ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 7 No 7 Luglio 2002
Vincenzo Lanza, MDServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, ItalyE-mail: lanza@mbox.unipa.it |
Keith J Ruskin, MDDepartment of Anesthesiology Yale University School of Medicine333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USAE-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu |
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine |
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In questo numero:
1 URGENZE OSTETRICHE: DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM.2 Modificazioni fisiologiche in gravidanza di interesse anestesiologico
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URGENZE OSTETRICHE:
DISTRESS FETALE ed EMORRAGIE PERIPARTUM.
Strategie Anestesiologiche (parte 1^/3)
_______________________________________________________
G. Di Fiore
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, F.B.F. -
Palermo
Introduzione
La gestione delle urgenze in ostetricia, quali la "sofferenza fetale", è
piuttosto complessa poiché comporta il coinvolgimento di diverse figure
specialistiche (anestesista, ginecologo, ostetrico e neonatologo), e l'efficacia
e la qualità del trattamento dipende dal buon coordinamento di questo team.
D'altra parte, però, se le conseguenze di una cattiva gestione o mancata
diagnosi di un'emergenza perinatale possono essere devastanti, come un danno
cerebrale permanente o una morte in utero del feto, spesso si assiste alla
nascita di un feto in ottime condizioni di salute a seguito di un intervento di
taglio cesareo effettuato in regime di emergenza, che di per sé espone la madre,
ed ovviamente anche il feto, ad un rischio di morbilità e mortalità
perioperatoria molto alto. Negli ultimi anni, diversi studi epidemiologici hanno
evidenziato come la maggior parte delle encefalopatie diagnosticate nei bambini
non sono correlabili ad episodi di asfissia peripartum. Se si escludono i
prematuri, dal 12 al 13% di encefalopatie sono correlate a fenomeni asfittici
verificatisi nel peripartum [1].
La coordinazione e l'efficacia del lavoro del team di sala parto è
frequentemente ostacolata dalla aspecificità di termini utilizzati per indicare
le condizioni di salute del feto (tabella 1), dalla mancanza di algoritmi comuni
ben codificati da seguire per ogni specifica situazione clinica, da una
terminologia vaga per stabilire il grado di urgenza ostetrica, e dalle attuali
limitate capacità di valutare con certezza, in molti casi, il benessere fetale
in travaglio di parto .
Allo scopo di ottimizzare le cure, sia per la madre che per il neonato,
l'anestesista dovrebbe avere una buona conoscenza delle possibili emergenze
ostetriche, con le diverse modalità di trattamento ed concordare con gli
ostetrici la terminologia da utilizzare per descrivere una condizione di rischio
per il feto. La scelta del tipo di anestesia risulterà ovviamente tanto più
accurata e pertinente quanto più l'anestesista sarà in grado di valutare il
reale rischio di morbidità e mortalità per il feto. Le cause di asfissia fetale
nel peripartum sono elencate in tabella 2 e possono essere correlate a diverse
condizioni cliniche. La valutazione combinata (es. clinico e strumentale)
possono consentire di effettuare una diagnosi precoce e corretta.
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Tabella 1 Il termine DISTRESS FETALE è
impreciso, scarsamente definito, |
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Anomalie cardiotocografiche Riduzione dell'accrescimento fetale intrauterino Oligoidramnios Liquido amniodico con presenza di meconio Neonato con basso Apgar score e /o pH art. ombelicale <7,2 |
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Nessuna di queste condizioni ha, da sola, un significato prognostico reale: la maggior parte dei neonati con una di queste diagnosi non presenta anomalie alla nascita né a lungo termine! |
| L'ASFISSIA
FETALE, se prolungata nel tempo, è l'unica condizione che sicuramente determina lesioni neurologiche permanenti nel neonato o morte |
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| Tabella 2 - CAUSE FREQUENTI DI ASFISSIA NEL PERIPARTUM | ESEMPI |
| Riduzione del flusso utero placentare versante materno | ipotensione |
| Interruzione degli scambi gassosi placentari | distacco di placenta |
| Interruzione del flusso ematico ombelicale | compressione del funicolo |
| Ipossia transitoria durante il travaglio in feto compromesso | IUGR |
Monitoraggio fetale
I metodi di valutazione del benessere fetale intrapartum (tabella 3)
da soli non danno indicazioni assolute sul benessere fetale. La carditocografia
rimane la principale modalità diagnostica usata intrapartum per diagnosticare
una compromissione delle stato di salute del feto, attraverso la registrazione
continua della frequenza cardiaca fetale insieme all'attività contrattile
uterina. In un tracciato cardiotocografico devono essere valutate:
la
frequenza cardiaca basale e la variabilità. La frequenza cardiaca indica il
livello medio della frequenza cardiaca fetale (almeno in 60 sec.) misurato fra
due contrazioni (tabella
4 e 5). La frequenza cardiaca basale è normale quando oscilla tra 120-160
bat/min. La variabilità indica la variazione della frequenza cardiaca basale di
breve durata (pochi secondi) a carattere più o meno continuo e di ampiezza
diversa (tabella
6). Una variabilità a breve termine ("beat to beat") è la normale
irregolarità del ritmo cardiaco dovuta all'influenza dell'attività nervosa
simpatica (cardioaccelerazione) e parasimpatica (cardiodecelerazione). Una
riduzione della variabilità a breve termine può indicare ipossia cronica o
precedere l'asfissia fetale. La variabilità a lungo termine fa riferimento alle
variazioni di frequenza cardiaca fetale per intervalli più lunghi. La frequenza
della variabilità a lungo termine è di solito fra 2 e 6 cicli per minuto. In
condizioni di benessere fetale sono di solito accelerazioni rispetto alla
frequenza cardiaca di base: l'assenza di accelerazioni o delle decelerazioni
rispetto alla frequenza cardiaca di base sono patognomoniche di ipossia
fetale.
| Tabella 3- METODI DI VALUTAZIONE DEL FETO E DEL BENESSERE NEONATALE | ||
| DIAGNOSI | ||
| ANTEPARTUM | INTRAPARTUM | POSTPARTUM |
| PROFILO BIOFISICO | CTG | APGAR SCORE: è una valutazione immediatamente dopo il parto, ed è fortemente influenzata dalle condizione intrauterine, può svelare solo grossolane alterazioni fisiopatologiche |
| DOPPLER FLUSSIMETRIA | pH SCALPO FETALE | EMOGASANALISI ARTERIA E VENA OMBELICALE: da informazioni sullo stato del feto in utero (relativo al flusso utero placentare ed agli scambi gassosi); ma dei valori normali non implicano necessariamente un buon adattamento del neonato all’ambiente extrauterino. |
| MECONIO | BNBAS (Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale) e l’ENNS (Scanlon’s Early Neonatal Neurobehavioral Scale) richiedono tempi lunghi di esecuzione, una buona esperienza per la corretta valutazione e per tale motivo sono stati soppiantati dal NACS (Neurologic and Adaptative Capacity Score) di semplice esecuzione e riproducibile. Il NACS è in grado di differenziare le cause di una depressione neonatale se legata i depressori di farmaci somministrati alla madre in travaglio di parto da quelli dovuti a trauma o asfissia neonatale. | |
| Tabella 4 - FREQUENZA CARDIACA FETALE | |||
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base (b/min) |
Variabilità (b/min) |
Periodici cambiamenti | |
| Normale | 120-160 | 3-25 | accelerazioni decelerazioni precoci |
| Stress fetale | tachicardia | >3-5 | decelerazioni
variabili decelerazioni tardive (moderate->severe) |
| Distress fetale | bradicardia | assente | decelerazioni
variabili decelerazioni tardive (moderate->severe) |
| Tabella 5 | |
| CAUSE DI TACHICARDIA FETALE | CAUSE DI BRADICARDIA FETALE SEVERA |
| Ipossia
fetale Febbre materna Ipertiroidismo Anemia materna o fetale Farmaci parasimpaticolitici Atropina Farmaci simpaticomimetici Ritrodina Terbutalina Corioamnionite Tachiaritmia fetale Prematurità |
Prolungata compressione del funicolo Prolasso del funicolo Contrazioni uterine tetaniche Blocco paracervicale Anestesia epidurale e spinale Convulsioni materne Discesa rapida Esplorazione vaginale vigorosa |
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Tabella 6 - Patterns frequenza cardiaca fetale:
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| tipi di tracciato | CAUSE |
INTERPRET. CLINICA | |
| Tracciato normale |
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| Perdita della variabilità | multiple | incerta | |
| Decelerazioni precoci |
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Compressione testa | benigna |
| Decelerazioni variabili |
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Compressione del cordone ombelicale | incerta |
| Decelerazioni tardive con perdita della variabilità |
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Insuffic.
utero -placentare |
sfavorevole |
Molti fattori interferiscono con l'interpretazione della registrazione cardiotocografica: i movimenti materni e fetali possono produrre artefatti. Durante il periodo di riposo fetale, che può durare più di 1 ora si ha una normale riduzione della variabilità della frequenza cardiaca che non andrebbe confusa con una perdita della variabilità patologica. I farmaci sedativi somministrati alla madre possono interferire con la normale variabilità della frequenza cardiaca fetale (riduzione). L'epoca di gestazione (pretermine) spesso produce un alto numero di test falsi positivi. In ogni caso, anche escludendo tutti questi fattori presi in considerazione, oltre il 20% di tutte le registrazioni cardiotocografiche non danno la possibilità di effettuare una interpretazione univoca. In tabella 7 vengono elencati i limiti della cardiotocografia elettronica.
| Tabella 7- Limiti della cardiotocografia elettronica |
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Algoritmi di diagnosi e trattamento del distress fetale
In caso di tracciato cardiotocografico "anomalo" l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists) [7] raccomanda di effettuare o un prelievo dello scalpo fetale per confermare la diagnosi di sofferenza fetale od in alternativa la stimolazione acustica fetale [8] o la stimolazione manuale dello scalpo fetale [9]. In diversi studi queste ultime due tecniche hanno mostrato una buona correlazione con il pH dello scalpo fetale >=7,2 se determinano un aumento della frequenza cardiaca [8,9,10]. In caso di bradicardia fetale od improvvisa grave decelerazione è importante escludere, attraverso l'esame della cervice uterina, il prolasso del cordone ombelicale. In caso di prolasso del cordone ombelicale il medico dovrebbe tentare di sollevare la parte presentata con le dita inserite in vagina, e contemporaneamente organizzare per un taglio cesareo di emergenza. Questa tecnica risulta efficace anche in caso di prolasso occulto del cordone ombelicale. Un'altra possibile eziologia da considerare in caso di distress fetale è la rottura d'utero. L'anomalia cardiotocografica di solito è precoce, e può manifestarsi ancor prima dell'emorragia vaginale e del dolore [11].
Qualunque sia l'eziologia di un tracciato cardiotocografico non rassicurante, bisogna innanzitutto tentare di aumentare l'apporto di ossigeno a livello fetale continuando a monitorizzare il tracciato cardiotocografico. L'apporto di O2 al feto può essere incrementato posizionando in decubito laterale la paziente [12] e somministrando, attraverso una maschera facciale 8-10 L/min di O2. La somministrazione di ossitocina, se presente, dovrebbe essere sospesa. La tocolisi dovrebbe essere presa in considerazione: una prima misura da attuare è l'idratazione. In seconda istanza è anche possibile somministrare farmaci betamimetici come la terbutalina (0,25mg s.c.) [13]. Se tali misure non risultano efficaci, bisogna valutare l'opportunità di effettuare un parto operativa. In questo caso, bisogna rapidamente comunicare tala decisione a tutta l'equipe della sala parto e stabilire il grado di urgenza (vedi tab.2 in strategia anestesiologica)
Di seguito vengono mostrati 2 algoritmi (tab.8 e tab. 9) di diagnosi e trattamento in caso di un tracciato cardiotocografico non rassicurante
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Tabella 8 - INTERVENTO in EMERGENZA IN CASO |
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| Tabella 9 |
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Bibliografia
