ISSN 1080-3521
EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY
and
CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -
Il giornale Italiano online di anestesia Vol 7 n° 02 Febbraio 2002
Vincenzo Lanza, MDServizio di Anestesia e RianimazioneOspedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, ItalyE-mail: lanza@mbox.unipa.it |
Keith J Ruskin, MDDepartment of Anesthesiology Yale University School of Medicine333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USAE-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu |
Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine |
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In questo numero:
ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS 2002
1 - Tromboprofilassi & Sicurezza dei blocchi perimidollari in ostetricia - R.G. WETZL, R.G. D’AGOSTINO, F.A. RAGUSA*, N. LADIANA, A. MONTANARI2 - PERIDURALE NELLA PREECLAMPSIA: OUTCOME MATERNO E FETALE - Andrea Veneziani
3 - Spinal in preeclampsia outcome for mother and newborn - A. BRIZZI
4 - Cardiochirurgia e ALR - M. Ranucci
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ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX
ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS
La redazione di Esia-Italia è lieta di
presentare online gli atti del IX Congresso Nazionale ESRA (European Society of
Regional Anaesthesia) - Italian Chapter, tenutosi nel Novembre 2002 a Torino. I
presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico hanno promosso
questa iniziativa della pubblicazione dei lavori congressuali sul web,
attraverso ESIA. Infatti da una parte essa si inscrive tra gli scopi di
costituzione del gruppo ESRA, teso alla divulgazione delle conoscenze
sull'anestesia loco-regionale e alla sua sempre più ampia applicazione nei
diversi settori clinici, sottolineando i concetti di "Sicurezza e
Outcome" che hanno permeato l'intera attività congressuale, dall'altra si
incontra con le finalità di formazione scientifica e tecnica di ESIA-ITALIA,
che sfrutta le potenzialità di diffusione e l'immediatezza di approccio,
proprie di Internet.
Pertanto Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla pubblicazione dei lavori
congressuali e delle comunicazioni migliori, riconosciute dal comitato ESRA. In
ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o
di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria
utilizzazione delle tecniche descritte.
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ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni
1 - Tromboprofilassi & Sicurezza dei blocchi perimidollari in ostetricia
R.G. WETZL, R.G. D’AGOSTINO, F.A. RAGUSA*, N. LADIANA, A.
MONTANARI
I°SA&R AO NIGUARDA CA’ GRANDA, MILANO, DIRETTORE S. VESCONI
*DIVISIONE OSTETRICO-GINECOLOGICA AO NIGUARDA CA’ GRANDA, DIRETTORE S. GARSIA
THROMBOPROPHYLAXIS & NEURAXIAL BLOCKADE’S SAFETY IN PARTURIENTS.
SUMMARY
Spinal haematoma (SH) in obstetrical patients is a rare event: since 1906, Vandermeulen’s review reported only 5 cases in 87 years, none of them associated with anticoagulation. So obstetrics seems to have been spared by the SH "epidemics" worrying North-American anaesthetists since clinical introduction of low-molecular-weight-heparins (1993). However, things are changing today because pregnant women are increasingly been treated with anticoagulants (among them, LMWH) for several indications: thromboprophylaxis for increased risk of DVT/PE or in women with mechanical heart valve, miscarriage prophylaxis (particularly in women affected by thrombophilia). So we will examine current obstetrical thromboprophylactic Guidelines (not only for caesarean delivery, but also for complicated vaginal delivery), trying to define neuraxial blockade’s problems in this patient population. We will also compare safety Guidelines by ESRA (2001) with ASRA Guidelines (1998): together, they set "golden security standards" for neuraxial single-shot blockade (both subarachnoid and epidural). However, we consider further discussion necessary to precisely define safety standards for continuous epidural catheterisation in LMWH-treated obstetrical patients.
KEYWORDS: THROMBOPROPHYLAXIS:
LMWH; UFH; obstetric guidelines.
AN(A)ESTHETIC TECHNIQUE: epidural;
subarachnoid; spinal; safety guidelines.
COMPLICATIONS: h(a)ematoma; spinal;
anticoagulation.
Address correspondance to: robertowetzl@libero.it
INTRODUZIONE
In ostetricia l’ematoma spinale (ES) dopo analgesia/anestesia perimidollare (AP) è rarissimo: in una revisione della letteratura, in 87 anni (1906-1993) Vandermeulen ne individuò solo 5 in pazienti ostetriche (1). Dato che in nessun caso la somministrazione di anticoagulanti fu implicata come possibile concausa, l’ostetricia sembra risparmiata dall’epidemia di ES seguita all’introduzione delle eparine a basso peso molecolare (EBPM) che, soprattutto in USA, ha suscitato grande allarme (2, 3). Tuttavia negli ultimi anni la situazione sta cambiando. Anche se la pratica di somministrare anticoagulanti alle gestanti è recente, sempre più spesso l’anestesista deve trattare partorienti sottoposte a tromboprofilassi peripartum agguerrita (non solo dopo parto cesareo ma anche dopo parto vaginale complicato e/o in partorienti con fattori di rischio tromboembolico (4, 5, 6) ), gestanti trattate con anticoagulanti per cause ostetriche diverse dal rischio trombotico (trombofilie, come la sindrome da "anticorpi antifosfolipidi", APLA 7, 8 ) ovvero scoagulate perché portatrici di protesi valvolari (9). Oggi, inoltre, spesso l’ematologo prescrive EBPM. Da ciò deriva l’attualità, anche per l’anestesista ostetrico, della definizione dei criteri di sicurezza per attuare l’AP in pazienti sottoposte a tromboprofilassi. D’altro canto, le evidenze a favore del ruolo dell’AP in ostetricia appaiono schiaccianti e pertanto il problema della sicurezza non può semplicemente venire eluso rifugiandosi nella scappatoia dell’AG.
RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN OSTETRICIA
In UK (6), Svezia (10) e USA (11) la malattia tromboembolica (MTE) è oggi la principale causa di mortalità materna diretta. La V edizione del "Confidential Enquiries into Maternal Death" (CEMD) rappresenta il punto di partenza imprescindibile per quantificare il rischio di morte materna per embolia polmonare (EP). Nel triennio 1997-99, in UK vennero registrate 31 morti materne dirette per EP (0,0014%, una morte ogni 68.503 maternità), pari al 33% dei casi: la spettacolare riduzione di mortalità per EP (33% in meno in un triennio) è dovuta principalmente all’introduzione della tromboprofilassi dopo parto cesareo (PC) in seguito alle linee guida (LG) del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG. Più difficile è definire il rischio tromboembolico globale. La gestazione moltiplica il rischio di TVP x 5 (12), ma il valore iniziale è così basso che la TVP in gravidanza rimane comunque rara (0,071%, 1:1.408 parti (13, 14, 15, 16, 17)). Il rischio globale di EP (mortale e non) è pari a 0,015% (1:6.666 parti). Inoltre il rischio di MTE non è distribuito omogeneamente su tutta la popolazione ma si concentra su gravide con fattori di rischio individuabili: per esempio, le trombofilie (carenza di ATIII, PC o PS; FV Leiden) moltiplicano globalmente il rischio tromboembolico x 8 (18). Dato che in valore assoluto la probabilità di tali eventi è bassa, una strategia tromboprofilattica indiscriminata appare comunque ingiustificata (anche per le preoccupazioni sulle possibili complicanze degli anticoagulanti: embriopatia per il warfarin, soprattutto tra VI e XII settimana (19); trombocitopenia e osteoporosi, per le eparine (20, 21). Durante il puerperio, per effetto della deambulazione precoce, l’incidenza di TVP non sembra aumentare rispetto al periodo preparto (22): infatti, oggi il 75% delle TVP si verifica antepartum (addirittura, il 51% nelle prime 15 settimane di gestazione 23). Invece, il 66% delle EP si verifica postpartum, spesso in concomitanza con un cesareo, soprattutto se emergente / urgente: rispetto al parto vaginale, il rischio relativo di TVP associato a PC è pari a 5-15 volte e quello di EP a 4-10 volte (24). Anche se gli indici ematochimici di ipercoagulabilità si normalizzano dopo 3 settimane, il rischio di MTE rimane elevato per 4-6 settimane. Nel 13-24% dei casi, la TVP non trattata evolve in EP, con mortalità del 12-15%. Adeguatamente trattata, la TVP esita in EP solo nello 0,7-4,5% dei casi e la mortalità scende a 0,7%.
LINEE GUIDA TROMBOPROFILATTICHE SPECIFICHE
Nel 1995 il RCOG pubblicò LG tromboprofilattiche dopo PC. Esse riguardano tutti i
cesarei, sia elettivi che emergenti / urgenti. Sono indicati 3 livelli di rischio (Tab.1).| Rischio basso | Gravidanza non complicata, senza di fattori di rischio specifici, cesareo elettivo. |
| Rischio moderato | 1 o 2 dei seguenti fattori di rischio specifici minori: età =/>35aa, BMI >30 kg/m2 [BMI = peso in kg/altezza in m al quadrato)]; parità =/>4; travaglio di durata =/>12h; varici importanti; infezione in atto; preeclampsia; immobilità prima dell’intervento =/>4gg; malattia concomitante importante (cardiopatia, pneumopatia, neoplasia, malattia infiammatoria intestinale, sindrome nefrosica). |
| Rischio elevato | 3 o più fattori di rischio tra i precedenti minori; chirurgia addominale o pelvica maggiore estesa (per esempio, cesareo demolitore); pazienti con storia personale o familiare di TVP, PE o trombofilia; paralisi arti inferiori; anticorpi antifosfolipidi (APLA). |
Per rischio basso, è richiesta solo mobilizzazione
precoce e aggressiva (MP&A) e attenzione allo stato di
idratazione. Per rischio moderato, eparina (per esempio, EBPM
SC 4.000 U/d) o, se controindicata, calze elastiche a compressione graduata (CE).
La profilassi va iniziata entro 6h dal parto e proseguita per tutto il
periodo dell’ospedalizzazione. Per rischio elevato,
indicate eparina SC + CE. La profilassi va
proseguita fino alla dimissione (ma per 6 settimane, se c’è anamnesi di MTE o
trombofilia).
Esemplificative della proposta di tromboprofilassi dopo
parto vaginale sono le LG del Glasgow Royal
Maternity Hospital. Anche in questo caso, vengono definiti 3 livelli di
rischio (vedi sopra). In caso di parto vaginale, la partoriente viene
classificata a rischio moderato se presenta almeno 2
(anziché 1 o 2) fattori di rischio minori e a rischio
elevato se presenta almeno 4 fattori di rischio minore (anziché 3). Per il
resto, le misure di tromboprofilassi proposte sono
analoghe.
Il RCOG arriva infine a proporre addirittura specifiche
LG per gravide che viaggino in aereo.
In gestanti senza fattori di rischio, per viaggi <4h, suggeriti contrazione
dei polpacci, movimenti in corridoio, cura nell’evitare
disidratazione e riduzione al minimo del consumo di alcool
e caffè; per viaggi =/>4h,
IDEM + CE (sotto il ginocchio). Per donne con fattori di
rischio tromboembolico (vedi cesareo), per viaggi brevi, IDEM; per
viaggi lunghi, IDEM + EBPM (per esempio, enoxaparina 0,4 mL SC) il giorno del viaggio
(iniziando prima del decollo) e il giorno dopo.
LG TROMBOPROFILATTICHE GENERALI
Criteri di tromboprofilassi da adottare in ostetricia (soprattutto in caso di cesareo) si possono anche dedurre da LG generali (cioè riguardanti tutti i tipi di chirurgia). Le più diffuse, quelle dell’American College of Chest Physicians, ACCP (25), per la ginecologia (e, presumibilmente, per l’ostetricia) definiscono 3 livelli di rischio (Tab.2).
| minimo | (TVP distale 2%, prossimale 0,4%, EP clinica 0,2%, letale 0,002%) procedere a MP&A |
| moderato | (TVP distale 10-20%, prossimale 2-4%, EP clinica 1-2%, letale 0,1-0,4%) procedere a MP&A + CE o ENF minidose (5.000U) x2/d SC; in alternativa, EBPM minidose x1/d SC o CE |
| alto | (TVP distale 20-40%, prossimale 4-8%, EP clinica 2-4%, letale 0,4-1%) procedere a MP&A + ENF x3/d; in alternativa, EBPM ad alte dosi x1-2/d. Alternativa, se rischio emorragico: CE |
In ostetricia appare utile anche ricordare che le LG ACCP
affermano che "dosi di EBPM </= 3.400 U/d sono
altrettanto efficaci ma meno emorragiche dell’ENF minidose, mentre
dosi > 3.400 U/d comportano rischio emorragico maggiore" (26) e che
"AP e tromboprofilassi (compresa quella con EBPM)
possono in generale essere usate in modo
concomitante", purché "... nel paziente sottoposto ad AP la
tromboprofilassi venga attuata con cautela" (Racc.
Generale III).
Da parte loro, le LG italiane SIAPAV/SISET 2000 (27) segnalano che in ostetricia
il cesareo "salvo complicanze, può ritenersi
equiparabile a un intervento a rischio [minimo] con
raccomandazione a MP&A ed eventuali CE. In caso di complicanze con
prolungato allettamento, MEF, obesità, presenza di varici, ... corretta tromboprofilassi
con ENF (5.000 U x 2/d) o EBPM (2.000-3000 U/d) per 7-10 gg".
LG SULLA SICUREZZA DELL’AP
Prima della stesura di LG europee sulla sicurezza dell’AP in
pazienti sotto tromboprofilassi (ESRA 2001 (28)),
per gli anestesisti europei la situazione era paradossale:
l’introduzione delle EBPM non aveva determinato in Europa alcuna epidemia
di ES, essendo AP e tromboprofilassi attentamente bilanciate, ma l’assenza
di LG europee spingeva ad applicare quelle americane, che, a 4 anni dalla loro
introduzione, non erano però riuscite a ridurre l’allarmante incidenza di ES
!
La pubblicazione delle LG ESRA ha ristabilito la giusta
prospettiva. Tuttavia, anche se in ostetricia il rischio
di ES non sembra superiore che in altre specialità, sarebbe controproducente
sottovalutare l’allarme circa nuovi pericoli potenziali che l’esperienza
americana suscita: infatti, in tema di sicurezza va
adottato il criterio più restrittivo e
perciò vanno prese in considerazione anche le raccomandazioni ASRA,
se pertinenti (29). Tranne per un aspetto importante (intervallo tra puntura lombare,
PL, e dose successiva di EBPM: ASRA prescrizione >/= 2h vs ESRA prescrizione
>/= 6-8h), globalmente
la differenza tra pratica europea e americana non è qualitativa ma quantitativa:
essa riflette la diversa pratica di tromboprofilassi sottostante (maggiore aggressività
delle LG tromboprofilattiche americane: Tab.3).
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CONCLUSIONI
In pratica, LG ESRA e ASRA rappresentano un continuum che definisce criteri di sicurezza per dosi crescenti di anticoagulanti. Nel loro insieme, esse stabiliscono con ragionevole certezza le condizioni per attuare blocchi single-shot (S-S) peridurali e subaracnoidei. A nostro avviso, maggiore indeterminatezza circonda invece il cateterismo peridurale continuo (CPC), della cui validità tecnica abbiamo tuttavia prove sempre più convincenti 30 e che in ostetricia ha un ruolo insostituibile. Mentre l’ASRA, praticamente, esclude il CPC in pazienti trattati con EBPM (ma per dosaggi terapeutici più che profilattici), l’ESRA (e le americane LG ACCP 2000) lo ammettono ma senza poi specificare le ulteriori condizioni di sicurezza che la metodica impone. Questo rimane perciò un terreno da approfondire, magari con un’autonoma proposta di LG delle società scientifiche anestesiologiche italiane. Alla luce delle LG ESRA/ASRA, è assodato che il CPC non può essere attuato in pazienti scoagulate (in cui, invece, si può effettuare una subaracnoidea o peridurale S-S, dopo 24h dall’ultima dose di EBPM), nonché in pazienti trattate con 2 dosi/d di EBPM. Il CPC dovrebbe invece essere possibile in pazienti sotto tromboprofilassi (soprattutto, se con monosomministrazione/d di EBPM): in una visione multimodale della TP, tenendo in attenta considerazione possibili fattori concomitanti attivi sulla coagulazione (soprattutto, interazioni di farmaci attivi sull’emostasi: ASA/FANS, coda di effetto AO, se sospeso da meno di una settimana), il dosaggio e il timing dei farmaci da impiegare (prima della PL ma soprattutto dopo!) dovrebbero venire opportunamente adeguati, eventualmente con controlli sui parametri emostatici e/o rapportando il dosaggio al peso della paziente e/o all’intervallo dal parto. Accertato che a tutt’oggi in ostetricia nessuno studio prospettico randomizzato di potenza adeguata ha dimostrato la superiorità delle EBPM rispetto a ENF (31), nel caso di impiego di EBPM è fondamentale il dato che per dosi </=3.400 U/d la frequenza di sanguinamenti maggiori (e perciò, presumibilmente, anche spinali) risulta inferiore a quella, già bassa, dell’ENF.
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2 - PERIDURALE NELLA PREECLAMPSIA: OUTCOME MATERNO E FETALE
Andrea Veneziani - U.O. Anestesia e Rianimazione - Ospedale Nuovo San Giovanni di Dio ASL Firenze
La preeclampsia è una sindrome esclusiva della gravidanza
caratterizzata a livello circolatorio da uno stato
ipertensivo con un aumento delle resistenze periferiche totali e del tono
venoso a livello degli arti inferiori. La vasocostrizione generalizzata che la contraddistingue,
aggravata da una aumentata reattività vascolare uterina ai vasocostrittori (catecolamine,
angiotensina II), trasforma la rete vascolare utero-placentare in un sistema ad alte
resistenze e a basso flusso e l’ipoperfusione che compromette l’ossigenazione
fetale rappresenta l’espressione fondamentale della
malattia. Va inoltre considerato
che il flusso uterino ed il flusso intervilloso variano e
dipendono in modo diretto principalmente dalla pressione
di perfusione (pressione arteriosa uterina – pressione venosa uterina).
Perciò per il feto di madre preeclamptica, che dispone di
una riserva di ossigeno scarsa, diviene particolarmente
importante che non si determino eccessive cadute pressorie e/o aumenti del tono
adrenergico che possono essere indotti anche dalla terapia o
dallo stress materno.
L’analgesia o l’anestesia epidurale ostetrica possono influenzare il flusso
mediante un cambiamento della pressione di perfusione, o
direttamente variando le resistenze vascolari uterine con
modifiche del loro tono, o indirettamente alterando la contrattilità o il tono muscolare
uterino. In uno studio sugli
effetti emodinamici dell’epidurale nelle pazienti preeclamptiche,
l’epidurale sia usata per l’analgesia del travaglio che per la anestesia per
taglio cesareo (TC) riduce significativamente la pressione
arteriosa media, le resistenze vascolari polmonari, la
pressione venosa centrale o la PCWP con una riduzione modesta ma statisticamente
significativa delle resistenze vascolari periferiche, senza alterare l’indice cardiaco.
Queste basi fisiopatologiche costituiscono il
razionale dei numerosi studi che hanno valutato gli
effetti e l’applicabilità clinica dell’epidurale in questa popolazione di
pazienti sia per l’analgesia che per l’anestesia del
parto ma anche, sebbene sporadicamente, per un possibile
impiego terapeutico di questa tecnica nella preeclampsia.
ANALGESIA NEL TRAVAGLIO
La analgesia epidurale AE nel travaglio permette di ridurre la
concentrazione materna di catecolamine abnormemente
elevate nelle pazienti preeclamptiche,
probabilmente eliminando lo stress psicofisico associato
con le contrazioni dolorose o denervando la midollare
surrenale.
Inoltre l’AE agisce sui recettori a2 adrenergici
piastrinici che riflettono la popolazione di questi
recettori presente nei tessuti periferici, specialmente nella muscolatura liscia
vasale e che sono responsabili dell’aumentata
responsività vascolare tipica di questa malattia: il blocco
epidurale riduce la loro densità riportandola a valori identici a quelle di
pazienti normotese di controllo. La riduzione del dolore e
dell’attività del sistema simpatico indotta dalla AE
aumenta significativamente il flusso ematico uterino nelle pazienti
preeclamptiche. Ciò è stato dapprima dimostrato con
studi di perfusione utero-placentare con xenon-133,
e confermato successivamente con uno studio non invasivo
mediante velocimetria Doppler, che mostra una caduta del
rapporto sisto-diastolico nell’arteria uterina ai livelli di donne normotese
dopo l’applicazione di un blocco epidurale. Da ciò si deduce che il blocco simpatico
indotto dall’epidurale è in grado di ridurre la vasocostrizione
utero-placentare perché tali cambiamenti non si osservano
né in gravidanza normale né in donne ipertese cronicamente,
ove probabilmente il danno vascolare ormai permanente è legato a lesioni organiche
e vi è una minor responsività alle variazioni del tono simpatico. Le donne preeclamptiche
mostrano dopo epidurale una significativa caduta della MAP, che potrebbe riflettere
il blocco simpatico lombare e la riduzione dei livelli circolanti di
catecolamine. Sul versante
fetale la velocimetria Doppler non mostra variazioni sull’arteria ombelicale
indotte dall’AE né nelle donne preeclamptiche, né in
quelle cronicamente ipertese o normali dei gruppi di
controllo, come anche dimostrato da studi clinici nella gravidanza normale.
Le implicazioni cliniche che si ricavano sono che un blocco epidurale ben
eseguito e controllato può avere un duplice beneficio sia
verso la madre che il feto: riducendo il vasospasmo
arterioso materno può migliorare la perfusione utero-placentare, e quindi l’ossigenazione
e l’equilibrio acido-base fetale, e può essere ridotta l’ipertensione
materna riducendo il rischio di accidenti vascolari e di
danno d’organo oltre che provvedere una analgesia del
travaglio sicura.
Nonostante ciò la scelta dell’analgesia del travaglio nella paziente
preeclamptica è controversa: il
volume intravascolare ridotto di queste pazienti potrebbe
renderle più suscettibili ai cambiamenti emodinamici associati alla AE
risultando in una ipotensione materna da blocco simpatico
più frequente, o in anomalie del battito o entrambe, con una risultante di una maggior incidenza di
TC. In aggiunta l’AE potrebbe aumentare il tasso di TC
per mancata progressione fetale. In uno studio retrospettivo volto
a verificare se l’AE aumenti la frequenza di TC e di
complicazioni materne in donne con ipertensione severa
(edema polmonare acuto EPA o insufficienza renale acuta IRA) non sono
state riscontrate differenze nell’incidenza di TC per fetal distress o mancata
progressione fra chi riceveva o meno l’AE. Anche l’incidenza
di EPA fu simile e non vi furono influenze negative della
peridurale sull’outcome fetale. Questi dati sono confermati da uno studio
prospettico randomizzato recente in donne con preeclampsia severa sottoposte ad analgesia
in travaglio con oppioidi, o AE.
L’outcome primario è stato il tasso di TC per indicazione
materna e fetale. Outcome materno secondario il sollievo dal dolore, la soddisfazione
materna, le richieste farmacologiche per il trattamento ipotensivo, e l’incidenza
di complicanze severe (EPA, eclampsia, IRA). Outcome
neonatale secondario trattamento con Naloxone, indici di Apgar, pH ombelicale, necessità di ammissione a ICU
neonatali, mortalità
e morbilità selezionate. Non vi sono stati risultati differenti nel tasso di TC
nella popolazione studiata fra i 2 gruppi nemmeno per quel
che concerne la causa. IL 9% delle pazienti con AE
richiesero efedrina ma in questo gruppo il controllo del dolore era migliore e maggiore
era la soddisfazione materna. Le complicanze materne furono rare; (un EPA in entrambi
i gruppi), gli outcome neonatali simili come pure gli I. di Apgar. Unica
differenza un maggior ricorso al Naloxone per i neonati
del gruppo trattato con oppiacei. Quindi dallo studio l’AE
oltre che fornire una migliore analgesia di quella ottenuta con oppiacei,
risulta una tecnica sicura, essendo oltretutto il tasso
risultante di TC del 15% contenuto rispetto alle previsioni
in questo tipo di popolazione pur ammettendo gli autori che il gruppo di studio avrebbe
dovuto essere più numeroso. Un altro studio precedente metteva a confronto nel travaglio
di donne affette da ipertensione gravidica l’AE con la infusione endovenosa di
meperidina mediante PCA: si evidenziano risultai simili
circa incidenza di TC, outcome neonatale, controllo del
dolore e soddisfazione materna, ma viene evidenziato che la peridurale
era associata a uno secondo stadio del travaglio significativamente più lungo,
a una maggior frequenza di parti strumentali e
corioamniotiti.
TAGLIO CESAREO
La possibile e talora accentuata ipotensione provocata dall’anestesia
epidurale ANE, è una delle maggiori critiche al suo
impiego per il TC nelle pazienti preeclamptiche. Nel primo lavoro
che studiava con xenon-133 la perfusione placentare durante ANE per TC si evidenziava
che il flusso tendeva a diminuire leggermente dopo l’esecuzione del blocco con
una diminuzione media di circa il 13% non statisticamente
significativa. Solo in alcune donne,
quelle che mostrarono anche la maggior depressione del flusso intervilloso, si
verificò un calo importante
della PA media anche se privo di conseguenze in tutti i neonati. Gli autori confermano
che il flusso intervilloso dipende principalmente dalla pressione arteriosa di perfusione
e che con misure profilattiche
adeguate a contenere il calo pressorio nelle pazienti
preeclamptiche non vi sono modificazioni del circolo utero-placentare. L’aggiunta
dell’adrenalina all’anestetico locale AL per ANE è
controversa e non si può
escludere una sua possibile interferenza sul flusso
ematico intervilloso. Se in
pazienti normali normotese, senza problemi di asfissia
fetale, non si riscontrano marcati cambiamenti sul circolo utero-placentare e
fetale, nelle pazienti preeclamptiche mediante color Doppler è stato evidenziato
che l’adrenalina aggiunta alla bupivacaina aumenta significativamente gli
indici di velocità di flusso delle arterie uterine e
placentari e diminuisce quelli delle arterie renali e medio
cerebrali fetali, segno evidente di resistenze vascolari utero-placentari
aumentate e quindi di un’alterazione della perfusione.
Sebbene l’outcome neonatale valutato con l’indice di
Apgar e il pH fetale fosse simile nei due gruppi l’epinefrina addizionata ad
AL per il TC non è raccomandabile per le pazienti
preeclamptiche. Un blocco
epidurale che si estenda sino a T4 confrontata all’anestesia
generale AG per il TC nelle donne con preeclampsia severa, attenua
la risposta emodinamica e la secrezione neuroendocrina da stress (ACTH, beta endorfine,
catecolamine) senza modificare la risposta neuroendocrina neonatale alla nascita.
I neonati dopo TC con un indice di Apgar >7 erano più numerosi nel gruppo
ANE anche se tale differenza era riferita solo al
solo al 1° minuto, mentre pH ombelicale, PO2 e PCO2 erano
simili nei due gruppi. Un’attenta valutazione, un buon monitoraggio, una induzione
lenta e una gestione accorta del blocco epidurale contribuiscono alla stabilità
pressoria dell’ANE in contrasto ad una risposta
esagerata con rialzo della di MAP ed incremento ormonale
sollecitate dall’intubazione seguita dalla stimolazione chirurgica sotto AG
leggera. In uno studio randomizzato che metteva a confronto varie tecniche ALR compresa
anche l’anestesia combinata epidurale-spinale CSE con l’AG per il TC in
donne con severa preeclampsia, tutte le tecniche
risultarono accettabili provvedendo ad un approccio
attento con ogni metodo. L’esecuzione
e l’estensione graduale di un blocco peridurale continuo
può conferire alcuni vantaggi: minor sbilanciamento emodinamico, vasodilatazione
nell’area del blocco, un certo grado di protezione vascolare renale, ridotta probabilità
di crisi convulsive, e un miglior controllo della pressione vascolare sistemica
unita a una migliore perfusione utero-placentare e
periferica. Per tale motivo l’ANE
spesso diviene di scelta per pazienti preeclamptiche,
anche se negli ultimi anni anche l’anestesia spinale AS
ha guadagnato ampi consensi per il TC. Sebbene sia stato evidenziato
che anche questa tecnica sia associata con una relativa stabilità emodinamica, le considerazioni precedenti assieme all’osservazione
che l’acidosi fetale possa essere più frequente dopo AS
che dopo ANE per la rapidità con cui si instaura il blocco spinale, dovrebbero indurre a prudenza: sarebbe preferibile per
questo tipo di pazienti utilizzare di scelta per il TC la ANE, riservando l’AS per situazioni in cui l’epidurale sia controindicata o
di grave urgenza in alternativa ad una AG.
Per quel che riguarda la scelta migliore per l’anestesia
in corso di eclampsia, questo costituisce ancora un dibattito. La maggior parte degli
anestesisti considera l’ALR una scelta inappropriata quando c’è una
aumentata possibilità di perdita di controllo delle vie
aeree e dove vi è un ulteriore rischio di crisi convulsive eclamptiche. Non di meno le donne eclamptiche hanno una variabilità clinica
considerevole,
da quelle emodinamicamente stabili e coscienti perfettamente a quelle comatose
con un’ipertensione incontrollabile, anuria e coagulopatia. D’altronde l‘ALR
nella paziente eclamptica stabile potrebbe ovviare ai noti
pericoli dell’AG. La scelta quindi deve essere valutata
da caso a caso, basandola sui rischi di una intubazione problematica, sulla conta
piastrinica, sulla compromissione fetale. In uno studio retrospettivo viene
confrontato l’outcome dei TC in ANE e in AG in donne
cooperanti con eclampsia stabile, (GCS >14, PLT >
100.000, PVC >5, battito fetale normale in assenza di complicazioni fetali o
materne aggiuntive). L’ANE non
era associata con eventi avversi maggiori ed era accettabile e sicura come
la AG in pazienti selezionate come anche riportano altri autori.
I neonati che richiesero una rianimazione immediata (basso
I di Apgar al 1’) erano più numerosi nel gruppo AG. Pur
essendo modesto il campione studiato, in un gruppo di pazienti preeclamptiche
selezionate, l’ANE, associata con una bassa incidenza di ipotensione, peraltro
moderata, e con l’assenza di complicanze maggiori, oltre che ovviare ai
consueti rischi di una AG, si è rivelata vantaggiosa per
il neonato nell’immediato periodo dopo la nascita tanto
da renderla giustificata in tali circostanze per il TC.
In conclusione nessuna tecnica loco-regionale o di AG è completamente sicura nella paziente preeclamptica da sottoporre a TC. Sicuramente una preparazione perioperatoria esperta e aggressiva della donna con preeclampsia severa è in definitiva ciò che condiziona maggiormente l’outcome intra e postoperatorio della donna e l’outcome neonatale.
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