XV. Risveglio

  1. Nessun piano d’azione può essere applicabile ad ogni situazione. Fattori quali un’intubazione iniziale difficile, lo stomaco pieno, un aneurisma clampato invece di uno non clampato, un edema postoperatorio delle vie aeree conseguente a chirugia del collo, o una riduzione dei riflessi di protezione a causa un tumore, possono tutti condizionare la pianificazione delle modalità di risveglio.
  2. Manovra di Valsalva:
    1. Il chirurgo può verificare l’integrità della dura con una manovra di Valsalva a 35 cm H2O. Se il paziente non è profondo o completamente curarizzato è possibile che tossisca. Un aumento graduale di pressione sul pallone respiratorio può contribuire a modificare questa probabilità.
  3. Sequenza di risveglio # 1 (estubazione a paziente profondamente addormentato):
    1. Una delle tecniche di estubazione, descritta da Newfield e Cottrell, consiste nell’estubare il paziente in un piano molto profondo di anestesia, in respirazione spontanea e supportando la ventilazione, in attesa che il Forane venga eliminato. Questa tecnica può complicarsi per la possibilità che la CO2 salga con ipertensione arteriosa secondaria e per la necessità di un supporto prolungato della ventilazione.
      1. Uno dei vantaggi di questa tecnica è che non è necessario usare N20. Nei pazienti con insufficienza respiratoria il N20 potrebbe provocare ipossiemia.
      2. L’estubazione ha di solito luogo senza che il paziente tossisca e senza ipertensione, almeno all’inizio.
      3. L’infusione per il controllo pressorio dovrebbe essere perfettamente collegata alla linea venosa e pronta a partire quando il tubo endotracheale viene rimosso.
  4. Sequenza di risveglio # 2 (risveglio graduale):
    1. Mantenere il TOF a una risospta di 1 su 4 finchè non vengano tolti i fermatèli. Il paziente viene supportato dal ventilatore proprio fino alla fine; a questo punto, sospendendo il forano, il Train of Four solitamente cambia rapidamente salendo da una risposta di 1/4 a  4/4. E’ necessario controllare frequentemente il TOF.
    2. Quando si comincia a chiudere la braccia chirurgica, per terminare l'intervento, iniziare a normalizzare la temperatura e la PaCO2 del paziente.
      1. Una temperatura significativamente inferiore a 35° può rendere l’estubazione rischiosa.
        • Ricordare che la principale determinante della temperatura corporea è la temperatura ambiente. Non esitare a chiedere di alzare il termostato ambientale.
      2. Se l’ultimo emogas è lontano dal momento dell'estubazione, farne un altro. E’ possibile che la ETCO2 non abbia più lo stesso rapporto di prima con la PaCO2. Porsi come obiettivo una PaCO2 di 40mmHg o forse un po’ più alta. L’incapacità di normalizzare la CO2 può lasciare alla fine dell’intervento un paziente che respira ma agitatissimo.
    3. Un’eventuale infusione di tiopentone va sospesa quando il chirurgo inizia a chiudere. La sua eliminazione può richiedere parecchie ore.
    4. La sospensione del Forane e dell’infusione di fentanest va personalizzata in funzione del paziente e del chirurgo.
      1. Il fentanest si sospende di regola durante la chiusura della dura. Questa procedura va modificata in base alla propria valutazione della quantità totale di fentanest già somministrata e alla velocità di chiusura del chirurgo. Nella maggior parte dei casi, provate a sospendere il fentanest circa 45 minuti prima dell’estubazione.
      2. Il forano si sospende lentamente facendo in modo che la concentrazione di fine espirazione al momento dell’estubazione sia inferiore a 0.1. Un aumento del flusso di gas freschi accelera l’eliminazione del forano.
    5. Con la chiusura del forano sale di solito la pressione arteriosa. E’ importante prevenire questo effetto. Non aspettare che la pressione aumenti troppo.
      1. Il farmaco di primo impiego è il labetalolo.
        1. Le controindicazioni sono il broncospasmo e i blocchi di conduzione cardiaca.
      2. Se la frequenza cardiaca rallenta troppo o la risposta al labetalolo è inadeguata, passare all’idralazina. E’ possibile somministrare l’idralazina a intervalli inferiori a quelli classicamente prescritti di 20 minuti, però bisogna essere prudenti. Se gli intervalli sono troppo brevi la dose accumulata può manifestare i suoi effetti in maniera inaspettata.
        1. La pressione prima dell’estubazione dovrebbe essere un po’ inferiore a quella che vorreste fosse al momento dell’estubazione.
        2. Il mancato effetto dell’idralazina lascia a disposizione il trimetafano (arfonad) o il nitroprussiato (nipride). La dose totale di idralazina somministrata prima di passare agli altri farmaci, dipende di solito dalla velocità con cui la pressione sale e dal tempo che manca alla fine dell’intervento. L'Arfonad e il Nipride dovrebbero essere stati preparati prima e pronti per essere infusi attraverso una linea venosa dedicata in un liquido compatibile di diluizione.
        3. Il miglior indicatore di profondità dell’anestesia è il capnografo. Un uso giudizioso degli oppiacei può contribuire a regolare la profondità dell’anestesia. 100 mg di lidocaina i.v. (in un adulto di 70 kg) possono essere utilizzati per prevenire la risposta simpatica all’estubazione e dovrebbero impedire che il paziente tossisca per circa 5-15 minuti. Una dose insufficiente di fentanest di mantenimento al momento dell’estubazione risulterà probabilmente in un paziente che "salta". Una miscela di propofol e alfentanil può venir impiegata in boli per approfondire l’anestesia. Circa mezzo ml di ciascuno costituisce una buona scelta.
    6. Se il capnografo non segna un'attività respiratoria spontanea del paziente sufficiente, e non sono visibili "incisure da curaro" a dispetto di una concentrazione di fine espirazione di forano inferiore a 0,1 e di una PaCO2 adeguata, si può dedurre deducetene che forse i livelli di fentanest sono relativamente alti. Praticamente la sola cosa da fare a questo punto è tentare di eliminare più forano.
    7. Il miorilassante viene antagonizzato dopo la rimozione dei fermatèli.
      1. Aspirare prima di antagonizzare. Rimuovere il sondino oro-gastrico e lo stetoscopio esofageo.
      2. Questa sequenza è modificata dalla quantità di fentanest somministrata. Se il paziente è profondamente addormentato,il miorilassante può essere antagonizzato subito dopo la rimozione dei fermatèli. Se il paziente si trova in un piano di anestesia leggera, somministrare ancora oppiacei, lidocaina o propofol prima di antagonizzare. Il capnogramma è una buona fonte di informazioni circa il livello degli oppiacei. Questo però non è vero se la CO2 non è stata normalizzata. Assicuratevi di distinguere bene tra le oscillazioni cardiogeniche e le "incisure da curaro".
        1. Se prima dell’estubazione il paziente deve essere messo supino, bisognerà decidere se antagonizzare prima o dopo il riposizionamento del paziente.
        2. Dopo la rimozione dei fermatèli e in corso di medicazione, il chirurgo farà compiere numerose rotazioni alla testa. In questa fase sono molto probabili salti e colpi di tosse.
    8. Una volta antagonizzato il miorilassante, il paziente viene di solito staccato dal ventilatore. Ricordarsi di aprire la valvola espiratoria. Nella maggior parte dei casi il paziente comincerà a ventilare spontaneamente senza aver bisogno di una CO2 alta.
      1. Evitare di comprimere con troppa energia il pallone dopo aver antagonizzato i miorilassanti. Si potrebbero scatenare dei colpi di tosse. Evitare anche di usare lo stimolatore neuromuscolare e di aspirare la trachea, se esiste la possibilità che il paziente si muova.
    9. Prima di chiudere il N2O, assicuratevi che il paziente sia pronto per l’estubazione. Le secrezioni possono rendere molto difficile la rimozione del cerotto dal viso. Scollatene una parte in anticipo, cosicchè vi sarà più facile rimuoverlo rapidamente al momento giusto.
      1. Se il paziente è ad alto rischio di aspirazione, aspettate il completo ricupero del TOF prima di chiudere il N2O. A volte il risveglio è molto rapido dopo la chiusura del N2O. Considerare questa possibilità nel caso di pazienti obesi e di quelli che avevano abbondante quantità di liquido gastrico al momento dell’introduzione del sondino.
    10. E’ arrivato il momento di sedersi e di fare il meno possibile. Se il paziente non tossisce, lasciatelo in pace. Maggiore è la quantità di N2O che può essere eliminata prima del risveglio, tanto più liscia andrà l’estubazione. Bisogna avere cura che nemmeno gli altri in sala operatoria tocchino il paziente. Non aspirare più, a meno che non sia indispensabile (vomito).
      1. Un controllo del TOF a questo punto può essere problematico. La stimolazione può far "saltare" il paziente. Un antagonismo incompleto ha le sue tipiche conseguenze.
    11. Un volume corrente di 300 è un buon obiettivo cui mirare prima del risveglio. Quando il momento della verità arriva, dovete essere pronti con maschera e siringa. Prendete nota del volume e della frequenza ventilatoria. Se la ventilazione è adeguata chiedere dolcemente al paziente: "Dica il suo nome e apra gli occhi". Se tutto è a posto il paziente aprirà gli occhi. Sgonfiate la cuffia e ritirate il tubo. Ricordate che l’atto di sgonfiare la cuffia provoca di solito dei colpi di tosse. Mentre togliete il tubo comprimete dolcemente il pallone, in modo che il primo atto respiratorio del paziente sia un’espirazione e non aspiri inavvertitamente delle secrezioni.
  5. Il risveglio non ottimale.
    1. Chiamate il paziente per nome e non succede niente:
      1. Se il paziente non era completamente sveglio all'induzione, non lo sarà probabilmente nemmeno al risveglio.
      2. I farmaci responsabili di questo sonno prolungato sono il tiopentone, il fentanest e forse la lidocaina. Anche una bassa temperatura corporea può contribuire a un sonno prolungato.
        1. Se gli atti respiratori sono più di 12, allora è probabile che il problema non dipenda dal fentanest.
          1. Piccole dosi di naloxone sono probabilmente indicate. Provate con piccoli boli di 50 mcg a intervalli di 2-3 minuti finchè cominciate vedere degli atti respiratori.
        2. La miglior cosa da fare è dare al paziente più tempo.
      3. Oltre a chiamare il paziente per nome, può essere indicata un'intensificazione graduale della stimolazione.
      4. La decisione di lasciare il paziente intubato è individuale. I punti chiave includono: capacità di mantenere la ventilazione spontanea e la pervietà delle vie aeree (riflessi delle vie aeree attenuati? Antagonismo incompleto con insufficienza della tosse?)
    2. Il paziente inizia a "saltare" prima di essere sveglio.
      1. Questo succede spesso quando il pazienye è stimolato prima dell'eliminazione del N2O. Se non respira a fondo, non tentate di stimolarne la ventilazione aspirandolo né chiamandolo per nome.
      2. Una rimozione prematura del tubo endotracheale può provocare laringospasmo. Il fatto di lasciare il tubo in trachea può provocare problemi intracranici. Il laringospasmo è un evento raro in un adulto sottoposto ad anestesia basata sugli oppiacei.
      3. La decisione di rimuovere il tubo o ricorrere a farmaci per far smettere il paziente di "saltare", deve essere presa individualmente.
  6. Estubazione del paziente con probabile edema delle vie aeree.
    1. Interventi prolungati sulla colonna cervicale con trazioni sulla trachea possono causare edemi che dopo l'estubazione interferiscono con la ventilazione. Esempi di tali interventi includono la corpectomia anteriore e qualsiasi caso di lunga durata.
    2. Subito dopo l'intubazione accertarsi che esista una perdita d'aria quando la cuffia viene sgonfiata. Se alla fine dell'intervento è possibile dimostrare la stessa perdita, allora non c'è seriamente da preoccuparsi per un eventuale edema. La preoccupazione è anche minore se il paziente è in grado di respirare attorno al tubo dopo che la cuffia è sgonfiata.

     

    1. Nei pazienti con insufficienza ventilatoria e incapaci di tollerare alti livelli di N2O prendere in considerazione la possibilità di finire l'intervento in propofol invece che in N2O. Provate con la PEEP prima di abbandonare il N2O. Di solito alcuni cm di PEEP (per es. 10 cm) non saranno sufficienti a provocare un aumento della pressione intracranica.

 

Trasporto e gestione in Sala Risveglio