__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 7 No 6 GIUGNO 2002 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. In questo numero: 1 UN CASO DI INTOSSICAZIONE VOLONTARIA DA OLANZAPINA IN PAZIENTE SCHIZOFRENICA 2 INTOSSICAZIONI DA SOSTANZE ECCITANTI E TRATTAMENTO _______________________________________________________ UN CASO DI INTOSSICAZIONE VOLONTARIA DA OLANZAPINA IN PAZIENTE SCHIZOFRENICA _______________________________________________________ Amedeo Pignataro Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, F.B.F. - Palermo amedeo.pignataro@tin.it INTRODUZIONE Fin dal 1950 sono presenti in commercio diversi farmaci antipsicotici per la cura dei sintomi della schizofrenia (manie, confusione, allucinazioni). Tutti i neurolettici classici hanno la caratteristica comune di bloccare i recettori dopaminergici cerebrali, in particolar modo i D2. Causano una serie di fastidiosi e gravi effetti collaterali, specie nel paziente anziano che è particolarmente sensibile: sedazione, effetti anticolinergici, sintomi extrapiramidali e discinesia tardiva. Tutto ciò, insieme all’assenza di efficacia per il trattamento dei sintomi negativi, ne ha limitato l’uso e ha favorito la scoperta e la commercializzazione di nuovi farmaci denominati antipsicotici atipici. I primi quattro (clozapina, risperidone, olanzapina, quietapina), sono disponibili per la terapia della schizofrenia sin dal 1990. Da allora si assiste ad un graduale aumento di intossicazioni causate da questi nuovi farmaci. CASO CLINICO Giovane donna di anni 40, trasportata al P.S. in stato di coma, dopo un’ora dall’ingestione di 22 compresse da 10mg di olanzapina. Dall’anamnesi risulta che la signora è affetta da sindrome ansioso-depressiva e che in precedenza ha tentato il suicidio tramite defenestrazione. Pratica terapia con aloperidolo e clotiapina al bisogno da 15 anni. Le condizioni emodinamiche periferiche e gli esami bioumorali risultano nella norma, si apprezza riduzione della frequenza e della profondità degli atti respiratori. Viene posizionato un sondino naso gastrico, si inizia gastrolusi con fisiologica e carbone attivo 30g. Viene chiamato il rianimatore che, considerato lo stato di coma 4 (Bozza Marrubini) e la necessità di un monitoraggio intensivo delle condizione respiratorie ed emodinamiche della paziente, decide il ricovero in terapia intensiva. Durante la degenza, già in prima giornata, si assiste ad un graduale risveglio (coma 1 B.M.) Le condizioni emodinamiche e respiratorie sono stabili (P.A.120/80, F.C.80). Si eseguono esami strumentali (ecg, rx torace, eeg), che escludono la presenza di un significativo danno d’organo. Si provvede al monitoraggio elettrocardiografico continuo, viene incannulata l’arteria radiale per la rilevazione cruenta della pressione arteriosa e per poter eseguire emogas seriati per il controllo delle condizioni respiratorie. Il monitoraggio continuo dell’attività elettrica cerebrale veniva effettuato con un sistema di analisi spettrale dell'EEG, noto come CSA. Continua la terapia con carbone attivo e solfato di magnesio. Il giorno seguente si assiste al completo e definitivo risveglio, accompagnato da agitazione psicomotoria, che giustifica l’impiego di una terapia a base di benzodiazepine. L’emocromo, le transaminasi, l’azotemia e la creatininemia sono nella norma. S i decide di trasferire la paziente nel reparto di psichiatria. CONSIDERAZIONI Si potrebbe obiettare sulla decisione di ricoverare la paziente in terapia intensiva, considerata l’assenza di grave instabilità delle funzioni vitali. Occorre tenere conto del fatto che anche se la pressione arteriosa era stabile e le condizioni respiratorie scarsamente influenzate da una lieve riduzione della profondità e della frequenza degli atti respiratori, la paziente, però, aveva ingerito alte dosi del farmaco e si trovava in stato di coma profondo. Non si poteva escludere la possibilità di convulsioni, ipertensione ed ipotensione o l’eventualità di una depressione respiratoria. Era quindi necessario assicurare un monitoraggio intensivo delle funzioni vitali. Nelle ore successive abbiamo assistito ad un rapido miglioramento delle condizioni generali della paziente, all’assenza delle temute complicazioni. Ci sembra opportuno segnalare che il risveglio era stato caratterizzato da agitazione psicomotoria trattata con benzodiazepine La paziente è stata trasferita in un reparto di psichiatria per un inquadramento diagnostico della patologia di base e per la formulazione di una terapia adeguata. FARMACI ANTIPSICOTICI Sono definiti farmaci antipsicotici atipici quelli che rispondono ai seguenti requisiti clinici: 1) Producono minimi effetti extrapiramidali a dosi cliniche efficaci. 2) Hanno scarsa propensione a causare discinesia tardiva dopo trattamento a lungo termine. 3) Sono efficaci nel trattamento sia dei sintomi positivi (manie, confusione, allucinazioni), che dei sintomi negativi della schizofrenia. Diversi meccanismi farmacologici sembrano definire questa classe di farmaci: - bassa potenza per i D2 dopamina recettori. - bassa capacità di saturare (meno del 70%) sia i recettori delle aree mesolimbiche che nigrostriatali a dosi terapeutiche. - alta affinità per i recettori M1 muscarinici, D1 e D4 dopaminergici, 5HT1A e 5HT2A serotoninergici. - antagonismo selettivo per i recettori mesolimbici D2. - minima propensione ad elevare le concentrazioni di prolattina. Sulla base del loro profilo farmacologico gli antipsicotici si possono suddividere in tre gruppi funzionali. 1) D2-, D3 antagonisti recettori (amisulpiride,remoxipride,raclopride,e sulpiride). 2) D2-, alfa1-, 5-HT2A antagonisti (risperidone,sertindole, e ziprasidone), anche conosciuti come serotonino dopamino antagonisti. 3) Antagonisti di recettori multipli ad ampio spettro (clozapina,olanzapina,quetiapina). I membri di ciascun gruppo possiedono proprie caratteristiche di legame ai neurorecettori. CINETICA, TOSSICITA’ E SINTOMI I farmaci antipsicotici sono rapidamente assorbiti per via orale e sottoposti a primo metabolismo epatico. Il tempo di picco plasmatico viene raggiunto da 1 a 10 ore. Altamente lipofili, con forte legame proteico, si accumulano nel cervello ed in altri tessuti. Il volume di distribuzione è largo e le concentrazioni nel plasma sono basse (nanogrammi per millilitro). Nel 1998 nei centri antiveleni degli Stati Uniti si è registrata una mortalità dello 0,1%, 9 morti su 8000 intossicazioni da antipsicotici atipici. Di questi, tutti adulti, 7 avevano assunto olanzapina. Nel 1999 al Massachusett Poison Control System non è stata riportata alcuna mortalità su 232 intossicazioni da farmaci antipsicotici atipici. La mortalità è legata ad arresto respiratorio e conseguente arresto cardiaco. Per i pazienti che sono stati rianimati in Ospedale, la morte è attribuita a polmonite da aspirazione. Le dosi tossiche e letali sono altamente variabili e dipendenti largamente dalla presenza di cointossicazioni, età e abitudini del paziente, dal tempo intercorso tra l’assunzione e l’inizio del trattamento. I bambini e gli adulti sono particolarmente sensibili agli effetti tossici di questi agenti. Atassia, confusione, sindrome extrapiramidale, coma ed arresto respiratorio sono stati riportati dopo l’ingestione di 50-200 mg (2,5-10 mg/kg) di clozapina. Una dose di 300mg può portare al coma un adulto non in trattamento con tali farmaci. Sono stati riportati casi di morte di adulti in seguito all’ingestione di 2g di clozapina, 600mg di olanzapina, 403mg di risperidone. Gli effetti tossici dell’overdose sono una esagerazione degli effetti farmacologici, iniziano circa dopo1-2 ore e il picco si verifica dopo 4-6 ore dall’ingestione. La tossicità è variabilmente caratterizzata da depressione respiratoria, miosi o midriasi, ipertensione o ipotensione ortostatica, tachicardia sinusale, agitazione, delirio, sintomi anticolinergici e più raramente, convulsioni, aritmie atriali e ventricolari. I sintomi sul sistema nervoso centrale comprendono atassia, , letargia, coma. La risoluzione degli effetti tossici avviene dopo 12 o 48 ore, ma sono stati segnalati casi di effetti tossici fino a 6 giorni. Terapia: Non esistono antagonisti dei farmaci antipsicotici, ad eccezione della fisostigmina utilizzata per contrastare la sindrome anticolinergica. A causa dell’alto volume di distribuzione non vi sono dati che raccomandano l’uso della emodialisi, emoperfusione, diuresi forzata ed alcalinizzazione urinaria. La terapia è basata sul supporto delle funzioni vitali in caso di ipotensione o depressione respiratoria. (vedi collegamento sul supporto delle funzioni vitali in caso di ipotensione o depressione respiratoria. (vedi collegamento). sulla decontaminazione gastrointestinale. Per i suddetti pazienti si richiedono, almeno, un accesso venoso ed un monitoraggio cardiaco e respiratorio continuo. Deve essere preso in considerazione una conta dell’ emocromo in caso di pazienti con febbre che assumono clozapina. Conclusione Questo caso clinico ha permesso di esaminare un quadro d’intossicazione acuta da farmaci psicotropi atipici. Questi, oggi largamente utilizzati, hanno caratteristiche farmaco/tossicologiche diverse, meno conosciute, ma meritevoli di ulteriori segnalazioni rispetto agli antipsicotici “classici”. BIBLIOGRAFIA 1. 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Tandon R, Jibson MD Efficacy of newer generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia. Psychoneuroendocrinology. 2003 Jan;28 Suppl 1:9-26. 9. Litovitz, T.L.; Klein-Schwartz, W.; Caravati, E.M.; Youniss, J,; Crouch, B.; Lee, S.1998 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers Toxic Exposure Surveillance System. Am. J. Emerg.Med.1999, 17, 435-487 10. Mowry, J.; Sanftleben, J., Smith, J. Eighteen Month Retrospective Evaluation of Seroquel Exposures (Abstract). J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1999, 37, 631. 11. LeBlaye, I.; Donatini, B.; Hall, M.; Krupp, P. Acute Overdosage with Clozapine: A Review of the Available Clinical Experience. Pharmaceutical. Med. 1992, 6,169-178 12. Elian, A.A. Fatal Overdose of Olanzepine. Forensic Sci. International 1998, 91, 231-235 13. Kopala, L.C.; Day, C.; Dillman, B.; Gardner, D. A Case of Risperidone Overdose in Early Schizophrenia: A Review of Potential Complications. J. Psychiatry Neurosci. 14. 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Potenti stimolanti sono cocaina, crack, amfetamina e metamfetamina; l'Ecstasy infine è una sostanza che presenta effetti eccitanti ed allucinogeni.  Le manifestazioni cliniche dell'abuso di tali sostanze sono spesso espressione della frequente associazione di farmaci e droghe e della presenza nei preparati venduti illegalmente di svariate sostanze (tossiche e non tossiche). Cocaina e Crack La cocaina è una sostanza estratta dalla foglia di una pianta chiamata "Erythroxylon coca". E' una delle droghe da abuso più tossiche e nonostante sia stata consumata da centinaia di anni dalle popolazioni andine per i suoi effetti stimolanti, il boom di questa droga per uso "ricreativo" nel mondo occidentale risale all'ultimo ventennio.  Si presenta sotto forma di una polvere bianca cristallina (cocaina idrocloride). Il crack è il nome in gergo dato alla cocaina base trattata con ammoniaca o bicarbonato di sodio e acqua e poi riscaldata per rimuovere l'idrocloride in modo da ottenere una sostanza che può essere fumata. Il nome "crack" si riferisce allo scoppiettio che determina quando viene fumata, probabilmente per la presenza del bicarbonato di sodio.  La cocaina può essere assorbita per diverse vie: tramite la mucosa nasale viene "sniffata" (modalità di consumo più frequente), può essere iniettata per via endovenosa (insieme ad eroina in una miscela chiamata "speedball") o come nel caso del crack può essere fumata.  In relazione alla via di somministrazione l'onset della cocaina varia: quando fumata (sotto forma di crack) o iniettata endovena, gli effetti compaiono pressoché immediatamente, mentre quando sniffata attraverso la mucosa nasale, gli effetti si manifestano dopo alcuni minuti.  Meccanismo d'azione e tossicità La cocaina è tossica per diversi organi ed apparati, ma i fenomeni più significativi della tossicità della cocaina si verificano sul sistema nervoso centrale e su quello cardiovascolare.  Il meccanismo d'azione si basa sull'inibizione del re-uptake della dopamina a livello del SNC, determinando un'iperstimolazione delle sinapsi dopaminergiche.  meccanismo d'azione della cocaina: inibizione del re-uptake della dopamina a livello del SNC con conseguente iperstimolazione delle sinapsi dopaminergiche La cocaina agirebbe bloccando alcune proteine di superficie della membrana pre-sinaptica che si comportano come trasportatori della dopamina, che, dopo essere stata liberata nello spazio sinaptico, viene ricaptata e immagazzinata in vescicole (nella terminazione assonica pre-sinaptica). La dopamina viene rilasciata dai neuroni del sistema limbico, area del SNC deputata al controllo delle sensazioni di piacere; una presenza prolungata del neurotrasmettitore a livello sinaptico per effetto della cocaina sarebbe responsabile del senso di ebbrezza provato da chi ne abusa.  A livello periferico la cocaina sarebbe in grado, inoltre, di prolungare gli effetti di altri neurotrasmettitori come la norepinefrina e l'epinefrina, determinando quadri di iperstimolazione simpatica.  La tossicità cardiaca acuta da cocaina, che rappresenta una delle conseguenze principali dell'abuso di questa sostanza, è dovuta anche ad un effetto diretto sulle cellule miocardiche attribuibile alle proprietà di anestetico locale della cocaina in grado di indurre aritmie con un meccanismo di antagonismo dei canali del sodio simile a quello degli antiaritmici della classe I. Gli effetti di euforia, di riduzione della fatica, di lucidità mentale dipendono dalla via di somministrazione della droga: più veloce è l'assorbimento, più rapido il picco così come più breve è la durata d'azione. Il picco plasmatico dopo assunzione di cocaina si raggiunge dopo 3-4 minuti per via endovenosa o inalatoria e dopo circa 1 ore per applicazione nasale. La durata del picco è nel primo caso da 5 a 10 minuti, nel secondo da 15 a 30.  L'abuso di crack è responsabile di effetti tossici più gravi rispetto alla cocaina dovuti alla maggiore purezza della sostanza base e alle elevate concentrazioni nei tessuti bersaglio che si raggiungono con la via inalatoria rispetto alla via topica; l'applicazione nasale creerebbe un effetto vasocostrittore locale che rallenta l'assorbimento della cocaina.  La rapida cessazione degli effetti del crack spingerebbe alla ripetizione delle dosi e all'instaurarsi di fenomeni di tolleranza e dipendenza. La comparsa delle reazioni tossiche è difficile da prevedere, per via delle impurità delle preparazioni vedute illegalmente, del reale contenuto di cocaina e da fenomeni di tolleranza individuale.  L'emivita della cocaina è approssimativamente 1 ora. La degradazione è epatica e ad opera delle colinesterasi plasmatiche. L'eliminazione dei metaboliti avviene per via renale.  Esperienze cliniche dimostrano che l'abuso di cocaina e di crack, diversamente da quanto ritenuto precedentemente, espone ad una sindrome di astinenza vera e propria durante la quale il soggetto manifesta depressione, tremori, dolori muscolari, disturbi dell'appetito e fenomeni di disinteresse verso il sociale. Manifestazioni cliniche    I quadri di presentazione di un overdose da cocaina consistono in tachicardia, ipertensione, ipertermia, sudorazione, midriasi. Sono descritti fenomeni anginosi, infarti cardiaci, tachiaritmie gravi a volte letali. Sul versante neurologico sono presenti agitazione, irrequietezza, tremori, quadri psicotici e convulsioni tonico-cloniche. Effetti multiorgano, d'altra parte accompagnano sempre le intossicazioni acute da cocaina (vedi tabella 1): Cardiovascolari Tachicardia, ipertensione, aritmia, insufficienza cardiaca acuta, endocardite, rottura o dissecazione di aneurisma . Vasospasmo coronarico, angina, infarto, cardiomiopatia  Respiratori Tachipnea, ipossiemia, pneumotorace, pneumomediastino, bronchite, polmonite (quando fumata come crack) Gastrointestinali Anoressia, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, ischemia o gangrena intestinale Neurologici Convulsioni tonico-cloniche, tremori, cefalea, confusione, irrequietezza. Emorragie subaracnoidee, vasculiti, ischemie cerebrali, emorragie intraparenchimali cerebrali Psichiatrici Riduzione del sonno REM, agitazione, allucinazioni, ansia o depressione, psicosi, paranoia, alterazioni tattili Metabolici Ipertermia, acidosi lattica Muscolo-scheletrici Infarti muscolari, rabdomiolisi, mioglobinuria Occhi Midriasi, nistagmo verticale ed orizzontale Naso e gola Epistassi, atrofia e ulcerazioni setto nasale Ostetrici Aborto spontaneo, distacco placenta, neonati di basso peso alla nascita Genitourinari Vasculite renale, necrosi tubulare acuta, infarto renale tabella 1 Nei casi più gravi sono segnalati rabdomiolisi, insufficienza renale acuta, coagulazione intravascolare disseminata con esito fatale.  La diagnosi differenziale va fatta con altre intossicazioni da farmaci stimolanti (amfetamine, allucinogeni), simpaticomimetici e anticolinergici, ma non bisogna dimenticare cause organiche a volte conseguenza dell'overdose (es. emorragia cerebrale). Gli esami di laboratorio non sono specifici in caso di intossicazione acuta: aumento di LDH, CPK, TGO/P sono espressione della necrosi muscolare così come un incremento degli isoenzimi cardiaci (CK-MB, tpoponina) denota un danno cardiaco. Trattamento Non esistono antidoti specifici per le intossicazioni da cocaina; il trattamento deve essere unicamente sintomatico e di supporto. La necessità di trattamento è in relazione alla gravità dell'intossicazione: i pazienti con sintomi e segni minori guariscono spontaneamente in alcune ore e non richiedono trattamento.  I soggetti estremamente agitati vanno sedasti con benzodiazepine. L'ipertensione va trattata con nifedipina, la tachicardia con beta-bloccanti come il propanololo (l'esmololo non ha dato consistenti benefici); il labetalolo può essere utile per la sua azione alfa e beta bloccante. Il dolore toracico e/o l'infarto con nitroderivati, beta-bloccanti. I quadri d'ipertermia risentono positivamente delle benzodiazepine e dei mezzi fisici. I sistemi di depurazione extrarenale non si sono dimostrati efficaci nell'aumentare l'eliminazione della cocaina. Amfetamina / Metamfetamina L'amfetamina è un potente stimolante del SNC utilizzato per anni dagli sportivi come "energetico", in medicina come farmaco per trattare la depressione, per sopprimere l'appetito nella cura dell'obesità, che successivamente è stata classificata come farmaco di classe II dalla DEA (Drug Enforcement Agency) americana ovvero come droga con alta potenzialità di abuso.  Mentre le indicazioni mediche si sono ridotte drasticamente, amfetamina e derivati vengono usate illegalmente per via endovenosa, inalatoria, per ingestione e topicamente attraverso la mucosa nasale. Negli ultimi anni, il consumo illegale di amfetamina è andato decrescendo per fare posto a derivati chimicamente più facili da produrre clandestinamente, tra i quali la metamfetamina che, al pari del crack rispetto alla cocaina, può essere fumata e possiede un effetto più duraturo e pronunciato sul SNC. Meccanismo d'azione e tossicità La struttura chimica dell'amfetamina e dei suoi derivati è simile a quella delle catecolamine e dei neurotrasmettitori endogeni (adrenalina, noradrenalina, dopamina) e agisce provocando una stimolazione diretta ed indiretta del sistema simpatico. L'amfetamina produce, pertanto, stimolazione alfa, beta e stimolazione del sistema nervoso centrale; a livello centrale l'amfetamina e la metamfetamina determinano liberazione di dopamina dalle vescicole sinaptiche e impedirebbero la loro inattivazione, prolungandone l'attività. La metamfetamina avrebbe inoltre un effetto neurotossico danneggiando neuroni che contengono dopamina e setotonina.   L'assorbimento della sostanza dipende dalla via di somministrazione ed è di pochi minuti dopo iniezione endovenosa, di circa 30 minuti se "sniffata" e di circa 1 ora se ingerita. La dose tossica di amfetamina varia enormemente: 30 mg possono provocare effetti tossici severi ma dosi fino a 400-500 mg non sempre risultano fatali. Quantità maggiori possono essere tollerate nei consumatori cronici. La durata degli effetti è maggiore di quella della cocaina: l'azione della metamfetamina dura per 6 - 8 ore (più dell'amfetamina). Dopo una fase iniziale segue uno stato di forte agitazione che può portare ad atteggiamenti violenti. Il metabolismo dell'amfetamina è epatico, ma una quota considerevole viene eliminata invariata con le urine; quest'ultima varia con il pH urinario, che in condizioni di acidità può permettere un'eliminazione superiore al 80% della sostanza. Manifestazioni cliniche Gli effetti tossici dell'overdose di amfetamina sono da riferire a manifestazioni esagerate della stimolazione simpatica e del SNC. Esistono conseguenze a breve e a lungo termine dell'abuso di amfetamina. Analogamente a quanto si verifica nelle intossicazioni da cocaina è possibile elencare le manifestazioni cliniche acute e croniche a carico dei differenti organi ed apparati (tabella 2). Effetti a breve termine Effetti a lungo termine SNC Euforia, agitazione, ansia, tremori, cefalea, convulsioni, psicosi paranoidi, emorragie cerebrali Dipendenza Psicosi paranoia allucinazioni disturbi dell'umore attività motoria ripetitiva Ictus App. cardiovascolare Tachicardia, aritmie sopraventricolari e ventricolari, ipertensione, dolore anginoso, collasso cardio-circolatorio, cardiomiopatie App. respiratorio Tachipnea, iperventilazione App. gastroenterico Nausea, vomito, diarrea, crampi addominali Metabolici Ipertermia App. muscoloscheletrico Rigidità muscolare, rabdomiolisi Perdita di peso tabella 2 Tra gli esami bio-umorali sono da segnalare aumenti degli enzimi muscolari (CPK, LDH) in caso di rabdomiolisi e di quelli cardiaci. Un test qualitativo urinario può confermare la diagnosi. Trattamento Anche per le intossicazioni acute da amfetamina e derivati, analogamente a quanto descritto per la cocaina ed il crack, non esistono antidoti specifici. Terapia sintomatica e sostegno delle funzioni vitali devono essere adeguate al quadro clinico. Le misure specifiche di decontaminazione del tubo gastroenterico (carbone attivato e catartici) vanno utilizzate nelle ingestioni massive, dopo la stabilizzazione del paziente.  Pur trattandosi spesso di pazienti giovani, turbe psichiatriche precedenti e la frequente assunzione di alcool e altre droghe possono complicare la scelta della terapia; i soggetti estremamente agitati vanno trattati preferibilmente con benzodiazepine (diazepam). Evitare fenototiazine e butirrofenoni per il pericolo di convulsioni, ipotensione, reazioni distoniche e aggravamento della sindrome anticolinergica centrale. MDMA (Ecstasy) La MDMA (metilendossimetamfetamina) è una sostanza psicoattiva sintetica con proprietà stimolanti (simil amfetaminiche) ed allucinogene (LSD simili). Ecstasy, XTC sono i nomi con cui è nota nel mercato clandestino.  Ha una struttura chimica analoga ad altre droghe sintetiche come la metamfetamina e la MDA (metilenediossiamfetamina). Viene consumata in pillole, sotto forma di supposte, ma anche sniffata o iniettata endovena. Meccanismo d'azione e tossicità La MDMA, per le analogie strutturali con la metamfetamina, determina nel SNC aumento del rilascio di dopamina e serotonina con conseguente aumento del tono dell'umore e dell'attività motoria; recenti ricerche dimostrerebbero anche nell'uomo un ruolo della MDMA nelle lesioni a lungo termine dei neuroni che rilasciano serotonina fondamentali nella regolazione dell'umore, della risposta al dolore e dell'attività sessuale. Manifestazioni cliniche L'abuso di MDMA causa manifestazioni simili a quelle riscontrate con la cocaina e l'amfetamina. Confusione, depressione, disturbi del sonno, ansia e fenomeni paranoici sono associati a segni fisici come tensione muscolare, bruxismo, nausea, visione offuscata (dovuta a midriasi), astenia, brividi o sudorazione. A carico del sistema cardiovascolare compaiono tachicardia ed ipertensione. Gli effetti acuti persistono abitualmente per circa 48 ore e si risolvono spontaneamente. Convulsioni, disidratazione, insufficienza renale e cardiaca possono manifestarsi ad alte dosi e per sforzi fisici estremi; per lo stesso motivo può verificarsi ipertermia maligna con esito letale. In consumatori abituali sono stati segnalati ittero e danno epatico, crisi anginose ed emorragie cerebrali. Non si hanno molte informazioni sulla farmacocinetica e sulla farmacodinamica della MDMA nell'uomo. In uno studio su volontari riceventi 125 e 75 mg di MDMA, l'emivita di eliminazione fu di 8.6 ore e 7.7 ore per le dosi elevate e basse di MDMA rispettivamente. Viene metabolizzato a livello epatico per demetilazione dando origine ad altri derivati amfetaminici (3,4-metilenediossiamphetamine - MDA- , 4-idrossi-3-metossi-methamphetamine - HMMA - e 4-idrossi-3-metossi-amphetamine - HMA -), ed eliminato con le urine. Trattamento Terapia sintomatica e di supporto come per tutte le intossicazioni da sostanze eccitanti. Bibliografia Goldfrank LR, Hoffman RS: The cardiovascular effects of cocaine. Ann Emerg Med 1991; 20:165-175 [F] Kerns W 2nd; Garvey L; Owens J. Cocaine-induced wide complex dysrhythmia. J Emerg Med 1997 May-Jun;15(3):321-9 Goldfrank's Toxicologic Emergencies. 4th edition. 1990 Appleton & Lange NIDA. Principles of Drug Addiction Treatment: A Research-Based Guide. NIH Pub. No. 99-4180. NIDA, NIH, DHHS, 1999. DHHS/NIDA; Research Monograph Series 50: Cocaine: Pharmacology Effects and Treatment of Abuse (1984) DHHS Pub No. ADM(87)-1326 Ellenhorn, M.J., S. Schonwald, G. Ordog, J. Wasserberger. 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A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0206.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0206.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it