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ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 6 No 6 Giugno 2001

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Le competenze dell’ Anestesista Rianimatore nella gestione della Sala Operatoria

2 R.S.D. (Reflex Sympathetic Distrophy) post chirurgia del ginocchio: cause e  prevenzione con le tecniche di analgesia locoregionale

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Le competenze dell’Anestesista Rianimatore nella gestione della Sala Operatoria

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Lelio Guglielmo 
Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla FBF - Palermo

Il tema della qualità delle cure è diventato in Italia di grande attualità e viene ribadito con notevole risalto in numerosi documenti legislativi e nel piano Sanitario Nazionale 1998-2000. Lo spirito che anima e sostiene la riforma consiste nel perseguire il contenimento dei costi aumentando allo stesso tempo la qualità delle cure offerte al paziente/cliente. Viene dunque incoraggiata l’istituzione di modelli gestionali ed organizzativi tali da offrire precise garanzie di qualità e da soddisfare l’esigenze dei “clienti” esterni ed interni (il paziente, gli operatori della Sanità e gli enti paganti). 
Questo nuovo corso della sanità incarna i principi della qualità totale che i sistemi sanitari più progrediti del mondo occidentale (USA in testa) hanno adottato dalle grandi organizzazioni industriali con lo scopo fondamentale di controllare i costi crescenti della spesa sanitaria e migliorare la qualità delle prestazioni (1). Essi implicano un continuo ciclo di monitoraggio, studio e adozione di nuovi standard che vengono successivamente verificati allo scopo di migliorare continuamente il valore (qualità/costi) delle prestazioni che essi forniscono.
Un'efficiente Sala Operatoria (SO) è una componente fondamentale di una struttura sanitaria che persegua degli obiettivi di efficienza e qualità. Sebbene gli anestesisti abbiano da sempre avuto un ruolo clinico importante all’interno del complesso operatorio, è solo da poco tempo che a loro vengano conferiti anche degli incarichi di tipo gestionale (2). Gli anestesisti, sono in una posizione ottimale per ricoprire questo ruolo da un lato perché sono naturalmente in contatto con tutte le componenti professionali che lavorano nelle sale operatorie, e dall’altro perché perseguono l’obiettivo di coniugare ottimizzazione delle procedure a qualità e sicurezza delle prestazioni. 

La Qualità Totale e la SO

Un programma di Qualità totale prevede in generale una serie di tappe fondamentali: 

• un piano di qualità, ovverosia la determinazioni degli obiettivi e la strada per raggiungerli
• un progetto informativo e di training che preceda l'attuazione del piano
• le misurazioni sistematiche dei risultati della pianificazione
• un miglioramento continuo che si compie attraverso cicli di pianificazione e controllo dei risultati 

La definizione di qualità non è unica, essendo correlata alle attese e alle aspettative, non necessariamente coincidenti, di utenti, professionisti ed operatori, dirigenti ed enti finanziatori (tab.1). 

L’anestesista che interviene nella gestione della SO deve tenere conto di questo carattere multidimensionale della qualità ma non deve dimenticare che gli obiettivi di miglioramento devono essere orientati sul paziente che deve ricevere sempre il trattamento appropriato, non limitato da finalità di risparmio. Un importante cambiamento nella valutazione della qualità è stato quello di attribuire grande importanza alle opinioni che il paziente esprime sulle cure ricevute, che diventano importanti indicatori di qualità.
Un termine con il quale l’anestesista gestore deve avere confidenza è quello di valore, che è definito dal rapporto qualità/costi. Se la qualità cresce (soddisfazione del paziente, miglioramento dell’outcome, chirurgo più soddisfatto) mentre i costi rimangono inalterati o diminuiti, il valore cresce. Anche l’opposto è vero: se il valore di un dipartimento o servizio viene percepito come in fase decrescente la causa va ricercata in una crescita dei costi, in uno scadimento della qualità o in entrambe le cose. 
Un piano di sviluppo della SO, improntato al miglioramento della qualità, necessita della determinazione di una ‘missione’ (coincidente ovviamente con quella di tutta la struttura sanitaria) i cui contenuti siano chiari a tutte le componenti professionali che lavorano all’interno (anestesisti, chirurghi, infermieri, ausiliari) ed all’esterno del complesso operatorio. Gli obiettivi di un piccolo ospedale periferico possono essere infatti diversi da quelli di un ospedale universitario o di un istituto di ricerca.
Il coinvolgimento attivo di tutti nella realizzazione del progetto o missione che la struttura si dà è comunque un requisito indispensabile al successo del piano stesso. 
La creazione di un clima culturalmente fervido, sereno professionalmente e di grande comunicazione tra le diverse componenti che operano in SO (non sempre facile da realizzare) è peraltro fondamentale al fine di realizzare delle condizioni di sicurezza oltre che di efficienza (3). La necessità di lavorare in "sicurezza" è peraltro tanto più sentita quanto più aumenta la "pressione" esterna, quella esercitata ad es. dalla direzione amministrativa dell'ospedale, che richiede un aumento di attività produttiva. Il successo delle iniziative di migliorare la qualità delle prestazioni si basa fortemente sull'utilizzazione e misurazione di dati collezionati correttamente e presentati su dei formati utili. La creazione di un sistema di informatizzazione globale delle attività legate alla SO rappresenta ovviamente la premessa per l'utilizzazione di processi statistici di revisione e controllo ed anche per un uso razionale delle risorse (4) (5) (6).

Strettamente legato alle misurazioni delle prestazioni cliniche e dei risultati è il concetto di indicatori di qualità per processi e per risultati, che attraverso una valutazione sintetica dei fenomeni forniscono elementi utili capaci di orientare le nostre decisioni di cambiamento. Sono dunque diventati familiari nelle realtà sanitarie i cosiddetti cicli PDSA (plan-do-study-act) e le flowcharts che rappresentano dei modelli efficaci per guidare gli sforzi e le ricerche di miglioramento qualitativo delle prestazioni. 

La SO non va considerata in maniera statica ma come un processo, una sequenza di eventi che conducono il paziente verso, attraverso ed oltre l’atto chirurgico. Essa rappresenta inoltre un centro di maggior spesa per la natura dei servizi forniti in termini sia di personale sia di tecnologie. Il contenimento di questi costi passa attraverso un uso più efficiente degli impianti disponibili, una più attenta scelta dei materiali di consumo ed un miglior impiego dello staff e del personale medico e paramedico.
Occorre dunque individuare degli indicatori di qualità da riferire al processo (misurazione e valutazione effettuate continuamente sullo svolgimento dell’attività), alla struttura (es.rilevazioni periodiche sullo stato della strumentazione), agli esiti (eventi clinici significativi) e all’outcome (risultato finale e soddisfazione del paziente).
Nella tabella 2 sono elencate le cause più frequenti di inefficienza della SO, che un anestesista gestore deve certamente conoscere per essere un leader capace di realizzare un programma di miglioramento. 

tab.2

Chi ha familiarità con i progetti di miglioramento della qualità ha familiarità con la regola dell’80/20 che stabilisce che tra tutte le possibili cause elencate di riduzione di performances, il 20% di quelle che si trovano in cima alla lista sono responsabili per l’80% dello scarso risultato complessivo. In base a tale principio è inizialmente sufficiente affrontare con decisione le problematiche poste all’inizio dell’elenco per ottenere dei sostanziali e incoraggianti cambiamenti.

Lista operatoria e utilizzazione della SO

Una poco accurata compilazione del programma operatorio che comporti una sottoutilizzazione delle sale operatorie, cancellazione dei casi o viceversa una loro sovrautilizzazione attraverso il lavoro straordinario può determinare un aumento vertiginoso dei costi. Si va diffondendo l’uso nei complessi operatori (soprattutto negli Stati Uniti) di software che sono interattivi con il numero dei posti letto occupati, dei ricoveri programmati, la tipologia di intervento previsto, la disponibilità di ore e l’utilizzazione della SO, ecc al fine di realizzare una nota operatoria che consenta un’ottimale utilizzazione delle risorse (7).
Tradizionalmente comunque la lista ’aperta’ e la lista a ‘blocco’ sono i due più comuni metodi per stabilire il giorno ed il tempo per i casi di elezione. Nel primo caso ogni chirurgo richiede un giorno ed un’ora di inizio che vengono concessi fino ad esaurimento della lista degli interventi da effettuare. Nel secondo caso ad ogni gruppo chirurgico è assegnato un blocco di ore settimanali la cui entità è determinata dalle necessità storiche del reparto e dell’utilizzazione della SO. Una buona programmazione delle attività chirurgiche ed un elevato livello di comunicazione tra le chirurgie ed il blocco operatorio può comunque permettere l’eventuale aggiunta supplementare di ore da assegnare ad un’equipe chirurgica non prevista in quel dato giorno operatorio od uno scambio di blocchi per consentire un’ottimizzazione dell’uso delle sale operatorie.
Di notevole importanza, al fine di un’ottimale preparazione della lista operatoria, è dunque la previsione di durata del caso previsto (8) .
L’indicatore di utilizzazione delle sale operatorie (percentuale di tempo utilizzato chirurgicamente durante il blocco di ore assegnato = indicatore di processo) da parte dei reparti chirurgici diventa dunque un parametro che misurato periodicamente può servire eventualmente a rimodellare l’assegnazione dei blocchi di ore. Analogamente andrà effettuata periodicamente una verifica della durata degli interventi chirurgici e delle procedure anestesiologiche in cui tempi previsti e quelli effettivi verranno messi a confronto .
Secondo l'associazione americana dei direttori di S.O. una percentuale di utilizzazione della S.O. del 70% rappresenta una valore accettabile (9). Dati di utilizzazione inferiori al 50% sono invece interpretati come un segno di scarsa capacità di gestione. Va però sottolineato che non sempre ad una utilizzazione ottimale corrisponde una produttività aumentata! Vanno infatti verificati i tempi operatori (adeguati alla tipologia degli interventi), il numero di casi effettuati e la loro resa in termini di DRG’s. 


Un altro gruppo di indicatori utili riguarda il processo dei flussi di attività di SO. Un indicatore molto utilizzato è generalmente quello dell’ ingresso del primo paziente della giornata in SO (indicatore di inizio attività), giacché un ritardo nell’inizio delle attività si ripercuote inevitabilmente sulla durata del programma operatorio.


Andranno dunque analizzati e corretti i fattori che causano più frequentemente il ritardo d’inizio attività (arrivo del paziente nel complesso operatorio, non disponibilità di sangue, attesa di esami di laboratorio, ritardo degli operatori,etc.).
Altro indicatore di processo è quello del tempo intercaso o di turnover che rappresenta il tempo trascorso tra l’uscita di un paziente e l’ingresso del successivo.
Tale tempo di turnover è variabile in generale tra i 10 minuti (es. interventi di cataratta) e i 40 minuti (es.protesi d’anca) e da dati di letteratura emerge una durata media sovrapponibile tra strutture diverse per grandezza e tipologia. L’allungamento di questo tempo è tradizionalmente una fonte di frustrazione e conflitto tra le varie componenti della SO. Va comunque detto che sebbene il tempo speso per il turnover è solo una piccola frazione del tempo totale di intervento e dunque non va certamente sopravvalutato, la riduzione di esso facilita una migliore fluidità nello svolgimento del programma operatorio in quella sala in quanto scoraggia, per esempio, l’allontanamento dell’anestesista e del chirurgo dal complesso operatorio. 
L’obiettivo della SO in un sistema di pagamento a prestazioni è comunque non solo quello di migliorare i tempi di turnover o quelli di inizio attività ma soprattutto di massimizzare il numero di casi durante le normali ore di lavoro e di minimizzarne i costi. In ultima analisi per funzionare più efficientemente la SO deve controllare le spese per il personale e le forniture (insieme sono l’85% dei costi), lavorare per ridurre la durata degli interventi chirurgici ed acquisire un sistema di informazioni necessarie per monitorare i risultati.
Analoga efficienza è richiesta alle sale di risveglio, soprattutto nell'ambito della chirurgia ambulatoriale, dove un turnover dei pazienti più rapido può determinare un' aumento del numero delle prestazioni e nello stesso tempo una riduzione delle spese. La strategia ritenuta più efficace per migliorare l'efficienza della SO è di inquadrare le eventuali inefficienze e disservizi in un ambito globale analizzando le interdipendenze che esistono tra le varie componenti della SO e le funzioni degli altri servizi dell'ospedale (banca del sangue, laboratorio, radiologia, farmacia, amministrazione,etc.). Se un' inefficienza viene individuata nella gestione della sala risveglio, verranno analizzati tutti i fattori che possono influenzare le funzioni della sala risveglio: la compilazione della nota operatoria, il trasferimento dei pazienti verso la SO o da essa verso i reparti etc., abbandonando il concetto tradizionale di S.O. come "microcosmo" e incoraggiando uno scambio culturale che promuova il dialogo permanente con i servizi ed i reparti che gravitano attorno ad essa.

Indicatori di Anestesia

In ambito anestesiologico sono stati individuate diverse categorie d’indicatori, come ad es.quelli creati dalla JCAHO (tab.3) negli Stati Uniti, che sono stati costruiti basandosi fondamentalmente su indicazioni derivanti dall'analisi della letteratura scientifica (10). 

Altri indicatori possono essere individuati per monitorare l’incidenza di eventi critici minori (ipotensioni o turbe del ritmo, lesioni dentali all’intubazione, ipertensione al risveglio, nausea/vomito e dolore in Sala Risveglio e nel post-operatorio etc.).Gli eventi critici sono considerati degli ottimi indicatori di sicurezza del paziente in anestesia poiché si ritiene che la causa di questi eventi sia simile a quella degli eventi che generano degli outcome avversi, fortunatamente molto rari, come gli eventi mortali (11). 


La creazione di un sistema d’informatizzazione totale delle attività rappresenta ovviamente una facilitazione se non proprio una condizione necessaria all’uso degli indicatori. La creazione di una workstation d'anestesia informatizzata, come quella utilizzata presso il Servizio di Anestesia dell'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo, che consente anche l'archiviazione automatizzata dei dati acquisiti durante le procedure di SO può consentire anche l'identificazione di eventi critici che sarebbe estremamente problematico individuare se si ci affidasse soltanto a segnalazioni volontarie da parte degli operatori (fig.1).

fig.1

Infine un’altra classe d’indicatori di struttura può essere costruita per la verifica del buon funzionamento delle apparecchiature presenti in Sala Operatorie (numero d’interventi tecnici/mese per guasti ai ventilatori meccanici), o ad es. della corretta compilazione della cartella anestesiologica. 
Infine poiché la soddisfazione del paziente e quella degli operatori (infermieri, ausiliari, chirurghi, anestesisti etc.) è fondamentale nel raggiungimento degli obiettivi di miglioramento occorrerà anche una raccolta periodica di dati relativi ad essa attraverso questionari, incontri, etc.
L'utilizzazione di questi indicatori, attualmente in fase embrionale e volontaria nei servizi d’Anestesia, diventerà probabilmente obbligatoria in un prossimo futuro al fine di potere effettuare un confronto tra tutti gli ospedali accreditati. La pratica dell'accreditamento delle strutture sanitarie, pubbliche e private, prevista anche dal nostro Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, risponde, infatti, all'esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori di prestazioni sanitarie attraverso criteri di qualità dell'assistenza. Una cattiva "pagella" sulla propria carta degli indicatori potrebbe dunque avere serie conseguenze sulla sopravvivenza di un Reparto o di un Ospedale e deve dunque far riflettere sulla necessità di trovare gli strumenti idonei ad una valutazione del nostro operato, prima che altri lo facciano per noi.

Conclusione

Una S.O. efficiente ed efficace rientra molto bene nei principi di quella Qualità Totale che dovrebbe permeare tutta l'organizzazione ospedaliera. 
Il target di qualità per qualsiasi azienda sanitaria, è quello di realizzare dei risultati eccellenti in termini di soddisfazione/salute per l'utente/paziente col minimo uso di risorse ed il miglioramento continuo di questi risultati nel tempo.
Per realizzare dei miglioramenti occorre darsi degli obiettivi di qualità (noti a tutti) e costruire degli indicatori per misurare quei processi e risultati che consentono di guidare il cambiamento.
La standardizzazione e l’ottimizzazione delle procedure attraverso carte di flusso sviluppate dal team di SO e l’informatizzazione globale delle attività velocizzando i flussi di informazione rende possibili i continui miglioramenti del sistema. La focalizzazione esclusiva sui risultati economico-finanziari di breve periodo, comporterebbe comunque inevitabili conseguenze negative nel tempo se si trascurasse la qualità dei risultati clinici del paziente trattato. 
Il ruolo di gestore della SO è per tali motivi destinato probabilmente a diventare un’altra componente chiave della già multidimensionale attività dei Servizi di Anestesia 


Bibliografia

1. James BC : TQM and clinical medicine. Frontiers of Health Services Management (7(4) :42-46,1991
2. Glenn DM,Macario A: Management of the operatory room: a new practice opportunity for anesthesiologists. Anesthesiology Clinics of North America,1999, 17:2 , 365-393 
3. Schaefer HG : Safety in the opertating theatre-Part 1 :Interpersonal relationships and team performance. Current Anesthesia and Critical Care (1995) 6,48-53 
4. Lanza V. : Automatic record keeping in anaesthesia--a nine-year Italian experience.Int J Clin Monit Comput 1996 Feb;13(1):35-43
5. Lanza V. :The anesthesiology work station Minerva Anestesiol. 1992 Oct;58(10):895-8
6. Guglielmo L.,Lanza V.: Valutazione dell’efficienza delle procedure di Sala Operatoria e della qualità anestesiologica perioperatoria attraverso un sistema informatizzato di raccolta dei dati anestesiologici . Minerva Anestesiol. in corso di stampa
7. Dexter F, Macario A: Which algorithm for scheduling add-on elective cases maximizes operating room utilization? Use of bin packing algorithms and fuzzy constraint in operating room management. Anesthesiology 1999;91:1491-500
8. Wright I H, Kooperberg C, Bonar B A,Bashein G: Statistical Modeling to Predict Elective Surgery Time. Anesthesiology 1996;85:1235-45
9. Glenn DM,Macario A: Management of the operatory room: a new practice opportunity for anesthesiologists. Anesthesiology Clinics of North America,1999, 17:2 , 365-393
10. JCAHO : Surgical and anesthesia services.Accreditation Manual for Hospitals, 1989, pp269-279