__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 2 No 8 AGOSTO 1997 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________________________________________________ In questo numero: 1 Valutazione emodinamica mediante parametri convenzionali e indici volumetrici in paziente ustionato. Studio di un caso clinico 2 Miglioramento della qualità del trattamento del dolore postoperatorio nei pazienti neoplastiche sottoposte a chirurgia della mammella 3 Infusione continua di fisostigmina in un'intossicazione da clotiapina: descrizione di un caso clinico 4 Manuali di Anestesia: Anestesia in Chirurgia Toracica ________________________________________________________ 1 Valutazione emodinamica mediante parametri convenzionali e indici volumetrici in paziente ustionato. Studio di un caso clinico ________________________________________________________ Dott. Marco Pulici, Dott. Giordano Galeazzi Rianimazione generale "G. Bozza" Ospedale Niguarda Ca' Granda , Milano Riassunto - Abstract Riassunto: Analisi emodinamica di ottimizzazione volemica in insufficienza respiratoria mista da sepsi e sovraccarico idrico in paziente ustionato. Paragone tra gli indici emodinamici tradizionali e quelli rilevati mediante tecnica di diluizione di doppio tracciante. (sistema Pulsion - COLD). Risultati: migliore e più sensibile monitoraggio di volemia / performance cardiocircolatoria mediante gli indici volumetrici ITBVI, EVLW rispetto ai tradizionali PVC, PAWP. Abstract: This case report concerns hemodynamic and oxymetric optimization in a burn patient who underwent respiratory failure on a mixed basis (septic and hypervolemic). We use both traditional hemodinamic parameters (CVP paWP) to assess adequate volemic status and newly introduced volumetric parameters (ITBVI -intrathoracic blood volume, EVLW - extravascular lung water). Results: better monitoring was obtained with these new parameters, statistical regression confirmed these data. parole chiave - keywords: emodinamica volumetrica, ustionato, ITBVI, EVLW CASO CLINICO Anamnesi : Paziente maschio di anni 42, nato a termine, normale sviluppo somato-psichico, fumatore (10 sig/die). Coniugato, professione saldatore. Peso pz. 65 Kg; BSA 1,7 m2. In data 17/5/97 rimane vittima di un infortunio sul lavoro durante la saldatura di un tubo. Colpito da una fiammata riportava ustioni di 2° e 3° grado al capo, torace e 4 arti (40% BSA). Non si evidenziavano lesioni da inalazione di fumi e la carbossiemoglobina ed Rx torace erano normali (Rx n°1). Veniva ricoverato nel Centro Grandi Ustionati del nostro Ospedale. Trattamento : Clinitron bed (letto a microsfere). Riempimento volemico secondo il protocollo di Parkland (4 ml Ringer's lactate/kg/%TBSA burns/24 hrs) più il mantenimento liquido contestuale. Bilancio cumulativo per i primi 20 gg : entrate 100,9 L a meno dell' output urinario (46 L) e di una stima della perspiratio (50 L). Interventi chirurgici: 2 escarectomie e riepitelizzazione con innesti di cute autologa . Terapia antibiotica e sedativa. Il paziente e' febbrile con emocolture negative e con Pseudomonas Aeruginosa multiresistente, isolato dalle escare cutanee. Il giorno 5/6 comparsa di insufficienza respiratoria da edema polmonare acuto e con disventilazone della base polmonare dx. Il pz viene intubato e trasferito nella nostra Rianimazione dove viene posizionato un catetere polmonare S.G. e iniziato un monitoraggio volumetrico con Pulsion Cold come guida per la terapia volemica (Rx n°2). I dati iniziali (tabella 1) depongono per un parziale sovraccarico idrico con una performance cardiaca depressa. La terapia e' stata convenzionale: instaurazione di ventilazione meccanica con peep e deidratazione. Il paziente non ha avuto bisogno di farmaci per il sostegno della attività cardiocircolatoria, pressione arteriosa media sistemica e polmonare sono sempre rimasti in un range accettabile. TAB.1 A B C D E F G H I L M N Data 05-giu 06-giu 07-giu 07-giu 08-giu 08-giu 09-giu 09-giu 10-giu 10-giu 10-giu 11-giu Ora 19.30 17.00 11.00 22.30 13.00 17.00 7.00 17.00 8.00 14.00 18.00 22.00 EMOGAS Temperatura C° 35,7 35,9 36,9 38,1 38,0 38,2 39,4 38,5 38,5 38,9 38,0 39,4 FIO2 % 80% 70% 40% 30% 30% 30% 30% 40% 40% 40% 30% 30% pH art. vn 7,36-7,44 7,4 7,5 7,4 7,4 7,5 7,4 7,4 7,4 7,4 7,4 7,4 7,5 tHb vn 12-16 10,3 10,6 10,6 11,6 10,8 10,6 10,6 9,7 9,7 8,2 8,0 8,3 PaO2 vn 86-97mmHg 116,0 192,0 115,0 94,0 111,0 111,0 111,0 130,0 137,0 144,0 105,0 107,0 O2Hb art. vn 95-99% 99% 100% 99% 98% 99% 98% 98% 97% 97% 97% 97% 97% PaCO2 vn 36-44 mmHg 41,6 37,0 38,4 38,0 32,0 40,0 40,0 34,9 35,0 35,0 37,9 35,0 HCO3 art. vn 22-26 mEq/l 26,2 26,0 26,7 28,6 26,0 26,4 26,4 25,7 25,7 23,8 27,8 26,9 PvO2 vn 33-53 mmHg 47,0 45,0 52,0 47,0 49,0 52,0 52,0 48,0 55,0 46,0 45,0 50,0 O2Hb ven. vn 75% 81% 80% 85% 83% 86% 81% 81% 83% 86% 79% 78% 82% PvCO2 vn 46-48 mmHg 38,7 39,0 43,0 40,0 38,4 44,0 44,0 41,4 44,0 40,0 48,0 40,3 Pres. Atmosferica mmHg 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 760,0 BIOCHIMICA NA mEq/L 136,0 140,0 140,0 137,0 135,0 135,0 135,0 136,0 137,0 136,0 136,0 138,0 K mEq/L 3,7 3,6 3,6 4,3 4,1 4,1 4,1 3,9 4,2 4,2 4,0 4,2 CL mEq/L 103,0 109,0 109,0 103,0 105,0 105,0 105,0 108,0 104,0 103,0 105,0 107,0 Proteine Totali g/100ml 6,4 6,3 6,3 6,3 6,7 6,7 6,7 6,0 6,0 6,2 5,5 5,9 Creatininemia mg/100ml 0,97 0,86 1,02 1,02 1,08 1,08 1,08 1,12 1,12 1,21 1,18 1,21 EMODINAMICA Freq. Cardiaca bat./min. 81,0 87,0 90,0 108,0 98,0 108,0 120,0 117,0 112,0 111,0 111,0 130,0 PA sistolica mmHg 110,0 155,0 140,0 135,0 145,0 95,0 135,0 150,0 145,0 140,0 95,0 155,0 PA diastolica mmHg 60,0 80,0 75,0 65,0 65,0 60,0 65,0 65,0 60,0 45,0 42,0 60,0 PAmed. vn 82-102 mmHg 77 105 97 88 92 72 88 93 88 77 60 92 PPolm. vn 11-15 mmHg 17 19 15 15 17 16 18 19 21 19 19 35 Pres. Inc. vn 0-12mmHg 13 9 8 5 2 4 9 8 10 10 10 10 PVC vn 1-7 mmHg 7 5 5 4 1 1 8 4 7 6 5 7 Gitt. Cardiaca vn 5-6L/min 5,5 8,5 8,7 8,6 6,8 6,7 8,9 10,8 9,9 11,9 11,2 12,9 Ind. Card. vn 2,8-3,6 L/m^2 3,2 5,0 5,1 5,1 4,0 4,0 5,3 6,4 5,8 7,0 6,6 7,6 Gitt. Sistolica vn 70-80ml 68 98 97 80 69 62 74 92 88 107 101 99 Ind.Sistolico vn 36-48 ml 40 58 57 47 41 37 44 55 52 63 60 59 Res. Sist. vn 1760-2600 1714 1585 1424 1327 1804 1427 1222 1119 1112 804 661 888 Res. Polm. vn 45-225 98 158 109 157 299 242 137 138 150 102 109 262 Ind. Lav. Sist. Sin. vn 44-68 44 88 80 60 54 38 56 73 66 70 51 77 Lav. Car. Sin. vn 3-4,6 3,6 7,6 7,2 6,5 5,3 4,1 6,7 8,6 7,4 7,8 5,7 10,1 Iind. Lav. Sist. Des. vn 4-8 10 16 12 10 10 8 11 15 16 17 16 30 Lav. Card. Des. vn 0,4-0,6 0,8 1,4 1,1 1,1 1,0 0,9 1,4 1,7 1,8 1,9 1,8 3,8 DO2 vn 520-720 ml 453 744 739 788 589 564 750 830 762 780 709 847 VO2 vn 110-140 ml 84 164 109 126 83 103 137 132 98 160 147 142 Estrazione O2 vn 22-30% 19% 22% 15% 16% 14% 18% 18% 16% 13% 21% 21% 17% Coeff. Dispon. O2 vn 4 5,4 4,5 6,8 6,3 7,1 5,5 5,5 6,3 7,7 4,9 4,8 6,0 D(a-v)O2 vn 4-5,5 ml% 2,6 3,3 2,1 2,5 2,1 2,6 2,6 2,1 1,7 2,3 2,2 1,9 CommistioneVenosa vn 5-8% 36% 21% 22% 18% 14% 15% 15% 26% 30% 22% 19% 22% PaO2/FiO2 vn 400-500 145 274 288 313 370 370 370 325 343 360 350 357 Press. Capillare Polmonare 15 13 11 9 8 9 13 12 14 14 14 20 Pres. Colloido Osmotica 22 22 22 22 24 24 24 20 20 21 18 20 Anion Gap vn <12 7 5 4 5 4 4 4 2 7 9 3 4 EVLWI vn 5-8 ml/kg 20 12 5 5 6 4 5 5 5 7 6 5 ITBVI vn 800-1000 ml/m^2 909 1415 1104 1080 1001 901 1064 1178 1150 1260 1279 1364 Pmed\Peep 12\6 14\10 9\6 9\6 10\4 10\4 10\4 9\5 9\5 8\4 8\4 10\4 Il paziente migliora dal punto di vista cardiocircolatorio e respiratorio fino alla quasi normalizzazione dello shunt e dello Rx torace. (permane sopraelevazione dell' emidiaframma dx). Il paziente viene estubato in 12° giornata e rinviato al reparto di provenienza dopo 30 gg. Valutazione Emodinamica: a) Metodi: I dati emodinamici rilevati vengono da un doppio sistema di monitoraggio. Tradizionale catetere flottante di Swan Ganz (con fibre ottiche) inserito nella arteria polmonare e catetere arterioso dotato di termistore e fibre ottiche inserito nella arteria femorale. Entrambi i cateteri sono connessi ad un computer (Pulsion COLD) in grado di misurare e derivare tutti gli indici emodinamici tradizionali, più quelli relativi ai volumi ematici intra ed extravascolari del compartimento toracico (circolo polmonare - interstizio - cuore - grossi vasi). La metodica prevede l'iniezione di un bolo "freddo" di verde indocianina a concentrazione e temperatura nota. La distribuzione del colorante e del bolo freddo, la misurazione delle curve di diluizione e dei tempi di transito permette il calcolo degli indici di cui sopra. In questa analisi abbiamo considerato oltre ai tradizionali indici emodinamici (PVC -mmHg-, PAWP -mmHg-, CO -l/min-, CI -l/min/m^2-, SV ml, MAP -mmHg-, PAP -mmHg-, SVRI -dyne*sec/cm^5*m^2-, PVRI -dyne*sec/cm^5*m^2, O2Hbart/ven. mista -%-, DO2 -ml/min*m^2-, VO2 -ml/min*m^2-) anche il parametro volumetrico ITBVI (intrathoracic blood volume index v.n 800-1000 ml/m^2) e l'acqua extravascolare polmonare (EVLW - extravascular lung water - v.n. 5-8 ml/kg). b) Risultati e discussione: I dati iniziali (tab 1, col. A) depongono per una situazione cardiocircolatoria depressa considerando che il paziente è settico con valori di riempimento ai limiti superiori della norma (pz intubato e ventilato con peep= 8). I dati iniziali sono: CO = 5.5 (C.I = 3.2), PAWP =13, PVC= 7. La frazione di shunt (calcolata come commistione venosa) è elevata: Qva 36% (paO2/FiO2=145). Il trasporto ed il consumo di O2 sono bassi con una estrazione di O2 ridotta come spesso accade nei pazienti settici: (DO2 = 453, VO2 = 84, O2 ext = 19%). Sempre nello stesso momento, i dati volumetrici danno un quadro di edema polmonare marcato con shift del contenuto idrico intratoracico nel compartimento alveolo interstiziale a danno del volume di sangue circolante nel territorio capillare polmonare (EVLW =20; ITBVI=909). La terapia con ventilazione a pressione positiva e disidratazione nell'ordine di 1.5 l/ die determina in 24 ore (tab 1, col. B) un miglioramento globale della performance cardiocircolatoria e degli scambi a fronte di una riduzione delle pressioni di riempimento con una normalizzazione degli indici di trasporto e consumo di ossigeno pur permanendo una ridotta estrazione frazionale. I dati relativi sono i seguenti: CO = 8.5, CI = 5.0, paO2/FiO2=274, Qva=21%, PVC = 5, PAWP = 9, DO2 = 744, VO2=164, O2 ext = 19%. Sempre in questa fase i parametri volumetrici dimostrano rispetto ai dati iniziali una iperafflusso di sangue intratoracico nonostante un bilancio idrico negativo e una cospicua riduzione dell' acqua extravascolare (ITBVI = 1415 , EVLW = 12) . Ciò parrebbe imputabile all'effetto della pressione positiva intratoracica che determina una iniziale repentina riduzione del contenuto ematico intravascolare polmonare (dati iniziali) e più lentamente facilita il rientro di liquidi dal settore alveolo interstiziale aumentando la volemia intratoracica. Basandosi sugli indici volumetrici (ITBVI e EVLW elevati) piuttosto che sui valori pressori di riempimento (PVC e PAWP nella norma) veniva proseguita una terapia disidratante con bilancio negativo di 1,5 l per ulteriori 12 ore (tab 1, col. C). Si otteneva la normalizzazione della acqua interstiziale polmonare e una quasi normalizzazione del volume circolante intratoracico (EVLW = 5 ml/kg, ITBVI = 1100 ml/m^2). Gli indici di ossigenazione polmonare restavano ciononostante invariati con ancora un discreto grado di shunt (Qva = 22%, e PaO2/FiO2 = 288). Le pressioni di riempimento, gli indici cardiaci e ossimetrici si mantenevano stabili (PVC=5, PAWP = 8, CI = 5.1, DO2=739, VO2= 109, O2 ext. = 15%). Si decideva di continuare la terapia in atto. Mantenendo lo stesso bilancio idrico negativo nelle successive 12 ore (tab 1, col. D) si otteneva un ulteriore miglioramento degli scambi gassosi (PaO2/FiO2 = 313, Qva=18%) senza penalizzare l'efficienza cardiocircolatoria. Non si osservavano infatti variazioni di precarico e di acqua interstiziale polmonare. C.I (5.1), DO2 (788), il VO2 (126) e l'estrazione di O2 restano soddisfacenti. Al contrario PAWP e PVC diminuiscono rispettivamente a 5 e 4 mmHg in disaccordo con la sostanziale "tenuta" della portata cardiaca. Con ulteriore disidratazione (tab 1, col. E-F), raggiungendo valori di normalità dell' ITBVI (900-1000 ml) si assisteva infine ad un calo della performance cardiaca e delle pressioni di riempimento (C.I = 4, PVC = 1, PAWP = 2-4). Ciò indicherebbe che in un pz. settico-ustionato con alterazioni della permeabilità capillare e della distribuzione dei liquidi ( intravascolare, interstiziale e 3° spazio) sono auspicabili valori di ITBVI moderatamente aumentati. A seguito di riempimento volemico nelle successive 36 ore (tab 1, col. G-I) portata cardiaca e precarico ritornavano ai livelli precedenti (moderata ipervolemia e iperdinamismo circolatorio con C.I. = 5,8 ed ITBVI = 1150). I valori di PVC e PAWP pur aumentando rispettivamente a 7 e 10 mmHg, rimanevano nel range di normalità. Un ulteriore riempimento dovuto a ipercorrezione con cristalloidi in occasione di intervento chirurgico (tab 1, col. L-N) portava i valori di ITBVI e C.I a livelli decisamente elevati (1364 e 7,6), mentre, ancora una volta, i valori pressori non subivano sostanziali modificazioni (PVC = 7, PAWP = 10). A supporto di queste osservazioni abbiamo analizzato le correlazioni statistiche tra gli indici volumetrici e la funzionalità cardiaca confrontandole con le stesse ottenute tra gli indici pressori tradizionali e la funzionalità cardiaca stessa: nonostante il numero esiguo di misurazioni, le regressioni lineari per i parametri volumetrici si dimostrano decisamente migliori rispetto alle corrispettive per i parametri di pressione tradizionali ( ITBVI/SV r^2 = 0.78, ITBVI/CO r^2 = 0.60, PVC/SV r^2 = 0.14, PVC/CO r^2 = 0.15, PAWP/SV r^2 = 0.19, PAWP/CO r^2 = 0.10). Lo stesso comportamento è stato osservato per le relazioni ITBVI/DO2 (r^2 = 0.52), PVC/DO2 (r^2 = 0.10) e PAWP/DO2 (r^2 = 0.008). I risultati sono esposti nei grafici 1-9. Conclusioni: La presentazione di questo caso evidenzia la possibilità di una corretta gestione dell' omeostasi cardio respiratoria nel paziente critico utilizzando parametri emodinamici "volumetrici" derivati dalla misurazione mediante la tecnica del doppio tracciante su cateterismo dell' arteria femorale con sistema Pulsion Cold. I parametri emodinamici tradizionali rilevati contemporaneamente tramite catetere di Swan-Ganz si sono dimostrati globalmente meno efficaci nello stabilire sia il livello di precarico cardiaco ottimale sia il grado di imbibizione polmonare con le relative ripercussioni sugli scambi respiratori. Inoltre tali parametri non soffrono delle difficoltà' interpretative dei tradizionali dati di pressione nei pazienti ventilati in pressione positiva. Infine è utile segnalare che questi dati di emodinamica volumetrica (CI, CO, SV, SVRI, EVLW, ITBVI) vengono rilevati senza l' invasività legata all' uso del catetere di Swan-Ganz ma semplicemente utilizzando un normale catetere venoso centrale e un catetere arterioso femorale modificato. ________________________________________________________ 2 Miglioramento della qualità del trattamento del dolore postoperatorio nei pazienti neoplastiche sottoposte a chirurgia della mammella ________________________________________________________ Francesco Nicosia, Diego Carrossino, Elisabetta Lampugnani Servizio di Anestesia e Terapia Intensiva Istituto Nazionale per la Ricerca contro il Cancro, Genova Introduzione La definizione di soddisfazione del paziente come indicatore della qualità della cura risulta sempre più importante alla luce della crisi del sistema di assistenza sanitario e delle conseguenti restrizioni delle risorse economiche. E' ben noto dalla letteratura che il dolore postoperatorio è scarsamente considerato (1,2). Per ottenere un discreto controllo del dolore postoperatorio è necessario un ripetuto monitoraggio. Per assicurare un controllo efficace del dolore e riscontrare specifici problemi o ostacoli, è necessario sviluppare degli strumenti di monitoraggio efficaci. Owen et al (3) hanno messo in evidenza notevoli discrepanze tra le aspettative preoperatorie per il dolore ed il dolore effettivamente riscontrato con un' analgesia postoperatoria standard non specifica. Considerato che i pazienti risulteranno più soddisfatti con un dolore inferiore a quello atteso, è stato effettuato uno studio per conoscere l' efficacia del trattamento somministrando un questionario sulle aspettative per il dolore postoperatorio a tutti i pazienti per un periodo di due mesi prima di un intervento per chirurgia addominale o plastica. Lo scopo di questo studio era di comparare il valore preoperatorio del dolore atteso a quello realmente provato nel postoperatorio. Prima fase - Valutazione del dolore postoperatorio Metodi Vennero selezionati pazienti da sottoporre ad interventi di chirurgia plastica della mammella e addominali. 24 ore prima dell'intervento chirurgico e 24 ore dopo veniva chiesto ai pazienti di quantificare la loro aspettativa del dolore postoperatorio su una scala verbale a cinque punti ( nessun dolore, dolore lieve, dolore moderato, dolore forte, dolore insopportabile). La stessa scala fu adoperata per il dolore postoperatorio realmente provato, assieme al VAS (scala analogica visiva), a prescindere dalle differenti tecniche analgesiche adoperate nei due tipi di intervento. Sulla base delle correlazioni tra le due registrazioni, tutti i pazienti vennero divisi in tre gruppi: Gruppo 1, pazienti che riportavano nel postoperatorio un dolore maggiore di quello atteso. Gruppo 2, pazienti che riportavano nel postoperatorio un dolore maggiore di quello atteso. Gruppo 3, pazienti che riportavano nel postoperatorio un dolore maggiore di quello atteso. Risultati I dati vennero collezionati in 116 pazienti. 54 pazienti (47%) riferirono meno dolore di quello atteso, mentre 25 (21.5%) dichiararono di aver sofferto più di quanto atteso. Esaminando le diverse categorie chirurgiche, i pazienti "plastici" che riferivano più dolore di quello atteso erano il doppio (33.4%) dei pazienti addominali (14.8%). Al contrario i pazienti "plastici" riportarono meno dolore di quello atteso nel 30.1% dei casi rispetto ai chirurgici (55.4%). Nel nostro ospedale i pazienti chirurgici sono trattati con morfina ed anestetici locali somministrati prima dell' intervento e per le 24 ore successive, ed antinfiammatori per i tre giorni successivi. Per la chirurgia della mammella e per il pazienti "plastici" vengono adoperati esclusivamente gli antinfiammatori. Per ambedue i gruppi era resa disponibile una PCA con oppiacei. Da tali dati si può assumere che i pazienti sottoposti a chirurgia addominale sono trattati più efficacemente dei pazienti sottoposti a chirurgia superficiale o plastica. Conseguentemente venne pianificato un programma per migliorare il trattamento del dolore postoperatorio nella chirurgia plastica e superficiale. Seconda fase. Valutazione del dolore postoperatorio nella chirugia della mammella. Dopo aver ottenuto il consenso informato, un campione di pazienti da sottoporre a linfadenectomia, quadrantectomia e nodulectomia ascellare in anestesia generale furono assegnate casualmente ad uno dei seguenti gruppi di trattamento: Gruppo 1. Ketoprofene ev 100 mg prima dell' interevnto e 200 mg al giorno per infusione continua. Gruppo 2. Stesso trattamento associato a 100 mg di bupivacaina sottocutanea ed intradermica prima dell' incisione. Gruppo 3. Stesso trattamento associato a 100 mg di bupivacaina dopo l' incisione. A tutte le pazienti veniva richiesto di riempire il questionario sul Pa. Le loro risposte vennero comparate con i valori riportati del Pp e suddivise nei gruppi precedentemente descritti. Venne richiesta una valutazione del dolore a riposo per le prime 5 ore, a 24 e a 48 ore dalla fine dell' intervento. Il VAS dinamico (abduzione dell' arto superiore a 90 gradi) fu valutato a 24 e 48 ore. In caso di mancato controllo del dolore fu concessa la buprenorfina sublinguale. Fu registrato il numero delle pazienti che richiesero medicazioni al bisogno. Risultati Vennero considerate 90 pazienti (30 per ciascun gruppo). Non è stata evidenziata alcuna differenza tra i gruppi sul VAS a 5 ore (Tab.1). Tab.I. VAS medio a 5 ore nei tre gruppi di studio. Gruppi valore VAS medio Gruppo 1 (FANS) 4.0 Gruppo 2 (FANS+AL preop.) 4.4 Gruppo 3 (FANS+AL postop.) 3.5 Si osservarono delle differenze nel dolore a riposo dopo 24 ore. Nel dolore a riposo e dinamico dinamico la differenza fu significativa dopo 24 ore (Tab.2). Tab.II. VAS medio (dolore a riposo e dinamico) a 24 e 48 ore gruppi A riposo Dinamico A riposo Dinamico 24 h 24h 48 h 48h Gruppo 1 2,8 3,5 1,8 2,7 Gruppo 2 2,7 3,8 2,6 3,6 Gruppo 3 1,7 2,9 1,1 1,8 Tab.III. Numero di pazienti che non necessitarono di dosi al bisogno di buprenorfina (no), numero totale di compresse di buprenorfina somministrate al bisogno (cp), tempo in minuti richiesto per la prima somministrazione (media)(t), giorni di degenza (media)(gg) no cp t gg Gruppo 1 11 27 155 6 Gruppo 2 14 18 417 6,5 Gruppo 3 16 16 260 6,4 Per quanto riguarda le aspettative sul dolore i pazienti con dolore maggiore di quello atteso furono il 20% nel 1 gruppo (FANS), il 16.6% nel gruppo 2 (FANS+anestetici locali preincisione), il 3,3% nel gruppo 3 (FANS+anestetici locali postincisione). Gruppi trattamento dolore maggiore di quello atteso Gruppo 1 FANS 6 paz. su 30 (20.0%) Gruppo 2 FANS+AL preop. 5 paz. su 30 (16.6%) Gruppo 3 FANS+AL postop. 1 paz. su 30 (3.3%) Discussione Il VAS e la quantità di analgesici richiesti nel postoperatorio sono stati adoperati in vari studi per valutare l' efficacia dell' infiltrazione pre-incisionale di anestetici locali. Non rimane chiaro però se l' effetto analgesico dipende da una deafferentazione centrale o da un effetto periferico (4). Secondo la teoria della sensibilizzazione centrale (5,6) il concetto preventivo di analgesia è stato sostituito clinicamente dal concetto di analgesia preventiva. Si ritiene che la durata del blocco anestetico sia efficace quando dura oltre il tempo chirurgico per coprire anche il periodo postoperatorio, per evitare il dolore secondario. In tali fasi infatti si realizza la sensibilizzazione centrale. Probabilmente, nei pazienti del nostro studio con dolore maggiore di quello atteso malgrado la somministrazione preincisionale di anestetici locali (16.6& dei pazienti), una durata piuttosto lunga dell' intervento o comunque più lunga della durata d' azione della bupivacaina, può avere reso vana la tecnica. Al contrario i pazienti trattati con bupivacaine al termine dell' intervento, relativamente coperti durante l'intervento, venivano più protetti nel postoperatorio dal blocco anestetico, spiegando i bassi valori di VAS registrati in questo gruppo. Ulteriori studi sono in corso per esaminare se un miglior controllo del dolore postoperatorio corrisponda a un miglior outcome di lunga durata. Possiamo concludere che l'iniezione di 100 mg di bupivacaina nel suttocutaneo dopo l' incisione possono migliorare il dolore dinamico a 24 e 48 ore dopo la nodulectomia ascellare rispetto agli altri trattamenti. E' abbastanza sorprendente che il gruppo trattato con bupivacaina prima dell' incisione abbia richiesto la prima somministrazione di oppiacei molto più tardi degli altri due gruppi (417 min con ketoprofene ed anestetici locali preincisione, 260 min con ketoproene e anestetici locali postincisione, 155 min con ketoprofene). Bibliografia I. Khun S, Cooke K, Collins M et al. Perception of pain relief after surgery. Br Med J 1990;300:1687-1690. II. Edwards WT. Optimising opioid treatment of postoperatyive pain. J Pain Symptom Mange 1989;S24-S36 III. Owen H, McMillan V, Rogovsky D. Postipertaive pain therapy: a survey of patients' expectations and their experience. Pain 1990;41:303-307. IV. Jebeles JA, Reilly JS, Gutierrez JF et al. The effect of preincisional infiltration of tonsils with bupoivacaine on the pain following tonsillectomy under general anesthesia. Pain 1991;47:305-308. V. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino et al. Contribution of central neuroplasticity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. Pain 1993;52:259-285. VI. Woolf CJ. Pre-emptive analgesia. Treating postoperative pain by preventing the establishmnet of central sensitization. Anesth Analg 1993;77:362-379. ________________________________________________________________________ 3 Infusione continua di fisostigmina in un'intossicazione da clotiapina: descrizione di un caso clinico ________________________________________________________________________ Pignataro A., Calderone L., Villari P., De Michele P. Servizio di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F., Palermo, Italia. Le intossicazioni in età pediatrica costituiscono, se non le circostanze più gravi, certamente quelle nei confronti delle quali il clinico è meno preparato. Alcuni aspetti particolari (la mancanza di collaborazione del piccolo paziente, la difficoltà della raccolta anamnestica), contribuiscono, da un lato, ad esagerare spesso gli interventi terapeutici, dall'altro, a ritardare la diagnosi e il trattamento più adeguato. Il caso clinico di seguito presentato descrive un quadro d'intossicazione acuta involontaria riguardante un piccolo bambino.   Caso clinico  Alle ore 20 dello scorso luglio l'anestesista di guardia dell'ospedale era chiamato con urgenza in pronto soccorso, per l'arrivo di una bambina in coma. La piccola, secondo il racconto dei genitori, aveva, da circa un'ora, ingerito quattro compresse (160 mg) di clotiapina (Entumin), un potente antipsicotico prescritto al fratello affetto da schizofrenia. La bambina, dell'età di 3 anni e del peso di 12 kg, si presentava priva di coscienza, in respiro spontaneo e marcatamente ipotonica. Non era presente la risposta ai comadi verbali, mentre la stimolazione dolorosa provocava un flebile pianto senza risposta motoria agli arti. Le pupille si presentavano miotiche e isocoriche; era presente inoltre un nistagmo orizzontale. La pressione arteriosa era 80/40 mmHg e la frequenza cardiaca di 100 bpm, mentre la temperatura cutanea era 35.5 C°. Le prime manovre terapeutiche consistevano nella somministrazione di ossigeno in maschera (3 l/min) e nell'incannulamento di una vena periferica per la somministrazione di cristalloidi. Una puntura arteriosa per la determinazione dell'EAB mostrava i seguenti valori:   pH pO2 pCO2 BE SO2 7,37 135 38 -3 99 Veniva posizionato un sondino naso-gastrico e, dopo avere effettuato la gastrolusi, somministrato carbone attivo (15 g) e catartico (solfato di magnesio). Alle ore 22, veniva quindi disposto il trasferimento in terapia intensiva. All'arrivo in reparto la paziente presentava un GCS di 7. Persistevano il coma, l'ipotonia, la miosi e il nistagmo. La dinamica ventilatoria era adeguata con una saturazione arteriosa in O2 di 99%. La PA era 85/50 mmHg e la frequenza cardiaca 80 bpm. Il posizionamento di una cannula naso-faringea garantiva la pervietà delle vie aeree. Si procedeva al monitoraggio continuo della FC, della pressione arteriosa cruenta (dopo incannulamento dell'arteria radiale) e della temperatura rettale. La somministrazione di un bolo (1 mg) e.v. di fisostigmina determinava l'immediata apertura degli occhi della bambina e il superficializzarsi dello stato di coscienza con la comparsa della reattività al dolore. Si assisteva, inoltre, all'aumento della frequenza cardiaca (>120 bpm) e della pressione arteriosa (110/55 mmHg). Veniva registrato un ECG, che non evidenziava alterazioni patologiche. Dopo circa 40 minuti dalla somministrazione di fisostigmina, si verificava un nuovo peggioramento delle condizioni neurologiche, un calo pressorio e una riduzione della FC. Si instituiva, pertanto, in seguito ad un secondo bolo e.v. di fisostigmina (0,5 mg), un'infusione continua alla velocità di 1 mg/h. La velocità di somministrazione della fisostigmina veniva variata in relazione, da un lato, allo stato neurologico, respiratorio ed emodinamico della paziente e, dall'altro, alla comparsa d'effetti collaterali (salivazione, vomito, broncorrea, bradicardia..). La terapia specifica prevedeva, inoltre, 10 g di carbone attivo ogni 4 ore attraverso il SNG, e 15 g/die di solfato di magnesio fino ad evacuazione (SNG). Veniva anche eseguita antibioticoterapia (ceftriaxone 500 mg/die) e l'infusione di soluzione elettrolitica pediatrica. La mattina successiva (2a giornata), si verificava, nonostante l'infusione continua di fisostigmina (0,5 mg/h), un approfondimento del coma; un'errata somministrazione di un bolo di fisostigmina (1 mg anziché 0,5 mg) provocava, a distanza di un'ora, un episodio di vomito, senza conseguenze, per il contemporaneo miglioramento dello stato di coscienza e la presenza di validi riflessi protettivi delle vie aeree, garantito dalla fisostigmina. L'EEG mostrava un rallentamento diffuso dell'attività elettrica cerebrale, con comparsa di onde theta e delta. La fisostigmina in infusione continua veniva proseguita per tutta la giornata riuscendo a garantire uno stato neurologico catterizzato da: apertura spontanea degli occhi, debole risposta allo stimolo algogeno, assenza di contatto verbale; persisteva, anche se di minore intensità, ipotonia e nistagmo. L'ossigenazione in machera (3 l/min) era soddisfacente, così come la rimozione della CO2. In terza giornata, in seguito ad ulteriore miglioramento del livello di coscienza, veniva interrotta la somministrazione di fisostigmina. Uno stato confusionale persisteva fino al mattino della 4a giornata. L'ingresso della madre, permetteva di recuperare il contatto con la piccola paziente, che, ripresa l'alimentazione orale, veniva trasferita in serata nel reparto di pediatria, e, a casa, in ottime condizioni, l'indomani. Discussione I farmaci antipsicotici sono classificati in fenotiazine, butirrofenoni, dibenzodiazepine, dibenzotiazepine, dibenzoxazepine, tioxanteni, e condividono molte proprietà farmacologiche e applicazioni terapeutiche. Gli effetti della somministrazione di tali farmaci a dosi terapeutiche comprendono una spiccata perdita dell'iniziativa, disinteresse all'ambiente, povertà affettiva ed emozionale. Gli antipsicotici hanno effetti anticolinergici e antidopaminergici. L'attività di blocco dei recettori dopaminergici a livello del sistema limbico determina l'effetto antipsicotico. L'effetto anticolinergico si manifesta con visione offuscata, secchezza della bocca, riduzione della motilità intestinale, tachicardia. Gli antipsicotici sono dotati, inoltre, d'attività alfa-bloccante (ipotensione, tachicardia riflessa) e antiistaminica (sedazione). La prevalenza di taluni effetti su altri dipende dalla proprietà farmacologiche dei diversi composti e dalla dose somministrata. Per os, gli antipsicotici subiscono un primo metabolismo epatico che ne riduce la biodisponibilità. Sono molecole altamente lipofile, con un elevato legame alle proteine plasmatiche e un grande volume di distribuzione; queste proprietà sono responsabili di un accumulo tissutale del farmaco e di una prolungata escrezione. La tossicità degli antipsicotici si manifesta essenzialmente a carico del SNC e dell'apparato cardiovacolare (tabella 1) (1). tab.1  App. Cardiovascolare Depressione miocardica, > QT e PR, alterazioni aspecifiche ST. CNS Sedazione, coma, ipotermia/ipertermia, convulsioni, effetti extrapiramidali, < riflessi vasomotori, < salivazione e sudorazione Occhi Miosi App. Gastrointestinale < Motilità e secrezioni  Le fenotiazine, assieme ad altri farmaci e sostanze (antidepressivi, antiistaminici, atropina, alcaloidi delle solanacee) possono determinare, a dosi tossiche, un quadro clinico conosciuto come "sindrome anticolinergica centrale" (SAC) (2). Eccitazione psicomotoria, allucinazioni, atassia, delirio, coma, costituiscono le manifestazioni neurologiche centrali della SAC, mentre tachicardia, ipertermia, blocco delle secrezioni respiratorie, della sudorazione, sono secondarie al blocco della trasmissione colinergica a livello periferico. La clotiapina appartiene al gruppo delle dibenzotiazepine e, come attività farmacologica e meccanismo d'azione, può essere comparata alla clorpromazina; anche le caratteristiche farmacocinetiche della clotiapina sono simili a quelle della clorpromazina (3). La dose tossica per l'uomo della clotiapina non è conosciuta. In caso di sovradosaggio i sintomi prevalenti sono a carico del SNC, con depressione dell'attività cerebrale fino al coma: sono, al contrario, meno frequenti i segni extrapiramidali tipici della maggior parte degli antipsicotici. Coesiste, generalmente un'ipotonia spiccata e ipotermia. Le pupille sono in miosi. E' frequente un'ipotensione per vasoplegia. Le intossicazioni acute da clotiapina, pur non presentando le caratteristiche tipiche della SAC, per via dell'attività anticolinergica del farmaco, possono essere trattate con la fisostigmina, un inibitore reversibile dell'acetilcolinesterasi. Nel caso clinico descritto, le condizioni neurologiche della piccola paziente migliorarono rapidamente dopo la somministrazione del primo bolo di fisostigmina (1 mg), avvenuta all'ingresso in terapia intensiva. La bambina, infatti, aveva aperto gli occhi, mosso la testa e gli arti superiori, pur non recuperando completamente lo stato di coscienza. La miosi e l'ipotermia non subirono alcuna modificazione. L'ipotensione regrediva, mentre la frequenza cardiaca aumentava per effetto della superficializzazione della coscienza. Dopo circa un'ora, la fine dell'effetto della fisostigmina, portava al ripristino del quadro clinico dell'intossicazione. Il problema principale, in realtà, che si era posto al rianimatore riguardava la ventilazione e il controllo delle vie aeree. L'EAB eseguito in pronto soccorso, confermato da un secondo all'ingresso in rianimazione, non aveva richiesto altro provvedimento che la somministrazione di O2 in maschera, ma, lo stato di coscienza e i riflessi di protezione delle vie aeree richiedevano l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica. L'effetto "risvegliante"della fisostigmina permetteva di ripristinare, anche se parzialmente, la coscienza della bambina e di evitare l'intubazione. L'infusione continua di fisostigmina nasceva dall'esigenza di mantenere un tono muscolare e un'attività motoria stabile, e di minimizzare gli effetti collaterali di un'ipertono colinergico (bradicardia, aumento delle secrezioni bronchiali, broncospasmo). Il monitoraggio continuo dell'ossigenazione (pulso-ossimetro, EAB), dell'ECG, della pressione arteriosa continua, della temperatura, garantiva il mantenimento delle funzioni vitali.   Conclusioni La fisostigmina può essere considerato il rimedio di scelta nella sindrome anticolinergica, e un farmaco efficace nel trattamento degli effetti anticolinergici da intossicazioni acute di fenotiazine, con minimi effetti collaterali, sia in bolo che in infusione continua. Il mantenimento delle funzioni vitali deve essere, tuttavia, costantemente garantito   Bibliografia 1. Goldfrank's, Toxicologic Emergencies. 4th edition. Appleton & Lange 1990 2..M. Bozza Marrubini, R. Ghezzi Laurenzi, P. Uccelli, Intossicazioni acute. 2a edizione OEMF 1989. 3. C. Bismuth. Toxicologie clinique. 4e édition. Médecine-Sciences Flammarion. _______________________________________________________ 4 Manuali di Anestesia: Anestesia in Chirurgia Toracica ________________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott. , presenta i protocolli anestesiologici adottati ,nelle varie specialità chirurgiche , dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale" . E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e deve essere inviata a leliobuc@mbox.vol.it. oppure alla redazione LANZA@mbox.unipa.it Anestesia in chirurgia toracica CONSIDERAZIONI CHIRURGICHE Gli interventi di chirurgia toracica più frequentemente eseguiti sono la lobectomia (o bilobectomia nel polmone di dx) o la pneumonectomia. L'incisione standard è quella postero-laterale col paziente posto in decubito laterale. Dopo avere inciso a metà tra le apofisi spinose vertebrali e lungo il margine della scapola, vengono sezionati il m.grande dorsale e parte del m.dentato anteriore.Viene generalmente asportata una costa facendo attenzione a non ledere il fascio vascolo-nervoso intercostale. Dopo avere individuato i principali rami arteriosi e venosi polmonari essi vengono generamente suturati con un filo tradizionale ; I rami bronchiali vengono invece suturati meccanicamente. Il dreanggio toracico standard che segue una lobectomia richiede l'utilizzazione di due tubi , uno posizionato anteriormente e l'altro posteriormente. Tali tubi sono collegati ad un sistema di aspirazione con valvole ad acqua. L'aspirazione (-20 cm H20) viene utilizzata al fine di migliorare l'espansione del lobo o dei lobi residui e facilitare il drenaggio di aria e fluidi dal cavo pleurico. Nel caso di pneumonectomia viene posizionato un solo tubo di drenaggio che viene tenuto chiuso con una pinza, per ridurre lospostamento del mediastino dovuto alla ventilazione del polmone controlaterale. La pinza viene tolta per qualche minuto ogni ora per consentire la fuoriuscita di sangue. Il drenaggio viene rimosso quando sono cessate le perdite di sangue, solitamente il giorno dopo l'intervento. Diagnosi preoperatoria abituale : Carcinoma polmonare POSIZIONE laterale INCISIONE postero-laterale STRUMENTI SPECIALI tubo endotracheale a doppio lume (DLT) ANTIBIOTICI ceftriaxone TEMPO CHIRURGICO 2-3 ore PERDITE EMATICHE < 500 ml POST-OP Utir MORTALITA' 3% MORBIDITA' aritmie : 20-30% ; embolia ; infarto ; fistola bronco-pleurica ; enfisema sottocutaneo ; lesione del n.frenico ;lesione del n.ricorrente PAIN SCORE 7-8 PREOPERATORIO APP.RESP. All'anamnesi è solitamente presente una storia di dispnea, tosse produttiva e fumo. All'esame obbiettivo bisogna valutare la presenza di cianosi, ronchi, rantoli, il ritmo ed il pattern respiratorio. La morbidità e la mortalità che seguono la toracotomia sono incrementate in caso di preesistenti patologie polmonari, cardiovascolari e neurologiche. Tests : spirometria, Rx torace, TAC torace (anche per ricercare eventuali ostruzioni o deviazioni delle vie aeree), emogasanalisi il giorno prima dell'intervento. In caso di pneumonectomia occorrono dei tests specifici che analizzino i polmoni singolarmente (spirometria monopolmonare, studi di ventilazione-perfusione). Una capacità vitale (VC) di almeno 3 volte il tidal. Una VC <50% pongono il paziente ad un incrementato rischio di complicanze nel post-operatorio. Il rischio aumenta se il paziente è ipercapnico (PaCO2>45mmHg) in aria, se il rapporto FEV1/FVC è < 50% del previsto, se il FEV1 è <2L, se >60-70% del flusso ematico raggiunge il polmone leso, e se la pressione arteriosa polmonare media è >30 mmHg quando venga clampata un'arteria polmonare. APP.CARDIOV. All'ECG bisogna ricercare eventuali segni di ipertrofia del ventricolo dx, difetti di conduzione e la presenza di alterazioni ischemiche. S.N.C. Ricercare eventuali neuropatie periferiche. MUSCOLO-SCHELET. I pazienti con cancro del polmone possono sviluppare una sindrome miastenica con incrementata sensibilità ai miorilassanti non depolarizzanti. E' necessario monitorizzare la curarizzazione con lo stimolatore. SANGUE Mantenere l'ematocrito tra il 25% ed il 35%.Occorrono 2-4 unità di emazie concentrate. Se possibile eseguire l'emoprelievo subito prima dell'intervento (emodiluizione). INTRAOPERATORIO Monitoraggio ECG, Pa cruenta, SaO2, etCO2, doppler esofageo, EAB, diuresi oraria Accessi vascolari 1 vena periferica + v.centrale Tecnica di anestesia AG + AP o Intrapleurica. Il cateterino peridurale viene posizionato a T12-L1 e, dopo la dose test, si iniettano 6-10 ml di Lido 2%. Il cateterino intrapleurico viene introdotto a T12-L1 e si iniettano 15 ml di Lido 2%. Intubazione Normalmente si utilizza un DLT sn per la ch. polmonare dx e un DLT dx per la ch.polmonare sn., noi preferiamo utilizzare sempre un DLT per la maggiore semplicità di posizionamento. In caso di dubbi sul posizionamento del DLT è conveniente utilizzare un fibroscopio a fibre ottiche. Posizionamento Decubito laterale con rotolo sotto l'ascella ; piano aereo dove fissare l'arto superiore omolaterale all'emitorace da incidere ; proteggere e imbottire i punti del corpo sottoposti a pressione Ventilazione monopolmonare (OLV) Utilizzare un tidal standard (8-10ml/kg) durante la ventilazione bi-polmonare ; inserire una PEEP di non più di 5 cm H20. Non modificare i parametri ventilatori durante l'OLV. Durante l'OLV la compliance sarà ridotta e le resistenze saranno incrementate ; le pressioni di picco saranno più alte. Se durante OLV compare una ipossiemia è opportuno usare un FiO2 =1. Se essa persiste è opportuno ricontrollare la posizione del DLT (ostruzione del bronco lobare superiore,etc.) oppure si insufflerà il polmone operato e collassato con 02 applicando una CPAP di 5-10 cm di H20 (vedi fig. a lato) Mantenimento Anestesia Propofol (secondo protocollo)+ infusione continua peridurale o intrapleurica di 6-9 ml di Marc.0.3%. Nel caso si AG pura associare al propofol il Remifentanil in infusione continua (secondo protocollo). La manipolazione del polmone durante l'intervento determina il rilascio di sostanze vasoattive che interferiscono con il riflesso della vasocostrizione polmonare ipossica. Diversi studi indicano che il riflesso di vasocostrizione polmonare ipossica viene mantenuto sia con agenti anestetici endovenosi che con quelli inalatori utilizzati alle concentrazioni cliniche abituali. Non sono necessari grandi quantità di liquidi. Risveglio Prima di chiudere il torace i polmoni vengono insufflati con una pressione fino a 30 cm di H2O al fine di riespandere aree atelettasiche e verificare significative perdite di aria. Il paziente, se le condizioni lo consentano,può essere estubato in S.O. Nel caso in cui si richieda un'assistenza ventilatoria ,il DLT verrà sostituito con un tubo endotracheale normale. POST-OPERATORIO COMPLICANZE Trauma delle vie aeree da intubazione,rottura tracheobronchiale Non sovradistendere le cuffie del DLT ! Lesioni causate dal malposizionamento laterale Possibile danni da compressione all'orecchio,all'occhio al naso, al plesso brachiale Danni strutturali connessi alla toracotomia neurologici (nn.frenico e ricorrente laringeo) ; al midollo spinale toracico ; fistola broncopleurica Complicanze chirurgiche erniazione cardiaca,pneumotorace ipertensivo, emorragia,torsione del lobo residuo,infezione Complicanze cardiopolmonari aritmie sopraventricolari,cuore polmonare acuto,atelettasie,polmonite TRATTAMENTO DEL DOLORE POSTOPERATORIO Infusione peridurale o intrapleurica continua con Marc.0.3% a 6-9 mlh oppure infusione continua e.v. con Remifentanil (se paz.in UTIR) oppure meperidina + diclofenac i.m. se il paziente va in reparto. Un buona analgesia è di fondamentale importanza perchè consente al paziente di tossire efficacemente,di respirare profondamente e di mobilizzarsi precocemente. ___________________________________________________________________ Informazioni sulla rivista EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE-Italia- Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione,qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo.A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese.La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l' Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni.La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://mbox.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia Oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana E' anche ottenibile attraverso World-Wide Web WWW: L' URL per questo numero di ESIA è: http://mbox.unipa.it/~lanza/esiait/esit9708.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9708.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cadiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva-Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione" Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo