Numero in formato solo testo

ISSN 1080-3521

EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY

and

CRITICAL CARE MEDICINE - Italia -

Il giornale Italiano online di anestesia Vol 5 No 1 Gennaio 2000

Pubblicato elettronicamente da

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In questo numero:

1 Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da stress:
parte 3^ - farmaci bloccanti neuromuscolari (curarici)

2 Reazioni indesiderate e complicazioni dell'Anestesia Peridurale in ostetricia

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Memoria ed esperienze oniriche durante anestesia e sindromi post-traumatiche da Stress:
parte 3^ - farmaci bloccanti neuromuscolari (curarici)

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Anthony Messina, MD

Assistant Professor of Anesthesiology
The New York Hospital-Cornell Medical Center
Associate Attending Anesthesiologist
Lenox Hill Hospital
New York, 10021 - USA
agmessina@earthlink.net

lll "Ecco una sostanza (curaro) che quando iniettata in circolo produce rilassamento dei muscoli volontari, eliminando così la maggiore causa degli improperi dei chirurghi, e sudore e lacrime degli anestesisti, più che per altre evenienze in sala operatoria. Inoltre, il rilassamento necessario per prestazioni soddisfacenti di chirurgia addominale è ottenuto senza complicazioni postoperatorie che invece seguono alle abbondanti dosi dei più familiari anestetici, necessarie per dare lo stesso livello di rilassamento." (Griffith HR 1942)

Nel 1945 un editoriale di Lancet raccomandava una serie di accorgimenti, stabilendo che lo stato di incoscienza deve essere garantito quando si usano curarici. (Lancet 1945). Dopo che l'uso del curaro raggiunse una larga diffusione, furono pubblicate casistiche sul suo utilizzo da solo in chirurgia (Whitacre RJ 1945, Gills A 1947, Smith SM 1947, Burn JMB 1963). Gills utilizzò il curaro con l'ossigeno per la terapia elettroconvulsiva (ECT ) (Gills A 1947). Solo nel 1963, 18 anni dopo quell'editoriale del Lancet, Burn utilizzò il curaro e l'ossigeno con iperventilazione, dopo una dose di induzione di tiopentone di 300-400 mg per interventi di chirurgia addominale su 6 pazienti: 4 appendicectomie, 1 isterectomia e 1 laparotomia con appendicectomia (Burn JMB 1963). Nessuno dei pazienti riportò memoria cosciente (esplicita) ed egli affermò che: "Da questi risultati sembra derivare  che il protossido d'azoto possa essere tralasciato ottenendo egualmente risultati soddisfacenti !". In quel periodo, ci si convinse che l'iperventilazione producesse confortevolmente incoscienza. 73 pazienti anziani durante chirurgia per cataratta ricevettero dimetil-tubocurarina e ossigeno dopo il blocco oculare. A 11 pazienti non fu somministrato un miorilassante perché dormivano tranquillamente senza muovere gli occhi. Ai rimanenti 62 fu somministrata la dimetil-tubocurarina (Metubine). Due ore prima dell'intervento ai pazienti fu somministrato pentobarbital 100 mg IM e idrato di cloralio 20 gr. per via rettale. Nei pazienti più anziani il pentobarbital fu sostiuito dall'idrato di cloralio. Meperidina 50 mg e promethazina 25 mg IM furono somministrati 30 minuti prima dell'intervento. La Metubine fu somministrata gradualmente nel giro di due minuti finchè l'occhio rimaneva immobile. Finchè non era scongiurato il rischio di paralisi generalizzata l'occhio non veniva inciso . La dose somministrata non doveva produrre una paralisi respiratoria ma doveva essere sufficiente a provocare una "paresi dei muscoli scheletrici" (Bharksuwana E 1976). Negli anni '40 si affermò l'idea che il curaro inducesse incoscienza, così i ricercatori studiarono l'effetto del curaro sulla coscienza, somministrando a uno di loro curaro e ossigeno. (Whitacre RJ 1946, Smith SM 1947). Oggi noi ci spieghiamo questo fenomeno di pazienti anestetizzati con curaro e solo ossigeno, che non riportarono memoria cosciente a causa della amnesia traumatica come nei casi di severo PTSD (= Disordine Post-Traumatico da Stress) (Van der Kolk BA 1995, Davidson JRT 1997). Questi dati costituiscono un'importante dimostrazione che la memoria repressa si verifica in corso di anestesia, quindi per eventi benigni ma traumatici.

lll Nel 1940, Bennett iniettò un curaro per ridurre l'incidenza di fratture ossee dovute al violento spasmo muscolare che si verificava con l'induzione delle convulsioni tonico-cloniche della ECT (terapia elettroconvulsiva) nei pazienti psichiatrici. (Bennett AE 1940). Inizialmente, durante la ECT fu usato solo curaro e ossigeno. Nonostante l'effetto di amnesia legato alle convulsioni, i pazienti lamentavano difficoltà e incapacità a respirare o senso di soffocamento oltre al panico derivante dalla incapacità a muoversi durante la ECT con curaro e ossigeno. Perciò fu aggiunta una piccola dose di un farmaco sedativo-ipnotico per fare dimenticare ai pazienti questa esperienza. La dose doveva essere limitata poiché dosi maggiori avrebbero ridotto le convulsioni o addirittura inibirle. Adesso questa tecnica è la pietra angolare dell'anestesia per la ECT di oggi. L'efficacia clinica dell'uso del curaro nella ECT sembra abbia spinto Griffith a introddure il curaro in anestesia (Griffith HR 1942).

lll Dopo l'introduzione dei miorilassanti nella pratica anestesiologica con Griffith e Johnson (Griffith HR 1942) nel 1942, le casistiche sui risvegli durante anestesia divennero più frequenti. Il problema del risveglio in corso di anestesia nel paziente paralizzato, dal 1942 si è sviluppato attraverso alcuni eventi miliari per oltre 57 anni dalla sua comparsa.

Se l'anestesia endovenosa aveva eliminato i primi due stadi dell'anestesia, l'introduzione del curaro nella pratica anestesiologica con Griffith e Johnson li eliminò tutti (Griffith HR 1942). Griffith e Johnson avevano insegnato che il curaro riduceva l'incidenza di fratture ossee nella ECT (Bennett AE 1940). Essi pensavano che il curaro poteva permettere la chirurgia addominale e la chirurgia sul paziente critico senza richiedere il terzo e quarto piano del terzo stadio e il quarto stadio dell'anestesia. Essi scoprirono che potevano evitare un'anestesia profonda, dando una dose di curaro durante la chirurgia addominale  quando era richiesto un profondo rilassamento muscolare, piuttosto che aumentare la profondità dell'anestesia. Il beneficio per il paziente era stato descritto, ma la complicazione si evidenziava quando un paziente diveniva cosciente ed era paralizzato, e contemporaneamente aveva dolore ma era sempre incapace di comunicare all'anestesista il proprio stato di blocco, di "locked in". Ivanov puntualizzò che alla fine di un intervento durante cui erano stati usati miorilassanti, un paziente sveglio respirava meglio di uno soporoso dopo l'uso di alotano o di un altro potente analgesico. Questa è probabilmente la principale ragione per cui veniva utilizzata nel lavoro di tutti i giorni un'anestesia leggera non supplementata da farmaci potenti. (Ivanov SD 1969).

lll La nota di interesse storico è che nei primi tempi dell'uso del curaro gli anestesisti somministravano dosi più basse di quanto non si faccia oggi. La paralisi respiratoria era considerata come un sovradosaggio dei farmaci bloccanti neuromuscolari, così come nel caso dei sedativi e degli anestetici inalatori. Oggi, la paralisi respiratoria viene considerata come l'obiettivo dei bloccanti neuromuscolari. Inoltre bisogna sottolineare che quando il curaro fu introdotto, e per molti anni successivamente, non esistevano ventilatori artificiali affidabili. Quindi la paralisi respiratoria, da qualunque farmaco causata, stava a significare che l'anestesista doveva controllare manualmente la ventilazione del paziente. La prospettiva di dovere "strizzare il pallone" per ore fu una forte motivazione per limitare la dose di tutti gli anestetici cosicché il paziente potesse mantenere la propria ventilazione spontanea. Tuttavia, anche dopo che la ventilazione artificiale divenne sicura e routinaria, il Dr Joseph Artusio Jr., al New York Hospital-Cornell Medical Center, insegnava ai suoi interni, per oltre 40 anni, che mantenere la capacità del paziente a respirare spontaneamente era una garanzia per il paziente di proteggere le proprie vie aeree in modo che il paziente non avrebbe dovuto fare affidamento su un rifornimento di ossigeno da una fonte esterna potenzialmente fallibile. Ironicamente, questa preoccupazione circa l'approvvigionamento di ossigeno del paziente e quindi circa la sua vita, costituì anche un metodo per minimizzare la problematica del "awareness" poiché essa dava la giustificazione a evitare la paralisi dei muscoli respiratori e scheletrici che sembra essere lo stato di anestesia durante cui si verifica la maggior parte dei casi di memoria intraoperatoria (risvegli). (Mushin WW 1951, Editorial: Br Med J 1959, Parkhouse J 1960, Mainzer J 1979, Jones JG 1986,1994)

lll I curari hanno un potente effetto sulla relazione tra anestesista e chirurgo durante l'intervento. E' chiamata in causa da Griffth (Griffith HR 1942) l'abilità dell'anestesista a valutare e a ottenere l'appropriato piano di anestesia per le necessità del chirurgo e la capacità del chirurgo esperto a operare in quel piano, come descritto da Payne (Payne JP 1994). Graff descrive un altro vantaggio dei farmaci bloccanti neuromuscolari: la capacità di soddisfare i chirurghi più esigenti senza un sovradosaggio di anestetici. (Graff TD 1959). Graff presentò un caso di risveglio con dolore in una paziente trattata con basse dosi di succinilcolina in drip e una miscela di ossigeno e protossido d'azoto con paralisi parziale e mantenimento della ventilazione spontanea. La paziente era in grado di compiere deboli movimenti muscolari ma non erano evidenti segni emodinamici o motori di disagio e tuttavia "provò una sensazione di ottundimento accompagnato da insopportabile dolore pelvico, lombare e prineale per la maggior parte dell'intervento".

lll Il curaro fu introdotto per facilitare la chirurgia addominale e per evitare i movimenti dei pazienti critici sottoposti ad anestesia leggera. A quel tempo l'alternativa spesso era la morte. Il paziente critico non avrebbe potuto tollerare la profondità di un'anestesia necessaria, sia per un adeguato rilasciamento muscolare richiesto per effettuare l'intervento, sia per prevenire i movimenti del paziente sul tavolo operatorio. Tuttavia i progressi della moderna anestesia ci hanno permesso di mantenere un appropriato piano di anestesia anche nel paziente critico. (Hug CC 1990).

lll Come il curaro provocasse la paralisi muscolare rimase un mistero fino ai lavori di Claude Bernard, l'anestesista francese che dimostrò che il curaro agisce impedendo la trasmissione dell'impulso nervoso ai muscoli volontari. Gli esperimenti di Bernard con il curaro mostrarono che il tessuto giunzionale tra il nervo motore e i muscoli innervati da esso aveva particolari proprietà e che nell'animale avvelenato con curaro le fibre nervose conducevano ancora normalmente e le fibre muscolari rispondevano ancora alla stimolazione elettrica diretta. Comunque, egli non riuscì a spiegare come gli impulsi nervosi non erano più in grado di raggiungere le fibre muscolari (Payne JP 1994). Circa 80 anni dopo gli studi di Bernard, nel 1934, Dale e i suoi collaboratori e successivamente altri studiosi spiegarono questo meccanismo (Mainzer J 1979). Bernard inoltre studiò l'uso dell'anestesia bilanciata e introdusse la pratica di utilizzare più di un agente anestetico allo stesso tempo (Stevenson LG 1959).

lll Oggi per meglio comprendere il problema del risveglio in corso di anestesia è necessario capire come l'uso dei farmaci bloccanti neuromuscolari abbia raggiunto un posto centrale nella pratica anestesiologica. Il curaro è una miscela di alcune piante velenose che contengono strychnos toxifera. Il farmaco fu per la prima volta portato in Europa da Sir Walter Raleigh, dalla Guiana nel 1584. Egli aveva notato gli effetti paralizzanti che esso produceva con una freccia avvelenta nel 1595 (Mostert JW 1975). Una tribù di Indiani del Sud America aveva scoperto che l'estratto della corteccia di certi alberi poteva essere usato per paralizzare animali che venivano cacciati con punte di frecce contenenti curaro ma non era pericoloso se assunto per bocca (Mann RD 1984). Beecher e Todd mostrarono che il curaro usato durante anestesia sembrava essere la diretta causa di morte in un paziente su 370. Ciò era stato verificato in pazienti sani sottoposti a chirurgia minore. Inoltre stabilirono che il curaro somigliava alla stricnina per la sua tossicità. Si pensò che queste morti fossero correlate alla "intrinseca tossicità del curaro". (Beecher 1954)

lll Le percentuali di morte da tiopentone migliorarono con il tempo, man mano con l'uso fu acquisita esperienza, ma ciò non avvenne per il curaro. Durante gli interventi maggiori, le percentuali di morte furono più alte con i miorilassanti che senza. Si notò una percentuale simile di morti sia nei pazienti a basso rischio che ad alto rischio e sia per chirurgia minore che maggiore. Né l'esperienza individuale né istituzionale erano in grado di proteggere il paziente quando venivano usati i miorilassanti. La via sembrava essere il collasso circolatorio con blocco ganglionare.

Le percentuali di morte da anestesia riportate in questo studio furono differenti da quelle pubblicate nei libri di testo di anestesia (1 a 5000-15.000 versus 1 a 370). Beecher attribuì questa differenza ai grandi numeri "necessari per scoprire la verità delle morti per anestesia." (599.548 anestesie in dieci centri 1948-1952) Quando venivano usati i miorilassanti, le percentuali di morti aumentavano di circa sei volte (da 1:2100 su 266 morti anestesiologiche a una frequenza di 1:370 per 118 morti su 44.100 pazienti che avevano ricevuto miorilassanti). Beecher notava che i miorilassanti erano usati in tutti i tipi di chirurgia compresi i casi a basso rischio e di chirurgia minore. Questa "estesa consuetudine" secondo il suo parere non trovava "giustificazione". La frequenza delle morti non era correlata a chirurgia maggiore, al livello di esperienza clinica, o al rischio del paziente. L'insufficienza circolatoria sembrava essere il meccanismo causale della morte. Dripps argomentò che ciò era probabilmente dovuto a un sovradosaggio dell'anestesia generale (Dripps RD 1959). I miorilassanti interferiscono con i segni clinici dell'anestesia generale portando a una sottostima della profondità dell'anestesia. Nessun riferimento fu segnalato nello studio circa le morti correlate a crisi ipertensive. D'altra parte non era inclusa la descrizione di tutti i casi venuti a morte. Forse alcune delle morti erano correlate alla risposta da stress dei pazienti che erano paralizzati ma svegli nel dolore e nel panico con il risultato di un danno del sistema nervoso centrale o cardiaco. In un caso viene descritta la situazione senza attribuire la causa di morte al risveglio. La risposta pressoria alla laringoscopia e alla intubazione fu interpretata come un riflesso simpatico provocato dalla stimolazione della regione laringofaringea. Ma la dose leggera di induzione poteva avere provocato un risveglio durante l'intubazione. Il paziente non riprese mai coscienza e all'autopsia fu evidenziata un'emorragia cerebrale e una rottura di aneurisma cerebrale (Fox EJ 1977). Sebbene non ci sia possibilità di sapere in quel caso specifico quale sia stata la causa, il risveglio o il riflesso simpatico, Prescott descrisse la progressione della paralisi che sperimentò con dosi crescenti di curaro e mostrò una risposta ipertensiva correlata alla sensazione di paura e panico durante l'instaurazione della paralisi (Prescott F 1946).

In questo contesto i direttori dei dipartimenti universitari di anestesia furono ricordati per avere detto "qualunque cosa lo studio mostri, la mia esperienza non è così cattiva". Dieci centri universitari parteciparono allo studio: ogni capo dipartimento collezionò e classificò i propri dati e li mando al dipartimento di Beecher. Un solo direttore accettò i rapporti per i primi due anni compresi i propri dati ma quando furono mandati i risultati di tre anni di studio sui propri dati, egli non credette alla elevata percentuale di morti in anestesia presso il suo dipartimento. Nonostante egli stesso avesse classificato i dati che si erano verificati. "Non è sorprendente che quelli che non hanno mai accumulato attentamente grandi quantità di dati abbiano un'impressione clinica differente dai fatti".

lll E' possibile che il problema circa il sovradosaggio dell'anestesia generale, quando venivano usati i miorilassanti con conseguente collasso circolatorio, contribuì al punto di vista che il risveglio durante anestesia fosse un problema "banale", per usare le parole di Lyon (Lyons G 1991). Ma come disse Beecher, queste evenienze non si verificavano per l'alto rischio chirurgico ma si presentavano in tutti i tipi di chirurgia sia nel paziente sano che nel paziente critico. Beecher si convinse che la sottostima delle morti correlate all'anestesia, descritta nei libri di testo dei suoi tempi fosse attribuibile a casistiche troppo piccole numericamente e a difetti metodologici. Io credo che lo stesso problema esista per i dati pubblicati sulla memoria durante anestesia. Noi avremmo bisogno di un progetto su larga scala, come lo studio di Beecher, per accostarci a una più accurata stima di questo problema.

lll Sebbene siano stati riportati pochi casi di risveglio senza l'uso dei bloccanti neuromuscolari (Cundy JM 1995), il risveglio è ben noto come complicanza dovuta principalmente all'uso dei miorilassanti (Mushin WW 1951, Editorial: Br Med J 1959, Parkhouse J 1960, Mainzer J 1979, Jones JG 1986, Jones JG 1994). Mainzer stabilì che:: "Il risveglio non intenzionale è dovuto all'uso indiscriminato dei miorilassanti in combinazione a un inadeguato livello di anestesia." (Mainzer J 1979)

A mano a mano che venivano pubblicati editoriali e casistiche sul "awareness", il prezzo dell'uso routinario dei miorilassanti cominciò a divenire sempre più chiaro. Gli studi di ricerca sulla memoria, che saranno discussi successivamente in questo lavoro, iniziarono a fornire evidenze che esistevano 2 diversi tipi di memoria: la memoria esplicita (cosciente) e la memoria implicita (repressa). Inoltre si raccolgono diversi dati che confermano l'idea che forse la memoria cosciente non è un obiettivo da perseguire (Andrade J 1994, Bethune OW 1992, Thornton C 1988, Weinberger NM 1984). Il problema non era semplicemente rappresentato dalla memoria cosciente (esplicita) di eventi intraoperatori in un paziente attanagliato dal panico e dal dolore, ma più preoccupante era il problema della memoria repressa (implicita), parte della quale riaffiorava sotto forma di esperienze oniriche e di incubi

lll Nel contesto storico che vide l'amnesia cosciente come un obiettivo di successo è comprensibile spiegare come i bloccanti neuromuscolari divennero così popolari. Gli anestesisti non dovevano preoccuparsi dello stress di ipotensioni pericolose per la vita dei pazienti né dei chirurghi che urlavano per i movimenti del paziente. Ma oggi noi siamo obbligati a migliorare il nostro standard di lavoro. Noi routinariamente anestetizziamo pazienti con frazione di eiezione del 10% usando l'ecocardiografia transesofagea (TEE) e manipolando il preload, l'afterload e la contrattilità con farmaci cardioattivi quando necessario (Kolev N 1998, Messina AG 1993). Alla luce delle nuove tecniche di monitoraggio che saranno discusse in seguito, non possiamo più giustificare l'uso della nostra "esperienza clinica" piuttosto che il monitoraggio dello stato di coscienza con un apposito apparecchio per affrontare il nostro imperativo morale di assicurare l'incoscienza ai nostri pazienti. Non possiamo più limitare a casi selezionati l'utilizzo di una "tecnica meticolosa" come nostro principale strumento per evitare la memoria in corso di anestesia, come sottolineato in letteratura(Liu WH 1991), quando usiamo farmaci bloccanti neuromuscolari.

continua nel prossimo numero.....