ANESTIT:ESIA-Italia Giugno (2/2) 2002

Amedeo Pignataro
Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, F.B.F. - Palermo
amedeo.pignataro@tin.it

Il termine di sostanze eccitanti o stimolanti comprende differenti molecole che hanno in comune fenomeni di iperstimolazione del sistema nervoso centrale responsabili di gravi quadri di abuso e di dipendenza. Potenti stimolanti sono cocaina, crack, amfetamina e metamfetamina; l'Ecstasy infine è una sostanza che presenta effetti eccitanti ed allucinogeni.
Le manifestazioni cliniche dell'abuso di tali sostanze sono spesso espressione della frequente associazione di farmaci e droghe e della presenza nei preparati venduti illegalmente di svariate sostanze (tossiche e non tossiche).

La cocaina è una sostanza estratta dalla foglia di una pianta chiamata "Erythroxylon coca".
E' una delle droghe da abuso più tossiche e nonostante sia stata consumata da centinaia di anni dalle popolazioni andine per i suoi effetti stimolanti, il boom di questa droga per uso "ricreativo" nel mondo occidentale risale all'ultimo ventennio.
Si presenta sotto forma di una polvere bianca cristallina (cocaina idrocloride).
Il crack è il nome in gergo dato alla cocaina base trattata con ammoniaca o bicarbonato di sodio e acqua e poi riscaldata per rimuovere l'idrocloride in modo da ottenere una sostanza che può essere fumata. Il nome "crack" si riferisce allo scoppiettio che determina quando viene fumata, probabilmente per la presenza del bicarbonato di sodio.
La cocaina può essere assorbita per diverse vie: tramite la mucosa nasale viene "sniffata" (modalità di consumo più frequente), può essere iniettata per via endovenosa (insieme ad eroina in una miscela chiamata "speedball") o come nel caso del crack può essere fumata.
In relazione alla via di somministrazione l'onset della cocaina varia: quando fumata (sotto forma di crack) o iniettata endovena, gli effetti compaiono pressoché immediatamente, mentre quando sniffata attraverso la mucosa nasale, gli effetti si manifestano dopo alcuni minuti.

La cocaina è tossica per diversi organi ed apparati, ma i fenomeni più significativi della tossicità della cocaina si verificano sul sistema nervoso centrale e su quello cardiovascolare.
Il meccanismo d'azione si basa sull'inibizione del re-uptake della dopamina a livello del SNC, determinando un'iperstimolazione delle sinapsi dopaminergiche.

La cocaina agirebbe bloccando alcune proteine di superficie della membrana pre-sinaptica che si comportano come trasportatori della dopamina, che, dopo essere stata liberata nello spazio sinaptico, viene ricaptata e immagazzinata in vescicole (nella terminazione assonica pre-sinaptica). La dopamina viene rilasciata dai neuroni del sistema limbico, area del SNC deputata al controllo delle sensazioni di piacere; una presenza prolungata del neurotrasmettitore a livello sinaptico per effetto della cocaina sarebbe responsabile del senso di ebbrezza provato da chi ne abusa.
A livello periferico la cocaina sarebbe in grado, inoltre, di prolungare gli effetti di altri neurotrasmettitori come la norepinefrina e l'epinefrina, determinando quadri di iperstimolazione simpatica. La tossicità cardiaca acuta da cocaina, che rappresenta una delle conseguenze principali dell'abuso di questa sostanza, è dovuta anche ad un effetto diretto sulle cellule miocardiche attribuibile alle proprietà di anestetico locale della cocaina in grado di indurre aritmie con un meccanismo di antagonismo dei canali del sodio simile a quello degli antiaritmici della classe I.

Gli effetti di euforia, di riduzione della fatica, di lucidità mentale dipendono dalla via di somministrazione della droga: più veloce è l'assorbimento, più rapido il picco così come più breve è la durata d'azione. Il picco plasmatico dopo assunzione di cocaina si raggiunge dopo 3-4 minuti per via endovenosa o inalatoria e dopo circa 1 ore per applicazione nasale. La durata del picco è nel primo caso da 5 a 10 minuti, nel secondo da 15 a 30.
L'abuso di crack è responsabile di effetti tossici più gravi rispetto alla cocaina dovuti alla maggiore purezza della sostanza base e alle elevate concentrazioni nei tessuti bersaglio che si raggiungono con la via inalatoria rispetto alla via topica; l'applicazione nasale creerebbe un effetto vasocostrittore locale che rallenta l'assorbimento della cocaina.
La rapida cessazione degli effetti del crack spingerebbe alla ripetizione delle dosi e all'instaurarsi di fenomeni di tolleranza e dipendenza.
La comparsa delle reazioni tossiche è difficile da prevedere, per via delle impurità delle preparazioni vedute illegalmente, del reale contenuto di cocaina e da fenomeni di tolleranza individuale.

L'emivita della cocaina è approssimativamente 1 ora. La degradazione è epatica e ad opera delle colinesterasi plasmatiche. L'eliminazione dei metaboliti avviene per via renale.
Esperienze cliniche dimostrano che l'abuso di cocaina e di crack, diversamente da quanto ritenuto precedentemente, espone ad una sindrome di astinenza vera e propria durante la quale il soggetto manifesta depressione, tremori, dolori muscolari, disturbi dell'appetito e fenomeni di disinteresse verso il sociale.

I quadri di presentazione di un overdose da cocaina consistono in tachicardia, ipertensione, ipertermia, sudorazione, midriasi. Sono descritti fenomeni anginosi, infarti cardiaci, tachiaritmie gravi a volte letali. Sul versante neurologico sono presenti agitazione, irrequietezza, tremori, quadri psicotici e convulsioni tonico-cloniche. Effetti multiorgano, d'altra parte accompagnano sempre le intossicazioni acute da cocaina (vedi tabella 1):


*Cardiovascolari*	Tachicardia, ipertensione, aritmia, insufficienza cardiaca acuta, endocardite, rottura o dissecazione di aneurisma . Vasospasmo coronarico, angina, infarto, cardiomiopatia
*Respiratori*	Tachipnea, ipossiemia, pneumotorace, pneumomediastino, bronchite, polmonite (quando fumata come crack)
*Gastrointestinali*	Anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ischemia o gangrena intestinale
*Neurologici*	Convulsioni tonico-cloniche, tremori, cefalea, confusione, irrequietezza. Emorragie subaracnoidee, vasculiti, ischemie cerebrali, emorragie intraparenchimali cerebrali
*Psichiatrici*	Riduzione del sonno REM, agitazione, allucinazioni, ansia o depressione, psicosi, paranoia, alterazioni tattili
*Metabolici*	Ipertermia, acidosi lattica
*Muscolo-scheletrici*	Infarti muscolari, rabdomiolisi, mioglobinuria
*Occhi*	Midriasi, nistagmo verticale ed orizzontale
*Naso e gola*	Epistassi, atrofia e ulcerazioni setto nasale
*Ostetrici*	Aborto spontaneo, distacco placenta, neonati di basso peso alla nascita
*Genitourinari*	Vasculite renale, necrosi tubulare acuta, infarto renale

	tabella 1

Nei casi più gravi sono segnalati rabdomiolisi, insufficienza renale acuta, coagulazione intravascolare disseminata con esito fatale.
La diagnosi differenziale va fatta con altre intossicazioni da farmaci stimolanti (amfetamine, allucinogeni), simpaticomimetici e anticolinergici, ma non bisogna dimenticare cause organiche a volte conseguenza dell'overdose (es. emorragia cerebrale). Gli esami di laboratorio non sono specifici in caso di intossicazione acuta: aumento di LDH, CPK, TGO/P sono espressione della necrosi muscolare così come un incremento degli isoenzimi cardiaci (CK-MB, tpoponina) denota un danno cardiaco.

Non esistono antidoti specifici per le intossicazioni da cocaina; il trattamento deve essere unicamente sintomatico e di supporto. La necessità di trattamento è in relazione alla gravità dell'intossicazione: i pazienti con sintomi e segni minori guariscono spontaneamente in alcune ore e non richiedono trattamento.
I soggetti estremamente agitati vanno sedasti con benzodiazepine. L'ipertensione va trattata con nifedipina, la tachicardia con beta-bloccanti come il propanololo (l'esmololo non ha dato consistenti benefici); il labetalolo può essere utile per la sua azione alfa e beta bloccante. Il dolore toracico e/o l'infarto con nitroderivati, beta-bloccanti. I quadri d'ipertermia risentono positivamente delle benzodiazepine e dei mezzi fisici. I sistemi di depurazione extrarenale non si sono dimostrati efficaci nell'aumentare l'eliminazione della cocaina.

L'amfetamina è un potente stimolante del SNC utilizzato per anni dagli sportivi come "energetico", in medicina come farmaco per trattare la depressione, per sopprimere l'appetito nella cura dell'obesità, che successivamente è stata classificata come farmaco di classe II dalla DEA (Drug Enforcement Agency) americana ovvero come droga con alta potenzialità di abuso.
Mentre le indicazioni mediche si sono ridotte drasticamente, amfetamina e derivati vengono usate illegalmente per via endovenosa, inalatoria, per ingestione e topicamente attraverso la mucosa nasale. Negli ultimi anni, il consumo illegale di amfetamina è andato decrescendo per fare posto a derivati chimicamente più facili da produrre clandestinamente, tra i quali la metamfetamina che, al pari del crack rispetto alla cocaina, può essere fumata e possiede un effetto più duraturo e pronunciato sul SNC.

Effetti a breve termine		Effetti a lungo termine
SNC	Euforia, agitazione, ansia, tremori, cefalea, convulsioni, psicosi paranoidi, emorragie cerebrali	Dipendenza Psicosi paranoia allucinazioni disturbi dell'umore attività motoria ripetitiva Ictus
App. cardiovascolare	Tachicardia, aritmie sopraventricolari e ventricolari, ipertensione, dolore anginoso, collasso cardio-circolatorio, cardiomiopatie
App. respiratorio	Tachipnea, iperventilazione
App. gastroenterico	Nausea, vomito, diarrea, crampi addominali
Metabolici	Ipertermia
App. muscoloscheletrico	Rigidità muscolare, rabdomiolisi	Perdita di peso
tabella 2