Oltre alla descrizione della tecnica di analgesia nel parto,vengono riportati gli esami da eseguire prima della visita anestesiologica.
V. Lanza
Servizio d'Anestesia e Rianimazione
OSPEDALE BUCCHERI LA FERLA - Fatebenefratelli-Palermo
L'anestesia epidurale è una tecnica di provata efficacia nella conduzione del travaglio di parto in analgesia. La sua scarsa diffusione in Italia è ascrivibile alla mancanza di conoscenze tecniche nel personale sanitario ed alla scarsa informazione delle partorienti. Nella trattazione che segue verranno presi in esami i problemi inerenti l'analgesia peridurale nel parto (APP) e la possibilità di organizzare un servizio di APP che permetta di offrire in Ospedale una sicura ed efficace analgesia a tutte le partorienti che lo richiedano.
Buccheri La Ferla F.B.F. di Palermo.
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1.1 Scarsa conoscenza dell'anestesia peridurale
In Italia ed in particolare nel meridione le tecniche di anestesia regionale conoscono una scarsa diffusione. L'anestesia generale è infatti ritenuta una tecnica sicura e comoda, utilizzabile su tutti i pazienti. Soprattutto viene enfatizzata l'assenza di complicazioni neurologiche in seguito ad anestesia generale, contrapposta alla alta probabilità di quest'ultime in seguito ad anestesia regionale.
Tale convinzione è errata, giacché ampie casistiche riportano come anche l'anestesia generale sia gravata da complicazioni neurologiche e non rappresenti una tecnica più sicura dell'anestesia regionale. Da una revisione di Koll [1] su 1541 denunce per lesioni dopo anestesia emerge che su 227 danni neurologici, più della metà riguardano anestesia generale. In un'altra casistica attendibile, quale quella dell'INSERM Francese, su 4430 anestesie rachidee vengono rilevati 19 incidenti (di cui 6 mortali) con una percentuale dello 0.43%. Va detto che in quest'ultima rilevazione circa il 70% dei pazienti erano di età avanzata e quindi presentavano un rischio aumentato di complicazioni. Una rilevazione condotta nel nostro Ospedale riporta 2 incidenti non mortali legati alla tecnica rachidea eseguita dal servizio su 6690 anestesie rachidee eseguite. Il tasso d'incidenti per le anestesie rachidee nel nostro Ospedale è quindi dell'0.02% .
Da quanto detto emerge che il numero di complicazioni gravi legate alle tecniche rachidee non è superiore a quelle dell'anestesia generale.
1.2 Rischio di praticare un anestesia peridurale ad una paziente non visitata in precedenza.
L'effettuazione di un'anestesia su una paziente a cui non sia stata praticato uno studio ematochimico ed una visita anestesiologica è una remora insormontabile per molti anestesisti. A tale contestazione vanno obiettate due considerazioni:
a) L'anestesista pratica sovente la sua attività in condizioni d'urgenza su pazienti mai visitati in precedenza e con valutazioni di laboratorio sommarie.
b) Diversi studi hanno messo in evidenza come le indagini ematochimiche siano prive d'attendibilità sino a risultare inutili se non supportate da un preciso indirizzo clinico che le richieda. Soprattutto le indagini ematochimiche per la coagulazione sono molto meno sensibili e specifiche di una corretta anamnesi. Nel caso di una partoriente, di solito, ci si trova di fronte una paziente giovane, che ha già affrontato nove mesi di gravidanza durante la quale diverse volte è stata sottoposta a visite ed a controlli ematochimici e strumentali. Così la partoriente presenta un rischio anestesiologico inferiore a quello di un paziente da sottoporre ad un intervento di appendicectomia d'urgenza.
1.3 Assunzione di responsabilità per un'anestesia ritenuta superflua
Molti anestesisti Italiani considerano l'analgesia nel parto una pratica non necessaria. Tale affermazione è stupefacente. Da un lato nessuno trova strano che la gravida partorisca in Ospedale, accettando ,cioè, che il parto diventi un atto medico, dall'altro si trova normale che un atto medico si effettui con grosse sofferenze psico-fisiche. Financo, viene ritenuto normale che l'episiotomia venga realizzata senza anestesia, mentre nessuno afferma che un intervento di erniotomia inguinale non complicata (equivalente all'episiotomia da un punto di vista chirurgico) venga effettuata senza anestesia. Inoltre l'anestesista (in ambiente privato), spesso chiamato proprio al momento dell'episiotomia, pratica anestesia generale per rendere incosciente la paziente durante la fase espulsiva. Il risultato finale di questo comportamento è che la gravida, dopo aver affrontato il dolore e lo stress del travaglio, viene privata della possibilità di vedere alla nascita il neonato, momento più gratificante di tutto il parto.
1.4 Difficoltà organizzative per la gestione dell'APP
Molti servizi d'anestesia lamentano carenze croniche di organico e quindi l'impossibilità di organizzare un servizio di APP. In Ospedali, con organici adeguati allo svolgimento delle attività anestesiologiche di guardia, per la gestione dell'APP viene ritenuto necessario un turno di guardia aggiuntivo. In entrambi i casi succitati viene quindi considerato impossibile seguire una partoriente per la durata del travaglio. Queste motivazioni risultano fondate, se viene previsto l'uso di una APP con boli singoli, che richiede una presenza assidua dell'anestesista, ma diventano inconsistenti se viene adottata una tecnica di infusione continua, come sarà detto più avanti.
1.5 Incidenza negativa dell'APP sull'andamento del travaglio di parto
L'uso della peridurale comporta un allungamento del travaglio di parto ed un'incidenza maggiore dell'uso del forcipe. Entrambe queste complicazioni variano sensibilmente secondo le casistiche consultate. Si ritiene comunque che l'APP comporti un aumento dal 15 al 25% di parti operativi con forcipe basso. Una notevole differenza sussiste tra la tecnica a boli singoli e quella continua; quest'ultima offrendo un livello di analgesia più costante ed un rilasciamento muscolare meno pronunciato, comporta un rallentamento del travaglio spesso trascurabile ed in ogni caso non pregiudizievole per il feto. Per ciò che concerne l'uso del forcipe, va considerata l'intesa dell'equipe ostetrica-anestesiologica.
La causa principale dell'uso del forcipe va individuata nella mancanza, in fase espulsiva, della forza propulsiva del torchio addominale. L'uso dell'APP continua è nella massima parte sufficiente, ad evitare un bolo aggiuntivo per assicurare una corretta analgesia del piano perineale, evitandone nel contempo un eccessivo rilasciamento. Altra causa dell'impiego del forcipe è rappresentata dal prolungamento della fase espulsiva durante APP. Se l'ostetrico non ha sufficiente esperienza in APP è indotto a portare in sala parto la paziente a dilatazione completa invitandola a spingere vigorosamente. In questo caso l'allungamento della fase espulsiva provocato dall'APP verrà interpretato come un ritardo patologico portando spesso all'uso del forcipe. Dopo una breve pratica con l'APP, l'ostetrico sarà in grado di valutare più correttamente il momento opportuno per condurre la paziente in sala parto, evitando l'uso non necessario del forcipe (2). Nella nostra esperienza, in tre anni, da un'incidenza d'uso del forcipe nel 11% dei casi di APP si è arrivati ad un uso del forcipe quasi sovrapponibile a quello nel travaglio senza APP.
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Nell'ambito del servizio sanitario pubblico la richiesta di APP è sorprendentemente modesta. Le cause vanno ricercate in motivazioni di ordine culturale e di ignoranza sull'APP.
2.1 Motivazioni culturali
Nell'accezione comune il parto è stato identificato come momento sacrifiziale e propiziatorio per una buona vita del nascituro. Nel nostro paese, a maggioranza cattolica, la frase biblica "partorirai con dolore" accompagna la gravidanza ed il travaglio. In essa il dolore del parto è visto come un dono che la puerpera offre al nascituro. Nella cultura meridionale, inoltre, è stato aggiunto un messaggio di tipo pagano: la madre compie il sacrificio del parto per assicurare al figlio una nascita normale. In alcuni centri dell'entroterra, l'assenza di dolore durante il parto sarebbe di cattivo auspicio, non garantendo più al travaglio di parto questa funzione sacrificale ed esponendo così il nascituro a complicazioni. La medicalizzazione del parto ha quindi avuto diversi ostacoli, riuscendo tuttavia ad affermarsi. Il ricovero in ospedale è infatti la regola in tutti ceti sociali al momento dell'espletamento del parto. La possibilità che la medicalizzazione del parto comporti, come per tutte le tecniche chirurgiche, la necessità di anestesia stenta invece ad affermarsi. Tale problematica è particolarmente presente in alcuni ostetrici, che vedono nell'APP un'inutile aggiunta di rischio.
2.2 Ignoranza sull'APP
Le partorienti, spesso ignare della possibilità di usufruire di una tecnica antalgica efficace, oppongono molta resistenza soprattutto se la struttura di accoglienza non mette a loro disposizione le informazioni necessarie legate a tali tecniche, e non offre un'esperienza adeguata in tale settore. Un'informazione adeguata e dei risultati positivi, sono sufficienti a risolvere i problemi legati alla diffidenza verso l'APP, come verrà esposto più avanti.
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3.1 Ambulatorio prepartum di analgesia ostetrica
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Fig.1 Pieghevole informativo
Oltre alla descrizione della tecnica di analgesia nel parto,vengono riportati gli esami da eseguire prima della visita anestesiologica. |
La possibilità di visitare tre settimane prima del parto la puerpera è stato nella nostra esperienza un mezzo di diffusione della tecnica tra le pazienti ed un elemento rassicurante per gli anestesisti. La creazione di un ambulatorio di visita anestesiologica per l'APP è stato affiancato dalla preparazione di un pieghevole informativo (fig. 1), che viene distribuito dall'ambulatorio di ostetricia prenatale e dall'accettazione dell'Ospedale. Durante la visita l'anestesista, oltre ad una tradizionale valutazione anestesiologica, ha cura di informare e risolvere i dubbi che la partoriente mostra nei confronti dell'APP.
Nel caso del nostro Ospedale, in cui è presente un'informatizzazione dell'attività anestesiologica, le visite per l'APP vengono effettuate con un computer portatile e quindi trasferite sul sistema centralizzato del servizio d'anestesia. All'arrivo della partoriente in sala travaglio, l'anestesista può richiamare, dal computer presente in sala parto, la visita anestesiologica ed eseguire con più tranquillità l'APP. Non disponendo di un'informatizzazione è possibile creare un archivio cartaceo delle visite anestesiologiche, che può essere consultato dall'anestesista al momento dell'APP. L'ambulatorio del nostro Ospedale ha iniziato la sua attività con una media di 5 visite, praticate una volta la settimana. Con l'espandersi dell'attività si è progressivamente accresciuta la richiesta, che nel 1999 si è attestata su una media di 40 visite la settimana, eseguite in tre giorni. L'ambulatorio viene effettuato il pomeriggio in regime di attività intramuraria, con convenzione col S.S.N. risultando così gratuito. L'impiego di risorse può essere quantizzato in 10-12 ore settimanali. Non tutte le visite effettuate vengono seguite da un parto nel nostro Ospedale. La figura 2 mostra che circa il 70% delle visite è seguito da un APP, il rimanente comprende pazienti che non giungono in tempo per eseguire un'APP (12% nel 1993) e pazienti che partoriscono in altre strutture. Di quest'ultimo gruppo, il 10% è consapevole al momento della visita, che effettuerà il travaglio di parto in un'altra struttura non usufruendo di una APP, ma ritiene la valutazione anestesiologica importante per l'espletamento del parto. La figura 2 evidenzia inoltre, come del totale delle APP eseguite in un anno, mediamente il 33% venga effettuato su pazienti non visitate in precedenza. I dati nel loro complesso, mostrano che la diffusione dell'APP, ha creato nelle partorienti la consapevolezza del ruolo dell'anestesista, evidenziando quanto l'APP possa essere gratificante nell'ambito di un servizio d'anestesia.
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| FIGURA 2 - Attività dell'ambulatorio pre-partum di analgesia ostetrica |
3.2 La creazione del servizio di APP
Il numero, di solito limitato, di anestesisti che lavorano nell'ambito di un servizio di anestesia e che sono impegnati su più fronti: sala operatoria, urgenze di pronto soccorso, terapia antalgica, attività nei reparti chirurgici etc., risulta un fattore limitante per l'esecuzione dell'APP. Nel nostro Ospedale l'APP viene effettuata dall'anestesista di guardia con il supporto dell'anestesista reperibile, qualora esigenze chirurgiche indifferibili rendessero necessaria la presenza di un altro anestesista. Va comunque detto che un team addestrato di anestesisti è in grado di eseguire il repertamento dello spazio peridurale ed il relativo posizionamento del catetere in circa 5-10 minuti. L'analgesia viene ottenuta in altri dieci minuti ed utilizzando la tecnica continua altri dieci minuti, sono necessari per ottenere un livello stabile di analgesia. Può essere quindi stimato in 30 min. il tempo necessario per avviare un'APP. Il controllo dell'APP viene quindi affidato all'ostetrica che provvederà a chiamare l'anestesista al momento dell'espulsione. Questa scelta è in linea con i protocolli seguiti nel mondo Anglosassone ed è accettata dalla American Society of Anesthesiology. Il team ostetrico dopo un addestramento è in grado di seguire l'infusione continua di anestestico chiamando l'anestesista qualora l'analgesia dovesse risultare insufficiente. Il flusso decisionale seguito nel nostro servizio d'anestesia è esposto nella tabella 1.
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Tabella 1
Il flusso decisionale seguito nel nostro servizio d'anestesia |
La metodologia utilizzata per la creazione di un servizio di APP può essere riassunta nei punti seguenti:
1) Addestramento di tutto il personale medico alla tecnica di anestesia peridurale continua dapprima nell'ambito chirurgico, avendo cura di far eseguire la tecnica con il paziente in posizione laterale.
2) Affiatamento con il team ostetrico mediante riunioni organizzative.
3) Inizio dell'attività di APP con gli anestesisti più esperti del servizio (supporto dell'anestesista reperibile).
4) Creazione dell'ambulatorio di visite anestesiologiche pre-partum.
Attualmente nel nostro Ospedale 10 anestesisti sono destinati all'attività chirurgica ed ostetrica con turni di guardia per l'APP di 24 ore. Oltre all'APP nel 1999 sono stati effettuati 2774 di elezione e 512 in urgenza.
3.3 La tecnica d'analgesia peridurale continua nel parto
Le controindicazioni assolute da noi adottate sono mostrate in tabella 2.
Il momento più opportuno per effettuare l'APP deve essere deciso dal ginecologo. Varia, quindi, secondo l'esperienza del medico, la precocità con cui viene instaurata l'APP. Come mostrato in figura 3, il momento ideale è rappresentato dal raggiungimento di una dilatazione di 3 cm e dalle condizioni favorenti esposte in tabella 3.
Tab.2 Controindicazioni all'APP
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| fig.3 |
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Tab.3
Condizioni ottimali per l'esecuzione dell'Analgesia Epidurale |
Il protocollo seguito nel nostro Ospedale per effettuare l'APP è mostrato in tabella 4.
| Preparazione della paziente |
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| Tecnica |
NB. NON RIPETERE LA SOMMINISTRAZIONE DI FENTANEST ! |
| Gestione dell'AP durante il travaglio ed in sala parto |
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La tecnica dell'infusione continua prevede l'uso di una sacca di Naropina da 200ml collegata ad un deflussore senza presa d'aria e ad un sistema di tre erogatori di flusso controllato (Intraflo-Abbott), connessi in linea. Infine, la sacca contenente l'anestetico, viene inserita in una manichetta pressurizzatrice e compressa sino a 300 mmHg (fig. 4).
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In queste condizioni, il sistema erogherà 9 ml l'ora. Utilizzando dei rubinetti a tre vie, è possibile escludere uno o più Intraflo, e ridurre la velocità d'erogazione a 6 o 3 ml l'ora. Il sistema è connesso al catetere peridurale con un tubo di prolungamento rigido, da misurazione di pressione arteriosa, ed un filtro antibatterico. Con una sacca è possibile effettuare 2-3 APP. Per ogni nuova paziente viene sostituito il tubo di prolungamento terminale ed il filtro antibatterico. Attraverso il by-pass presente negli erogatori di flusso è possibile ottenere dei boli. |
Alcuni autori consigliano di tagliare il piolino di gomma del by-pass per evitare eventuali somministrazioni accidentali. Nella nostra esperienza, sia nell'APP, quanto nell'analgesia postoperatoria, nessun incidente è stato riportato rispetto alla sicurezza del sistema, che risulta completamente affidabile, per una gestione di lunga durata dell'analgesia epidurale continua. L'erogazione lenta, anche se comporta nel tempo l'uso di volumi elevati di anestetico, non provoca spostamenti significativi dell'estensione del blocco e della sua profondità. Il controllo dell'analgesia e dei parametri cardiocircolatori, monitorizzati sin dall'inizio della procedura anestesiologica, è affidato all'equipe ostetrica della sala travaglio, che segnala all'anestesista eventuali insufficienze dell'analgesia ed il momento del trasferimento della paziente in sala parto. Prima dell'espulsione viene controllato il livello d'analgesia sul piano perineale, che risulta sufficiente, se l'infusione di anestetico sia durata almeno due ore. In caso di analgesia perineale insufficiente, 8-10 ml di lidocaina al 2% permettono in 10 min. di ottenere la copertura del perineo. Alla fine del parto l'infusione di anestetico viene sospesa ed il catetere peridurale, protetto dal filtro antibatterico viene accuratamente tappato. Nelle prime 24 del post-partum l'analgesia viene proseguita con l'uso di FANS. Il catetere peridurale viene rimosso dopo 24 ore dall'anestesista di guardia. La permanenza del catetere peridurale per 24 ore dopo il parto risulta vantaggiosa poiché è facilmente ottenibile un'analgesia chirurgica, per eventuali revisioni chirurgiche utero-perineali. Lo svolgimento dell'APP viene trascritto sul computer ed assieme alla visita anestesiologica precedentemente registrata costituirà una documentazione completa dell'atto anestesiologico.
Utilizzando la tecnica suddescritta, dopo un periodo di training del personale paramedico di sala parto della durata di 6 mesi, è possibile effettuare più APP contemporaneamente.
4. L'esperienza acquisita su 12000 casi di APP nel servizio d'anestesia dell'Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. di Palermo.
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4.1 Complicazioni riscontrate
Dal maggio 1988 data di apertura del reparto di ostetricia nel nostro Ospedale al dicembre 2004sono state effettuate 12.000 APP. Attualmente i parti in APP rappresentano il 52% dei parti espletati in un anno nel nostro ospedale.
Le complicazioni di ordine ostetrico sono mostrate in figura 5, mentre l'efficacia analgesica della tecnica è analizzata in figura 6, quantizzando le risposte delle pazienti in tre gradi:
Dolore 0: analgesia soddisfacente
Dolore 1: boli aggiuntivi di anestetico
Dolore 2: altre tecniche antalgiche oltre la peridurale
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| Figura 5 - COMPLICAZIONI DELL'ANALGESIA OSTETRICA |
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| Figura 6 - Effetti analgesici valutati
durante il travaglio e la fase espulsiva |
Le complicazioni anestesiologiche riscontrate sono rappresentate
principalmente dalla cefalea, che segue all'infrazione della dura. Questa
complicazione è strettamente legata all'esperienza degli operatori (fig. 7)
(3)(4). Nella nostra casistica l'incidenza di cefalee è attestata allo 0.06% e
può quindi essere ritenuta trascurabile.
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| Figura 7 |
Trascurabile è risultata l'incidenza di lombalgie. Altre
complicazioni di rilievo quali ipotensione, eccessiva profondità del blocco con
rilasciamento completo del torchio addominale, sono irrilevanti con un'APP in
infusione continua e preriempimento con gelatina.
Il dato relativo all'uso del forcipe è molto significativo. La percentuale, che era piuttosto bassa all'inizio, se confrontata ai dati pubblicati da vari autori, si è ulteriormente abbassata pur avendo mantenuto lo stesso standard anestesiologico inizialmente messo a punto. L'incidenza di forcipi è stata nel 1994 dell'0,9%, contro un'incidenza nei parti spontanei dello 0.2%. Durante i primi due anni d'attività (fig.5), l'incidenza di forcipi nell'APP è stata del 9.6%. Anche quest'ultima percentuale, se confrontata con i dati della letteratura , risulta estremamente bassa. Questo rilievo evidenzia, che l'avvio di un servizio di APP non comporta, neanche all'inizio un'incidenza di forcipi inaccettabile. L'APP non influenza quindi in misura rilevante, lo svolgersi del travaglio di parto. Va inoltre sottolineato, che sempre di più, i travagli che presentano degli aspetti patologici, sono trattati con l'APP e che quindi, ancora di più l'incidenza di forcipi nell'APP non risulta aumentata a livelli inaccettabili.
La bassa incidenza dell'uso del forcipe va anche attribuita al miglioramento dell'intesa tra anestesisti e personale della sala parto (ostetrici, ginecologi), che è senz'altro uno degli aspetti più importanti, per ottenere un servizio di analgesia nel parto che funzioni efficacemente.
4.2 Vantaggi riscontrati
L'APP ha sicuramente contribuito all'incremento dell'attività ostetrica del nostro Ospedale, a cui il 40% delle partorienti afferisce, proprio per condurre un travaglio indolore. Gli effetti di ordine ostetrico dell'APP sul travaglio sono risultati positivi e vengono riassunti nella tabella 5 assieme agli altri effetti da noi riscontrati.
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Tabella 5 |
I vantaggi sono soprattutto evidenti nei travagli discinetici con spasmo del collo, in cui l'APP è in grado di accelerare significativamente la fase dilatativa. In fase espulsiva l'analgesia consente un secondamento più rapido e permette all'ostetrico un'emostasi più accurata. Nel periodo post-partum si nota, inoltre, un minore sanguinamento. Il gradimento della paziente risulta elevato indipendentemente dal livello culturale e spinge il 90% delle partorienti a richiedere l'APP ad un successivo parto.
Conclusioni
La nostra esperienza dimostra:
- Come sia possibile organizzare un servizio di APP senza disporre di un organico anestesiologico ad hoc, ma nel contesto della normale attività anestesiologica.
- Che è possibile raggiungere un'intesa soddisfacente con il gruppo ostetrico, mettendo in risalto i vantaggi che l'APP comporta all'attività ostetrica
- La ampia accettazione della popolazione all'APP, quando una attività di sensibilizzazione venga correttamente svolta.
BIBLIOGRAFIA
1. Kroll D.A.,Caplan R.A.,Posner.K.. et al: Nerve inyury associated with anaesthesia - Anesthesiology 73:202-207,1990
2. Lanza V. et al.: Analgesia peridurale per infusione continua nel travaglio di parto. Minerva Anest. vol.56 n.12, pag.1451-1454
3. Matouskova A.,Dottori O.,Forssman L.:An improved method of epidural analgesia with reduced instrumental delivery rate. Acta Obstet Gynecol. Scand.83(suppl):31,1979
4. Morison D.H. Smedstad K.G.: Continuous infusion epidurals for obstetric
analgesia. Can.Anaesth.Soc.J., 1985 vol.32.
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