__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 7 No 2 FEBBRAIO 2002 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS 2002 1 - Tromboprofilassi & Sicurezza dei blocchi perimidollari in ostetricia - R.G. WETZL, R.G. D’AGOSTINO, F.A. RAGUSA*, N. LADIANA, A. MONTANARI2 - PERIDURALE NELLA PREECLAMPSIA: OUTCOME MATERNO E FETALE - Andrea Veneziani 3 - Spinal in preeclampsia outcome for mother and newborn - A. BRIZZI4 - Cardiochirurgia e ALR - M. Ranucci ______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE IX ESRA - ITALIAN CHAPTER CONGRESS La redazione di Esia-Italia è lieta di presentare online gli atti del IX Congresso Nazionale ESRA (European Society of Regional Anaesthesia) - Italian Chapter, tenutosi nel Novembre 2002 a Torino. I presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico hanno promosso questa iniziativa della pubblicazione dei lavori congressuali sul web, attraverso ESIA. Infatti da una parte essa si inscrive tra gli scopi di costituzione del gruppo ESRA, teso alla divulgazione delle conoscenze sull'anestesia loco-regionale e alla sua sempre più ampia applicazione nei diversi settori clinici, sottolineando i concetti di "Sicurezza e Outcome" che hanno permeato l'intera attività congressuale, dall'altra si incontra con le finalità di formazione scientifica e tecnica di ESIA-ITALIA, che sfrutta le potenzialità di diffusione e l'immediatezza di approccio, proprie di Internet. Pertanto Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla pubblicazione dei lavori congressuali e delle comunicazioni migliori, riconosciute dal comitato ESRA. In ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ ESRA 2002 Italian Chapter - Relazioni 1 - Tromboprofilassi & Sicurezza dei blocchi perimidollari in ostetricia R.G. WETZL, R.G. D’AGOSTINO, F.A. RAGUSA*, N. LADIANA, A. MONTANARI I°SA&R AO NIGUARDA CA’ GRANDA, MILANO, DIRETTORE S. VESCONI *DIVISIONE OSTETRICO-GINECOLOGICA AO NIGUARDA CA’ GRANDA, DIRETTORE S. GARSIATHROMBOPROPHYLAXIS & NEURAXIAL BLOCKADE’S SAFETY IN PARTURIENTS.SUMMARY Spinal haematoma (SH) in obstetrical patients is a rare event: since 1906, Vandermeulen’s review reported only 5 cases in 87 years, none of them associated with anticoagulation. So obstetrics seems to have been spared by the SH "epidemics" worrying North-American anaesthetists since clinical introduction of low-molecular-weight-heparins (1993). However, things are changing today because pregnant women are increasingly been treated with anticoagulants (among them, LMWH) for several indications: thromboprophylaxis for increased risk of DVT/PE or in women with mechanical heart valve, miscarriage prophylaxis (particularly in women affected by thrombophilia). So we will examine current obstetrical thromboprophylactic Guidelines (not only for caesarean delivery, but also for complicated vaginal delivery), trying to define neuraxial blockade’s problems in this patient population. We will also compare safety Guidelines by ESRA (2001) with ASRA Guidelines (1998): together, they set "golden security standards" for neuraxial single-shot blockade (both subarachnoid and epidural). However, we consider further discussion necessary to precisely define safety standards for continuous epidural catheterisation in LMWH-treated obstetrical patients.KEYWORDS: THROMBOPROPHYLAXIS: LMWH; UFH; obstetric guidelines. AN(A)ESTHETIC TECHNIQUE: epidural; subarachnoid; spinal; safety guidelines. COMPLICATIONS: h(a)ematoma; spinal; anticoagulation. Address correspondance to: robertowetzl@libero.it INTRODUZIONEIn ostetricia l’ematoma spinale (ES) dopo analgesia/anestesia perimidollare (AP) è rarissimo: in una revisione della letteratura, in 87 anni (1906-1993) Vandermeulen ne individuò solo 5 in pazienti ostetriche (1). Dato che in nessun caso la somministrazione di anticoagulanti fu implicata come possibile concausa, l’ostetricia sembra risparmiata dall’epidemia di ES seguita all’introduzione delle eparine a basso peso molecolare (EBPM) che, soprattutto in USA, ha suscitato grande allarme (2, 3). Tuttavia negli ultimi anni la situazione sta cambiando. Anche se la pratica di somministrare anticoagulanti alle gestanti è recente, sempre più spesso l’anestesista deve trattare partorienti sottoposte a tromboprofilassi peripartum agguerrita (non solo dopo parto cesareo ma anche dopo parto vaginale complicato e/o in partorienti con fattori di rischio tromboembolico (4, 5, 6) ), gestanti trattate con anticoagulanti per cause ostetriche diverse dal rischio trombotico (trombofilie, come la sindrome da "anticorpi antifosfolipidi", APLA 7, 8 ) ovvero scoagulate perché portatrici di protesi valvolari (9). Oggi, inoltre, spesso l’ematologo prescrive EBPM. Da ciò deriva l’attualità, anche per l’anestesista ostetrico, della definizione dei criteri di sicurezza per attuare l’AP in pazienti sottoposte a tromboprofilassi. D’altro canto, le evidenze a favore del ruolo dell’AP in ostetricia appaiono schiaccianti e pertanto il problema della sicurezza non può semplicemente venire eluso rifugiandosi nella scappatoia dell’AG.RISCHIO TROMBOEMBOLICO IN OSTETRICIA In UK (6), Svezia (10) e USA (11) la malattia tromboembolica (MTE) è oggi la principale causa di mortalità materna diretta. La V edizione del "Confidential Enquiries into Maternal Death" (CEMD) rappresenta il punto di partenza imprescindibile per quantificare il rischio di morte materna per embolia polmonare (EP). Nel triennio 1997-99, in UK vennero registrate 31 morti materne dirette per EP (0,0014%, una morte ogni 68.503 maternità), pari al 33% dei casi: la spettacolare riduzione di mortalità per EP (33% in meno in un triennio) è dovuta principalmente all’introduzione della tromboprofilassi dopo parto cesareo (PC) in seguito alle linee guida (LG) del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG. Più difficile è definire il rischio tromboembolico globale. La gestazione moltiplica il rischio di TVP x 5 (12), ma il valore iniziale è così basso che la TVP in gravidanza rimane comunque rara (0,071%, 1:1.408 parti (13, 14, 15, 16, 17)). Il rischio globale di EP (mortale e non) è pari a 0,015% (1:6.666 parti). Inoltre il rischio di MTE non è distribuito omogeneamente su tutta la popolazione ma si concentra su gravide con fattori di rischio individuabili: per esempio, le trombofilie (carenza di ATIII, PC o PS; FV Leiden) moltiplicano globalmente il rischio tromboembolico x 8 (18). Dato che in valore assoluto la probabilità di tali eventi è bassa, una strategia tromboprofilattica indiscriminata appare comunque ingiustificata (anche per le preoccupazioni sulle possibili complicanze degli anticoagulanti: embriopatia per il warfarin, soprattutto tra VI e XII settimana (19); trombocitopenia e osteoporosi, per le eparine (20, 21). Durante il puerperio, per effetto della deambulazione precoce, l’incidenza di TVP non sembra aumentare rispetto al periodo preparto (22): infatti, oggi il 75% delle TVP si verifica antepartum (addirittura, il 51% nelle prime 15 settimane di gestazione 23). Invece, il 66% delle EP si verifica postpartum, spesso in concomitanza con un cesareo, soprattutto se emergente / urgente: rispetto al parto vaginale, il rischio relativo di TVP associato a PC è pari a 5-15 volte e quello di EP a 4-10 volte (24). Anche se gli indici ematochimici di ipercoagulabilità si normalizzano dopo 3 settimane, il rischio di MTE rimane elevato per 4-6 settimane. Nel 13-24% dei casi, la TVP non trattata evolve in EP, con mortalità del 12-15%. Adeguatamente trattata, la TVP esita in EP solo nello 0,7-4,5% dei casi e la mortalità scende a 0,7%.LINEE GUIDA TROMBOPROFILATTICHE SPECIFICHE Nel 1995 il RCOG pubblicò LG tromboprofilattiche dopo PC. Esse riguardano tutti i cesarei, sia elettivi che emergenti / urgenti. Sono indicati 3 livelli di rischio (Tab.1). Tabella 1. Linee guida RCOG sulla tromboprofilassi dopo cesareo Rischio basso  Gravidanza non complicata, senza di fattori di rischio specifici, cesareo elettivo. Rischio moderato 1 o 2 dei seguenti fattori di rischio specifici minori: età =/>35aa, BMI >30 kg/m2 [BMI = peso in kg/altezza in m al quadrato)]; parità =/>4; travaglio di durata =/>12h; varici importanti; infezione in atto; preeclampsia; immobilità prima dell’intervento =/>4gg; malattia concomitante importante (cardiopatia, pneumopatia, neoplasia, malattia infiammatoria intestinale, sindrome nefrosica).Rischio elevato 3 o più fattori di rischio tra i precedenti minori; chirurgia addominale o pelvica maggiore estesa (per esempio, cesareo demolitore); pazienti con storia personale o familiare di TVP, PE o trombofilia; paralisi arti inferiori; anticorpi antifosfolipidi (APLA). Per rischio basso, è richiesta solo mobilizzazione precoce e aggressiva (MP&A) e attenzione allo stato di idratazione. Per rischio moderato, eparina (per esempio, EBPM SC 4.000 U/d) o, se controindicata, calze elastiche a compressione graduata (CE). La profilassi va iniziata entro 6h dal parto e proseguita per tutto il periodo dell’ospedalizzazione. Per rischio elevato, indicate eparina SC + CE. La profilassi va proseguita fino alla dimissione (ma per 6 settimane, se c’è anamnesi di MTE o trombofilia).  Esemplificative della proposta di tromboprofilassi dopo parto vaginale sono le LG del Glasgow Royal Maternity Hospital. Anche in questo caso, vengono definiti 3 livelli di rischio (vedi sopra). In caso di parto vaginale, la partoriente viene classificata a rischio moderato se presenta almeno 2 (anziché 1 o 2) fattori di rischio minori e a rischio elevato se presenta almeno 4 fattori di rischio minore (anziché 3). Per il resto, le misure di tromboprofilassi proposte sono analoghe. Il RCOG arriva infine a proporre addirittura specifiche LG per gravide che viaggino in aereo. In gestanti senza fattori di rischio, per viaggi <4h, suggeriti contrazione dei polpacci, movimenti in corridoio, cura nell’evitare disidratazione e riduzione al minimo del consumo di alcool e caffè; per viaggi =/>4h, IDEM + CE (sotto il ginocchio). Per donne con fattori di rischio tromboembolico (vedi cesareo), per viaggi brevi, IDEM; per viaggi lunghi, IDEM + EBPM (per esempio, enoxaparina 0,4 mL SC) il giorno del viaggio (iniziando prima del decollo) e il giorno dopo.LG TROMBOPROFILATTICHE GENERALI Criteri di tromboprofilassi da adottare in ostetricia (soprattutto in caso di cesareo) si possono anche dedurre da LG generali (cioè riguardanti tutti i tipi di chirurgia). Le più diffuse, quelle dell’American College of Chest Physicians, ACCP (25), per la ginecologia (e, presumibilmente, per l’ostetricia) definiscono 3 livelli di rischio (Tab.2).Tabella 2. Rischio trombotico in ginecologia sec. VI Cons. Confer. ACCP (2000) minimo  (TVP distale 2%, prossimale 0,4%, EP clinica 0,2%, letale 0,002%) procedere a MP&A moderato  (TVP distale 10-20%, prossimale 2-4%, EP clinica 1-2%, letale 0,1-0,4%) procedere a MP&A + CE o ENF minidose (5.000U) x2/d SC; in alternativa, EBPM minidose x1/d SC o CE alto  (TVP distale 20-40%, prossimale 4-8%, EP clinica 2-4%, letale 0,4-1%) procedere a MP&A + ENF x3/d; in alternativa, EBPM ad alte dosi x1-2/d. Alternativa, se rischio emorragico: CE  In ostetricia appare utile anche ricordare che le LG ACCP affermano che "dosi di EBPM 3.400 U/d comportano rischio emorragico maggiore" (26) e che "AP e tromboprofilassi (compresa quella con EBPM) possono in generale essere usate in modo concomitante", purché "... nel paziente sottoposto ad AP la tromboprofilassi venga attuata con cautela" (Racc. Generale III). Da parte loro, le LG italiane SIAPAV/SISET 2000 (27) segnalano che in ostetricia il cesareo "salvo complicanze, può ritenersi equiparabile a un intervento a rischio [minimo] con raccomandazione a MP&A ed eventuali CE. In caso di complicanze con prolungato allettamento, MEF, obesità, presenza di varici, ... corretta tromboprofilassi con ENF (5.000 U x 2/d) o EBPM (2.000-3000 U/d) per 7-10 gg".LG SULLA SICUREZZA DELL’APPrima della stesura di LG europee sulla sicurezza dell’AP in pazienti sotto tromboprofilassi (ESRA 2001 (28)), per gli anestesisti europei la situazione era paradossale: l’introduzione delle EBPM non aveva determinato in Europa alcuna epidemia di ES, essendo AP e tromboprofilassi attentamente bilanciate, ma l’assenza di LG europee spingeva ad applicare quelle americane, che, a 4 anni dalla loro introduzione, non erano però riuscite a ridurre l’allarmante incidenza di ES ! La pubblicazione delle LG ESRA ha ristabilito la giusta prospettiva. Tuttavia, anche se in ostetricia il rischio di ES non sembra superiore che in altre specialità, sarebbe controproducente sottovalutare l’allarme circa nuovi pericoli potenziali che l’esperienza americana suscita: infatti, in tema di sicurezza va adottato il criterio più restrittivo e perciò vanno prese in considerazione anche le raccomandazioni ASRA, se pertinenti (29). Tranne per un aspetto importante (intervallo tra puntura lombare, PL, e dose successiva di EBPM: ASRA prescrizione >/= 2h vs ESRA prescrizione >/= 6-8h), globalmente la differenza tra pratica europea e americana non è qualitativa ma quantitativa: essa riflette la diversa pratica di tromboprofilassi sottostante (maggiore aggressività delle LG tromboprofilattiche americane: Tab.3). CONCLUSIONI In pratica, LG ESRA e ASRA rappresentano un continuum che definisce criteri di sicurezza per dosi crescenti di anticoagulanti. Nel loro insieme, esse stabiliscono con ragionevole certezza le condizioni per attuare blocchi single-shot (S-S) peridurali e subaracnoidei. A nostro avviso, maggiore indeterminatezza circonda invece il cateterismo peridurale continuo (CPC), della cui validità tecnica abbiamo tuttavia prove sempre più convincenti 30 e che in ostetricia ha un ruolo insostituibile. Mentre l’ASRA, praticamente, esclude il CPC in pazienti trattati con EBPM (ma per dosaggi terapeutici più che profilattici), l’ESRA (e le americane LG ACCP 2000) lo ammettono ma senza poi specificare le ulteriori condizioni di sicurezza che la metodica impone. Questo rimane perciò un terreno da approfondire, magari con un’autonoma proposta di LG delle società scientifiche anestesiologiche italiane. Alla luce delle LG ESRA/ASRA, è assodato che il CPC non può essere attuato in pazienti scoagulate (in cui, invece, si può effettuare una subaracnoidea o peridurale S-S, dopo 24h dall’ultima dose di EBPM), nonché in pazienti trattate con 2 dosi/d di EBPM. Il CPC dovrebbe invece essere possibile in pazienti sotto tromboprofilassi (soprattutto, se con monosomministrazione/d di EBPM): in una visione multimodale della TP, tenendo in attenta considerazione possibili fattori concomitanti attivi sulla coagulazione (soprattutto, interazioni di farmaci attivi sull’emostasi: ASA/FANS, coda di effetto AO, se sospeso da meno di una settimana), il dosaggio e il timing dei farmaci da impiegare (prima della PL ma soprattutto dopo!) dovrebbero venire opportunamente adeguati, eventualmente con controlli sui parametri emostatici e/o rapportando il dosaggio al peso della paziente e/o all’intervallo dal parto. Accertato che a tutt’oggi in ostetricia nessuno studio prospettico randomizzato di potenza adeguata ha dimostrato la superiorità delle EBPM rispetto a ENF (31), nel caso di impiego di EBPM è fondamentale il dato che per dosi 7 erano più numerosi nel gruppo ANE anche se tale differenza era riferita solo al solo al 1° minuto, mentre pH ombelicale, PO2 e PCO2 erano simili nei due gruppi. Un’attenta valutazione, un buon monitoraggio, una induzione lenta e una gestione accorta del blocco epidurale contribuiscono alla stabilità pressoria dell’ANE in contrasto ad una risposta esagerata con rialzo della di MAP ed incremento ormonale sollecitate dall’intubazione seguita dalla stimolazione chirurgica sotto AG leggera. In uno studio randomizzato che metteva a confronto varie tecniche ALR compresa anche l’anestesia combinata epidurale-spinale CSE con l’AG per il TC in donne con severa preeclampsia, tutte le tecniche risultarono accettabili provvedendo ad un approccio attento con ogni metodo. L’esecuzione e l’estensione graduale di un blocco peridurale continuo può conferire alcuni vantaggi: minor sbilanciamento emodinamico, vasodilatazione nell’area del blocco, un certo grado di protezione vascolare renale, ridotta probabilità di crisi convulsive, e un miglior controllo della pressione vascolare sistemica unita a una migliore perfusione utero-placentare e periferica. Per tale motivo l’ANE spesso diviene di scelta per pazienti preeclamptiche, anche se negli ultimi anni anche l’anestesia spinale AS ha guadagnato ampi consensi per il TC. Sebbene sia stato evidenziato che anche questa tecnica sia associata con una relativa stabilità emodinamica, le considerazioni precedenti assieme all’osservazione che l’acidosi fetale possa essere più frequente dopo AS che dopo ANE per la rapidità con cui si instaura il blocco spinale, dovrebbero indurre a prudenza: sarebbe preferibile per questo tipo di pazienti utilizzare di scelta per il TC la ANE, riservando l’AS per situazioni in cui l’epidurale sia controindicata o di grave urgenza in alternativa ad una AG. Per quel che riguarda la scelta migliore per l’anestesia in corso di eclampsia, questo costituisce ancora un dibattito. La maggior parte degli anestesisti considera l’ALR una scelta inappropriata quando c’è una aumentata possibilità di perdita di controllo delle vie aeree e dove vi è un ulteriore rischio di crisi convulsive eclamptiche. Non di meno le donne eclamptiche hanno una variabilità clinica considerevole, da quelle emodinamicamente stabili e coscienti perfettamente a quelle comatose con un’ipertensione incontrollabile, anuria e coagulopatia. D’altronde l‘ALR nella paziente eclamptica stabile potrebbe ovviare ai noti pericoli dell’AG. La scelta quindi deve essere valutata da caso a caso, basandola sui rischi di una intubazione problematica, sulla conta piastrinica, sulla compromissione fetale. In uno studio retrospettivo viene confrontato l’outcome dei TC in ANE e in AG in donne cooperanti con eclampsia stabile, (GCS >14, PLT > 100.000, PVC >5, battito fetale normale in assenza di complicazioni fetali o materne aggiuntive). L’ANE non era associata con eventi avversi maggiori ed era accettabile e sicura come la AG in pazienti selezionate come anche riportano altri autori. I neonati che richiesero una rianimazione immediata (basso I di Apgar al 1’) erano più numerosi nel gruppo AG. Pur essendo modesto il campione studiato, in un gruppo di pazienti preeclamptiche selezionate, l’ANE, associata con una bassa incidenza di ipotensione, peraltro moderata, e con l’assenza di complicanze maggiori, oltre che ovviare ai consueti rischi di una AG, si è rivelata vantaggiosa per il neonato nell’immediato periodo dopo la nascita tanto da renderla giustificata in tali circostanze per il TC.In conclusione nessuna tecnica loco-regionale o di AG è completamente sicura nella paziente preeclamptica da sottoporre a TC. Sicuramente una preparazione perioperatoria esperta e aggressiva della donna con preeclampsia severa è in definitiva ciò che condiziona maggiormente l’outcome intra e postoperatorio della donna e l’outcome neonatale.BIBLIOGRAFIA 1. Weiner CP, Martinez E, Chestnut DH, Ghosdi A. Effects of pregnancy on uterine and carotid artery response to norepinephrine , epinephrine in vessels with documented functional endothelium. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1605. 2. 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MARIA" BARI Summary: When we are in a position of preeclampsia what kind of anaesthesia we have to consider to be the ideal one for a C.S. within the peripheral block ,since that in every case we have to prefer to the general anaesthesia? In the last years the AE was considered the choice technique for these kind of patients under the possibility to administer incoming doses of drugs. Recently the conclusions of different randomised studies are that the AS is also an efficient technique for these patients and rarely the hypotension is a problem, keeping in mind the improvement of the obstetric management. In fact according to this last one we can treat this kind of patients as if they were healthy patients: they are compensated both from an hemodynamic, metabolic and coagulative point of view. For these reasons the choice of the spinal or epidural anaesthesia is done according to the experience of the anaesthetist, to the patients choice and to the urgency. However we do not have to forget that, probably, the ideal AR is the technique that uses advantages of the two central block and put then in synergy to obtain the maximum results with the least drawbacks: the C.S.E technique. This is true for all pregnant patients but above all for the pregnant patients at risk both for analgesia and anaesthesia.Key words: AR:Regional anaesthesia; AG:General anaesthesia AE:Epidural anaesthesia; AS:Spinal anaesthesia; Cearean Section; Labour Analgesia; Preecampsia. Nel 1982 l’ ACOG ha definitivamente affermato che l’ AR riduce la mortalità materna in corso di TC rispetto all’AG ritenendo quindi che l’anestesia di scelta per il TC sia l’AR e l’utilizzo dell’AG dovrebbe essere limitata alle situazioni in cui l’AR è controindicata (1). Nell’ambito poi della AR sappiamo che quando non vi è una patologia di base la scelta tra l’AS e AE è legata spesso all’esperienza dell’anestesista, alla preferenza della paziente, alla più o meno rapidità di instaurarsi del blocco, alla flessibilità di un blocco rispetto all’ altro e alla possibilità di gestire il dolore postoperatorio. La scelta dell’ AR rispetto all’AG diventa un pò più problematica quando siamo in una situazione di preeclampsia. La particolarità di queste pazienti rispetto alle pazienti gravide sane è nella fisiopatologia caratterizzata da squilibrio della bilancia tromboxano-prostaciclina che comporta aumento della vasocostrizione, aumento della aggregabilità piastrinica, riduzione del flusso materno-fetale, riduzione del volume plasmatico, piastrinopenia e nella terapia farmacologica a cui vengono sottoposte le pazienti con preeclampsia: antipertensivi, aspirina, sali di magnesio(3). Tenendo conto dell’alta percentuale di complicanze dell’AG rispetto all’AR(4-5), gran parte della letteratura, ormai da tempo, concorda nell’affermare che, se non vi sono controindicazioni (gravi disturbi della coagulazione), l’AR è la scelta ideale per la paziente preeclamptica sia a scopi antalgici che anestetici (6-7) rispetto alla AG soprattutto tenendo conto del grosso ruolo che ha l’AR nel bloccare la risposta metabolica e neuro-endocrina dello stress, senza modificare la risposta neuroendocrina neonatale alla nascita (8). Anzi si considera il ricorso all’AG anche nel TC d’urgenza "indice di una pianificazione carente da parte dell’ostetrico e dell’anestesista"(6). Ma nell’ambito dei blocchi centrali usati a scopo antalgico/anestetico cosa scegliere per la paziente preeclamptica: l’AS o l’AE ? Diciamo subito che i criteri di scelta tra le due tecniche ruotano intorno alla possibilità di generare un repentino blocco del simpatico e alle strategie che possiamo adottare per trattare tale blocco. In una paziente sana che deve essere sottoposta a AR l’ipotensione è prevenuta da: preload-posizione-vasocostrittori (9). In virtù di ciò che si è detto finora negli ultimi anni l’anestesia/analgesia epidurale era considerata la tecnica di scelta nella pz. peeclamptica (10); ciò che farebbe dell’AE la tecnica di scelta per la preeclamptica è la possibilità rispetto alla spinale di somministrare dosi subentranti di anestetici-analgesici senza incorrere nel rischio di blocco simpatico repentino con i suoi inconvenienti (11)e quindi evitare quelle manovre che risulterebbero pericolose per la preeclamptica quale il preload e la somministrazione di efedrina ; l’uso della spinale era controverso per via della più importante ipotensione provocata da tale blocco alla madre con conseguente riduzione della perfusione uteroplacentare. Tutto questo nella preeclampsia è complicato dal fatto che ci troviamo di fronte ad una paziente ipovolemica nella quale il preload può aumentare la PVC tanto da provocare un edema polmonare e che questa è una paziente più sensibile delle altre all’uso dei vasocostrittori. Recenti studi randomizzati hanno concluso invece che l’AS è una tecnica efficiente anche per queste pazienti e che l’ipotensione è raramente un problema (11-12-13). Per quanto riguarda il preload tanto temuto per la preeclamptica bisogna dire che, tenuto conto dei dubbi che riguardono l’utilità del preload nel prevenire l’ipotensione in tutte le gravide, specialmente se si usano i cristalloidi (14-15), nella preeclamptica in particolare gli eventuali effetti emodinamici negativi del preload potrebbero essere bilanciati dalla maggiore produzione di ANF tipico delle gravide in generale (16) e delle preeclamptiche in particolare (17).Dobbiamo inoltre aggiungere che riduzioni fino al 30% della PAS materna non comportano alcune variazioni nella emodinamica materno-fetale (18).Per quanto riguarda l’uso dei vasocostrittori bisogna tener conto che le preeclamptiche sono sicuramente più sensibili ai questi farmaci (19-20-21) ,ma concordiamo perfettamente con Howell P.(22) il quale afferma che con l’introduzione di recenti protocolli di management ostetrico della preeclamptica, la totalità di queste pazienti sono adeguatamente vasodilatate per cui in sala operatoria o in sala parto si comportano come pazienti sane. Un’ultima considerazione prima delle conclusioni riguarda il fatto che queste pazienti sono frequentemente piastrinopeniche e altrettanto frequentemente antiaggregate (23), due situazioni che sembrerebbero controindicare l’AR.In realtà possiamo affermare che la piastrinopenia non è quasi mai grave dal momento che che le forme più importanti vengono adeguatamente pretrattate con con glucocorticoidi (24) e che il trattamento con aspirina non controindica l’effettuazione di una spinale single shot con aghi piccoli e atraumatici (25-27G Witacre, Sprotte) (25-26). L’atteggiamento ideale sarebbe fare un’analisi oltre che quantitativa dei vari fattori della coagulazione, piastrine comprese, anche qualitativa della coagulazione e della fibrinolisi con l’ausilio di un esame tromboelastografico del sangue prima della effettuazione di una AR e di questo valutare soprattutto le variazione della ma (maximum amplitude) la cui misura dipende dalla concentrazione di fibrinogeno, ma anche dal numero e dalla funzione delle piastrine (27-28-29). E’ obbligatorio a questo punto almeno accennare all’uso della tecnica spinale in sinergia con la peridurale C.S.E.(30). Il primo ad applicare tale tecnica nel T.C. fu Brownridge nel 1979;questa tecnica associa la rapidità, la densità e l'affidabilità del blocco spinale con la flessibilità dell’ epidurale continua che ci consente di estendere nei metameri e nel tempo l’analgesia/anestesia.(31); in conseguenza di ciò noi abbiamo la possibilità di somministrare in spinale bassissime dosi di anestetico (ad es.: 1-2 mg di bupivacaina 0,25% a scopo antalgico oppure 5-7 mg di bupivacaina 0,5% a scopo anestetico) e/o oppioide (2-4 microg. di sufentanil ) coadiuvate da altrettante basse concentrazione di anestetico nello spazio epidurale (ad es.: 0,05% di ropivacaina a scopo antalgico e 0,2% a scopo anestetico ) sfruttando il sinergismo tra le due tecniche e ottenendo il massimo dei risultati con i minori effetti collaterali possibili. Non vi è ancora una grossa esperienza in generale (32-33 ) nella preeclamptica in particolare (34), ma quella che è presente in letteratura è confortevole: sia Wallace nel ‘95(12) che Ramanathan più recentemente nel 2001(34) concordano nel ritenere che tale tecnica debba essere presa molto in considerazione nell’anestesia-analgesia della paziente gravida sana, ma soprattutto nella gravida a rischio quale per esempio la paziente preeclamptica. Prima di trarre delle conclusioni solo un accenno alle complicanze relative al traumatismo della dura: la PPHD, la cui frequenza è notevolmente diminuita con l’avvento degli aghi atraumatici spinali (35), assume i caratteri della benignità se secondaria a tecnica spinale , mentre se secondaria a punture di aghi da peridurale il verificarsi di PPDH è tale da richiedere trattamenti più invasivi (blood patch); ricordiamo a tal proposito che i case-report di ematoma intracranico successivi a PPDH in ostetricia sono sempre secondari a tecnica epidurale (36). Possiamo concludere che dopo una attenta valutazione della letteratura sul ruolo della tecnica spinale nella pz. preeclamtica questa ne viene fuori, rispetto agli ultimi anni, notevolmente rivalutata (11-12-13) tenendo conto anche del fatto che essendo migliorato molto il menagement ostetrico le pz. preeclamptiche arrivano in S.P. o in S.O. ben compensate e rispondono alle nostre manovre come delle pz. sane (22); a quel punto la decisione si basa fondamentalmente sulla esperienza dell’anestesista(37). Un anestesista meno esperto indubbiamente sceglierà la tecnica spinale come anestesia di scelta nella pz. ( 25-27 G ) preeclamptica e non avrà sbagliato soprattutto se l’ha preferita ad un A.G. L’anestesista più esperto adotterà in queste pz. come tecnica di scelta la peridurale a meno che non si trovi in una situazione di urgenza in cui ha bisogno che un blocco venga instaurato nel più breve tempo possibile. Comunque l’anestesista più esperto punterà ad avvalersi di tutte due le tecniche in sinergia tra loro (C.S.E) sia per scopi antalgici che per scopi anestetici per migliorare l’outcome di tutte le gravide, ma soprattutto di quelle a rischio (34). Diciamo questo perfettamente convinti che "LE DOTTRINE DI UN’ EPOCA SONO DIVENTATE LE ASSURDITA’ DI QUELLA SUCCESSIVA, E LA STOLTEZZA DI IERI SARA’ LA SAGGEZZA DI DOMANI"…….. Sir William OslerRiassunto: Quando siamo in una condizione di preeclampsia quale dobbiamo considerare essere l'anestesia ideale per anestesia ed analgesia nell'ambito dei blocchi periferici, sicuri come siamo che in quasi tutte le situazioni siano da preferire all'anestesia generale? Negli ultimi anni l'AE era considerata la tecnica di scelta per queste pazienti in virtù della possibilità di fare dosi subentranti di farmaci che evitano l’ipotensione: Più recentemente studi randomizzati hanno concluso che l'AS è una tecnica efficiente anche per queste pazienti e che l'ipotensione è raramente un problema, tenendo conto anche del miglioramento del management ostetrico in virtù del quale possiamo comportarci con queste pazienti come se fossero delle pazienti sane; infatti esse risultano essere compensate sia da un punto di vista emodinamico che metabolico che coagulatorio. Per questo la scelta dell'anestesia spinale o peridurale viene fatta in base all'esperienza dell'anestesista, alla preferenza della pazienti,alla più o meno urgenza. Comunque non dobbiamo dimenticare che probabilmente la tecnica di AR a cui si dovrebbe guardare è quella che sfrutta i vantaggi dei due blocchi centrali mettendoli in sinergia tra loro per ottenere il massimo dei risultati con il minimo degli inconvenienti: la C.S.E. Tale tecnica sarebbe da preferire in tutte le pazienti ma soprattuto quelle a rischio sia a scopo antalgico che anestetico BIBLIOGRAFIA 1) Maternal and fetal medicine. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetrics ACOG Committee Opinion n 104, Washington, 1992 (reaffirmed 1998) 2) Anestesia spinale o epidurale nel T.C.? Opinioni a confronto O. De tommaso A. Veneziani Minerva Anestesiol. 2001 Sep;67(9 Suppl 1):169-74. Review. Italian 3) Preeclampsia: An imbalance in placental prostacyclin and tromboxane production Walsh S.W. Am. J.O.G. 152:335-340 1985 4) Is spinal anaesthesia safe in pre-eclamptic toxaemia patients? 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Marco Ranucci Primario Servizio di Anestesia Cardiotoracica – Istituto Policlinico S. Donato - MilanoA partire dagli anni novanta si è iniziato a proporre l’uso di tecniche di anestesia / analgesia epidurale (EAA) toracica continua in corso di interventi di rivascolarizzazione miocardica con o senza bypass cardiopolmonare (CPB). Alla base di questa tecnica esiste l’ipotesi che essa possa migliorare l’outcome dei pazienti, attraverso (a) un miglior controllo dei parametri emodinamici, in particolare grazie ad una inibizione del sistema simpatico (1,2); (b) un miglioramento della funzionalità polmonare (3,); (c) un miglior controllo del dolore postoperatorio (3-5) e (d) una più precoce ripresa della deambulazione con diminuzione degli eventi tromboembolici (6,7). Questi effetti derivano da una diminuzione dei segnali dolorifici afferenti, da una dimuita risposta adrenergica, da una vasodiltazione coronarica, da una miglior funzionalità diaframmatica, e possono a buon diritto essere considerati favorevoli in un paziente sottoposto a chirurgia coronarica. D’altronde, la presenza di quadri di scoagulazione spinta durante l’intervento (sia esso con o senza CPB), ha sollevato perplessità riguardo al potenziale rischio di formazione di ematomi epidurali, che si possono verificare nel postoperatorio cardiochirurgico anche in assenza di un diretto traumatismo della zona perimidollare (8,9). In presenza di qualsiasi tecnica non indispensabile per lo svolgimento di un gesto chirurgico, l’approccio più corretto è quello di valutare i benefici accertati e di confrontarli con i rischi potenziali. Seguendo questa linea di condotta, è possibile analizzare una vasta serie di lavori clinici pubblicati negli ultimi anni.1. Benefici accertati (a) Controllo della reazione adrenergica e vasodilatazione coronarica E’ sicuramente accertato che l’analgesia epidurale offre dei benefici nei pazienti con angina instabile: la modulazione dei segnali nocicettivi a livello del sistema simpatico è stata proposta con successo anche in termini di stimolazione midollare elettrica in questi pazienti. Anche in ambito cardiochirurgico, è stato dimostrato un effetto positivo nell’immediato postoperatorio (2). Peraltro, le variabili che possono influenzare la risposta emodinamica e in particolare adrenergica durante e dopo cardiochirurgia sono così eterogenee (farmaci ad azione simpaticolitica; effetto del CPB; età e sesso del paziente....) che una corretta analisi del ruolo dell’ EAA toracica nel miglioramento dell’outcome "cardiaco" (diminuzione degli infarti miocardici perioperatori, delle aritmie e delle sindromi da bassa portata) richiede una ana lisi multivariata di tipo prospettico su una vasta popolazione di pazienti. In termini statistici, poichè l’infarto miocardico perioperatorio ha un incidenza tr il 2 ed il 5% dei pazienti, uno studio di adeguata potenza non può includere meno di 2000 pazienti randomizzati in due gruppi. Facendo invece riferimento agli episodi ischemici, che intervengono nel 20-40% dei pazienti, ci si può limitare a circa 200 casi. Purtroppo, questi studi non sono attualmente disponibili nella letteratura internazionale. Al contrario, è ben accertato da uno studio prospettico randomizzato su 200 pazienti che il controllo del sistema simpatico ottenuto con la semplice somministrazione di un beta-bloccante preoperatorio, diminuisce in modo significativo l’incidenza di eventi ischemici (10). E’ intuitivo che questa seconda metodica è sicuramente meno indaginosa ed esente dai potenziali problemi connessi con l’ AEE. Inoltre, occorre ricordare che la presunta efficacia dell’ EAA nella prevenzione degli eventi ischemici perioperatori è tutt’altro che dimostrata: in un recente studio (11), Fillinger e coll. hanno dimostrato la stessa percentuale di aritmie postoperatorie e infarti miocardici perioperatori in pazienti trattati con o senza EAA. Infine, diversi lavori (11) concordano ne ll’evidenziare la necessità di maggiori dosi di inotropi e vasocostrittori nella gestione intraoperatoria dei pazienti sottoposti a EAA in cardiochirurgia: è quindi possibile che il "risparmio" di catecolamine endogene indotto da questa tecnica abbia un costo in termini di maggiore necessità di catecolamine esogene, vanificandone il potenziale beneficio in termini di controllo emodinamico.(b) Miglioramento della funzionalità polmonare Le complicanze polmonari postoperatorie in cardiochirurgia hanno per decenni rappresentato un’eventualità frequente e temibile (il "pump lung"). Oggi, almeno nella popolazione adulta, grazie al miglioramento delle tecniche di CPB, esse presentano un incidenza più ridotta (5%) e hanno caratteristiche di minor gravità. E’ sicuramente accertato che l’AEE migliora la funzionalità respiratoria negli interventi addominali alti, ma il quadro è meno univoco in cardiochirurgia. Tenling e coll (12) hanno dimostrato che l’AEE riduce i tempi di intubazione ma non la degenza postoperatoria; nel loro lavoro, inoltre, non hanno potuto verificare alcun miglioramento dello shunt intrapolmonare e dei parametri di ossigenazione, nè alcuna differenza in termini di formazione di atelettasie nei pazienti trattati con EAA. Priestley e coll (13) hanno confermato gli stessi risultati, dimostrando tempi di ventilazione meccanica inferiori ma nessuna differenza in termini di parametri spirometrici, radiografici, nè nella incidenza di infarto miocardico o ischemia. I tempi di intubazione sono stati comunque di circa 4 ore, non inferiori quindi a quelli riportati in numerosi studi finalizzati ad una "early extubation" in cui non veniva utilizzata l’AEE. Esistono sicuramente studi con differenti risultati, in cui si dimostra un miglioramento della funzionalità polmonare (14), ma occorre comunque ricordare che l’impatto del dolore postoperatorio sulla funzionalità polmonare conseguente a sternotomia è sicuramente meno evidente di quanto avviene in caso di toracotomia o incisione addominale alta. Recentemente, uno studio prospettico (11) su 60 pazienti ha dimostrato che i pazienti sottoposti ad AEE per interventi di rivascolarizzazione coronarica avevano tempi di intubazione, di degenza in terapia intensiva e di degenza ospedaliera sovrapponibili al gruppo di controllo. Allo stato attuale, non esiste pertanto evidenza di un migliore outcome postoperatorio legato all’ AEE.(c) Controllo del dolore postoperatorio Anche in questo caso, accanto a studi che dimostrano un miglior controllo del dolore postoperatorio associato all’uso di AEE, esistono lavori (14) che dimostrano valori di VAS sovrapponibili al gruppo di controllo, e soprattutto nessuna differenza nella necessità di somministrazione di oppioidi. Considerata la relativamente limitata componente algica presente nelle sternotomie, ci sentiamo di concordare con Castellano e Durbin (15) i quali affermano che "...la maggior parte dei pazienti cardiochirurgici sono gestibili con minime dosi di narcotici e non richiedono un’analgesia epidurale toracica per il controllo del dolore..."2. Rischi potenziali I sostenitori dell’ AAE in cardiochirurgia ritengono che, malgrado la presenza di una scoagulazione sistemica, il rischio di ematoma epidurale non sia superiore a quello stimato per le altre chirurgie, purchè naturalmente ci si attenga ad un protocollo rigido. Questo protocollo include l’inserzione del catetere il giorno prima della procedura, la limitazione del numero di tentativi, la sospensione della procedura in caso di sanguinamento dall’ago epidurale. Posporre un intervento di rivascolarizzazione coronarica introduce di per sè un fattore di rischio legato alla possibilità che intervengano fatti coronarici acuti successivamente al tentativo di inserzione del catetere e prima dell’intervento. Inoltre, fatto assai interessante, una vasta analisi dei protocolli seguiti in tutto il mondo (16) ha dimostrato che molti anestesisti in effetti inseriscono il catetere subito prima o addirittura dopo l’induzione dell’anestesia e, soprattutto, che oltre l’80% degli anestesisti continua la procedura chirurgica anche in caso di sanguinamento dall’ago epidurale. Pertanto, allo stato attuale, non esiste un reale protocollo di sicurezza applicato in modo sistematico. L’osservazione comune tra i sostenitori dell’ AAE in cardiochirurgia è che a tutt’oggi non è stato pubblicato alcun caso di ematoma epidurale in pazienti trattati con questa tecnica per interventi di rivascolarizzazione coronarica. Questo dato ha però una dubbia affidabilità, poichè è senz’altro nota la reticenza a pubblicizzare le proprie complicanze, soprattutto se esse sono gravi e suscettibili di sequele medico-legali. Molto più solida appare l’analisi statistica di Ho e coll (17), che hanno stimato, con un modello matematico, un rischio minimo di un caso ogni 150.000 (pari al rischio connesso con ogni puntura epidurale) ed un rischio massimo al 95% dell’intervallo di confidenza pari ad un caso ogni 1500, che sale ad un caso ogni 1000 al 99% dell’intervallo di confidenza. E’ sicuramente difficile valutare il rischio reale di una complicanza che, comunque, è da considerarsi estremamente pericolosa. Per una volta, i dati più suggestivi ci vengono dai files legali piuttosto che da quelli medici. Esiste un registro di cause legali chiuse mantenuto dall’ American Association of Anesthesiologists (Closed Claims Project Database) che fornisce alcune indicazioni preziose. Un survey sui danni neurologici dovuti all’anestesia (18), basato sulle cause di risarcimento ultimate, dimostra che negli anni ’70 e prima metà degli ’80 la maggior parte dei risarcimenti riguardava danni al nervo ulnare o al plesso brachiale. Nella seconda metà degli anni ’80 i danni midollari hanno raggiunto quelli periferici. Negli anni ’90 i danni midollari hanno rappresentato la prima causa di risarcimento tra i danni neurologici, con un risarcimento medio di oltre 250.000 $. Analizzando più in dettaglio questi dati relativi agli anni ’90 (19), il 13% delle cause chiuse con risarcimento relative a complicanze dell’anestesia regionale è rappresentato da ematomi epidurali in corso di EAA per interventi chirurgici. L’aspetto più interessante di questa analisi è che nella maggioranza (75%) dei casi di ematoma epidurale risultante in paraplegia, era presente una associazione con eparinizzazione sistemica, mentre solo nel 25% dei casi non era presente alcuna anticoagulazione. Non è possibile risalire con certezza agli interventi chirurgici in cui si è verificato questo fatto, ma è inconfutabile che la scoagulazione sistemica rappresenta un fattore di rischio primario, tale da portare, in ambiente cardiochirurgico, il rischio potenziale verso i valori massimi ipotizzati.Conclusioni Allo stato attuale delle conoscenze, non esiste, in termini di "evidence based medicine", la prova che l’AAE migliori in nessun senso l’outcome dei pazienti sottoposti a rivascolarizzazione coronarica. Poichè si tratta comunque di una tecnica non indispensabile, che richiede tempo e che può risultare in un ritardo nell’esecuzione dell’intervento, e che infine può provocare complicanze sicuramente rare ma potenzialmente estremamente pericolose, la sua pratica non può essere consigliata fino a quando non sarà disponibile un largo studio randomizzato che ne comprovi l’efficacia.Bibliografia 1. Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H, et al. 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A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit0202.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit0202.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it