ed Rx torace erano normali (Rx n°1).

Veniva ricoverato nel Centro Grandi Ustionati del nostro Ospedale.

Trattamento :

Clinitron bed (letto a microsfere).

Riempimento volemico secondo il protocollo di Parkland (4 ml Ringer's lactate/kg/%TBSA burns/24 hrs) più il mantenimento liquido contestuale.

Bilancio cumulativo per i primi 20 gg : entrate 100,9 L a meno dell' output urinario (46 L) e di una stima della perspiratio (50 L).

Interventi chirurgici: 2 escarectomie e riepitelizzazione con innesti di cute autologa .

Terapia antibiotica e sedativa. Il paziente e' febbrile con emocolture negative e con Pseudomonas Aeruginosa multiresistente, isolato dalle escare cutanee.

Il giorno 5/6 comparsa di insufficienza respiratoria da edema polmonare acuto e con disventilazone della base polmonare dx. Il pz viene intubato e trasferito nella nostra Rianimazione dove viene posizionato un catetere polmonare S.G. e iniziato un monitoraggio volumetrico con Pulsion Cold come guida per la terapia volemica (Rx n°2). I dati iniziali (tabella 1) depongono per un parziale sovraccarico idrico con una performance cardiaca depressa. La terapia e' stata convenzionale: instaurazione di ventilazione meccanica con peep e deidratazione. Il paziente non ha avuto bisogno di farmaci per il sostegno della attività cardiocircolatoria, pressione arteriosa media sistemica e polmonare sono sempre rimasti in un range accettabile.

TAB.1

A B C D E F G H I L M N
Data05-giu 06-giu 07-giu07-giu 08-giu 08-giu09-giu 09-giu 10-giu10-giu 10-giu 11-giu
Ora19.30 17.00 11.0022.30 13.00 17.007.00 17.00 8.0014.00 18.00 22.00
EMOGAS
Temperatura C° 35,7 35,936,9 38,1 38,038,2 39,4 38,538,5 38,9 38,039,4
FIO2 % 80%70% 40%30% 30%30% 30%40% 40%40% 30%30%
pH art. vn 7,36-7,44 7,47,5 7,47,4 7,57,4 7,47,4 7,47,4 7,47,5
tHb vn 12-16 10,3 10,610,6 11,6 10,810,6 10,6 9,79,7 8,28,0 8,3
PaO2 vn 86-97mmHg 116,0 192,0115,0 94,0 111,0111,0 111,0 130,0137,0 144,0 105,0107,0
O2Hb art. vn 95-99% 99%100% 99%98% 99%98% 98%97% 97%97% 97%97%
PaCO2 vn 36-44 mmHg 41,6 37,038,4 38,0 32,040,0 40,0 34,935,0 35,0 37,935,0
HCO3 art. vn 22-26 mEq/l 26,2 26,026,7 28,6 26,026,4 26,4 25,725,7 23,8 27,826,9
PvO2 vn 33-53 mmHg 47,0 45,052,0 47,0 49,052,0 52,0 48,055,0 46,0 45,050,0
O2Hb ven. vn 75% 81%80% 85%83% 86%81% 81%83% 86%79% 78%82%
PvCO2 vn 46-48 mmHg 38,7 39,043,0 40,0 38,444,0 44,0 41,444,0 40,0 48,040,3
Pres. Atmosferica mmHg 760,0 760,0760,0 760,0 760,0760,0 760,0 760,0760,0 760,0 760,0760,0
BIOCHIMICA
NA mEq/L 136,0140,0 140,0 137,0135,0 135,0 135,0136,0 137,0 136,0136,0 138,0
K mEq/L 3,73,6 3,64,3 4,14,1 4,13,9 4,24,2 4,04,2
CL mEq/L 103,0109,0 109,0 103,0105,0 105,0 105,0108,0 104,0 103,0105,0 107,0
Proteine Totali g/100ml 6,46,3 6,36,3 6,76,7 6,76,0 6,06,2 5,55,9
Creatininemia mg/100ml 0,97 0,861,02 1,02 1,081,08 1,08 1,121,12 1,21 1,181,21
EMODINAMICA
Freq. Cardiaca bat./min. 81,0 87,090,0 108,0 98,0108,0 120,0 117,0112,0 111,0 111,0130,0
PA sistolica mmHg 110,0 155,0140,0 135,0 145,095,0 135,0 150,0145,0 140,0 95,0155,0
PA diastolica mmHg 60,0 80,075,0 65,0 65,060,0 65,0 65,060,0 45,0 42,060,0
PAmed. vn 82-102 mmHg 77105 9788 9272 8893 8877 6092
PPolm. vn 11-15 mmHg 1719 1515 1716 1819 2119 1935
Pres. Inc. vn 0-12mmHg 139 85 24 98 1010 1010
PVC vn 1-7 mmHg 75 54 11 84 76 57
Gitt. Cardiaca vn 5-6L/min 5,58,5 8,78,6 6,86,7 8,910,8 9,911,9 11,2 12,9
Ind. Card. vn 2,8-3,6 L/m^2 3,25,0 5,15,1 4,04,0 5,36,4 5,87,0 6,67,6
Gitt. Sistolica vn 70-80ml 6898 9780 6962 7492 88107 10199
Ind.Sistolico vn 36-48 ml 4058 5747 4137 4455 5263 6059
Res. Sist. vn 1760-2600 1714 15851424 1327 18041427 1222 11191112 804661 888
Res. Polm. vn 45-225 98158 109157 299242 137138 150102 109262
Ind. Lav. Sist. Sin. vn 44-68 4488 8060 5438 5673 6670 5177
Lav. Car. Sin. vn 3-4,6 3,67,6 7,26,5 5,34,1 6,78,6 7,47,8 5,710,1
Iind. Lav. Sist. Des. vn 4-8 1016 1210 108 1115 1617 1630
Lav. Card. Des. vn 0,4-0,6 0,81,4 1,11,1 1,00,9 1,41,7 1,81,9 1,83,8
DO2 vn 520-720 ml 453744 739788 589564 750830 762780 709847
VO2 vn 110-140 ml 84164 109126 83103 137132 98160 147142
Estrazione O2 vn 22-30% 19%22% 15%16% 14%18% 18%16% 13%21% 21%17%
Coeff. Dispon. O2 vn 4 5,44,5 6,86,3 7,15,5 5,56,3 7,74,9 4,86,0
D(a-v)O2 vn 4-5,5 ml% 2,63,3 2,12,5 2,12,6 2,62,1 1,72,3 2,21,9
CommistioneVenosa vn 5-8% 36%21% 22%18% 14%15% 15%26% 30%22% 19%22%
PaO2/FiO2 vn 400-500 145274 288313 370370 370325 343360 350357
Press. Capillare Polmonare 1513 119 89 1312 1414 1420
Pres. Colloido Osmotica 2222 2222 2424 2420 2021 1820
Anion Gap vn <12 75 45 44 42 79 34
EVLWI vn 5-8 ml/kg 2012 55 64 55 57 65
ITBVI vn 800-1000 ml/m^2 9091415 1104 10801001 9011064 1178 11501260 1279 1364
Pmed\Peep 12\614\10 9\69\6 10\4 10\410\4 9\59\5 8\48\4 10\4

Il paziente migliora dal punto di vista cardiocircolatorio e respiratorio fino alla quasi normalizzazione dello shunt e dello Rx torace. (permane sopraelevazione dell' emidiaframma dx).

Il paziente viene estubato in 12° giornata e rinviato al reparto di provenienza dopo 30 gg.

Valutazione Emodinamica:

a) Metodi:

I dati emodinamici rilevati vengono da un doppio sistema di monitoraggio.

Tradizionale catetere flottante di Swan Ganz (con fibre ottiche) inserito nella arteria polmonare e catetere arterioso dotato di termistore e fibre ottiche inserito nella arteria femorale. Entrambi i cateteri sono connessi ad un computer (Pulsion COLD) in grado di misurare e derivare tutti gli indici emodinamici tradizionali, più quelli relativi ai volumi ematici intra ed extravascolari del compartimento toracico (circolo polmonare - interstizio - cuore - grossi vasi).

La metodica prevede l'iniezione di un bolo "freddo" di verde indocianina a concentrazione e temperatura nota. La distribuzione del colorante e del bolo freddo, la misurazione delle curve di diluizione e dei tempi di transito permette il calcolo degli indici di cui sopra.

In questa analisi abbiamo considerato oltre ai tradizionali indici emodinamici (PVC -mmHg-, PAWP -mmHg-, CO -l/min-, CI -l/min/m^2-, SV ml, MAP -mmHg-, PAP -mmHg-, SVRI -dyne*sec/cm^5*m^2-, PVRI -dyne*sec/cm^5*m^2, O2Hbart/ven. mista -%-, DO2 -ml/min*m^2-, VO2 -ml/min*m^2-) anche il parametro volumetrico ITBVI (intrathoracic blood volume index v.n 800-1000 ml/m^2) e l'acqua extravascolare polmonare (EVLW - extravascular lung water - v.n. 5-8 ml/kg).

b) Risultati e discussione:

I dati iniziali (tab 1, col. A) depongono per una situazione cardiocircolatoria depressa considerando che il paziente è settico con valori di riempimento ai limiti superiori della norma (pz intubato e ventilato con peep= 8). I dati iniziali sono: CO = 5.5 (C.I = 3.2), PAWP =13, PVC= 7. La frazione di shunt (calcolata come commistione venosa) è elevata: Qva 36% (paO2/FiO2=145). Il trasporto ed il consumo di O2 sono bassi con una estrazione di O2 ridotta come spesso accade nei pazienti settici: (DO2 = 453, VO2 = 84, O2 ext = 19%). Sempre nello stesso momento, i dati volumetrici danno un quadro di edema polmonare marcato con shift del contenuto idrico intratoracico nel compartimento alveolo interstiziale a danno del volume di sangue circolante nel territorio capillare polmonare (EVLW =20; ITBVI=909).

La terapia con ventilazione a pressione positiva e disidratazione nell'ordine di 1.5 l/ die determina in 24 ore (tab 1, col. B) un miglioramento globale della performance cardiocircolatoria e degli scambi a fronte di una riduzione delle pressioni di riempimento con una normalizzazione degli indici di trasporto e consumo di ossigeno pur permanendo una ridotta estrazione frazionale. I dati relativi sono i seguenti: CO = 8.5, CI = 5.0, paO2/FiO2=274, Qva=21%, PVC = 5, PAWP = 9, DO2 = 744, VO2=164, O2 ext = 19%. Sempre in questa fase i parametri volumetrici dimostrano rispetto ai dati iniziali una iperafflusso di sangue intratoracico nonostante un bilancio idrico negativo e una cospicua riduzione dell' acqua extravascolare (ITBVI = 1415 , EVLW = 12) . Ciò parrebbe imputabile all'effetto della pressione positiva intratoracica che determina una iniziale repentina riduzione del contenuto ematico intravascolare polmonare (dati iniziali) e più lentamente facilita il rientro di liquidi dal settore alveolo interstiziale aumentando la volemia intratoracica.

Basandosi sugli indici volumetrici (ITBVI e EVLW elevati) piuttosto che sui valori pressori di riempimento (PVC e PAWP nella norma) veniva proseguita una terapia disidratante con bilancio negativo di 1,5 l per ulteriori 12 ore (tab 1, col. C).

Si otteneva la normalizzazione della acqua interstiziale polmonare e una quasi normalizzazione del volume circolante intratoracico (EVLW = 5 ml/kg, ITBVI = 1100 ml/m^2). Gli indici di ossigenazione polmonare restavano ciononostante invariati con ancora un discreto grado di shunt (Qva = 22%, e PaO2/FiO2 = 288).

Le pressioni di riempimento, gli indici cardiaci e ossimetrici si mantenevano stabili (PVC=5, PAWP = 8, CI = 5.1, DO2=739, VO2= 109, O2 ext. = 15%).

Si decideva di continuare la terapia in atto. Mantenendo lo stesso bilancio idrico negativo nelle successive 12 ore (tab 1, col. D) si otteneva un ulteriore miglioramento degli scambi gassosi (PaO2/FiO2 = 313, Qva=18%) senza penalizzare l'efficienza cardiocircolatoria. Non si osservavano infatti variazioni di precarico e di acqua interstiziale polmonare. C.I (5.1), DO2 (788), il VO2 (126) e l'estrazione di O2 restano soddisfacenti. Al contrario PAWP e PVC diminuiscono rispettivamente a 5 e 4 mmHg in disaccordo con la sostanziale "tenuta" della portata cardiaca.

Con ulteriore disidratazione (tab 1, col. E-F), raggiungendo valori di normalità dell' ITBVI (900-1000 ml) si assisteva infine ad un calo della performance cardiaca e delle pressioni di riempimento (C.I = 4, PVC = 1, PAWP = 2-4). Ciò indicherebbe che in un pz. settico-ustionato con alterazioni della permeabilità capillare e della distribuzione dei liquidi ( intravascolare, interstiziale e 3° spazio) sono auspicabili valori di ITBVI moderatamente aumentati.

A seguito di riempimento volemico nelle successive 36 ore (tab 1, col. G-I) portata cardiaca e precarico ritornavano ai livelli precedenti (moderata ipervolemia e iperdinamismo circolatorio con C.I. = 5,8 ed ITBVI = 1150). I valori di PVC e PAWP pur aumentando rispettivamente a 7 e 10 mmHg, rimanevano nel range di normalità. Un ulteriore riempimento dovuto a ipercorrezione con cristalloidi in occasione di intervento chirurgico (tab 1, col. L-N) portava i valori di ITBVI e C.I a livelli decisamente elevati (1364 e 7,6), mentre, ancora una volta, i valori pressori non subivano sostanziali modificazioni (PVC = 7, PAWP = 10).

A supporto di queste osservazioni abbiamo analizzato le correlazioni statistiche tra gli indici volumetrici e la funzionalità cardiaca confrontandole con le stesse ottenute tra gli indici pressori tradizionali e la funzionalità cardiaca stessa: nonostante il numero esiguo di misurazioni, le regressioni lineari per i parametri volumetrici si dimostrano decisamente migliori rispetto alle corrispettive per i parametri di pressione tradizionali ( ITBVI/SV r^2 = 0.78, ITBVI/CO r^2 = 0.60, PVC/SV r^2 = 0.14, PVC/CO r^2 = 0.15, PAWP/SV r^2 = 0.19, PAWP/CO r^2 = 0.10).

Lo stesso comportamento è stato osservato per le relazioni ITBVI/DO2 (r^2 = 0.52), PVC/DO2 (r^2 = 0.10) e PAWP/DO2 (r^2 = 0.008). I risultati sono esposti nei grafici 1-9.

Conclusioni:

La presentazione di questo caso evidenzia la possibilità di una corretta gestione dell' omeostasi cardio respiratoria nel paziente critico utilizzando parametri emodinamici "volumetrici" derivati dalla misurazione mediante la tecnica del doppio tracciante su cateterismo dell' arteria femorale con sistema Pulsion Cold. I parametri emodinamici tradizionali rilevati contemporaneamente tramite catetere di Swan-Ganz si sono dimostrati globalmente meno efficaci nello stabilire sia il livello di precarico cardiaco ottimale sia il grado di imbibizione polmonare con le relative ripercussioni sugli scambi respiratori. Inoltre tali parametri non soffrono delle difficoltà' interpretative dei tradizionali dati di pressione nei pazienti ventilati in pressione positiva. Infine è utile segnalare che questi dati di emodinamica volumetrica (CI, CO, SV, SVRI, EVLW, ITBVI) vengono rilevati senza l' invasività legata all' uso del catetere di Swan-Ganz ma semplicemente utilizzando un normale catetere venoso centrale e un catetere arterioso femorale modificato.