__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 6 No 6 GIUGNO 2001 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Le competenze dell’ Anestesista Rianimatore nella gestione della Sala Operatoria2 R.S.D. (Reflex Sympathetic Distrophy) post chirurgia del ginocchio: cause e prevenzione con le tecniche di analgesia locoregionale _______________________________________________________ Le competenze dell’Anestesista Rianimatore nella gestione della Sala Operatoria_______________________________________________________ Lellio Guglielmo  Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla FBF - Palermo Il tema della qualità delle cure è diventato in Italia di grande attualità e viene ribadito con notevole risalto in numerosi documenti legislativi e nel piano Sanitario Nazionale 1998-2000. Lo spirito che anima e sostiene la riforma consiste nel perseguire il contenimento dei costi aumentando allo stesso tempo la qualità delle cure offerte al paziente/cliente. Viene dunque incoraggiata l’istituzione di modelli gestionali ed organizzativi tali da offrire precise garanzie di qualità e da soddisfare l’esigenze dei “clienti” esterni ed interni (il paziente, gli operatori della Sanità e gli enti paganti).  Questo nuovo corso della sanità incarna i principi della qualità totale che i sistemi sanitari più progrediti del mondo occidentale (USA in testa) hanno adottato dalle grandi organizzazioni industriali con lo scopo fondamentale di controllare i costi crescenti della spesa sanitaria e migliorare la qualità delle prestazioni (1). Essi implicano un continuo ciclo di monitoraggio, studio e adozione di nuovi standard che vengono successivamente verificati allo scopo di migliorare continuamente il valore (qualità/costi) delle prestazioni che essi forniscono. Un'efficiente Sala Operatoria (SO) è una componente fondamentale di una struttura sanitaria che persegua degli obiettivi di efficienza e qualità. Sebbene gli anestesisti abbiano da sempre avuto un ruolo clinico importante all’interno del complesso operatorio, è solo da poco tempo che a loro vengano conferiti anche degli incarichi di tipo gestionale (2). Gli anestesisti, sono in una posizione ottimale per ricoprire questo ruolo da un lato perché sono naturalmente in contatto con tutte le componenti professionali che lavorano nelle sale operatorie, e dall’altro perché perseguono l’obiettivo di coniugare ottimizzazione delle procedure a qualità e sicurezza delle prestazioni.  La Qualità Totale e la SO Un programma di Qualità totale prevede in generale una serie di tappe fondamentali: un piano di qualità, ovverosia la determinazioni degli obiettivi e la strada per raggiungerli un progetto informativo e di training che preceda l'attuazione del piano le misurazioni sistematiche dei risultati della pianificazione un miglioramento continuo che si compie attraverso cicli di pianificazione e controllo dei risultati  La definizione di qualità non è unica, essendo correlata alle attese e alle aspettative, non necessariamente coincidenti, di utenti, professionisti ed operatori, dirigenti ed enti finanziatori (tab.1).  Tab.1 PAZIENTE sicurezza, né dolore né vomito post-operatori, ricevere atteggiamenti rassicuranti, rapido rientro a casa,…CHIRURGOiniziare presto, rapido turnover, disponibilità continua dell’accesso in sala operatoria,…PERSONALE DI SOcarico di lavoro regolare, luogo di lavoro appropriato, informazioni corrette,…AMMINISTRAZIONElimitazione, dei costi, produttività, personale soddisfatto,… MINISTERO SANITA’sicurezza, produttività, qualità delle cure…L’anestesista che interviene nella gestione della SO deve tenere conto di questo carattere multidimensionale della qualità ma non deve dimenticare che gli obiettivi di miglioramento devono essere orientati sul paziente che deve ricevere sempre il trattamento appropriato, non limitato da finalità di risparmio. Un importante cambiamento nella valutazione della qualità è stato quello di attribuire grande importanza alle opinioni che il paziente esprime sulle cure ricevute, che diventano importanti indicatori di qualità. Un termine con il quale l’anestesista gestore deve avere confidenza è quello di valore, che è definito dal rapporto qualità/costi. Se la qualità cresce (soddisfazione del paziente, miglioramento dell’outcome, chirurgo più soddisfatto) mentre i costi rimangono inalterati o diminuiti, il valore cresce. Anche l’opposto è vero: se il valore di un dipartimento o servizio viene percepito come in fase decrescente la causa va ricercata in una crescita dei costi, in uno scadimento della qualità o in entrambe le cose.  Un piano di sviluppo della SO, improntato al miglioramento della qualità, necessita della determinazione di una ‘missione’ (coincidente ovviamente con quella di tutta la struttura sanitaria) i cui contenuti siano chiari a tutte le componenti professionali che lavorano all’interno (anestesisti, chirurghi, infermieri, ausiliari) ed all’esterno del complesso operatorio. Gli obiettivi di un piccolo ospedale periferico possono essere infatti diversi da quelli di un ospedale universitario o di un istituto di ricerca. Il coinvolgimento attivo di tutti nella realizzazione del progetto o missione che la struttura si dà è comunque un requisito indispensabile al successo del piano stesso.  La creazione di un clima culturalmente fervido, sereno professionalmente e di grande comunicazione tra le diverse componenti che operano in SO (non sempre facile da realizzare) è peraltro fondamentale al fine di realizzare delle condizioni di sicurezza oltre che di efficienza (3). La necessità di lavorare in "sicurezza" è peraltro tanto più sentita quanto più aumenta la "pressione" esterna, quella esercitata ad es. dalla direzione amministrativa dell'ospedale, che richiede un aumento di attività produttiva. Il successo delle iniziative di migliorare la qualità delle prestazioni si basa fortemente sull'utilizzazione e misurazione di dati collezionati correttamente e presentati su dei formati utili. La creazione di un sistema di informatizzazione globale delle attività legate alla SO rappresenta ovviamente la premessa per l'utilizzazione di processi statistici di revisione e controllo ed anche per un uso razionale delle risorse (4) (5) (6). Strettamente legato alle misurazioni delle prestazioni cliniche e dei risultati è il concetto di indicatori di qualità per processi e per risultati, che attraverso una valutazione sintetica dei fenomeni forniscono elementi utili capaci di orientare le nostre decisioni di cambiamento. Sono dunque diventati familiari nelle realtà sanitarie i cosiddetti cicli PDSA (plan-do-study-act) e le flowcharts che rappresentano dei modelli efficaci per guidare gli sforzi e le ricerche di miglioramento qualitativo delle prestazioni.  Quali indicatori utilizzare per la SO?  La SO non va considerata in maniera statica ma come un processo, una sequenza di eventi che conducono il paziente verso, attraverso ed oltre l’atto chirurgico. Essa rappresenta inoltre un centro di maggior spesa per la natura dei servizi forniti in termini sia di personale sia di tecnologie. Il contenimento di questi costi passa attraverso un uso più efficiente degli impianti disponibili, una più attenta scelta dei materiali di consumo ed un miglior impiego dello staff e del personale medico e paramedico. Occorre dunque individuare degli indicatori di qualità da riferire al processo (misurazione e valutazione effettuate continuamente sullo svolgimento dell’attività), alla struttura (es.rilevazioni periodiche sullo stato della strumentazione), agli esiti (eventi clinici significativi) e all’outcome (risultato finale e soddisfazione del paziente). Nella tabella 2 sono elencate le cause più frequenti di inefficienza della SO, che un anestesista gestore deve certamente conoscere per essere un leader capace di realizzare un programma di miglioramento. tab.2 Chi ha familiarità con i progetti di miglioramento della qualità ha familiarità con la regola dell’80/20 che stabilisce che tra tutte le possibili cause elencate di riduzione di performances, il 20% di quelle che si trovano in cima alla lista sono responsabili per l’80% dello scarso risultato complessivo. In base a tale principio è inizialmente sufficiente affrontare con decisione le problematiche poste all’inizio dell’elenco per ottenere dei sostanziali e incoraggianti cambiamenti. Lista operatoria e utilizzazione della SO Una poco accurata compilazione del programma operatorio che comporti una sottoutilizzazione delle sale operatorie, cancellazione dei casi o viceversa una loro sovrautilizzazione attraverso il lavoro straordinario può determinare un aumento vertiginoso dei costi. Si va diffondendo l’uso nei complessi operatori (soprattutto negli Stati Uniti) di software che sono interattivi con il numero dei posti letto occupati, dei ricoveri programmati, la tipologia di intervento previsto, la disponibilità di ore e l’utilizzazione della SO, ecc al fine di realizzare una nota operatoria che consenta un’ottimale utilizzazione delle risorse (7). Tradizionalmente comunque la lista ’aperta’ e la lista a ‘blocco’ sono i due più comuni metodi per stabilire il giorno ed il tempo per i casi di elezione. Nel primo caso ogni chirurgo richiede un giorno ed un’ora di inizio che vengono concessi fino ad esaurimento della lista degli interventi da effettuare. Nel secondo caso ad ogni gruppo chirurgico è assegnato un blocco di ore settimanali la cui entità è determinata dalle necessità storiche del reparto e dell’utilizzazione della SO. Una buona programmazione delle attività chirurgiche ed un elevato livello di comunicazione tra le chirurgie ed il blocco operatorio può comunque permettere l’eventuale aggiunta supplementare di ore da assegnare ad un’equipe chirurgica non prevista in quel dato giorno operatorio od uno scambio di blocchi per consentire un’ottimizzazione dell’uso delle sale operatorie. Di notevole importanza, al fine di un’ottimale preparazione della lista operatoria, è dunque la previsione di durata del caso previsto (8) . L’indicatore di utilizzazione delle sale operatorie (percentuale di tempo utilizzato chirurgicamente durante il blocco di ore assegnato = indicatore di processo) da parte dei reparti chirurgici diventa dunque un parametro che misurato periodicamente può servire eventualmente a rimodellare l’assegnazione dei blocchi di ore. Analogamente andrà effettuata periodicamente una verifica della durata degli interventi chirurgici e delle procedure anestesiologiche in cui tempi previsti e quelli effettivi verranno messi a confronto . Secondo l'associazione americana dei direttori di S.O. una percentuale di utilizzazione della S.O. del 70% rappresenta una valore accettabile (9). Dati di utilizzazione inferiori al 50% sono invece interpretati come un segno di scarsa capacità di gestione. Va però sottolineato che non sempre ad una utilizzazione ottimale corrisponde una produttività aumentata! Vanno infatti verificati i tempi operatori (adeguati alla tipologia degli interventi), il numero di casi effettuati e la loro resa in termini di DRG’s.  Un altro gruppo di indicatori utili riguarda il processo dei flussi di attività di SO. Un indicatore molto utilizzato è generalmente quello dell’ ingresso del primo paziente della giornata in SO (indicatore di inizio attività), giacché un ritardo nell’inizio delle attività si ripercuote inevitabilmente sulla durata del programma operatorio. Andranno dunque analizzati e corretti i fattori che causano più frequentemente il ritardo d’inizio attività (arrivo del paziente nel complesso operatorio, non disponibilità di sangue, attesa di esami di laboratorio, ritardo degli operatori,etc.). Altro indicatore di processo è quello del tempo intercaso o di turnover che rappresenta il tempo trascorso tra l’uscita di un paziente e l’ingresso del successivo. Tale tempo di turnover è variabile in generale tra i 10 minuti (es. interventi di cataratta) e i 40 minuti (es.protesi d’anca) e da dati di letteratura emerge una durata media sovrapponibile tra strutture diverse per grandezza e tipologia. L’allungamento di questo tempo è tradizionalmente una fonte di frustrazione e conflitto tra le varie componenti della SO. Va comunque detto che sebbene il tempo speso per il turnover è solo una piccola frazione del tempo totale di intervento e dunque non va certamente sopravvalutato, la riduzione di esso facilita una migliore fluidità nello svolgimento del programma operatorio in quella sala in quanto scoraggia, per esempio, l’allontanamento dell’anestesista e del chirurgo dal complesso operatorio.  L’obiettivo della SO in un sistema di pagamento a prestazioni è comunque non solo quello di migliorare i tempi di turnover o quelli di inizio attività ma soprattutto di massimizzare il numero di casi durante le normali ore di lavoro e di minimizzarne i costi. In ultima analisi per funzionare più efficientemente la SO deve controllare le spese per il personale e le forniture (insieme sono l’85% dei costi), lavorare per ridurre la durata degli interventi chirurgici ed acquisire un sistema di informazioni necessarie per monitorare i risultati. Analoga efficienza è richiesta alle sale di risveglio, soprattutto nell'ambito della chirurgia ambulatoriale, dove un turnover dei pazienti più rapido può determinare un' aumento del numero delle prestazioni e nello stesso tempo una riduzione delle spese. La strategia ritenuta più efficace per migliorare l'efficienza della SO è di inquadrare le eventuali inefficienze e disservizi in un ambito globale analizzando le interdipendenze che esistono tra le varie componenti della SO e le funzioni degli altri servizi dell'ospedale (banca del sangue, laboratorio, radiologia, farmacia, amministrazione,etc.). Se un' inefficienza viene individuata nella gestione della sala risveglio, verranno analizzati tutti i fattori che possono influenzare le funzioni della sala risveglio: la compilazione della nota operatoria, il trasferimento dei pazienti verso la SO o da essa verso i reparti etc., abbandonando il concetto tradizionale di S.O. come "microcosmo" e incoraggiando uno scambio culturale che promuova il dialogo permanente con i servizi ed i reparti che gravitano attorno ad essa. Indicatori di Anestesia In ambito anestesiologico sono stati individuate diverse categorie d’indicatori, come ad es.quelli creati dalla JCAHO (tab.3) negli Stati Uniti, che sono stati costruiti basandosi fondamentalmente su indicazioni derivanti dall'analisi della letteratura scientifica (10). Tab3: dalla JCAHO - Indicatori di Anestesia: il denominatore per gli indicatori è uguale al numero dei pazienti sottoposti ad anestesia Numeratore  INDICATORE AN-1 Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi sul SNC o altro, che sviluppano una complicazione del SNC durante o entro 2 gg.successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-2 Pazienti che sviluppano un deficit neurologico periferico durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia. AN-3 Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi di cardiochirurgia o altro, che sviluppano infarto miocardico acuto durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-4 Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi di cardiochirurgia o altro, che vanno incontro ad arresto cardiaco durante o entro il giorno successivo a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-5  Pazienti che vanno incontro ad arresto respiratorio inaspettato durante o entro il giorno successivo a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-6 Morte di pazienti, definiti per classe ASA-PS ed età, durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-7 Ricovero inatteso di pazienti in ospedale entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-8  Ricovero inatteso di pazienti in Terapia Intensiva con degenza superiore ad un giorno, entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia Altri indicatori possono essere individuati per monitorare l’incidenza di eventi critici minori (ipotensioni o turbe del ritmo, lesioni dentali all’intubazione, ipertensione al risveglio, nausea/vomito e dolore in Sala Risveglio e nel post-operatorio etc.).Gli eventi critici sono considerati degli ottimi indicatori di sicurezza del paziente in anestesia poiché si ritiene che la causa di questi eventi sia simile a quella degli eventi che generano degli outcome avversi, fortunatamente molto rari, come gli eventi mortali (11).  La creazione di un sistema d’informatizzazione totale delle attività rappresenta ovviamente una facilitazione se non proprio una condizione necessaria all’uso degli indicatori. La creazione di una workstation d'anestesia informatizzata, come quella utilizzata presso il Servizio di Anestesia dell'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo, che consente anche l'archiviazione automatizzata dei dati acquisiti durante le procedure di SO può consentire anche l'identificazione di eventi critici che sarebbe estremamente problematico individuare se si ci affidasse soltanto a segnalazioni volontarie da parte degli operatori (fig.1).fig.1 Infine un’altra classe d’indicatori di struttura può essere costruita per la verifica del buon funzionamento delle apparecchiature presenti in Sala Operatorie (numero d’interventi tecnici/mese per guasti ai ventilatori meccanici), o ad es. della corretta compilazione della cartella anestesiologica.  Infine poiché la soddisfazione del paziente e quella degli operatori (infermieri, ausiliari, chirurghi, anestesisti etc.) è fondamentale nel raggiungimento degli obiettivi di miglioramento occorrerà anche una raccolta periodica di dati relativi ad essa attraverso questionari, incontri, etc. L'utilizzazione di questi indicatori, attualmente in fase embrionale e volontaria nei servizi d’Anestesia, diventerà probabilmente obbligatoria in un prossimo futuro al fine di potere effettuare un confronto tra tutti gli ospedali accreditati. La pratica dell'accreditamento delle strutture sanitarie, pubbliche e private, prevista anche dal nostro Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, risponde, infatti, all'esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori di prestazioni sanitarie attraverso criteri di qualità dell'assistenza. Una cattiva "pagella" sulla propria carta degli indicatori potrebbe dunque avere serie conseguenze sulla sopravvivenza di un Reparto o di un Ospedale e deve dunque far riflettere sulla necessità di trovare gli strumenti idonei ad una valutazione del nostro operato, prima che altri lo facciano per noi. Conclusione Una S.O. efficiente ed efficace rientra molto bene nei principi di quella Qualità Totale che dovrebbe permeare tutta l'organizzazione ospedaliera.  Il target di qualità per qualsiasi azienda sanitaria, è quello di realizzare dei risultati eccellenti in termini di soddisfazione/salute per l'utente/paziente col minimo uso di risorse ed il miglioramento continuo di questi risultati nel tempo. Per realizzare dei miglioramenti occorre darsi degli obiettivi di qualità (noti a tutti) e costruire degli indicatori per misurare quei processi e risultati che consentono di guidare il cambiamento. La standardizzazione e l’ottimizzazione delle procedure attraverso carte di flusso sviluppate dal team di SO e l’informatizzazione globale delle attività velocizzando i flussi di informazione rende possibili i continui miglioramenti del sistema. La focalizzazione esclusiva sui risultati economico-finanziari di breve periodo, comporterebbe comunque inevitabili conseguenze negative nel tempo se si trascurasse la qualità dei risultati clinici del paziente trattato.  Il ruolo di gestore della SO è per tali motivi destinato probabilmente a diventare un’altra componente chiave della già multidimensionale attività dei Servizi di Anestesia  Bibliografia 1. James BC : TQM and clinical medicine. Frontiers of Health Services Management (7(4) :42-46,1991 2. Glenn DM,Macario A: Management of the operatory room: a new practice opportunity for anesthesiologists. Anesthesiology Clinics of North America,1999, 17:2 , 365-393  3. Schaefer HG : Safety in the opertating theatre-Part 1 :Interpersonal relationships and team performance. Current Anesthesia and Critical Care (1995) 6,48-53  4. Lanza V. : Automatic record keeping in anaesthesia--a nine-year Italian experience.Int J Clin Monit Comput 1996 Feb;13(1):35-43 5. 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JCAHO : Surgical and anesthesia services.Accreditation Manual for Hospitals, 1989, pp269-279  _______________________________________________________ R.S.D. (Reflex Sympathetic Distrophy) post chirurgia del ginocchio: cause e prevenzione con le tecniche di analgesia locoregionale _______________________________________________________ M.Pintore, A.Galdo, A.D’Agostino, A.Iacono, R.Naimoli, A.Pisapia, N.Manzione - A.S.L. Salerno 2 Presidio Ospedaliero “S. Francesco D’Assisi” Oliveto Citra - Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia del DoloreIntroduzione Il paziente post operato di chirurgia del ginocchio artroscopica e non, presenta spesso sindromi cliniche dolorose persistenti, interessanti focalmente la regione anatomica oggetto dell’intervento ma che spesso coinvolgono nel tempo tutto l’arto inferiore. Una percentuale (fortunatamente…) contenuta di tali sindromi, assume nel tempo (settimane o mesi) i caratteri di vere e proprie sindromi algiche neuropatiche.Le suddette sindromi inficiano non solo l’intervento chirurgico ortopedico in toto, ma espongono il paziente a dolore incoercibile ed importanti pregiudizi funzionali. Il presupposto patogenetico, nonché il minimo comune denominatore di tali complessi sindromici, è rappresentato da una alterazione anatomica (stress - lesione parziale e/o totale) o funzionale di una fibra nervosa. Le società scientifiche internazionali algologiche, in una “consensus conference” hanno operato una revisione tassonomica terminologica che ha raggruppato nella definizione di C.R.P.S. (Complex Regional Pain Syndrome) una serie di quadri clinici dolorosi persistenti, aventi caratteristiche comuni:a) dolore grave a carattere fondamentalmente neuropatico, che tipicamente segue ad un evento nocivo di varia natura (es. traumi, chirurgia, etc..) e che persiste anche quando la presunta noxa iniziale si è esaurita. b) localizzazione ad una regione anatomica particolare (in genere percorsa da una fibra nervosa) c) presenza di sintomi clinici della sensibilità positivi e negativi: iperpatia, iperalgesia, allodinia, parestesie, disestesie, ipoestesie; nonché turbe distrettuali della attività autonomica simpatica (alterazioni vasomotorie, sudomotorie e della piloerezione.) d) possibilità di comparsa di disturbi trofici interessanti distretti multipli (cute, muscoli, tendini, ossa). La possibilità di documentare o meno strumentalmente la neurolesione, consente di individuare due tipi di C.R.P.S.: tipo1 (R.S.D.) (neurolesione non documentabile) tipo 2 (ex causalgia) (neurolesione non documentabile) Le C.R.P.S. tipo 1 (RSD),clinicamente riconoscono 4 stadi ingravescenti: stadio 1 (burning pain) stadio 2 (dystrophic stage) stadio 3 (atrophic stage) stadio 4 (end stage) La recente letteratura, documenta casistiche apprezzabili di RSD (C.R.P.S.tipo 1) post chirurgia di ginocchio paradossalmente susseguenti anche ad atti chirurgici miniinvasivi come le artroscopie caratterizzate da un rapido postoperatorio. La via di accesso di questo tipo di chirurgia, può comportare un insulto e/o danno della branca infrapatellare del nervo safeno che decorre, satellite al plesso venoso tributario della vena safena nel compartimento antero mediale del ginocchio. La scuola americana di chirurgia ortopedica (Graham F. Whithfield) a tale proposito ha codificato metodologie per identificare con la transilluminazione del ginocchio (plesso venoso safeno) la regione a rischio, nonché vie di accesso alternative. Il presente lavoro riferisce i risultati della nostra esperienza, inerente il trattamento tramite tecniche di analgesia locoregionale sia del post operatorio di tali chirurgie, sia delle sindromi neuropatiche (RSD) del ginocchio già manifeste nel paziente. Materiali e metodi: Lo studio ha incluso (dal mese di gennaio 1999 al mese di dicembre 2001) 175 pazienti, di cui 95 maschi e 80 femmine, di età compresa fra 21 e 80 anni, sottoposti globalmente a questa tipologia di interventi: artroscopie diagnostiche e/o operative 95 pazienti fratture di rotula 25 pazienti lassità anteriore del ginocchio 30 pazienti protesi di ginocchio 25 pazienti Un 1° gruppo, 30% dei pazienti è stato gestito intraoperatoriamente con tecniche di anestesia generale e sottoposto ad analgesia post operatoria con tecniche di analgesia e.v. Un 2° gruppo, 70% dei pazienti, è stato gestito per tutto il periodo intra e postoperatorio con tecniche di blocco nervoso continuo o centrale (peridurale) o periferico (blocco plesso lombare via anteriore secondo Winnie) . Risultati: Della casistica operatoria globale, 6 pazienti hanno presentato dall’immediato postoperatorio ad un periodo variabile da settimane a mesi, quadro clinico algico neuropatico riferibile a .R.S.D.I pazienti appartenevano tutti al 1°gruppo (gestiti intraoperatoriamente con anestesia generale e nel postoperatorio con analgesia e.v.) . I pazienti presentavano sintomi e segni clinici tipici dello stadio 1 della R.S.D. e cioè dolore persistente al ginocchio di tipo urente (burning), ipoestesie, parestesie, allodinia, segni autonomici vaso e sudomotori, cambio colorito cute (pelle lucida), impotenza funzionale con rigidità articolare, clinica miofasciale associata. I pazienti affetti da R.S.D. sono stati trattati precocemente con una serie di blocchi continui nervosi centrali (peridurali) e periferici (plesso lombare via anteriore), con concentrazioni di A.L. utili ad ottenere soddisfacente controllo del dolore,nonché proficua simpaticolisi  ma non interferenti con la motilità e quindi adatto alla gestione fisioterapica. Tutti i pazienti trattati hanno avuto un pain relief accettabile (valutato con le scale analogiche preposte) e non hanno superato lo stadio 1 della R.S.D. Conclusioni : Le C.R.P.S. tipo1(R.S.D.) rappresentano una grave insidia per il paziente post operato di chirurgia del ginocchio. Le suddette sindromi dalla eziologia e patogenesi al momento ancora fondamentalmente sconosciute o solo ipotizzate, presuppongono comunque sicuramente un danno o disfunzione di una fibra nervosa periferica o centrale. Nel caso della chirurgia del ginocchio una sicura responsabilità è da attribuire agli stress o incarcerazioni (entrapment) iatrogene della branca infrapatellare del nervo safeno. Una prevenzione concreta del problema si può realizzare solo considerando gli attuali accorgimenti di tecnica chirurgica messi a punto dalle società americane del settore: visualizzazione con la transilluminazione del ginocchio della regione anatomica a rischio, (compartimento antero mediale) e/o individuando vie di accesso alternative “non a rischio di neurolesione”. Pur nella incertezza patogenetica della sindrome neuropatica in esame, va sottolineato almeno come considerazione statistica la mancanza di incidenza di patologia nei pazienti trattati intraoperatoriamente e nel postoperatorio con tecniche di anestesia-analgesia locoregionale. Il ruolo positivo delle stesse tecniche nel trattamento antalgico della sindrome conclamata è correlabile verosimilmente al controllo delle efferenze simpatiche sui nocicettori delle fibre lese e sulla modulazione dei fenomeni di sensibilizzazione centrale e periferica che sostengono un dolore sui generis, di difficile gestione.   Bibliografia 1. Poehling GG, Pollock FE, Koman LA: Reflex sympathetic dystrophy of the knee following sensory nerve injury. Arthroscopy 4:31-35, 1988. 2. Williams PL, Warwick R, Dyson M, et al (eds): Gray's Anatomy, ed. 37. New York, Churchill-Livingstone, 1989, pp 1142-1143. 3. Poehling GG, Koman LA, Pollock FE: Reflex sympathetic dystrophy of the knee, in Sprague NG (ed): Complications in Arthroscopy. New York, Raven Press, 1989, pp 53-72. 4. Lehman R: The utility medial portal-A new arthroscopic approach to the knee. Contemp Orthop 21:143-148, 1990. 5. Davis RM, Thomas AF: Reflex sympathetic dystrophy syndrome. 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In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0106.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0106.txt)LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@tin.it