Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 9 No 07 Luglio 2004

Pubblicato elettronicamente da

_{__________________________}
In questo numero:

La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla pubblicazione dei lavori che hanno costituito parte del materiale didattico del Corso "Problemi Cardiologici in Anestesia e Terapia Intensiva" tenutosi nel Marzo 2003 presso il CEFPAS (Centro per la Formazione Permanente e l'Aggiornamento del Personale del Servizio Sanitario) sito in Caltanissetta (Sicilia). Questo è uno dei corsi organizzati in collaborazione con la FEEA (Fondazione Europea di Insegnamento in Anestesiologia) e rappresenta uno dei diversi momenti formativi di un vasto percorso didattico che spazia ampiamente tra le diverse aree di interesse nel campo dell'Anestesia e della Terapia Intensiva.
In futuro Esia-Italia ospiterà altri iter formativi monotematici nella certezza di incontrare la continua necessità di studio dei suoi Lettori che potranno così soddisfare in modo sempre gratuito e immediato le proprie esigenze di formazione anche non spostandosi dal proprio posto di lavoro.

dal Corso "PROBLEMI CARDIOLOGICI IN ANESTESIA E TERAPIA INTENSIVA" - CORSO FEEA 2 - marzo 2003 CEFPAS
 

1 RISPARMIO DI SANGUE IN CHIRURGIA

2 MONITORAGGIO CLINICO E BIOLOGICO DEL SANGUINAMENTO

_______________________________________________________

RISPARMIO DI SANGUE IN CHIRURGIA
_______________________________________________________

M. Janssens

Riassunto
Dopo avere ravvisato le possibili complicazioni da trasfusione ematica, questo articolo propone una protocollo trasfusionale basato su tre Consensus conference realizzate dal NATIONAL INSTITUTES OF HEALTHS (NIH), al fine di ridurre al massimo l'indicazione alla somministrazione dei derivati del plasma potenzialmente dannosi. Vengono poi passate in rassegna le differenti tecniche di risparmio di sangue, insistendo particolarmente sugli aspetti pratici. Il predeposito, spesso possibile, deve essere programmato da tre a quattro settimane prima di un intervento chirurgico di elezione. L'emodiluizione normovolemica può essere eseguita nell'immediato periodo preoperatorio, se le condizioni cardiopolmonari del paziente lo consentono. I sistemi di recupero del sangue dal campo operatorio vengono usati ormai di routine per gli interventi potenzialmente emorragici.
Alcune tecniche anestesiologiche, infine, o alcuni farmaci, permettono attualmente di ridurre la perdita ematica peroperatoria. Dopo molti anni, la consapevolezza generalizzata dei rischi derivati da trasfusioni omologhe ha spinto la classe medica ad utilizzare sempre di più i derivati "ragionati" del sangue [15,21,31] ed a sviluppare diverse tecniche di risparmio del sangue [33,34].

QUALI SONO LE COMPLICAZIONI DA TRASFUSIONE DI SANGUE ?

Un gran numero di complicazioni può sopravvenire in seguito alla trasfusione di derivati del sangue (Tab. I) [16,40]. Le principali complicazioni sono quelle infettive (Epatite B, NON A -NON B, HIV) [12,22], l'alloimmunizzazione (10%) e le reazioni immunologiche emolitiche e non. L'immunosoppressione indotta dalla trasfusione omologa è stata osservata nei reparti dove si effettuano i trapianti renali, dove i pazienti che hanno ricevuto preventivamente delle trasfusioni vanno incontro meno facilmente a rigetto, rispetto agli altri [18]. Inoltre, molti studi hanno dimostrato che i pazienti trasfusi hanno una maggiore sensibilità alle infezioni postoperatorie [38,41]. D'altra parte, alcuni studi recenti tendono a dimostrare che la recidiva neoplastica è più frequente nei soggetti trasfusi [11,17,24,26].

DERIVATI DEL PLASMA VERSUS RISCHIO TRASFUSIONALE

Tutti i derivati del plasma non presentano gli stessi rischi trasfusionali. Il rischio di trasmissione virale dipende dal numero di donatori necessari per ottenere il derivato concentrato e dai processi di purificazione e di conservazione.
Si possono quindi considerare tre tipi di derivati del plasma (Tab. II):

• derivati per i quali il processo garantisce una purificazione completa (Tab. IIA)
• derivati provenienti da un solo donatore, ma per i quali non è prevista una inattivazione antivirale (Tab. IIB)
• derivati provenienti da molti donatori senza possibilità di inattivazione virale (Tab. IIC)

1. Consensus conference

Benché i medici abbiano ormai preso coscienza dei rischi connessi alla trasfusione, si può ancora osservare un certo abuso nella utilizzazione dei derivati del sangue. Tre conferenze di consenso sono state organizzate dal NIH al fine di riassumere le indicazioni ai vari derivati del plasma [8,9,10,14].

Le conclusioni di questi tre consessi riguardano rispettivamente il Plasma fresco congelato, i concentrati piastrinici, e le emazie concentrate (Tab. III, TAB. IV, Tab. V).

2. Emodiluizione: vantaggi ed inconvenienti
L'ossigenazione tissutale non viene necessariamente compromessa da una riduzione dell'emoglobina fino a 10 gr/l e dell'Ht fino al 30% [1,35]. Anche se il contenuto arterioso di O₂ è ridotto (CaO₂), il trasporto arterioso di O₂ (TaO₂) viene mantenuto dall'aumento della gittata cardiaca (DC), indotto dalla riduzione dell'Ht.
L'estrazione di O₂ a livello tissutale può aumentare e la saturazione venosa in O₂ diminuisce. Per uno spostamento a destra della curva di dissociazione dell'Hb (aumento della P50), l'apporto tissutale di O₂ può ancora essere migliorato.

A livello dei grossi tronchi arteriosi e venosi, la riduzione della viscosità ematica indotta dalla caduta dell'ematocrito provoca una diminuzione delle resistenze allo scorrimento del sangue. Dato che la viscosità dipende ugualmente dal flusso sanguigno, la caduta delle resistenze al ritorno venoso sarà proporzionalmente più importante che la caduta delle resistenze arteriose.
Fintantochè la normovolemia è conservata, si osserverà un aumento della gittata cardiaca, dovuto essenzialmente ad un aumento del ritorno venoso e secondariamente ad una riduzione moderata del postcarico miocardico. La frequenza cardiaca non viene modificata dall'emodiluizione, fintantochè la normovolemia è mantenuta.
A livello della microcircolazione, l'emodiluizione migliora l'apporto di O₂ ai tessuti grazie a tre meccanismi differenti:

• Omogenizzazione della circolazione capillare: essendo la viscosità ematica inversamente proporzionale al diametro capillare, l'effetto benefico dell'emodiluizione sarà via via maggiore man mano che si riduce il diametro capillare. Si osserva un equilibrio delle PO₂ locali.
• Certe soluzioni usate per il riempimento hanno una azione intrinseca di riduzione dell'adesività dei globuli rossi tra loro, e migliorano il flusso sanguigno (effetto anti-sludge).

TECNICHE DI RISPARMIO DEL SANGUE

I medici che effettuano trasfusioni tentano di ridurre il consumo dei derivati del plasma omologhi, adottando la strategia trasfusionale più adeguata [1,2,36]. Inoltre, differenti tecniche permettono di trasfondere il sangue dello stesso paziente (autotrasfusione), ma anche di ridurre il sanguinamento peroperatorio.

Autodonazione
Questa tecnica consiste nel costituire una riserva di sangue in vista di un intervento chirurgico programmato [39]. Possiamo considerare che tutte le persone giudicate idonee a subire un intervento chirurgico saranno anche idonee a donare una o più unità di sangue prima dell'intervento. I criteri di ammissione a questa procedura sono molto meno ristretti di quelli per i donatori abituali. Comunque, resta qualche controindicazione:

• peso corporeo < 50 Kg nell'adulto e < 30 Kg nel bambino
• anemia con Hb < 10.5 gr/l
• infezioni sistemiche (rischio di contaminazione e di sviluppo nelle sacche prelevate)
• cardiopatie: angina instabile, precordialgie in soggetto coronarico nella settimana precedente alla donazione, insufficienza cardiaca maggiore, ipertensione arteriosa instabile, coartazione aortica, lesioni coronariche tritronculari
• un difficile approccio venoso è una controindicazione relativa

In Belgio, dal 1° Febbraio 1992, ogni centro trasfusionale è tenuto a seguire alcune regole, stabilite per legge. Qualche modalità pratica può essere differente da un centro all'altro. Il chirurgo o l'anestesista responsabile dovrebbe inviare al centro trasfusionale una prescrizione medica che precisi la data del prelievo, il tipo d'intervento chirurgico, ed il numero di unità di sangue desiderate. In media, può essere raccolta, per ogni settimana un'unità di sangue intero (centrifugato ulteriormente in 1 sacca di globuli rossi concentrati ed 1 sacca di plasma fresco congelato). La validità delle sacche è di 35 giorni e l'ultimo prelievo deve essere fatto almeno tre giorni prima dell'intervento. In generale, con questa procedura possono essere raccolte da tre a quattro unità di sangue. Al paziente, durante questo periodo, viene prescritto un trattamento sostitutivo a base di ferro (200 mg/die di solfato di ferro). Talvolta viene anche iniziato un trattamento con Eritropoietina. Esso induce una stimolazione midollare e favorisce la rigenerazione della massa globulare, in maniera tale da consentire il prelievo di un maggior numero di sacche di sangue autologo [19,20,28].

Emodiluizione normovolemica

Passiva
In corso d'intervento, le perdite ematiche vengono compensate unicamente con macromolecole. Quando l'Ht ha un valore di 25-30%, si ritrasfondono le sacche prelevate in precedenza.
Intenzionale
Al momento dell'approccio anestesiologico al paziente, prima dell'intervento chirurgico, si preleva una quantità calcolata di sangue, che viene rimpiazzata con un uguale volume di colloidi [7,29]. Ciò permette di abbassare volontariamente l'Ht del paziente durante l'atto chirurgico, e di ottenere una riserva di sangue autologo disponibile alla fine dell'intervento. Le perdite ematiche peroperatorie si realizzeranno quando l'Ht è più basso, e la perdita globulare sarà dunque minore. Si stima, in generale, che questa tecnica da sola consenta un risparmio del 15-40% di sangue omologo. Inoltre, l'emodiluizione ha il vantaggio di migliorare la reologia, la perfusione tissutale, di avere un effetto antiaggregante e di ridurre l'edema postoperatorio [6]. Le controindicazioni sono:

• l'anemia
• lo scompenso cardiaco (in cui l'adattamento cardiocircolatorio alla riduzione dell'Ht può non essere normale)
• tutte le patologie polmonari che riducono la SaO₂

In caso d'insufficienza coronarica sembra ragionevole mantenere l'emodiluizione ad un Ht del 30%.

Recupero del sangue 
Il sangue disperso a livello del campo operatorio, o nei sistemi di drenaggio, può essere recuperato e ritrasfuso, sia durante che dopo l'intervento chirurgico. Al momento, esisto due tipi di recuperatori di sangue :

1. I sistemi semplici: il sangue viene raccolto con un anticoagulante (citrato) e ritrasfuso attraverso un filtro. Questi sistemi sono rapidi, poco onerosi, ma la quantità e la qualità del sangue recuperato è scarsa. Nelle sacche si trova una certa quantità di Hb libera e di prodotti di attivazione del complemento, ma non è stata osservata alcuna conseguenza clinica nei pazienti ritrasfusi [3,4], Sembra comunque prudente limitare il recupero a 2 litri.

2. I sistemi di tipo "cell saver": il sangue viene raccolto con eparina, lavato abbondantemente con soluzione fisiologica e poi centrifugato. Questi sistemi sono molto più costosi ma permettono il recupero di una maggiore quantità di sangue, e con un Ht più elevato. I globuli recuperati sembrano più "fisiologici", e si osserva una minore quantità di Hb libera nelle sacche [23,25].

Questi due sistemi sono controindicati in caso di chirurgia settica o neoplastica. I sistemi semplici sembrano indicati nei casi di urgenza, ma per un sanguinamento limitato, mentre i sistemi più complessi trovano la loro indicazione in caso di sanguinamento prevedibile e di maggiore entità.

TECNICHE DI ANESTESIA

Per ridurre il consumo dei derivati del plasma, l'anestesista può anche adottare delle tecniche particolari o somministrare dei farmaci emostatici.

L'ipotensione controllata peroperatoria
Permette una riduzione del sanguinamento fino al 30% [32]. Questa riduzione è legata, essenzialmente, alla caduta della pressione venosa. Ugualmente, una posizione operatoria che favorisce il drenaggio venoso riduce il sanguinamento chirurgico. L'anestesia loco-regionale riduce il sanguinamento peroperatorio.

Farmaci emostatici
DESMOPRESSINA (MINIRIN)
Questa molecola libera il F. von Willebrand dal suo sito di stoccaggio al livello dell'endotelio vascolare [30]. Questo fattore migliora l'adesione piastrinica sull'endotelio leso. Può essere usato nel preoperatorio, quando è conosciuta una malattia con deficit del F. von Willebrand, nel postoperatorio se il sanguinamento sembra dovuto ad un deficit di adesività piastrinica (chirurgia cardiaca) o se ci si trova davanti ad un sanguinamento massivo senza spiegazione specifica (essendo il solo parametro alterato il Tempo di sanguinamento). La dose consigliata è di 0.3 mcg.Kg^-1 in 30 min.

APROTININA (TRASYLOL)
Questa vecchia molecola sembra ritrovare interesse, a dei dosaggi nettamente superiori a quelli usati in precedenza [5]. La sua azione sarà multipla :

• effetto antifibrinolitico (inibizione della plasmina)
• blocco della via intrinseca della coagulazione (inibizione del sistema Kinina-Callicreina), preservando la funzionalità della via estrinseca
• effetto protettore piastrinico. Questo fenomeno è stato dimostrato in chirurgia cardiaca

La dose consigliata attualmente è di 2 milioni di unità in 20 min., all'induzione dell'anestesia, seguiti da 500.000 U ogni ora fino alla fine dell'intervento.

REINFUSIONE DEL SANGUE DRENATO
Il sangue recuperato dai drenaggi può essere ritrasfuso al paziente dopo l'intervento chirurgico. La qualità del sangue ottenuto è comparabile a quella ottenuta con i sistemi semplici di recupero del sangue dal campo operatorio [27].

CONCLUSIONI

1. I rischi connessi con una trasfusione omologa sono notevoli, sia per ciò che attiene alle infezioni virali, che all'alloimmunizzazione (molto frequentemente indotta dai concentrati globulari omologhi)

2. I prodotti più dannosi sono quelli derivati da un pool di donatori, per i quali il processo d'isolamento non consente una sicurezza totale riguardo alla trasmissione virale.

3. Nel quadro di un risparmio di sangue ben condotto, è importante per l'anestesista rianimatore acquisire le nuove tecniche di procedura trasfusionale. Per questo, sono state indette tre conferenze di consenso sul plasma fresco congelato, le piastrine ed i globuli rossi concentrati. Questi consessi ci forniscono consigli ed indicazioni circa le trasfusioni di questi derivati. La trasfusione di concentrati globulari non deve essere più fatta di routine, ma si deve tenere conto di un certo numero di dati biologici e fisiologici, e dello stato clinico del paziente.

4. Sono attualmente a nostra disposizione molte tecniche di risparmio del sangue. Sembra evidente che il massimo dell'efficacia sarà ottenuto dall'uso combinato di più tecniche. La tecnica di autodonazione (autotrasfusione differita), deve essere utilizzata in tutti gli interventi chirurgici programmati. L'emodiluizione normovolemica può essere utilizzata, purché la funzionalità cardiaca e respiratoria del paziente siano conservate. In funzione della disponibilità del materiale, il recupero del sangue peroperatorio e postoperatorio è incontestabilmente utile. L'uso intraoperatorio di farmaci come il Minirin o il Trasylol ci dà delle prospettive per il futuro.

BIBLIOGRAFIA

1. BARON,J.F.,SAMAMA,Ch.M-Hemodiluition,autotrasfusion,hemostase. Anesthesie et Reanimation d'aujourd'hui.Ed.Arnette,paris,1989

2. BARON J.F.- Le point sur la trasfusion autologue. JEPU, Ed.Arnette,Paris,1990

3. BENGTSSON,J.P.,BACKMAN,L.,STENQUIST,O.,HEIDEMAN,M.,BENGTSSON A Complement activation and reinfusion of wound drainage blood. Anesthesiology.1990,73,376-380

4 BENGTSSON,A.,LISANDER,B.- Anaphylatoxin and terminal complement complexes in red cell salvage. Acta An,Scand.,1990,34,339-341

5 BIDSTRUP,B.P.,ROYSTON,D.,SAPFORD,R.N.,TAYLOR,K.M.- Reduction in blood loss and blood use after cardiopulmonary bypass with high dose aprotinin (Trasylol).-J.Thorac.Cardiovasc.Surg.1989,97,364-372

6 BONNET,M.C.,JULIA J.M.,MATHIEU-DAUDE J.C.,DU CAILAR J.- Interet de l'hemodiluition en chirurgie maxillo-faciale sur l'oedeme traumatique post-operatoire et sur la vitalité des lambeaux. Ann.Fr.Anesth.Reanim.,1986,5,243-248

7 BRICARD,H.,LEVESQUE,C.,HURPE,J.M.,JANVIER,G.,CARMES,C.,et coll. Phisioooopathologie du recuil de sang peroperatoire. Ann.Fr.Anesth.Reanim.,1989,8,221-230

8 Consensus conference. Fresh frozen plasma,indication and risk. JAMA,1985,253,551-553

9 Consensus Conference. Platelet trasfusion therapy. JAMA,1987,257,1777-1780

10 Consensus Conference. Perioperative red blood cell transfusion. JAMA,1988,260,2700-2703

11 CROWSON,M.C.,HALLISSEY,M.T.,KIFF,R.S.,KINGSTON,R.D.,FIELDING,J Blood transfusion in colorectal cancer. Br.J.Surg.,1989,76, 522-523

12 CURRAN J.W.,LAWRENCE,D.N.,JAFFE,H.,KAPLAN,J.E.,ZYLA,L.D., CHAMBERLAND.,M.,WEINSTEIN,R.- Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) associated with transfusion. N.Engl.J.Med., 1984,310,6-75

13 DABADIE,P.,ERNY,P.,DESTRIBATS,B.- Hemodiluition et oxygenation tissulaire. Ann.Fr.Anesth.Reanim.,1986,5,204-210

14 ELLISON,N.,SILBERSTEIN,L.E.- A commentary on three consensus development conference on transfusion medicine. Anesthesiology Clinics North America,1990,8,609-625

15 ELLISON,N.- Blood transfusion: When and what ? - International Anesthesia Research Society. Review Course Lectures,1991,7-13

16 FAUST,R.J.,WARNER,M.A.- Transfusion risk.-International Anesthesiology Clinics,1990,28,184-189

17 FIELDING,L.P.- Red for danger : blood trasfusion and colorectal cancer.- Br.Med.J.,1985,291,841-842

18 GEORGE,C.D.,MORELLO P.J.,-Immunologic effects of blood transfusion upon renal trasplantation,tumor operations and bacterial infections.Am.J.Surg.,1986,152,329-337

19 GOODNOUGH,L.T.,RUDNICK,S.,PRICE,T.H.,BALLAS,S.K.,COLLINS M.L., CROWLEY,J.P.,KOSMIIN,M.- Increased preoperative collection of autologus blood with recombinant human erytrhopoietin therapy. N.Engl.J.Med.,1989,321,1163-1168

20 GOODNOUGH,L.T.,WASMAN,J.,CORLUCCI,K.,CHERNOSKY,A.- Limitations to donating adequate autologus blood prior to elective orthopedic surgery.- Arch.Surg.,199889,214,494-496

21 GRAVLEE,G.P.- Optimal use of blood components. International - Anesthesiology Clinics,1990,28,216-222

22 JANOT,C.,STREIFF,F.- Reconsideration du risque de transmission de maladie infectieuse par la transfusion sanguine. Ann.Fr.Anesth.Reanim.,1989,8,199-203

23 JAMVIER,G.- Transfusion autologue peroperatoire.-Ann.Fr.Anesth - Reanim.,1989,8,213-220

24 JONES,K.R.,WEISSLER,M.C.- Blood transfusion and other risk factors for recurrence of cancer of the head and neck. Arch. Otolaryngol.Head Neck Surg.,1990,116,304-309

25 KANG,Y.,AGGARWAL,S.,VIRJI,M.,PASULLE,A.W.,LEWIS,J.H.,FREEMAN JMARTIN,L.K.- Clinical evaluation of autotransfusion during liver transplantation- Anesth.Analg.,1991,72,94-100

26 KIRSHNER P.A.-Does transfusion modify the outcome of cancer resections? - Ann.Thorac.Surg.,1989,47,336-337

27 KONGSGAARD U.E.,TOLLOFSRUD S.,BROSSTAD F.,OVRUM E.,JORNSKAV - Autotrasfusion after open heart surgery: characteristics of shed mediastinal blood and its influence on the plasma proteases in circulating blood. Acta Anaesthesiol.Scand,1991, 35, 71-76

28 LEVINE,E.A.,ROSEN A.L.,GOULD S.A.,SEHGAL L.R.,EGRIES J.C. et coll.- Recombinant human erythropoietin and autologus blood donation. Surgery,1988,104,365-369