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2 ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (2^ parte)

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E. Romano, E. Auci
Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione - Azienda per i Servizi Sanitari n°1 "Triestina" - Ospedale Maggiore - Trieste

ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (1^ parte)

PRIMO E SECONDO SCHEMA
Questi schemi prevedono la somministrazione separata di glucosio (alla velocità di 10 g/ora) associato a potassio (2 mMol/ora) ed insulina: quest'ultima viene somministrata secondo due diversi algoritmi che tengono conto del livello glicemico, controllato ad intervalli regolari (Tabella 4 e 5).

TERZO E QUARTO SCHEMA
Il terzo e il quarto schema prevedono la somministrazione di due diversi tipi di soluzione di glucosio + insulina + potassio (Tabella 6).
La prima soluzione è costituita da glucosio al 5% (somministrato alla velocità di 100 ml/ora, con un carico di zucchero di 5 g/ora), ed un contenuto insulinico piuttosto basso (rapporto insulina/glucosio: da 0.1 a 0.4 U/g), contenente potassio cloruro in concentrazione di 40 mMmol/L.
La seconda soluzione è costituita da glucosio al 10% (somministrato alla velocità di 100 ml/ora, con un carico di zucchero di 10 g/ora), ed un contenuto insulinico piuttosto elevato (rapporto insulina/glucosio: da 0.32 a 1.28 U/g), contenente - come nel caso precedente - potassio cloruro in concentrazione di 40 mMol/L. La somministrazione di potassio viene regolata sul valore della potassiemia. Dopo aver escluso l'esistenza di disturbi acido-basici, si consiglia di attenersi alle seguenti regole: se [K+] > 4.5 mMol/L, sospendere il potassio; se, viceversa, [K+] < 3.5 mMol/L, la dose di potassio viene raddoppiata (40 mMmol/ 500 ml).
L'infusione viene di solito cominciata almeno 60 minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. Nell'arco di quest'ultimo, soprattutto per la chirurgia maggiore, si deve procedere a controlli seriati (ogni ora) della glicemia, degli elettroliti e del pH (emogasanalisi). Ogni variazione del valore di glicemia, in più o in meno, che richieda un aggiustamento della velocità di infusione di insulina obbliga ad un nuovo controllo dopo 30 minuti dall'intervenuta variazione.

Gli schemi proposti non escludono che vi possano essere altre soluzioni altrettanto valide
Come regola generale, un soggetto che riceve insulina in infusionecontinua richiede 0,3-0,4 U di insulina per grammo di zucchero per ora (0,3-0,4UIxg-1xora-1) . Tale velocità di infusione va modificata in particolari situazioni: soggetti con malattie epatiche (0,5-0,6UIxg-1xora-1), obesità (0,4-0,6UIxg-1xora-1)), infezioni batteriche gravi (0,6-0,8UIxg-1xora-1), in coloro che assumono steroidi (0,5-0,8UIxg-1xora-1) ed in coloro che sono candidati ad intervento di cardiochirurgia in CEC (0,8-1,2UIxg-1xora-1)

Il nostro schema di trattamento insulinico
Il trattamento del diabete durante chirurgia deve soddisfare tre obiettivi: (a) riprodurre il normale metabolismo quanto più possibile, in modo da evitare l'ipo- e l'iperglicemia, la lipolisi, la chetosi e il catabolismo proteico; (b) somministrare una quantità esogena di glucosio in modo da soddisfare il fabbisogno calorico basale e l'aumento delle richieste legate allo stress chirurgico; (c) utilizzare uno schema terapeutico il più semplice e il più sicuro possibile.

Il nostro schema prevede la somministrazione di glucosio ed insulina in maniera separata e controllata (mediante pompe di infusione), per via endovenosa continua. L'assorbimento dell'insulina somministrata per via sottocutanea dipende da molti fattori (tra cui il flusso periferico, estremamente variabile in corso di chirurgia maggiore) ed esiste una variabilità inter- ed intraindividuale notevole; pertanto la via sottocutanea non è attendibile durante chirurgia maggiore, e ad essa si preferisce la via venosa.
La somministrazione continua è migliore della somministrazione in boli, che alterna eccessive concentrazioni plasmatiche (con ipoglicemia e spostamento intercompartimentale di elettroliti [calcio, fosforo e magnesio]), a concentrazioni molto basse che non sono in grado di bloccare lipolisi e chetogenesi. Alcune ragioni per preferire la somministrazione separata di glucosio e insulina sono già state elencate nelle pagine precedenti. Ne esiste anche un'altra, e cioè il rischio che le soluzioni cosiddette GIK a basso rapporto insulina/glucosio provochino iperglicemia, soprattutto in corso di intervento; mentre quelle ad elevato rapporto insulina/glucosio si accompagnano al pericolo di ipoglicemia, soprattutto postoperatoria.

Il bolo iniziale di insulina, qualora la glicemia del mattino superi il valore di 150 mg/100 ml, è utile per ottenere un immediato controllo dei valori glicemici: l'infusione endovenosa, infatti, per arrivare "a regime" ha bisogno di almeno 25-30 minuti. La spiegazione della formula di calcolo è la seguente: un valore perioperatorio di glicemia di 150 mg/100 ml è un obiettivo ragionevole, ed è stato incluso nella formula come valore di riferimento, che viene sottratto al valore attuale (quanto più positiva è la differenza, tanto più la glicemia si discosta dall'obiettivo ideale). La differenza viene quindi divisa per 25, dal momento che nel soggetto normale 1 UI di insulina abbassa la glicemia di circa 25 mg/100 ml.

Negli interventi di chiurgia maggiore, indipendentemente dal tipo di diabete, noi adottiamo uno schema piuttosto semplice (Tab. 7). Tutti i pazienti mantengono lo schema di trattamento antidiabetico abituale, se in grado di mantenere l'equilibrio glicemico, fino al giorno precedente l'intervento. La mattina dell'intervento, alle ore 7:00, viene prelevato un campione di sangue per il calcolo della glicemia e degli elettroliti; contemporaneamente viene iniziata un'infusione continua (separata) di glucosio al 10% contenente 10 mEq/500 ml di potassio cloruro, alla velocità di 100 ml/ora. Conosciuto il valore della glicemia, il paziente viene trattato con insulina nel modo seguente:
- infusione continua basale di 3 UI/ora, eventualmente preceduta da
un bolo di insulina, calcolato con la seguente formula (v. sopra): bolo(UI) = glicemia del mattino-150/25.

Nel corso dell'intervento chirurgico la glicemia intraoperatoria viene controllata ogni 30 minuti. La velocità di infusione dell'insulina viene mantenuta ai livelli basali se la glicemia è compresa tra 120-180 mg/100 ml; viene aumentata di 1 UI, ogniqualvolta il valore di glicemia > 180 mg/100 ml; viene invece diminuita di 1 UI, quando la glicemia scende aldisotto di 120 mg/100 ml. I controlli postoperatori vengono collocati a 2, 4, 6, 12 e 24 ore dall'intervento; o più spesso, se il caso lo richiede.

Le benzodiazepine non hanno alcuna controindicazione nel soggetto diabetico e vanno perciò somministrate seguendo gli usuali criteri: per via orale, ad una dose compresa tra 0.1-0.2 mg/kg.
Gli analgesici, in assenza di dolore, non trovano giustificazione - in generale - nella premedicazione anestetica: ancor meno nel paziente diabetico con neuropatia vegetativa per il rischio di provocare un arresto respiratorio in soggetto con ridotta risposta allo stimolo ipossico. L'iperglicemia, del resto, sembra inibire l'attività del sistema di biotrasformazione epatica citocromo P-450, per cui l'emivita degli analgesici è prolungata nel soggetto diabetico, aumentando il rischio di cui sopra.
Due altri aspetti della farmacologia della premedicazione anestetica meritano invece di essere presi in considerazione: la profilassi della sindrome da inalazione e la profilassi della trombosi venosa profonda. Nel soggetto con diabete di lunga data, soprattutto se esistono i segni della neuropatia vegetativa, è altamente probabile l'esistenza di gastroparesi, e quindi può essere elevato il rischio di un rigurgito in fase di induzione dell'anestesia: per questo motivo un trattamento antiacido, sia con H2-antagonisti (es., ranitidina, 150 mg per via orale, la sera precedente l'intervento e la mattina dell'intervento) sia con antiacidi orali (es., citrato di sodio, 30 ml), può essere consigliabile.
La presenza di un diabete costituisce, inoltre, un fattore di rischio aggiuntivo di trombosi venosa profonda: pertanto la profilassi è un intervento farmacologico che rientra, a pieno titolo, nella premedicazione anestetica. Quanto alle tecniche, queste devono attenersi a quanto ormai consolidato in letteratura
Tenuto conto del fatto che il soggetto diabetico ha una più elevata incidenza di infezioni postoperatorie, è necessario non dimenticare di attuare una corretta profilassi antibiotica, in rapporto al tipo di chirurgia.

I fattori emozionali, l'atto chirurgico e - in grado molto minore - l'anestesia inducono una reazione da stress, che vede aumentati - fondamentalmente - il cortisolo, il glucagone, l'ormone della crescita e le catecolamine, tutti ormoni catabolici ed iperglicemizzanti; e diminuita l'insulina, ormone ipoglicemizzante e anabolico. Il cortisolo, l'ormone della crescita e il glucagone accelerano la gluconeogenesi; mentre le catecolamine favoriscono la glicogenolisi epatica. Nel periodo postoperatorio i livelli di insulina sono 2-3 volte più elevati del normale, ma nonostante ciò l'iperglicemia persiste per la resistenza indotta all'insulina dalla presenza di elevate concentrazioni degli ormoni controregolatori prima citati.
La risposta ormonale e metabolica è proporzionale all'entità dello stress, essendo bassa nella chirurgia minore ed elevata in quella maggiore.
Gli effetti ormonali e metabolici sono presenti anche nel soggetto diabetico, nel quale sono di più difficile controllo in quanto manca una risposta insulinemica fisiologica: nel paziente diabetico è perciò necessario intervenire farmacologicamente attraverso un aumento della somministrazione di insulina esogena. Il tipo di risposta è alquanto diversa da soggetto a soggetto, e questo spiega la difficoltà di predisporre schemi terapeutici di sicura efficacia.
L'eccesso di ormoni catabolici, e la carenza di insulina, oltre ad aumentare i valori della glicemia, accelerano la lipolisi con conseguente eccesso di acidi grassi liberi (FFA): questi provocano un aumento del consumo di ossigeno miocardico e, almeno in certe circostanze, il rischio di aritmie. Il loro eccesso porta alla sintesi di corpi chetonici acidi. Anche la proteolisi è accelerata dalla presenza di cortisolo, glucagone e ormone della crescita: gli aminoacidi così ottenuti vanno ad alimentare la gluconeogenesi. L'insulina è in grado di limitare ambedue questi processi (Tabella 8).

Il grado di risposta allo stress indotto dall'intervento dipende anche dalla tecnica di anestesia: l'anestesia spinale soprattutto, e quella epidurale estesa, offrono una più completa protezione nei confronti della risposta ormonale. Le richieste insuliniche non sono perciò uguali nei due tipi di anestesia: di questo si dovrà tener debito conto nel regolare l'apporto esogeno di ormone. Grande cura si dovrà porre nel corso di intervento a non alterare l'equilibrio acido-base, mantenendo la normocapnia e quindi adeguando perfettamente la ventilazione alle necessità metaboliche del momento: questo consente di evitare spostamenti rapidi ed inopportuni del potassio tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare; ogni disturbo dell'equilibrio acido-base, del resto, rende difficilmente interpretabili i valori di potassiemia.
I criteri di somministrazione intraoperatoria dell'insulina sono quelli già citati, e riassunti nelle precedenti tabelle: come già detto, è consigliabile ricorrere a sistemi di infusione controllata, mediante pompa o siringa. Qualora non si disponesse di tali strumenti, l'interposizione lungo il set di deflusso di un sistema di regolazione (es., Dial-Flo) può contribuire a stabilizzare la velocità di infusione: tali sistemi richiedono di essere controllati periodicamente perché la velocità dipende - tra le altre cose - anche dal livello del liquido nel flacone.
Indipendentemente dallo schema di infusione prescelto, il risultato è determinato dalla possibilità di rapido controllo intraoperatorio della glicemia. Per questo motivo è necessario ottenere, ad intervalli di un'ora, un campione di sangue per il controllo della glicemia ed eventualmente del potassio. Molte sono le soluzioni che si possono adottare. Se si dispone di un laboratorio d'urgenza efficiente, o di un mini-laboratorio annesso alla sala operatoria, il problema non esiste perché i risultati possono essere ottenuti in tempo reale. Se questa disponibilità non esiste (com'è nella maggior parte dei casi), l'alternativa può essere l'impiego di apparecchi portatili, del tipo utilizzato dai pazienti per l'autocontrollo glicemico domiciliare, che si basano sul principio della refrattometria (es., Glucometer®) il cui grado di attendibilità - se opportunamente e regolarmente tarati - è tale da garantire risultati buoni e ripetibili. Il potassio può essere controllato su base bioraria, inviando un campione di sangue al laboratorio centrale.

L'infusione di glucosio, insulina e potassio deve continuare anche nel periodo postoperatorio, fino a che il soggetto non riassume un'alimentazione spontanea. I controlli della glicemia e degli elettroliti devono continuare con cadenza bioraria, almeno all'inizio: in seguito si possono utilizzare, secondo i casi, intervalli più lunghi (es., di 4-6 ore).
Nei soggetti con diabete di lunga data, soprattutto quando vi sia una neuropatia vegetativa, essendo elevato il rischio di fenomeni ischemici cardiaci silenti è opportuno un controllo ECG completo nella prima e nella terza giornata di postoperatorio.

Appendicectomia, incisione e drenaggio di ascessi, amputazione degli arti inferiori costituiscono circa 1/3 degli interventi chirurgici d'urgenza minori nel paziente diabetico. Dolori addominali e distensione delle anse reversibili con terapia soltanto medica non sono inusuali in soggetti diabetici con chetoacidosi. D'altronde esistono quadri ingannevoli di addome acuto apparentemente benigno in soggetti diabetici, forse in conseguenza della neuropatia vegetativa, che richiedono viceversa l'intervento chirurgico d'urgenza.
Pertanto nell'ambito della chirurgia d'urgenza è opportuno, prima di procedere all'intervento (specialmente se addominale), valutare il quadro metabolico e correggerlo. Le linee di terapia sono quelle illustrate sopra, nel paragrafo dedicato alla chetoacidosi, al quale si rimanda.
Nell'ambito della chirurgia d'urgenza si passa immediatamente ad un trat-ta-mento insulinico per via e.v. continua secondo gli schemi già illustrati: nel posto-pe-ratorio il paziente dev'essere opportunamente monitorizzato in ambiente inten-sivo.

È molto difficile suggerire regole di comportamento precise per la chirurgia ambulatoriale nel soggetto diabetico. Se il paziente con diabete di tipo II, in buon equilibrio metabolico, non pone problemi e non richiede - probabilmente - alcun trattamento; molto più controversa è la situazione in tutti gli altri casi.
Il problema principale consiste nell'ottenere un buon equilibrio glicemico nei giorni che precedono l'intervento: questo è possibile soltanto con uno stretto auto-controllo domiciliare, non accessibile a tutti benché molto più diffuso di un tempo. La sospensione degli antidiabetici orali, soprattutto se di lunga durata, nei due-tre giorni che precedono l'intervento, benché corretta sul piano teorico, pone un problema pratico di sostituzione del farmaco di non facile gestione in assenza di controlli ripetuti. Per i prodotti a durata intermedio-breve il problema è più facilmente superabile, potendo essi essere assunti fino al giorno che precede l'intervento. Per i soggetti in terapia insulinica, l'unico consiglio pratico è quello di sospendere le insuline ultralente; tutte le altre forme di insulina, se adeguate allo scopo, possono essere mantenute.
Se nell'immediato periodo preoperatorio il paziente riesce ad ottenere un valore di glicemia compreso tra 120-180 mg/100 ml, la normoglicemia intraoperatoria è facilmente raggiungibile con lo schema illustrato nella Tab. 7. In ogni caso, la mattina dell'intervento dev'essere eseguito un controllo della glicemia e del potassio, in modo da possedere dei parametri di riferimento per l'apporto di ormone ed elettroliti.
Prima della dimissione del paziente è opportuno procedere ad un nuovo controllo della glicemia, in modo da poter consigliare l'adatta dose di insulina sottocutanea per la colazione della sera. Va tuttavia detto che in questi casi si deve accettare come normale un certo grado di "instabilità" del difetto metabolico, con la consapevolezza che si tratta di qualcosa di transitorio, che richiede nei giorni successivi un maggior grado di attenzione e di sacrificio da parte del paziente e di chi lo segue più direttamente.

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