P.Costantino, D.Celleno
Servizio di Anestesia, Rianimazione e Terapia del Dolore
Ospedale S.Giovanni Calibita Fatebenefratelli Isola Tiberina - Roma

TERMOREGOLAZIONE ED ANESTESIA

Segnalazioni di studi sull’importanza della temperatura corporea risalgono a circa la metà del diciassettesimo secolo (12), nel Journal of the Medical Association era riportato un caso di esito infausto dopo intervento chirurgico nel corso del quale si era manifestata ipotermia severa (13), nel 1958 Pickering scriveva su Lancet "…the most effective way of cooling a man is to give him an anesthetic…" (14), ciononostante ancora ai giorni d’oggi il problema del controllo della temperatura corporea nei pazienti sottoposti a pratiche chirurgiche non è affrontato con la dovuta accortezza, in effetti il riscontro di un’ipotermia intraoperatoria è inevitabile se non si ricorre a sistemi di prevenzione.
Gli agenti anestetici possono essere responsabili dei seguenti effetti:

• Deprimono il metabolismo e quindi la produzione di calore del 15-30 % (come sopra riportato la produzione di calore in condizioni di normalità è di 1 kcal/kg/h) (11)
• Esplicano azione deprimente sui meccanismi termoregolatori ipotalamici abbassando la soglia di termoregolazione per cui le risposte specifiche all’ipotermia sono evocate da temperature inferiori (la soglia di vasocostrizione è spostata verso i 34.5 °C e quella di brivido attorno ai 34 °C) (vedi fig. 2); nello stesso tempo essi determinano un innalzamento della soglia di vasodilatazione e sudorazione, cioè per le risposte all’ipertermia, questa modificazione però riveste minor importanza rispetto alla precedente (1)
• In definitiva il range di temperatura nel quale non si riescono ad evocare risposte termoregolatrici diviene molto più ampio, il paziente anestetizzato pertanto è molto più esposto alle variazioni della temperatura ambientale ed a tutte le possibili cause di ipotermia (infusioni di fluidi, laparatomie ampie)
• Inibiscono la risposta vasomotoria, molti farmaci risultano essere simpaticolitici e pertanto ostacolano il principale meccanismo di compenso che è rappresentato dalla vasocostrizione. In corso di anestesia periferica poi oltre al blocco del simpatico ed al rilasciamento muscolare si ha alterazione dei meccanismi di percezione delle afferenze termiche (15)

Di conseguenza le risposte dei pazienti anestetizzati a variazioni della propria temperatura corporea risultano particolarmente problematiche e va rimarcato come una condizione di ipotermia più o meno moderata rappresenti quasi un reperto abituale.
L’abbassamento della temperatura centrale mostra un andamento caratterizzato da tre fasi (8, 23) (fig. 3):

1. Caduta rapida nel corso della prima ora (ridistribuzione interna del calore dal centro verso la periferia) 
2. Caduta molto lenta per le due ore seguenti, le perdite superano la quota di calore prodotto
3. Stabilizzazione (plateau), in alcuni casi la temperatura dei pazienti si stabilizza attorno ai 35-36 °C, in altri che continuano a perdere calore si nota ricomparsa della vasocostrizione per temperature di pochissimo inferiori ai 35 °C

Secondo dati recenti un’ipotermia misconosciuta è molto frequente per temperature ambientali di 20-23 °C (17) ed il paziente anziano è maggiormente sensibile alla bassa temperatura ambientale in quanto, anche in condizioni normali, ha una minor produzione di calore e le sue risposte termogeniche (vasocostrizione e brivido) sono molto meno efficaci (17,11).
Gli studi sugli effetti dell’anestesia in maggior misura sono stati svolti in corso di anestesia generale, sino a poco tempo addietro era difficile trovare segnalazione di casi di ipotermia in corso di anestesia periferica, ciò però non vuol dire che non si determini ipotermia (15,18); in seguito si è ritenuto che vi fosse quanto meno una stessa percentuale di incidenza, infatti l’anestesia regionale inibisce la risposta vasocostrittrice ed il brivido ed impedisce l’afferenza talamica delle stimolazioni termiche per blocco periferico ciò indurrebbe in errore il centro termoregolatore che verrebbe attivato solo per temperature inferiori. Altre spiegazioni al fatto che le segnalazioni di alterazioni della temperatura interna in corso di anestesia periferica sono minori risiedono nel fatto che l’anestesia subaracnoidea od epidurale in molti casi sono state usate in corso di interventi di piccola chirurgia, di breve durata, senza necessità di incisioni laparatomiche, con minori perdite e pertanto con ridotta necessità di infusioni di fluidi.
Studi successivi però (26, 27) hanno dimostrato che la comparsa di ipotermia è più frequente con l’anestesia generale che con le tecniche di anestesia locoregionale, in effetti la produzione di calore con la sola anestesia periferica rimane normale.
L'ipotermia perioperatoria rappresenta un problema di rilevante entità, perfettamente prevedibile e che, laddove viene affrontata non con la dovuta decisione può essere fonte di severe complicanze. Si inizia a parlare di ipotermia allorquando la temperatura corporea interna raggiunge i 36 °C od addirittura scende a valori inferiori; è infatti accettato quale indice di normotermia il valore di 37 °C di temperatura interna (core body temperature).
L'incidenza della ipotermia perioperatoria è veramente rilevante : secondo studi condotti (Ackley RE, 1985; Stewart SMB, 1987) sarebbe riscontrabile nei pazienti che si trovano nell'immediato periodo post-operatorio in una percentuale che va dal 60% al 90% dei casi.

EFFETTI DELL’IPOTERMIA

Il calo della temperatura interna di un paziente può comportare effetti sia favorevoli che sfavorevoli :

Effetti favorevoli :

• Riduzione delle richieste tissutali di ossigeno per riduzione del metabolismo (riduzione di circa il 7% per ogni grado di temperatura in meno), (18)
• In corso di cardiochirurgia

TRATTAMENTO

Esistono molti metodi di prevenzione dell’ipotermia perioperatoria :

• Controllo della temperatura ambientale
• Riscaldamento dei fluidi e del sangue da infondere o dei liquidi da usare per irrigazioni interne Utile per la prevenzione dell’ipotermia (19, 20, 21) soprattutto in un range di infusione di 50-2.000 ml/h per fluidi e sangue.
• Riscaldamento ed umidificazione dei gas anestetici 
• Uso di materassi e biancheria riscaldata E’ un metodo comparso all’inizio degli anni ’90, basa la sua efficacia sul fatto che la cute rappresenta la principale via di dispersione del calore del corpo umano, erano state usate delle coperte elettriche ma, attualmente, si ricorre all’uso di dispositivi nell’interno dei quali viene immessa aria calda (23), possono apportare anche 10 kcal/h, il loro  svantaggio è rappresentato dal fatto che in taluni tipi di chirurgia se ne può fare un uso limitato, la massima utilità si ottiene quando si riesca a proteggere il 50-60% della superficie corporea
•   Associazione di uno o più metodi sopra esposti Tale metodica consente di minimizzare gli svantaggi di ciascun metodo e di ottenere un efficace sistema di prevenzione dell’ipotermia perioperatoria, ad esempio l’utilizzazione di riscaldatori di fluidi e di copertine monouso ad aria riscaldata può rappresentare una soluzione pratica di corrente utilizzazione consentendo un sicuro controllo della temperatura del paziente nella quasi totalità delle circostanze.

1. Sessler DI "Monitoraggio della temperatura" da Miller R., Trattato di Anestesia, Antonio Delfino Editore, 1994, vol 2,1333-1349
2. Camus Y, Delva E, Lienhart A "Ipotermia intraoperatoria non provocata nell’adulto " Encycl Med Chir, Anestesia-Rianimazione 1999;36-413-A-10
3. Sladen RN "Thermal regulation in anesthesia and surgery" ASA 1991;19:165-187 
4. Sessler DI, Moayeri A, Stoen R, et al. "Thermoregulatory vasoconstriction decreases cutaneous heat loss" Anesthesiology 1990;73:656-660
5. Hynson JM, Sessler DI, Moayeri A, Mc Guire J "Absense of nonshivering thermogenesis in anesthetized adult humans" Anesthesiology 1993;79:695-703
6. Sessler DI, Mc Guire J, Moayeri A, Hynson J "Isoflurane-induced vasodilatation minimally increases cutaneous heat loss" Anesthesiology 1991;74:226-232
7. Lopez M, Sessler DI, Walter K, Ozaki M "Rate and gender dependence of the sweating, vasoconstriction and shivering thresholds in humans" Anesthesiology 1994;80:780-788
8. Kurz A, Sessler DI, Christensen R, Dechert M "Heat balance and distribution during the core temperature plateau in anesthetized humans" Anesthesiology 1995;83:491-499
9. Mekjavic IB, Sundberg CJ, Linnarson D "Core temperature :null zone" J Appl Physiol 1991;71:1289-1295
10. Gentiliello LM "Advances in the management of hypothermia" Surgical Clinics of North America 1995;75:2,243-256 
11. Morrison RC "Hypothermia in the elderly" Int Anesth Clin 1988;26:2,124-133
12. Montanini S, Torri G, Pattono R, Martinelli G "Quando l’ipotermia accidentale diventa volontaria ?" Min An 2000;66:3,105-106
13. Clark R "Body temperature studies in anesthetized man: effect on environmental temperature, humidity, and anesthesia system" JAMA 1954;154:311-319
14. Pickering G "Regulation of body temperature in health and disease" Lancet 1958;1:59-64
15. Sessler DI "Temperature monitoring and management during neuraxial anesthesia" Anesth Analg 1999;88:243-245
16. Morris R "Influence of ambient temperature during abdominal surgery" Ann Surg 1971;102:95-97
17. El-Gamal N"Age related thermoregulatory differences in a warm operating room environment (approximately 26 °C)" Anesth Analg 2000;90:694-698
18. Todd MM, Warner DS, "A confortable hypothesis revaluated. Cerebral metabolic depression and brain protection during ischemia" Anesthesiology 1992;76:161-164
19. Kruskall MS "Evaluation of blood warmer that utilizes a 40 °C heat exchanger" Transfusion 1990;30:1,7-9
20. Uhl L "A comparative stdy of blood warmer performances" Anesthesiology 1992;77:1022-1028
21. Presson RG "Evaluation of a new fluid warmer effective at low to moderate flow rates" Anesthesiology 1993;78:5,974-980
22. Gregorini P "Control of body temperature during abdominal aortic surgery" Acta Anesthesiologica Scand. 1996;40:187-190
23. Giesbrecht GG "Comparison of forced air patient warming systems for perioperative use" Anesthesiology 1994;80:671-679
24. Joris J, Ozaki M, Sessler DI "Epidural anesthesia impairs both central and peripheral thermoregulatory control during general anesthesia" Anesthesiology 1994;80:268-277
25. Celleno D, Emanuelli M " Il controllo della temperatura perioperatoria. Esperienze cliniche : la realtà italiana" Min An 2000;66:5,suppl. 1,111-115
26. Frank SM et al "Core hypothermia and skin-surface temperature gradients: epidural vs general anesthesia and effects of age" Anesthesiology 1994;80:502-508
27. Frank SM et al "Epidural versus general anesthesia, ambient operating room temperature, and patient age as predictors of inadvertent hypothermia" Anesthesiology 1992;77:252-257

Tutte le apparecchiature di monitoraggio non vanno intese come semplici sistemi di allarme, ma forniscono un indispensabile sistema di monitoraggio dei parametri fisiologici del paziente utili per la valutazione dei parametri funzionali e della loro evoluzione nel tempo. Il monitoraggio di questi pazienti non può essere ristretto al solo periodo intraoperatorio, ma deve iniziare dal momento in cui si effettua il blocco prima dell’intervento, e deve proseguire nel post operatorio fino ad un completo recupero ed alla stabilizzazione di tutte le funzioni vitali del paziente.

Al fine di assicurare al paziente una adeguata concentrazione di ossigeno nella miscela inspirata, ed in particolare garantire un’adeguata ossigenazione dei tessuti periferici è opportuno monitorizzare in continuo la saturazione di ossigeno attraverso l’uso di un saturimetro a polso quale metodo quantitativo di valutazione della ossigenazione e della perfusione tissutale. Il controllo della saturimetria andrà protratto sino alla dimissione dalla sala operatoria. Il fatto che differenti specie di emoglobina specialmente l’Hb e l’Hb-O2 hanno un diverso spettro di assorbimento permette di utilizzare l’assorbimento della luce per calcolare la saturazione arteriosa dell’Hb-O2, ciò è possibile se sono presenti le seguenti condizioni: 

• La luce stia transilluminando il sangue arterioso
• Non siano presenti in circolo quantità significanti di altre specie di emoglobina (metaemoglobina o carbossiemoglobina)
• L’assorbimento della luce dovuto al tessuto sia trascurabile
• La perfusione del tessuto sia normale

Lo svantaggio principale dell’ossimetria consiste nel fatto che è piuttosto insensibile alle grandi variazioni della PO2 arteriosa ai due estremi della curva di dissociazione dell’Hb-O2.

ECG e frequenza cardiaca Il monitoraggio della frequenza cardiaca deve essere effettuato in continuo nel preoperatorio durante l’esecuzione del blocco centrale o periferico. Tale controllo andrà protratto sino alla dimissione dalla sala operatoria.

• Riconoscimento delle aritmie
  Il più importante utilizzo dell’ECG intraoperatorio è ancora il riconoscimento delle aritmie, è possibile così riconoscere e differenziare le aritmie sopraventricolari da quelle ventricolari e valutare le decisioni terapeutiche
• Riconoscimento dell’ischemia
  Il riconoscimento di una ischemia cardiaca intraoperatoria è diventato sempre più importante dal momento che pazienti con malattie coronariche severe vengono sottoposti di routine ad interventichirurgici.

Come la frequenza cardiaca, anche la pressione arteriosa sistemica è un parametro cardiovascolare molto importante, non solo essa rappresenta la forza con la quale sono per fusi i tessuti, ma riflette anche il carico di lavoro cui è sottoposto il cuore. Le tecniche di monitoraggio si possono suddividere in indirette e dirette. Il monitoraggio della pressione arteriosa non invasiva (NIBP) deve essere effettuato con una periodicità suggerita dalle condizioni cliniche del paziente e comunque ad intervalli non superiori a 10 minuti.
L’incannulazione di un arteria e la traduzione continua dei valori pressori con la loro rappresentazione sullo schermo rimane lo standard accettato per un monitoraggio completo della pressione arteriosa in tutti i pazienti che devono essere sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore.

· Spostamenti massivi di fluidi
· Chirurgia multiorganica
· Chirurgia intra cranica
· Trauma
· Ipotensione controllata
· Ipotermia indotta
· Obesità

· Pregresso infarto del miocardio
· Anamnesi positiva per angor
· Valvulopatie

A rigore la pressione venosa centrale è la pressione del sangue alla giunzione fra vena cava ed atrio destro. Essa rappresenta la forza che determina il riempimento dell’atrio e ventricolo dx. La PVC presenta quindi una stretta dipendenza dallo stato del volume intravascolare, dal tono intrinseco di questi vasi, dalla capacità funzionale del cuore dx. la PVC viene quindi impiegata per ottenere informazioni sia sul volume ematico che sulla funzionalità ventricolare dx. L’andamento della PVC durante anestesia è un utile mezzo per valutare l’effetto delle perdite di sangue e fluidi e può guidare la terapia sostitutiva, la monitorizzazione della PVC è essenziale nelle situazioni che comportano notevoli spostamenti intercompartimentali di massa come la chirurgia cardiovascolare, multiorganica e nel trauma.

Un monitoraggio cardiovascolare completo dovrebbe fornire informazioni della performance e dell’efficienza cardiaca intesa come pompa che garantisce la perfusione tessutale La tecnica più diretta per valutare la performance cardiaca è la misurazione della gittata cardiaca (CO). La CO è definibile come il flusso totale del sangue generato dal cuore, l’organismo regola la CO in modo da far fronte alle richieste metaboliche tissutali, pertanto la CO è un indice fedele dello stato dell’intero sistema cardiocircolatorio, incluse le influenze neuronale ed il controllo umorale. La monitorizzazione della CO attualmente è possibile, grazie alla disponibilità di apparecchi di nuova generazione NICO2 estendere e rendere routinario il monitoraggio del CO anche agli interventi di chirurgia maggiore ed a tutti quei casi in cui sia necessario poter valutare con continuità la performance cardiaca. L’utilizzo di apparecchiature come il NICO2 utilizzando un circuito di campionamento dell’espirato del paziente permettono di monitorizzare parametri di emodinamica come: la gittata cardiaca (CO), l’indice cardiaco (CI), il volume di eiezione (SV) e le resistenze vascolari periferiche senza dover ricorrere al posizionamento del catetere di Swan-Ganz Il calcolo della CO viene effettuato utilizzano la ETCO2 come parametro applicato al principio di Fick, il che rende non invasiva la misura, e quindi ne estende le potenzialità nella gestione del paziente durante il periodo intraoperatorio e nel post-operatorio.

L’approccio transesofageo rappresenta un buon metodo per la valutazione della cinetica cardiaca durante anestesia generale, ed essendo il posizionamento della sonda in questa sede molto vicina al cuore, separata solo dai tessuti molli del mediastino offre i vantaggi del campo di osservazione vicino, evita i problemi di degrado dell’immagine, consente di ottenere immagini continue e stabili del cuore anche per lunghi periodi. Durante l’intervento chirurgico e nel periodo successivo la Eco-TEE diviene un monitor del sistema cardiovascolare, anziché uno strumento diagnostico intermittente. L’uso dell’Eco-TEE è particolarmente utile durante anestesia, è facilmente posizionabile dopo aver assicurato la pervietà delle vie aeree e dopo aver evacuato l’aria eventualmente presente nello stomaco. L’unica controindicazione alla Eco-TEE è la presenza di malformazioni o di chirurgia che coinvolga l’esofago.

· Procedura non invasiva a basso rischio in pazienti anestetizzati
· Eccellente qualità delle immagini
· Campo chirurgico libero
· Monitoraggio cardiaco continuo e stabile

· Misurazione della funzione cardiaca globale
· Valutazione della cinetica regionale
· Monitorizzazione precoce dell’ischemia miocardica
· Visualizzazione di embolia gassosa

· Storia di ridotta riserva miocardica o di valvulopatia
· Rischio di ischemia miocardica intraoperatoria
· Chirurgia addominale maggiore

Come altre importanti forme di monitoraggio cardiaco l’Eco-TEE offre un mezzo per valutare la cinetica e di conseguenza la performance globale con particolare attenzione a quella del ventricolo sin. Essendo l’Eco-TEE in grado di fornire immagini bidimensionali è estremamente importante che le informazioni ottenute dalla "fetta" di cuore in esame siano in grado di riflettere la funzione cardiaca nelle tre dimensioni. Di solito la sezione scelta per questo tipo di monitoraggio è quella lungo l’asse minore dato che la sezione pressoché circolare del ventricolo sin è la più adatta per calcolare cambiamenti dell’area. I lavori di Konstadt et al. hanno dimostrato un’eccellente correlazione fra le dimensioni del ventricolo sin ed i cambiamenti di area della cavità ventricolare misurati sia per mezzo della TEE che nella ecocardografia diretta a contatto con la superficie cardiaca (1). Le misure ecocardiografiche si sono dimostrate in grado di valutare con precisione la frazione di eiezione totale stimata successivamente con angiogrammi durante il cateterismo cardiaco. Thys et al. hanno impiegato delle immagini ecocardiografiche secondo l’asse minore per valutare i volumi del ventricolo sin, ed hanno dimostrato un ottima correlazione fra questi volumi e la CO (2). Oltre ad una accurata monitorizzazione del Cardiac output (CO) e della frazione di eiezione (SV), l’Eco-TEE si è dimostrata utilissima nel diagnosticare alterazioni ischemiche perioperatorie che possono esitare nell’infarto miocardico postoperatorio (3), dal momento che molti studi sperimentali e clinici hanno dimostrato che i disturbi della funzionalità regionale sono un indice sensibile di perfusione miocardica inadeguata e che la loro insorgenza precede quella delle caratteristiche alterazioni dell’ECG dopo un ischemia acuta (4). Inoltre l’utilizzo di apparecchi Eco-TEE per la monitorizzazione emodinamica continua durante il perioperatorio permette di valutare i cambiamenti del flusso ematico attraverso l’aorta e confrontarli con i corrispondenti cambiamenti del CO. La combinazione eco-doppler permette una maggiore facilità nel posizionamento della sonda attraverso la visione M-mode della parete aortica (5) Per la valutazione del volume di eiezione (SV) sono necessarie due misurazioni, la velocità di flusso e la determinazione dell’area attraverso la quale si ha il passaggio del sangue, nella pratica clinica il metodo basto sulla misurazione a livello della valvola aortica permette una adeguata valutazione dello SV, il valore della gittata cardiaca sarà quindi facilmente calcolato moltiplicando il valore di SV ottenuto con la misurazione Doppler per la frequenza cardiaca. (6) In uno studio effettuato monitorizzando negli stessi pazienti l’emodinamica attraverso un catetere di Swan-Ganz ed un eco-Doppler trans esofageo i dati derivati dall’ecocardiografia si sono dimostrati molto più utili nel guidare il reintegro volemico (7), Altri studi prospettici e retrospettivi hanno dimostrato come l’ecocardio- Doppler trans esofageo sia un utile strumento diagnostico e di monitoraggio per la valutazione dei parametri emodinamici intraoperatori (7,8).

Durante ogni anestesia deve essere assicurato il mantenimento dell’omeostasi termica del paziente, a maggior ragione in tutti quegli interventi di chirurgia addominale maggiore la cui durata non è prevedibile, quando siano previsti pazienti a rischio per ipertermia maligna o quando è previsto l’impiego di tecniche intenzionalmente dirette a modificare la temperatura del paziente (ipotermia) la temperatura corporea deve essere monitorata in modo continuo. In tutti questi casi la monitorizzazione della temperatura corporea non può essere limitata all’intraoperatorio, ma deve essere estesa anche nel postoperatorio fino alla normalizzazione dei valori della temperatura corporea del paziente. Sono molte le zone corporee in cui è possibile monitorizzare la temperatura, esse differiscono per la precisione con cui riflettono la temperatura corporea centrale e per la percentuale di errore nel posizionamento del termistore di rilevamento. In molti casi è comunque la variazione od il trend di variazione della temperatura che interessano, piuttosto che il valore assoluto della temperatura corporea rilevata.

• Cute. Influenzata dalla perfusione ematica, dalla sudorazione, dalla irradiazione e dalla conduzione di calore a / da oggetti posti sulla sua superficie.
• Ascella. Influenzata dalla perfusione ematica.
• Membrana timpanica. Rispecchia la temperatura del sangue che perfonde il cervello, discrepanze possono sorgere in presenza di cerume e nel caso il cui il termistore non sia perfettamente a contatto con la membrana timpanica. Possibile perforazione della membrana timpanica e sanguinamento.
• Nasofarige Rispecchia la temperatura del sangue che perfonde il cervello, possibili epistassi durante le manovre di posizionamento della sonda di rilevamento.
• Orofaringe ed alto esofago Influenzata dalla temperatura dei gas di ventilazione.
• Basso esofago (20 cm al disotto della giunzione faringoesofagea) Rispecchia la temperatura del sangue che fuoriesce dall’aorta (temperatura centrale).
• Retto Influenzata dalla perfusione ematica, la presenza di feci può agire come isolante rendendo impreciso il rilevamento.
• Vescica rispecchia la temperatura centrale, richiede l’uso di cateteri dotati di una sonda di rilevazione.
• Muscolo Richiede elettrodi speciali, influenzata dalla perfusione ematica.

1. Konstad SN, Thys D,Mindich BP, et al. Validation of quantitative intraoperative transesophageal echocardiography. Anesthesiology 65:418,1986
2. Thys DM, Hiller Z, Goldman ME, et al. A comparison of ehemodynamic indices derived by invasive monitoring and two-dimentional echocardiography. Anesthesiology 67:630,1987
3. Slogoff S, Keats AS . Does perioperative myocardial ischemia lead to post-operative myocardial infarction?. Anesthesiology 62:107,1985
4. Battler A, Froelicher VF, Gallagher KP et al. Dissociation between regional myocardial dysfunction and ECG changes during ischemia in the conscious dog. Circulation 62:735,1980
5. Hodenstedt H, Aneman A, Oi Y, Svensson M, Stenqvist O, Lundin S. Descending aortic blood flow and cardiac output: a clinical and experimental study of continuous oesophageal echo-Doppler flowmetry. Acta Anaesthesiol Scand 45(2):180-7, 2001
6. Poelaert J, Schmidt C, Van Aken H et al. A comparison of trans-oesophageal echocardiographic Doppler across the aortic valve and thermodilution technique for estimating cardiac output. Anesthesia 54:128,1999
7. Poelaert JI, Trouerbach J, De Buyzere M et al. Evaluation of transesophageal echocardiography as a diagnostic and therapeutic aid in a critical care settings. Chest 107:774,1995
8. Benjamin E, Griffin K, Leibowitz A et al. Goal-directed transesophageal echocardiography performed by intensivist to assess left ventricular function: comparison with pulmonary artery catheterization. J. Cardiothor. Vasc Anesth 12:10,1998