Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 6 No 4 Aprile 2001

Pubblicato elettronicamente da

_{________________________________________________________________}

In questo numero:

1 Gestione e Trattamento del Paziente con Intossicazione Acuta da Monossido di Carbonio: Linee Guida

2 Emofiltrazione continua in terapia intensiva: impatto economico e carico di lavoro infermieristico; esperienza di una rianimazione polivalente

_______________________________________________________

Gestione e Trattamento del Paziente con Intossicazione Acuta da Monossido di Carbonio: Linee Guida

_______________________________________________________

Carlo Locatelli, Ivo Casagranda, Daniele Coen, Paolo Dematté, Vittorio Demicheli, Franco Perraro, Massimo Pesenti Campagnoni, Fernando Porro, Giuseppe Re

SIMEU Società Italiana di Medicina d’Emergenza-Urgenza
Versione approvata dal Gruppo di Studio sulle Linee Guida SIMEU, in corso di valutazione da parte di esperti esterni a SIMEU

Introduzione e premesse

L’intossicazione acuta da monossido di carbonio (CO) costituisce il quadro più comune di avvelenamento nei paesi industrializzati. In Italia si stima che l’intossicazione da CO causi ogni anno circa 6000 ricoveri e più di 350 decessi.
L’intossicazione da CO costituisce una delle più frequenti cause di errore diagnostico in medicina d’urgenza [[1]] poiché i sintomi di presentazione sono estremamente variabili e spesso riferibili ad altre patologie. Si stima che, durante il periodo invernale, la prevalenza dell’intossicazione “occulta” da CO fra i pazienti che si presentano nei dipartimenti di emergenza / pronto soccorso con cefalea o vertigini sia del 3-5% [[2]].
La gestione del paziente intossicato da CO presenta numerosi aspetti ancora poco definiti e standardizzati, quali:

• criteri diagnostici che consentano di ridurre le possibilità di errore nella presa in carico del paziente
• relazione fra livelli di carbossiemoglobina (COHb) e gravità
• indicazioni al trattamento iperbarico
• valutazione del danno d’organo nella fase acuta e post-acuta.
  

Situazioni particolari sono rappresentate dalle intossicazioni da CO per esposizione a fumi di incendio (in cui la contemporanea intossicazione da cianuri implica l’attuazione di strategie diagnostico-terapeutiche aggiuntive) e quelle conseguenti ad assorbimento di cloruro di metilene. La presente linea guida non prende in considerazione la gestione del paziente con intossicazione da fumi di incendio e da cloruro di metilene.


Definizione
L’intossicazione acuta da monossido di carbonio è la condizione patologica derivante dall’esposizione più o meno prolungata a CO. Essa è identificata dal riscontro di valori positivi di carbossiemoglobina (o di CO plasmatico), cui possono corrispondere quadri clinici di presentazione totalmente silenti oppure disfunzioni di diversa gravità di uno o più organi e apparati, sia in fase acuta che post-acuta.

I valori di carbossiemoglobina (COHb) si considerano positivi quando maggiori o uguali a 5% nei bambini e nei soggetti non fumatori, e maggiori o uguali a 10% nei soggetti fumatori. In particolari situazioni (es. determinazione tardiva della COHb) il riscontro di valori di COHb inferiori ai valori sopra indicati non esclude la diagnosi di intossicazione da CO.


Classificazione dell’intossicazione acuta da CO
L’intossicazione acuta da CO è caratterizzata da quadri clinici di presentazione variegati e notoriamente non specifici. Nella letteratura scientifica non esiste una classificazione universalmente accettata e adottata: ai fini pratici vengono identificati quattro livelli clinici di gravità (Tabella 1). I pazienti con alterazioni di qualunque gravità delle funzioni superiori rientrano nelle classi di gravità 3 oppure 4.

Obiettivi della linea guida

• gestione uniforme e corretta del paziente con intossicazione acuta da monossido di carbonio nella fase del soccorso extraospedaliero e nell’attività di pronto soccorso - medicina d’urgenza
• utilizzo razionale dei mezzi diagnostici e terapeutici nelle fasi d’urgenza e corretto inquadramento del paziente per il follow-up
  

Metodologia
I gradi di raccomandazione impiegati nella stesura di questa linea guida sono in accordo con le indicazioni della US Agency for Health Care Policy and Research.

Nota: nel contesto di questa linea guida si intende per ossigenoterapia normobarica la somministrazione antidotica di ossigeno al 100% con maschera ad elevata efficienza con reservoir oppure, ove indicata l’intubazione tracheale (coma, convulsioni, insufficienza respiratoria, protezione delle vie aeree), mediante ventilazione in ossigeno puro.

Nota: nel contesto di questa linea guida si intende per ossigenoterapia normobarica la somministrazione antidotica di ossigeno al 100% con maschera ad elevata efficienza con reservoir oppure, ove indicata l'intubazione tracheale (coma, convulsioni, insufficienza respiratoria, protezione delle vie aeree), mediante ventilazione in ossigeno puro.

Nota: nel contesto di questa linea guida si intende per ossigenoterapia normobarica la somministrazione antidotica di ossigeno al 100% con maschera ad elevata efficienza con reservoir oppure, ove indicata l'intubazione tracheale (coma, convulsioni, insufficienza respiratoria, protezione delle vie aeree), mediante ventilazione in ossigeno puro.

Analisi estensiva della letteratura che ha portato alla summa delle raccomandazioni ponderate

Il CO è un gas incolore e inodore che deriva dalla combustione incompleta di qualunque combustibile (liquido, solido, gassoso). L’intossicazione acuta da monossido di carbonio (CO) costituisce una delle più importanti cause di morte per avvelenamento. Negli Stati Uniti e in Inghilterra, rispettivamente, l’intossicazione da CO è stata causa di circa 5600 e 1000 decessi/anno [[3], [4]]. In Italia [[5]] sono stati riportati 1744 decessi in cinque anni (1984-1988) con una media di circa 350 casi letali/anno.
Nella sola regione Lombardia, nel 1996, sono stati registrati 753 ricoveri ospedalieri: pur non essendo noti i dati relativi alla reale incidenza di questa intossicazione in Italia, si può stimare che nel nostro paese vengano ricoverati circa 6000 casi di avvelenamento da CO/anno. Tali dati tuttavia sottostimano la reale incidenza dell’intossicazione.


Manifestazioni cliniche
I primi sintomi dell’intossicazione da CO sono usualmente cefalea e vertigini e/o manifestazioni gastroenteriche quali nausea e vomito. L’angor può rappresentare un sintomo di presentazione in pazienti con anamnesi positiva per patologia ischemica miocardica. Al protrarsi dell’esposizione compaiono difficoltà di concentrazione, irritabilità e astenia. I segni clinici comprendono tachicardia, tachipnea, ipotensione sistolica, e ridotta tolleranza all’esercizio. La frequente comparsa di sfumati deficit delle funzioni cognitive superiori può essere valutata solo attraverso test neuropsicometrici. Tale disfunzione cerebrale è infatti difficilmente rilevata dal medico; essa può essere più facilmente notata dai familiari, specie quando il paziente si trovi a dover risolvere un problema contingente.
Nelle intossicazioni più gravi si hanno sincope, ottundimento del sensorio, convulsioni, alterazioni del tono muscolare, rigidità muscolare generalizzata e coma. La gravità del coma può essere valutata con metodi a punteggio o a scale (es. Glasgow Coma Score o Scala del coma Bozza Marrubini). All’esame neurologico i deficit focali sono di solito assenti; l’eventuale presenza di tali segni indica l’associazione di altre patologie organiche [[6]].
Nei casi di maggiore gravità è più frequente il coinvolgimento anche miocardico con contrazioni premature ventricolari, fibrillazione atriale, blocchi di conduzione, alterazioni ischemiche all’ECG e infarto miocardico. Le complicanze neurologiche risultano spesso associate alla presenza di sincope, ipotensione (transitoria o persistente) e depressione della funzione miocardica.
In sintesi, l’organo bersaglio principale del monossido di carbonio è l’encefalo, e in secondo luogo il cuore, anche se l’intossicazione acuta da CO può causare un ampio spettro di complicanze (Tabella 2).

Classificazione dell’intossicazione acuta da CO
(Raccomandazione n. 3, 12)
In assenza di indicatori di esposizione che definiscono in modo affidabile la gravità dell’intossicazione, la valutazione del paziente intossicato da CO si basa sui criteri clinici [2, [7], [8], [9], [10], [11]].


Protezione dei soccorritori
(Raccomandazione n. 1)
Il monossido di carbonio è un gas approssimativamente dello stesso peso dell’aria, inodore, incolore, e non è pertanto rilevabile attraverso l’esame ispettivo dell’ambiente: esso è inoltre esplosivo a contatto con fiamme od oggetti incandescenti. Per tali ragioni risulta opportuno utilizzare rilevatori di CO per la protezione dei soccorritori [[12]]. Esistono oggi diversi tipi di strumenti portatili per la rapida determinazione delle concentrazioni ambientali di CO. In caso di allarme del rilevatore di CO o di riscontro di elevate concentrazioni di CO è raccomandata un’adeguata protezione delle vie aeree (Tabella 3) per entrare nei locali contaminati. È opportuno considerare come livello di attenzione 35 ppm di CO, limite di esposizione professionale [[13]].

Pulsossimentria e saturazione di ossigeno all'emogasanalisi
(Raccomandazione n. 5, 8)
Poiché la COHb assorbe luce alla stessa lunghezza d’onda dell’ossiemoglobina (HbO2), i pulsossimetri non sono in grado di differenziare la COHb dalla HbO2 (ovvero misurano la saturazione dell’emoglobina indipendentemente dal gas a cui è legata, sia esso ossigeno o CO). Essi pertanto mostrano livelli falsamente elevati di saturazione della HbO2 i cui valori devono essere interpretati con estrema cautela nel quadro dell’intossicazione da monossido di carbonio [[14], [15], [16]].
La saturazione di ossigeno dell’emoglobina indicata dagli emogasanalizzatori viene calcolata a partire dalla PaO2 e dal pH, e pertanto non fornisce indicazioni attendibili nell’intossicazione da monossido di carbonio. Solo la misurazione della HbO2 effettuata mediante co-ossimetro (che utilizza una metodica spettrofotometrica per distinguere ossiemoglobina, desossiemoglobina, carbossiemoglobina e metemoglobina) è attendibile [[17]].


Diagnosi
Il sospetto diagnostico in fase extra-ospedaliera viene posto attraverso la rilevazione dei dati clinici (segni e sintomi) e degli elementi circostanziali (Tabella 4). La rilevazione in un ambiente di livelli anormali di CO (> di 35 ppm) facilita la diagnosi.

Il colorito rosso ciliegia della cute, spesso descritto come importante segno di intossicazione da monossido di carbonio, è quasi sempre assente nei pazienti sopravvissuti all’intossicazione, i quali possono essere, a seconda dei casi, normoperfusi, pallidi o cianotici. Nei pazienti con grave insufficienza cerebrale è sempre necessario ricercare i segni di ipertensione endocranica.
Nel procedimento diagnostico è semplice considerare la possibilità di intossicazione da CO negli esposti a fumi di incendio. Negli altri casi, la diagnosi può facilmente sfuggire nel valutare l’insieme dei sintomi non specifici riferiti dal paziente. Benché cefalea, vertigini, nausea e vomito siano i sintomi più frequenti nell’intossicazione da CO, essi sono aspecifici e comuni nella pratica medica di pronto soccorso. La diagnosi è più semplice se tali sintomi interessano più soggetti che vivono / soggiornano negli stessi edifici / locali. L’assenza di febbre, adenopatia, segni di infiammazione delle prime vie dovrebbe rendere semplice la diagnosi differenziale con la sindrome influenzale. Criteri che possono facilitare la diagnosi differenziale sono la presenza di possibili fonti di CO nei locali, la diminuzione dei sintomi con l’allontanamento dai locali contaminati, la comparsa simultanea della sintomatologia in più soggetti (che richiede diagnosi differenziale con intossicazioni alimentari), la persistenza o ricorrenza della sindrome (oltre i 5-7 giorni), la segnalazione di una concomitante malattia o di un decesso tra i componenti del nucleo familiare. La presenza di segni e sintomi concordanti con l’intossicazione da monossido di carbonio deve far sospettare una intossicazione “occulta” da CO anche in assenza di fonti di esposizione immediatamente identificabili.
In sintesi, la diagnosi specifica comprende la positività dei dati anamnestici relativi all’esposizione e/o la presenza di sintomi/segni, e la positività del valore di carbossiemoglobina.


Carbossiemoglobina (COHb)
(Raccomandazione n. 4, 9, 10, 11)
Modalità di prelievo per COHb
Idealmente, il prelievo per il dosaggio della COHb dovrebbe essere effettuato già sul luogo del soccorso [[18]]. Questo consente di limitare le variabili confondenti che rendono usualmente questo dato di difficile interpretazione (effetto del tempo trascorso tra il termine dell’esposizione e l’esecuzione del prelievo, effetto dell’ossigenoterapia) [[19]].
La COHb può essere eseguita sullo stesso prelievo ottenuto per effettuare l'emogasanalisi. Non ci sono differenze sostanziali nei valori arteriosi e venosi di COHb, data l’alta affinità del CO per l’emoglobina [[20]]. Ciò rende possibile raccogliere un primo campione venoso eparinato direttamente sulla scena dell’evento anche da parte del personale infermieristico. Il prelievo venoso per la determinazione della COHb è più pratico nei bambini piccoli.
La COHb è relativamente stabile e la determinazione risulta affidabile anche a distanza di 2 settimane dal prelievo [[21]].
Interpretazione dei valori di COHb
Poiché la sintomatologia dell’intossicazione da CO può essere quanto mai varia, aspecifica e può mimare diverse sindromi, la rilevazione del tasso di COHb ha indiscusso significato diagnostico. I livelli normali di COHb vanno da 0 a 5 %, conseguenti alla produzione endogena di CO. I fumatori di 1 pacchetto di sigarette al giorno hanno livelli che vanno dal 6 al 10%: valori superiori a questi sono diagnostici [2, 7, 8].
Il riscontro di un elevato livello di COHb conferma il sospetto clinico di una possibile intossicazione da CO. Tuttavia, un elevato di COHb non è un indice affidabile della gravità dell’avvelenamento e non ha significato prognostico: i livelli di COHb, infatti, non correlano con la gravità dell’intossicazione (se non per valori superiori al 40-50%) e non consentono di predire lo sviluppo della sindrome da sintomi ricorrenti e/o della sindrome neurologica tardiva [2, 7, 8, 9, 10, 11]. Non esiste un test idoneo per quantificare il contenuto corporeo totale di CO, e mentre pazienti con livelli di 30-40% possono essere asintomatici, altri con livelli fra 10 e 20% possono essere in coma [[22]].
Pertanto, il ruolo clinico della determinazione della COHb è semplicemente di determinare che vi è stata una esposizione a CO: essa non può essere usata per quantificare la gravità dell’avvelenamento [[23]].

Indicazioni
Studi condotti negli USA hanno mostrato che errori nella diagnosi dell’intossicazione da CO hanno un’elevata incidenza (30%) e che campagne di sensibilizzazione hanno consentito una diminuzione degli stessi a valori del 5% [1]. Gli errori diagnostici più frequenti sono indicati in Tabella 5.

Certamente non è pratico effettuare routinariamente la determinazione della COHb in tutti i pazienti che si presentano in pronto soccorso con cefalea e vertigini. L’accertamento dovrebbe essere riservato ai pazienti che associano tale sintomatologia al dato anamnestico di possibili fonti di produzione di CO e alla presenza di sintomi in uno o più coabitanti. L’uso di questo criterio elimina il bisogno di effettuare il dosaggio della COHb nella maggior parte dei pazienti e consente di identificare correttamente i pazienti con livelli di COHb > 10% con una sensibilità del 75% e correttamente esclude la maggior parte dei pazienti con un basso livello di COHb (specificità 74%) [[24]].


Test neuropsicometrici
(Raccomandazione n. 12, 26, 29)

La valutazione neurologica del paziente collaborante, qualora le circostanze lo consentano, può comprendere l’impiego di test neuropsicometrici [[25], [26], [27]] che consentono una misura funzionale del danno indotto da CO.
Data la limitata utilità clinica dei livelli di COHb per identificare la gravità gli avvelenamenti, sono state utilizzate batterie di test che aiutano a rilevare fini disfunzioni delle funzioni cerebrali, difficilmente rilevabili dalla visita medica. Tali batterie sono somministrabili nei servizi di medicina d’urgenza e pronto soccorso dal personale infermieristico, così come dai tecnici di terapia iperbarica, in 20 - 25 minuti. La batteria usata per l’esame neuropsicometrico consiste di 6 sub-test che aiutano a rilevare vari deficit delle funzioni corticali superiori, che includono disgrafia, disfasia, agnosia, e disprassia [25].
La batteria di test è raccomandata per l’esame dei pazienti non obnubilati e consente di distinguere fra intossicazioni asintomatiche (grado 1) o lievi (grado 2) e quelle di media gravità (grado 3) o gravi (grado 4). Ciò si ripercuote sulle scelte terapeutiche.
Molti centri di medicina iperbarica usano questa batteria di test come end-point della terapia e ripetono i trattamenti iperbarici fino a quando gli score della batteria dei test si normalizzano o si fissano a un plateau [[28]].
Occorre tuttavia considerare che:

• il test non è specifico è per il CO

• il test non dovrebbe utilizzato quando si sospettano assunzione di alcool o farmaci, ritardo mentale, trauma cranico o altre malattie confondenti del sistema nervoso centrale

• non è nota l’esistenza di una correlazione fra esito del test effettuato in fase acuta e sindrome ricorrente e/o sequele neurologiche tardive

• il test è applicabile solo in soggetti di età maggiore o uguale a 15 anni

• un lieve miglioramento della performance al test può essere dovuto alla ripetizione.

Esami ematochimici e strumentali
(Raccomandazione 13, 14, 15, 24, 25, 29)

L’esame emocromocitometrico consente di identificare i soggetti anemici, per il rischio aggiuntivo che questa condizione comporta in caso di intossicazione da CO. In fase acuta si può evidenziare un lieve aumento del tasso di emoglobina e dell’ematocrito, a cui segue, entro alcuni giorni una leucocitosi principalmente neutrofila; il numero delle piastrine tende a diminuire in fase iniziale e quindi ad aumentare in fase post-acuta [[29]].

Modificazioni della glicemia (iperglicemia o “diabete da CO”) sono state descritte in alcuni pazienti [[30]] e possono risultare correlate con la gravità della prognosi [[31]].

Si può osservare iperamilasemia, di origine salivare [[32]].

Il danno muscolare, accertato misurando i livelli ematici o urinari della mioglobina e con il dosaggio seriato degli enzimi di danno muscolare (creatinkinasi, transaminasi e latticodeidrogenasi), può essere presente già all’arrivo del paziente in pronto soccorso o rendersi manifesto nelle ore o giorni successivi [[33]]. La possibile presenza di rabdomiolisi indica il monitoraggio della funzionalità renale (azotemia, creatininemia) [[34]].

In tutti i pazienti intossicati è indicato il monitoraggio dei marker serici di danno miocardico (creatinkinasi frazione MB massa, troponina I, troponina T) per le prime 48 ore [[35]]. All’ECG possono evidenziarsi alterazioni della ripolarizzazione (sovra o sottolivellamento ST e appiattimento o inversione dell’onda T), della formazione e della conduzione dell’impulso; fra le alterazioni del ritmo la tachicardia sinusale è reperto molto frequente, ma sono state anche registrate aritmie ipercinetiche (extrasistoli atriali e ventricolari, fibrillazione atriale e ventricolare) ed ipocinetiche (bradicardia sinusale, blocchi atrioventricolari e blocchi di branca) [[36]]. E’ possibile evidenziare alterazioni significative per infarto miocardico [[37]]. L’ecocardiogramma può evidenziare quadri di alterato ispessimento delle pareti del ventricolo sinistro (asinergie), classificati come ipocinesia o acinesia (riduzione significativa o assenza dell’ispessimento parietale in sistole), nonché modificazioni della dinamica valvolare (es. insufficienza mitralica transitoria da alterata coaptazione dei lembi valvolari) e depressione della frazione di eiezione [35, [38]]. Le alterazioni della ripolarizzazione visibili all’elettrocardiogramma e le asinergie parietali possono essere presenti in fase acuta e scomparire con il tempo o insorgere a distanza di giorni dall’intossicazione [35]. Con l’angioscintigrafia miocardica sono state rilevate alterazioni di contrattilità e della frazione di eiezione [[39]] mentre la SPET miocardica con 99mTc-MIBI ha permesso di registrare deficit di captazione miocardica del tracciante [[40], [41], [42]]. E’ possibile osservare quadri di insufficienza cardiaca con ecografia e scintigrafia positive anche in soggetti giovani per esposizioni prolungate a CO con bassi livelli di COHb [[43]].

Il riscontro di acidosi metabolica contribuisce alla definizione del livello di gravità dell’intossicazione ed è utile per l’indicazione al trattamento iperbarico [[44]]. Le alterazioni dell’equilibrio acido-base non correlano con le alterazioni dei test neuropsicometrici [27]. Il riscontro di valori aumentati di lattati può essere espressione di esposizione prolungata a CO [[45]]; valori di lattati maggiori di 10 mmol/L sono indice sensibile di intossicazione da cianuro [[46]].

È consigliabile eseguire un test di gravidanza quando tale condizione sia sospettabile o possibile, in considerazione dell’elevata sensibilità del prodotto del concepimento agli effetti tossici del CO [[47], [48]]. Il controllo della vitalità fetale può essere valutato mediante visita specialistica, rilevazione del battito cardiaco fetale ed ecografia.


Ossigenoterapia
(Raccomandazione n. 2, 7, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23)

In emergenza le misure terapeutiche mirano a:

• allontanare il paziente dalla fonte di esposizione (devono essere allontanati dalla fonte di esposizione tutti i pazienti presenti sul luogo dell’intossicazione)

• mantenere le funzioni vitali

• assicurare precocemente un apporto di ossigeno al 100%: il trattamento antidotico con ossigeno è imperativo in tutti i pazienti.

Modalità di somministrazione
Nell’intossicazione da CO l'antidoto è l’ossigeno al 100% [[49]. Esso può essere somministrato in ambiente iperbarico o normobarico. La modalità ideale di somministrazione dell’ossigeno normobarico è quella che consente di ottenere una FiO2 del 100%. Pertanto nel paziente intubato la ventilazione deve essere effettuata in ossigeno al 100%, mentre nel paziente non intubato l'ossigeno deve essere somministrato ad alti flussi (12-15 litri/minuto) con maschera ad elevata efficienza con reservoir per ottenere la migliore FiO2 possibile.
Non esistono differenze fra la somministrazione di ossigeno normobarico mediante maschera facciale ad elevata efficienza o per intubazione tracheale con ventilazione assistita per ciò che attiene la velocità di rimozione del CO dal torrente circolatorio [18], mentre non esistono evidenze per ciò che riguarda la rimozione di CO dagli organi/tessuti bersaglio.

Indicazioni al trattamento iperbarico
Il trattamento con ossigeno iperbarico è finalizzato sia al trattamento delle manifestazioni cliniche della fase acuta che alla prevenzione del danno neurologico tardivo [9, 28, [50], [51], [52]]. Viene inoltre utilizzato nelle intossicazioni in gravidanza per il trattamento della madre e del prodotto del concepimento [48].
Per la maggior parte dei centri di terapia iperbarica [28] l’evidenza di danno corticale (grado 3 e grado 4) rappresenta indicazione alla terapia iperbarica.
Studi retrospettivi di intossicazioni gravi dimostrano una riduzione della mortalità se l'ossigenoterapia iperbarica è effettuata entro 6 ore dal ritrovamento della vittima [[53]].
La maggior parte degli studi clinici indica che il trattamento con ossigenoterapia iperbarica è associato ad una minore incidenza di sequele neurologiche (cliniche o subcliniche) rispetto al trattamento di breve durata con ossigenoterapia normobarica [51, 52, [54], [55]].
L’ossigenoterapia iperbarica risulta efficace nel trattamento dell’intossicazione da CO a pressioni comprese tra 2.8 e 3 ATA, mentre pressioni di 2 ATA non offrono benefici aggiuntivi rispetto al trattamento con ossigeno normobarico [50, 51, 52, 53].
Non esiste consenso per quanto riguarda il livello minimo di COHb che ponga da solo l’indicazione all’ossigenoterapia iperbarica. I benefici della terapia iperbarica devono essere valutati rispetto ai rischi legati al trasporto del paziente.
Non esiste evidenza che l'ossigenoterapia iperbarica riduca l'incidenza di sintomi neurologici a distanza di 1 mese dall'intossicazione in pazienti adulti e non in gravidanza [[56]]. Tale valutazione, limitata a un periodo di follow-up troppo breve, si basa su dati derivanti da tre soli studi randomizzati e controllati [50, 51, [57]], peraltro non paragonabili per gravità dei pazienti e modalità di trattamento effettuato.
L’ossigenoterapia normobarica per 3-6 giorni nelle intossicazioni di grado 3 e 4 può consentire un outcome paragonabile a quello dell’ossigenoterapia iperbarica [57].

Indicazioni al trattamento normobarico e durata del trattamento
I pazienti con test psicometrici normali (grado 1 e grado 2) dovrebbero essere trattati con ossigeno normobarico. La somministrazione di ossigeno normobarico (in maschera ad alti flussi o mediante intubazione endotracheale) risulta efficace se effettuata per almeno 3 giorni [57]. Il trattamento con ossigeno normobarico per 12 ore in pazienti non in coma si è dimostrato inefficace nel risolvere i segni/sintomi dell’intossicazione acuta [54, [58]] ed è risultato associato ad alterazioni elettroencefalografiche e del flusso ematico cerebrale a tre settimane dall’intossicazione [54], nonché a sequele neurologiche tardive [51, 52, 55]. Pertanto il trattamento con ossigenoterapia normobarica proseguito per una durata complessiva uguale o inferiore a 12 ore e/o fino al raggiungimento di valori di COHb inferiori al 5% non è supportato da evidenze di efficacia nella letteratura scientifica. L’ossigenoterapia normobarica per 3-6 giorni può consentire un outcome paragonabile a quello dell’ossigenoterapia iperbarica [57] anche nelle intossicazioni di grado 1 e 2.


Follow-up
(Raccomandazione n. 28, 29)

Il follow-up dell’intossicato da monossido di carbonio è finalizzato a:
verificare la non riesposizione del paziente, e quindi l’assenza di sintomatologia clinica una volta rientrato al domicilio
verificare la risoluzione dell’eventuale danno cardiaco
sorvegliare la comparsa della sindrome da sintomi ricorrenti e la sindrome neurologica tardiva

La sindrome neurologica tardiva può svilupparsi a distanza di tempo dall’intossicazione acuta, dopo un intervallo libero di durata estremamente variabile (fino a 240 giorni) [[59], [60]]. La sua incidenza è stata stimata dal 2% fino a oltre il 60% a seconda dei metodi d’indagine e dalla durata del follow-up [[61]].
La sintomatologia è quanto mai variabile: possono manifestarsi. deterioramento mentale, disturbi motori (movimenti coreoatetosici, parkinsonismo), incontinenza degli sfinteri, cecità corticale, convulsioni, sintomatologia simile a quella della sclerosi multipla, neuropatie periferiche, modificazioni della personalità, afasia di Wernicke, sindrome di Korsakoff, agnosia, mutismo, deficit mnemonici, demenza, psicosi, sindrome maniaco depressiva associati o meno ad alterazioni elettroencefalografiche [59, [62], [63], [64], [65]].
La presenza di deficit neurocomportamentali meno gravi può essere diagnosticata con un accurato esame neurologico e l’impiego di test psicometrici mirati [61, 65].
La valutazione del danno neurologico tardivo da CO comprende indagini neurofisiologiche (es. elettroencefalogramma) [54, 59, [66]] e tecniche di neuroimaging. Tra queste ultime, la risonanza magnetico-nucleare (RMN) e la tomografia computerizzata ad emissione di singolo fotone (SPET) sarebbero più sensibili della tomografia assiale computerizzata (TAC) nel rilevare le alterazioni da CO a carico del SNC [9, [67]]. La combinazione di più procedure potrebbe permettere una migliore efficienza diagnostica [[68]].

Pur non esistendo indici di predittività circa lo sviluppo del quadro clinico, sono stati identificati alcuni fattori favorenti quali l’età oltre i 40 anni, la presenza di coma in fase acuta, e la preesistenza di affezioni cardiovascolari [59, 63, [69]]. Pure importanti sarebbero la durata dell’esposizione al tossico, un coma perdurante due o tre giorni, e la persistenza di alterazioni elettroencefalografiche.
L’esperienza indica anche che il deterioramento delle funzioni cerebrali concomita spesso con l’aumento dell’attività fisica del soggetto e la stimolazione mentale durante la fase post-acuta di recupero [63, 69, [70]]. La sindrome neurologica tardiva può risolversi spontaneamente, richiedere fino a due anni per il miglioramento clinico o permanere indefinitamente [63, 70].

Bibliografia 
--------------------------------------------------------------------------------

[1] Barret L, Danel V, Faure J. Carbon monoxide poisoning, a diagnosis frequently overlooked. Clin Toxicol 1985; 23: 309-313.

[2] Bartlett R. Carbon monoxide poisoning. In: Haddad LM, Shannon MW, Winchester JF (eds). Clinical management of poisoning and drug overdose (3rd ed). WB Saunders Co, Philadelphia, Pennsylvania, USA, 1998, pp. 885-898.

[3] Cobb N, Etzel RA. Unintentional carbon monoxide related deaths in the United States, 1979 trough 1988. JAMA 1991; 266: 659-663. 

[4] Meredith T, Vale A. Carbon monoxide poisoning. Br Med J 1988; 296: 77-78. 

[5] ISTAT. Annuario statistico. Cause di morte, anni 1984, 1985, 1986, 1987, 1988. 

[6] Goulon M, Outin H, Beydon L, Gajdos P, Samson Y, Jerbi Z. Hemiplegie au cours d’une intoxication oxycarbonée revelant des anomalies arterielles cerebrales multiples dont une arterie hypoglosse. Rev Neurol Paris 1984; 140: 353-357. 

[7] Tomaszewski C. Carbon monoxide. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Lewin NA, Weisman RS, Howland Ma, Hoffman RS (eds). Goldfrank’s toxicologic emergencies (6th ed). Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, USA, 1998, pp. 1551-1563.

[8] Olson KR. Carbon monoxide. In: Olson KR (ed). Poisoning and drug overdose (3rd ed). Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, USA, 1999, pp. 125-126.

[9] Hardy KR, Thom SR. Pathophysiology and treatment of carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1994; 32: 613-629. 

[10] Sanchez R, Fosarelli P, Felt B, Greene M, Lacovara J, Hackett F. Carbon monoxide poisoning due to automobile exposure: disparity between carboxyhemoglobin levels and symptoms of victims. Pediatrics 1988; 82: 663-666.

[11] Sokal JA, Kralkowska E. The relationship between exposure duration, carboxyhemoglobin, blood glucose, pyruvate and lactate and the severity of intoxication in 39 cases of acute carbon monoxide poisoning in man. Arch Toxicol 1985; 57: 196-199.

[12] Leikin JB. Carbon monoxide detectors and emergency physicians. Am J Emerg Med 1996; 14: 90-94.

[13] NIOSH Pocket Guide. National Institute for Occupational Safety and Health of the U.S. Department of Health and Human Services, 1998.

[14] Buckley RG, Aks SE, Eshom JL, Rydman R, Schaider J, Shayne P. The pulse oximetry gap in carbon monoxide intoxication. Ann Emerg Med 1994; 24: 252-255.

[15] Bazeman WP, Myers RA, Barish RA. Confirmation of the pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1997; 30: 608-611.

[16] Hampson NB. Pulse oximetry in severe carbon monoxide poisoning. Chest 1998; 114: 1036-1041.

[17] Wright RO. Pulse oximetry gap in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1998; 31: 525-256.

[18] Levasseur L, Galliot-Guilley M, Richter F, Sherrmann JM, Baud FJ. Effects of mode of inhalation of carbon monoxide and of normobaric oxygen administration on carbon monoxide elimination from the blood. Hum Exp Toxicol 1996; 15: 898-903.

[19] Jay GD, McKindley DS. Carboxyhemoglobin toxicokinetics. Acad Emerg Med 1999; 6: 766-768.

[20] Touger M, Gallagher JE, Tyrell J. Relationship between venous and arterial carboxyhemoglobin levels in patients with suspected carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1995; 25: 481-483. 

[21] Diaz JE, Roberts JR. Carboxyhemoglobin after blood storage. Ann Emerg Med 1997; 30: 239-240.

[22] Myers RAM. Carbon monoxide poisoning. In: Haddad LM, Winchester JF (eds). Clinical management of poisoning and drug overdose (2nd ed). WB Saunders Co, Philadelphia, Pennsylvania, USA, 1990, pp. 1139-1152.

[23] Benignus VA, Muller KE, Malott CM. Dose-effects function for carboxyhemoglobin and behavior. Neurotoxicol Teratol 1990; 12: 111-118.

[24] Heckerling PS, Leikin JV, Maturen A. Occult carbon monoxide poisoning: validation of a prediction model. Am J Med 1988; 84: 251-256. 

[25] Messier LD, Myers RAM. A neuropsychological screening battery for emergency assessment of carbon monoxide poisoned patients. J Clin Psychol 1991; 47: 675-684. 

[26] Rottman SJ. Carbon monoxide screening in the ED. Am J Emerg Med 1991; 9: 204-205.

[27] Myers RA, Britten JS. Are arterial blood gases of value in treatment decisions for carbon monoxide poisoning? Crit Care Med 1989; 17: 139-142.

[28] Hampson NB, Dunford RG, Kramer CC, Norkool DM. Selection criteria utilized for hyperbaric oxygen treatment of carbon monoxide poisoning. J Emerg Med 1995; 13: 227-231.

[29] Lee SS, Choi IS, Song KS. Hematologic changes in acute carbon monoxide intoxication. Yonsei Med J 1994; 35: 245-251.

[30] Leikin JB, Goldenberg RM, Edwards D, Zell Kantor M. Metabolic predictors of carbon monoxide poisoning. Vet Hum Toxicol 1988; 30: 40-42.

[31] Penney DG. Hyperglycemia exacerbates brain damage in acute severe carbon monoxide poisoning. Medical Hypotheses 1988; 27: 241-244.

[32] Takahashi M, Maemura K, Sawada Y, Sugimoto H, Ohashi N, Yoshioka T, Sugimoto T. Hyperamylasemia in acute carbon monoxide poisoning. J Trauma 1982; 22: 311-314.

[33] Abdul Gaffar NU, Farghaly MM, Swamy AS.Acute renal failure, compartment syndrome and systemic capillary leak syndrome complicating carbon monoxide poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 1996; 34: 713-719. 

[34] Shapiro AB, Maturen A, Herman G, Hryhorczuk DO, Leikin JB. Carbon monoxide and myonecrosis: a prospective study. Vet Hum Toxicol 1989; 31: 136-137.

[35] Gandini C, Michael M, Broccolino M, Locatelli C, Travaglia A, Brenna S, Marolda L, Oriani G. Carbon monoxide poisoning and cardiac damage. Preliminary results. In: Marroni A, Oriani G, Wattel F (eds). Proceedings of the International Joint Meeting on Hyperbaric and Underwater Medicine - Milano, 4 - 8 settembre 1996. Grafica Victoria, Bologna, 1996, pp. 335-341. 

[36] Carnevali R, Omboni E, Rossati M, Villa A, Checchini M. Alterazioni elettrocardiografiche in corso di intossicazione acuta da monossido di carbonio. Minerva Med 1987; 78: 175-178. 

[37] Marius Nunez AL. Myocardial infarction with normal coronary arteries after acute exposure to carbon monoxide. Chest 1990; 97: 491-494.

[38] Corya BC, Black MJ, McHenry PL. Echocardiographic findings after acute carbon monoxide poisoning. Br Heart J 1976; 38: 712-717.

[39] Elkharrat D, Raphael JC, Tainturier C, Brunel D, De Truchis P, Goulon M. Angioscintigraphie cardiaque au cours de l’intoxication aiguë par oxyde de carbone. Réan Soins Intens Méd Urg 1986; 2: 61-66. 

[40] Pach J, Hubalewska-Hola A, Huszno B, Pach D, Kroch S. Results of static myocardial perfusion scintigraphy using Tc 99m MIBI SPECT in acute carbon monoxide poisoning. XVII International Congress of the European Association of Poison Centres and Clinical Toxicologists - Marseille, June 4 - 7, 1996, p. 148.

[41] Gandini C, Candura SM, Polillo C, Locatelli C, Pesenti M, Manzo L. Delayed cardiac syndrome after carbon monoxide poisoning: a case report. XII Congresso Nazionale della Società Italiana di Tossicologia, Bologna 23-26 febbraio 2000, p. 76. 

[42] Tritapepe L, Macchiarelli G, Rocco M, Scopinaro F, Schillaci O, Martuscelli E, Motta PM. Functional and ultrastructural evidence of myocardial stunning after acute carbon monoxide poisoning. Crit Care Med 1998; 26: 797-801.

[43] Diltoer MW, Colle IO, Hubloue I, Ramet J, Spapen HD, Nguyen N, Huyghens LP. Reversible cardiac failure in an adolescent after prolonged exposure to carbon monoxide. Eur J Emerg Med 1995; 2: 231-235.

[44] Turner M, Esaw M, Clark RJ. Carbon monoxide poisoning treated with hyperbaric oxygen: metabolic acidosis as predictor of treatment requirements. J Accid Emerg Med 1999; 16: 96-98.

[45] Sokal JA. The effect of exposure duration on the blood level of glucose, pyruvate and lactate in acute carbon monoxide intoxication in man. J Appl Toxicol 1985; 5: 395-397. 

[46] Baud FJ, Barriot P, Toffis V, Riou B, Vicaut E, Lecarpentier Y, Bourdon R, Astier A, Bismuth C. Elevated blood cyanide concentrations in victims of smoke inhalation. N Engl J Med 1991; 325: 1761-1766.

[47] Caravati EM, Adams CG, Joyce SM, Schafer NC. Fetal toxicity associated with maternal carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1988; 17: 714-717.

[48] Koren G, Sharav T, Pastuszak A, Garrettson LK, Hill K, Samson I, Rorem M, King A, Dolgin JE. A multicenter, prospective study of fetal outcome following accidental carbon monoxide poisoning in pregnancy. Reprod Toxicol 1991; 5: 397-403.

[49] Weaver LK. Carbon monoxide poisoning. Crit Care Clin, 1999; 15 (2): 297-317

[50] Raphael JC, Elkharrat D, Jars-Guincestre MC, Chastang C, Chasles V, Vercken JB, Gajdos P. Trial of normobaric and hyperbaric oxygen for acute carbon monoxide intoxication. Lancet 1989; 2: 414-419. 

[51] Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neurological sequelae following carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1995; 25: 474-480.

[52] Myers RAM, Snyder SK, Emhoff TA. Subacute sequelae of carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1985; 14: 1163-1167. 

[53] Goulon M, Barois A, Rapin M, Nouailhat F, Grosbuis S, Labrousse J. Intoxication oxycarbonée et anoxie aiguë par inhalation de gaz de charbon et d'hydrocarbures: à propos de 302 cas dont 273 traités par oxygène hyperbare à 2 ATA. Ann Med Interne (Paris) 1969; 120: 335-349. 

[54] Ducassé JL, Celsis P, Marc-Vergnes JP. Non-comatose patients with acute carbon monoxide poisoning: hyperbaric or normobaric oxygenation? Undersea Hyperbaric Med 1995; 22: 9-15. 

[55] Roche L, Bertoye A, Vincent P, Motin J, Garin JP, Bolot JF, Chadenson O. Comparaison de deux groupes de vingt intoxications oxycarbonées traitées par oxygène normobare et hyperbare. Lyon Med 1968; 49: 1483-1499. 

[56] Juurlink DN, Stanbrook MB, McGuigan MA. Hyperbaric Oxygen for Carbon Monoxide Poisoning. The Cochrane Database of Systematic Reviews, electronic version, 2000; issue 2:, no pages.

[57] Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Jones K, Cooper DJ, Millar IL, Tuxen DV. Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoning: a randomized controlled clinical trial. Med J Aust 1999; 170. 203-210.

[58] Burney RE, Wu SC, Nemiroff MJ. Mass carbon monoxide poisoning: clinical effects and results of treatment in 184 victims. Ann Emerg Med 1982; 11: 394-399. 

[59] Min SK. A brain syndrome associated with delayed neuropsychiatric sequelae following acute carbon monoxide intoxication. Acta Psychiatr Scand 1986; 73: 80-86. 

[60] Yang ZD. Observation of hyperbaric oxygen in 160 patients with later manifestations after acute carbon monoxide poisoning. J Hyperb Med 1986; 1: 188.

[61] Seger D, Welch L. Carbon monoxide controversies: neuropsychologic testing, mechanism of toxicity and hyperbaric oxygen. Ann Emerg Med 1994; 24: 242-248.

[62] Butera R, Candura SM, Locatelli C, Varango C, Li B, Manzo L. Neurological sequelae of carbon monoxide poisoning: role of hyperbaric oxygen. Indoor Environ 1995; 4: 134-139.

[63] Choi IS. Delayed neurologic sequelae in carbon monoxide intoxication. Arch Neurol 1983; 40: 433-435.

[64] Hart IK, Kennedy PGE, Adams JH, Cunningham NE. Neurological manifestation of carbon monoxide poisoning. Postgrad Med J 1988; 64: 213-216.

[65] Gorman DF, Clayton D, Gilligan JE, Webb RK. A longitudinal study of 100 consecutive admissions for carbon monoxide poisoning to the Royal Adelaide Hospital. Anesth Intensive Care 1992; 20: 311-316.

[66] Denays R, Makhoul E, Dachy B, Tondeur M, Noel P, Ham HR, Mols P. Electroencephalographic mapping and 99mTc HMPAO single photon emission computed tomography in carbon monoxide poisoning. Ann Emerg Med 1994; 24: 947-952.

[67] Choi IS, Kim SK, Lee SS, Choi YC. Evaluation of outcome of delayed neurologic sequelae after carbon monoxide poisoning by technetium-99m hexamethylpropylene amine oxime brain single photon emission computed tomography. Eur Neurol 1995; 35: 137-142.

[68] Gale SD, Hopkins RO, Weaver LK, Bigler ED, Booth EJ, Blatter DD. MRI, quantitative MRI, SPECT, and neuropsychological findings following carbon monoxide poisoning. Brain Inj 1999; 13: 229-243.

[69] He F, Qin J, Chen S, Pan X, Xu G, Zhang S, Fang G. Risk factors of development of delayed encefalopathy following acute carbon monoxide poisoning. Indoor Environ 1992; 1: 268-271.

[70] Smith JS, Brandon S. Morbidity from acute carbon monoxide poisoning at three-year follow-up. Br Med J 1973; 1: 318-321.