ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 6 No 3 Marzo 2001
Vincenzo Lanza, MDServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, ItalyE-mail: lanza@mbox.unipa.it |
Keith J Ruskin, MDDepartment of Anesthesiology Yale University School of Medicine333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USAE-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu |
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In questo numero:
1 Efficacia del blocco del plesso brachiale per via sottoclaveare nella chirurgia dell'arto superiore. Un confronto con la tecnica per via ascellare
2 SINTOMATOLOGIA, CLASSIFICAZIONE E TRATTAMENTO RIABILITATIVO ACUTO DEI PAZIENTI CON TRAUMA CRANICO
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Efficacia del blocco del plesso brachiale per via sottoclaveare nella chirurgia dell'arto superiore. Un confronto con la tecnica per via ascellare
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Guglielmo L., Calderone L.,
Passafiume M., Chiaramonte G.
Servizio
di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla FBF Palermo
E-mail:lelguglielmo@libero.it
Introduzione
Negli ultimi anni si è assistito ad un maggior impiego delle tecniche di anestesia loco-regionale per la chirurgia dell’arto superiore perché ritenute più sicure per il paziente. Si è contemporaneamente verificata una proliferazione di varianti di tecniche di anestesia del plesso brachiale allo scopo di aumentarne l’efficacia e ridurne le complicanze. Tra queste si è diffusa piuttosto rapidamente una variante della tecnica sottoclaveare di Raji detta coracoidea 1,2 che avrebbe il vantaggio, secondo gli autori, anche di una riduzione del rischio di pneumotorace e di sanguinamento.
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Rispetto alla anestesia ascellare l’ approccio sottoclaveare che non richiede peraltro necessariamente l'abduzione del braccio, permetterebbe di iniettare l'anestetico locale sui nervi brachiali più prossimalmente con una migliore percentuale di successo dell’anestesia brachiale. In questo studio abbiamo confrontato in un gruppo di pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica la tecnica di blocco del plesso brachiale per via ascellare con quella sottoclaveare coracoidea, analizzando alcuni indici di efficacia e di qualità anestesiologica. |
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Materiali e metodi
Dopo avere ottenuto il consenso dei pazienti, veniva effettuato un studio prospettico e randomizzato su un gruppo di 140 pazienti di classe anestesiologica ASA 1 o2 che dovevano essere sottoposti a chirurgia ortopedica del avambraccio e del braccio (esclusi interventi sulla spalla). Venivano esclusi tutti i pazienti non in grado di collaborare o affetti da affezioni sensitivo-motorie dell'arto da sottoporre ad anestesia. I pazienti erano suddivisi in due gruppi di 70 ciascuno , a seconda dell'approccio scelto per identificare e anestetizzare il plesso brachiale: gruppo ASC (ascellare) e INF (infraclaveare). Tutti i blocchi venivano realizzati tramite neurostimolatore. A tutti i pazienti 2 ore prima di arrivare in sala operatoria erano somministrate, per via sottolinguale, 20 gtt. Lorazepam da 2.5 mg.
Dopo l'arrivo nel complesso operatorio i pazienti venivano sottoposti al monitoraggio della pressione arteriosa incruenta e dell'ECG ed ad una infusione di Ringer acetato.
Un elettrodo di ECG era inoltre piazzato sulla spalla omolaterale dell'arto da anestestizzare e veniva connesso al elettrodo positivo (anodo) dello stimolatore (HNS 11, B. Braun AG, Melsungen, Germany). In entrambi i gruppi veniva praticato un pomfo di 1 ml di anestestico locale (Lidocaina 2%) prima di introdurre l’agoelettrodo (Stimuplex 5 o 10cm Kanüle D, B. Braun Medical, Melsungen, Germany).
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Nel gruppo INF il braccio veniva lasciato in posizione addotta e l’ago-stimolatore veniva inserito lateralmente al processo coracoideo della scapola, 2 cm sotto la clavicola e perpendicolarmente alla cute. Esso era avanzato sino ad elicitare una risposta motoria nel gruppo dei muscoli innervati dal nervo mediano o radiale, sincrona con gli stimoli. La corrente elettrica inizialmente impostata su 1 mAmp veniva gradualmente ridotta sino a 0.3-0.5 mAmp. Se si otteneva una persistenza della contrazione muscolare si iniettava una miscela anestestetica di 20 ml di Lidocaina al 2 e di 20ml di Bupivacaina allo 0,5. |
Nel gruppo ASC dopo avere posizionato il braccio in abduzione (180°) veniva inserito l’ago stimolatore sotto l’arteria ascellare a livello dell’inserzione del muscolo grande pettorale ed era avanzato sino ad elicitare una risposta motoria nel gruppo dei muscoli innervati dal nervo mediano o radiale sincrona con gli stimoli. In entrambi i gruppi, dopo l’ iniezione dell’anestetico locale veniva effettuata ogni 2 minuti una valutazione della diffusione dell’anestesia nei territori sensitivo-motori dell’avambraccio e del braccio. Il blocco era considerato completo quando era presente una anestesia chirurgica nei territori innervati dai nervi principali dell’arto superiore (muscolo-cutaneo, mediano, radiale, ulnare e cutaneo mediale del braccio). Dopo 30 min. se il blocco era solo parzialmente completo veniva effettuata una infiltrazione supplementare del nervo corrispondente con 5 ml di lidocaina al 5%. Se durante l’intervento il paziente avvertiva dolore o discomfort veniva iniziata una infusione di propofol o di remifentanil. Nel caso di insuccesso si procedeva ad anestesia generale. Venivano dunque valutati: il tempo di realizzazione del blocco periferico, il tempo di ottenere un blocco completo valido per iniziare l’atto chirurgico, la frequenza di successo, la necessità di blocchi supplementari, di sedazione intraoperatoria, di ricorso all’anestesia generale, la frequenza di eventi avversi, il gradimento della tecnica da parte del paziente.
In base ai dati della letteratura ed una prima analisi su 10 casi di blocco del plesso brachiale da noi effettuati con tecnica coracoidea si stimava come pari al 10% la differenza attesa tra le due tecniche rispetto alla percentuale di successo. Assumendo dunque un errore di tipo 1del 5% ed un errore di tipo 2 del 20%, la grandezza del campione calcolato era di 67 pazienti (SISA). Il confronto statistico sui dati non-parametrici veniva effettuato con il test di Mann-Whitney U o con quello esatto di Fisher. Veniva posto a P<0.05 il limite minimo di significatività.
Risultati
I due gruppi erano omogenei rispetto ai dati demografici ed alle procedure chirurgiche (tab.1). La frequenza di successo era del 95% nel gruppo INF e dell’ 86.6% nel gruppo ASC (p<0.05). Il tempo di realizzazione della procedura anestesiologica era di 11.15 ± 4.6 min nel gruppo INF e di 8.05 ± 3.2 nel gruppo ASC(p<0.05). I pazienti del gruppo INF erano pronti per essere operati (operabilità) dopo 11.50 ± 4.2 min mentre quelli del gruppo ASC lo erano dopo 16 min. 85 ± 3.54 (p<0.05). Non vi era una differenza significativa tra i gruppi rispetto all’impiego di una sedazione intraoperatoria o nella soddisfazione del paziente riguardo alla tecnica impiegata. Vi era una percentuale maggiore di anestesisti che giudicavano più soddisfacente (dal punto di vista tecnico) la tecnica INF. Non si verificavano eventi avversi in entrambi i gruppi (sequele neurologiche, puntura arteriosa o pleurica).
| Infraclavicolare | Ascellare | P | |
| Età | 45 ± 7 | 43 ± 9 | ns |
| Peso | 75 ± 5 Kg | 76 ± 7 Kg | ns |
| chir. mano | 63% | 65% | ns |
| chir. avambraccio | 37% | 35% | ns |
| % successo | 95% | 86.6% | P<0.05 |
| tempo di effettuaz. blocco | 11.15 ± 4.6 min | 8.05 ± 3.2 | P<0.05 |
| tempo di operabilità | 11.50 ± 4.2 min | 16.85 ± 3.5 | P<0.05 |
| Sedazione | 31.6% | 33% | ns |
| soddisfazione del paziente | 92% | 94.2% | ns |
DISCUSSIONE
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I risultati del nostro studio dimostrano una maggiore efficacia della tecnica di anestesia sottoclaveare coracoidea rispetto a quella ascellare nella chirurgia dell’arto superiore. Il blocco coracoideo determinava infatti una più completa e rapida anestesia dei territori sensitivo motori dell’avambraccio e della mano. Questo dato può essere il risultato di un approccio più prossimale ,rispetto all’ascellare, ai nervi del plesso brachiale, visto che l’anestetico locale viene iniettato direttamente sulle corda media laddove passano vicini i principali rami nervosi (radiale, mediano, ulnare). |
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La sepimentazione poco presente a questo livello sarebbe invece massimamente rappresentata a livello del fascio vascolo-nervoso del cavo ascellare che spiegherebbe l’incompleta diffusione dell’anestetico locale sui rami del plesso brachiale soprattutto quando si ricorre all’infiltrazione di un singolo nervo con un unico bolo. Anche l’uso di alti volumi di anestetico locale non riesce infatti ad incrementare la percentuale di successo del blocco ascellare che invece si ottiene quando si adotta una tecnica di ricerca e di infiltrazione delle singole componenti del plesso nervoso. La migliore copertura anestetica dell’arto superiore è legata al coinvolgimento anche del segmento ulnare della corda media e del nervo intercostobrachiale che previene il dolore da tourniquet.
L’approccio ascellare appare certamente più sicuro per l’impossibilità di incorrere in complicanze gravi come il pneumotorace. La maggiore profondità del plesso, a livello sottoclaveare, richiede invece un rigoroso rispetto dei punti di repere e una gestualità pù delicata da parte dell’operatore. Tuttavia la facile palpabilità del processo coracoideo in tutti pazienti (anche quelli obesi) consente di effettuare la puntura in condizioni di piena sicurezza trovandosi la parete toracica alcuni centimetri più medialmente. L’ approccio coracoideo rispetto a quello classico della tecnica di Raji 3 rende anche meno probabile la puntura accidentale dell’arteria succlavia. Nella nostra esperienza infatti non si sono in nessun caso verificati dei sanguinamenti significativi da attribuire alla puntura dei vasi succlavi. Uno dei vantaggi più evidenti con la tecnica coracoidea è rappresentato dalla possibilità di eseguire il blocco anestetico senza mobilizzare l’arto fratturato che può dunque rimanere nella posizione più idonea individuata dall’ortopedico. Nella nostra esperienza comunque l’abduzione del braccio, che abbiamo utilizzato nei casi in cui questa manovra non apportava nocumento al paziente, facilitava l’individuazione delle fibre del plesso brachiale probabilmente per una superficializzazione del plesso stesso. Nonostante disponessimo di un elettroago da 10 cm non è stato mai necessario ricorrervi tant’è che ci siamo serviti sempre dell’ago da 5 cm anche nei soggetti più robusti.
Sebbene l’individuazione di un ramo principale del plesso brachiale avveniva più rapidamente con la tecnica ascellare rispetto a quella coracoidea, la completa copertura anestetica dell’arto da operare avveniva più rapidamente con quest’ultima tecnica.
In letteratura i dati sono comunque contraddittori 4,5,6, probabilmente perché le diverse modalità di neurostimolazione, il livello minimo di stimolazione adottato , l’iniezione di un unico bolo anestetico su un solo nervo o la ricerca delle singole componenti rendono i vari studi difficilmente comparabili.
In conclusione secondo la nostra esperienza la tecnica di blocco del plesso brachiale per via sottoclaveare nella sua variante coracoidea determina una anestesia dell’avambraccio e della mano più veloce e più completa rispetto alla tecnica ascellare. Essa si è dimostrata pertanto una metodica soddisfacente sia per i pazienti che per gli operatori (anestesisti e chirurghi).
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BIBLIOGRAFIA
