ANESTESIA NEGLI INTERVENTI SULLA TIROIDE
V. Lanza
Il trattamento anestesiologico di pazienti con patologia tiroidea pone un problema di ordine fisiologico legato all’azione degli ormoni tiroidei sul sistema adrenergico, ed uno di ordine anatomico legato alle deformazioni tracheali indotte dalle ipertrofie tiroidee.

1.LA GHIANDOLA TIROIDEA

1.1 Fisiologia della ghiandola tiroidea

1.1.1 Produzione degli ormoni tiroidei

La tiroide è deputata alla formazione di diversi composti iodati. Gli unici che assumano un reale significato clinico sono la triiodotironina (T3) e la tetraiodiotironina (T4). Lo iodio viene fornito alla tiroide attraverso la circolazione ematica e deriva da ingestione (acqua, alimenti, farmaci) o dal metabolismo degli ormoni tiroidei. La quantità di iodio ingerita ogni giorno viene stimata intorno a 500 microgrammi. Lo iodio viene trasportato attivamente all’interno della cellula tiroidea, trasformato in iodio organico ed attraverso un processo di accoppiamento alla tireoglobulina ,una proteina presente nelle cellule tiroidee, da origine alla triodiotironina T3 ed alla tetraiodiotironina T4. I due ormoni vengono quindi immessi nella circolazione attraverso le vene tiroidee. Solo il 20% del T3 circolante viene prodotto direttamente dalla tiroide, il restante 80% è invece ricavato dalla deiodazione del T4, effettuata dai tessuti periferici.

1.1.2 Forme di trasporto degli ormoni tiroidei

T3 e T4 vengono veicolati da proteine che permettono un equilibrio tra forma legata inattiva e forma libera attiva. Il T4 (tiroxina) si lega in gran parte ad una alfaglobulina chiamata TBG (tiroxin binding globulin) ,ad una prealbumina TBPA (tiroxin binding prealbumin), ed all’albumina. Solo l’0,03% del T4 totale è trasportato libero nel sangue. Il T3 viene legato dalle stesse proteine del T4, ma con un’affinità inferiore che consente di avere una quota dell’0,3% dell’ormone totale libero nel sangue. Lo stretto legame di questi ormoni alle proteine fa sì, che la quota libera attiva possa variare in seguito a variazioni del tasso proteico ematico

1.1.3 Regolazione della funzione tiroidea

L’attività tiroidea viene regolata dall’asse ipotalamo-ipofisi. L’ipotalamo, infatti, secerne un ormone denominato TRH (ormone rilasciante il TSH), che, attraverso il circolo portale ipotalamico, raggiunge l’ipofisi stimolandone la produzione di TSH. Quest’ultimo ha una azione iperplasizzante sulla tiroide, che aumenta la sua attività con produzione di T3 e T4 che raggiungono il circolo sistemico. L’aumentato tasso ematico di questi ormoni blocca la produzione del TSH e quindi regola l’attività tiroidea.

1.1.4 Azione della tiroide

La tiroide, attraverso i suoi ormoni, esercita una funzione stimolante su tutti i metabolismi energetici, risultando così coinvolta in tutti i meccanismi di crescita nel bambino e di attività fisica ed ideativa dell’adulto.

1.2 Patologie tiroidee di interesse anestesiologico

La patologia della ghiandola tiroidea interessa l’anestesista, sia nel trattamento chirurgico della tiroide, sia più in generale nei pazienti affetti da altre patologie chirurgiche, ma portatori di una disfunzione dell’attività tiroidea, che può alterare la normale risposta allo stress anestesiologico (1). Nella tabella1 sono riportate le più frequenti patologie delle tiroide.

1.2.1 Le alterazioni anatomiche indotte dalle ipertrofie tiroidee

Gli ingrandimenti della tiroide assumono un’importanza anestesiologica in tre casi:

- Ingrandimenti che comportano uno spostamento dell’asse tracheale con conseguente difficoltà all’intubazione endotracheale.

- Ingrandimenti soprattutto dell’istmo tiroideo con approfondimento della ghiandola nel torace attraverso il giugulo e conseguente difficoltà ad una eventuale tracheotomia.

- Ingrandimenti ,anche modesti sostenuti da forme tumorali , che possono comportare tracheomalacia e quindi un collabimento della trachea durante l’inspirazione con conseguente occlusione delle vie aeree.

2.Trattamento anestesiologico pre, intra e postoperatorio dei pazienti sottoposti a chirurgia della tiroide

2.1 Trattamento anestesiologico preoperatorio

2.1.1 Pazienti ipertiroidei
I pazienti che vengono sottoposti a resezione tiroidee sono di solito in fase di normotiroidismo farmacologico. Il vecchio assunto del "furto della tiroide", ossia di un intervento, ad insaputa del paziente, per evitare che l’ansia causi una crisi tireotossica, ha ceduto il passo ad una accurata preparazione consapevole. I farmaci che comunemente vengono utilizzati nella preparazione sono gli antitiroidei di sintesi, lo iodio minerale ed i beta-bloccanti. Solo questi ultimi vengono continuati sino all’intervento. Le precauzioni da usare in questi casi sono descritti nell’appendice A.
Qualora il paziente giungesse alla visita anestesiologica in stato di ipertiroidismo non controllato e l’intervento fosse ritenuto improcrastinabile, va sempre ricordato che l’uso dei corticosteroidi può permettere un buon controllo della sintomatologia in tempi rapidi (6-8ore).

2.1.2 Pazienti ipotiroidei
Questo gruppo di pazienti presenta di solito dei gozzi molto estesi non sensibili al trattamento con iodio. La sintomatologia clinica è correlata al ridotto metabolismo basale ed alla torpida risposta surrenale allo stress. Questi pazienti vanno incontro ad ipotensione e ad una depressione miocardica, da tenere in considerazione, soprattutto al momento della prescrizione di farmaci tranquillanti da somministrare la vigilia dell’intervento.

2.1.3 Visita anestesiologica
La visita di un paziente con tireopatia chirurgica va finalizzata all’accertamento di uno stato cardiaco ipercinetico ed alla presenza di manifestazione ostruttive respiratorie. E’ buona norma richiedere una valutazione cardiologica e possibilmente un ecocardiogramma. Una visita otorino, per l’accertamento della motilità delle corde e di una eventuale tracheomalacia, va tenuta in considerazione, qualora il paziente presenti difficoltà respiratoria e/o alterazioni della fonazione. In quest’ultimi casi una determinazione dell’emogasanalisi può assumere notevole importanza. Qualora l’esame otorino evidenzi paralisi delle corde è bene prendere in considerazione la possibilità di ricoverare in unità intensiva il paziente dopo l’intervento. Infine nel morbo di Basedow un bilancio del fosforo e del calcio può evidenziare una compromissione consensuale delle paratiroidi. Sempre in questa patologia può essere presente una forma miastenica, che va indagata per evitare curarizzazioni prolungate. Per una ansiolisi preoperatoria le benzodiazepine somministrate per via orale sono i farmaci di scelta. Può essere utilizzato il lorazepam (1-2,5mg) .

2.2 Premedicazione
Oltre alle precauzioni da prendere per i pazienti in terapia con betabloccanti (vedi appendice), vanno ricordati alcuni aspetti dei pazienti tiroidei, che devono essere tenuti presenti per un accurata premedicazione.

2.2.1 Pazienti ipertiroidei
L’ansiolisi iniziata la sera prima dell’intervento deve essere continuata il mattino dell’intervento con benzodiazepine per via orale o rettale. Va evitata la via intramuscolare a causa dell’imprevedibilità dell’assorbimento della benzodiazepina. Il lorazepam (10-20 gocce) è un’ottima soluzione. L’analgesia può essere ottenuta con gli oppiodi quali la meperidina od il fentanil. Va ricordato che quest’ultimi hanno un effetto additivo sulla frequenza cardiaca con i betabloccanti ed in generale potenziano gli effetti cronotropi ed inotropi negativi dei farmaci cardiovascolari . Per altri tranquillanti (butirofenoni etc) valgono i generali criteri di somministrazione. L’atropina va somministrata ,solo se viene ravvisata una frequenza cardiaca inferiore a 55 b/m, tenendo presente che in questi pazienti può scatenare delle gravi tachicardie.

2.2.2 Pazienti ipotiroidei
In questi pazienti va ricordato il rallentato metabolismo dei farmaci e la diminuita risposta surrenale. E’ quindi consigliabile una prudente titolazione dei dosaggi dei morfinomimetici e dei tranquillanti. Altresì è necessario avere prontamente disponibile farmaci inotropi, quali la dobutamina, per trattare delle insufficienze cardiache che possono insorgere anche in fase di premedicazione. L’atropina va somministrata in base all’andamento della frequenza cardiaca o comunque secondo i protocolli generali adottati . La premedicazione va completata con un esame emogasanalitico per i pazienti che evidenziano turbe respiratorie.

2.3 Anestesia

2.3.1 Monitoraggio

2.3.1.1 Monitoraggio della connessione ventilatore paziente
Come per tutti gli interventi al collo l’anestesista deve assicurarsi un buon controllo dei parametri ventilatori, atteso che durante l’intervento la testa del paziente diverrà difficilmente accessibile. Diviene, quindi, obbligatorio un sistema di controllo della connessione trachea-tubo endotracheale-ventilatore. Nel passato la pressione tracheale durante l’inspirazione era ritenuta un monitoraggio sicuro della connessione paziente ventilatore. Questa tecnica si è tuttavia dimostrata inaffidabile, giacchè il raccordo del ventilatore ,anche se disconnesso dal tubo endotracheale, può a contatto con i panni chirurgici, generare una pressione intermittente. Quest’ultima letta sul manometro del respiratore non avverte l’anestesista della disconnessione .Di assoluta affidabilità è invece il fonendoscopio esofageo,che inserito subito dopo l’intubazione, permette un’accurata valutazione della connessione del paziente al ventilatore. Anche Il capnografo è uno strumento efficace per il controllo di una corretta connessione.

2.3.1.2 Monitoraggio cardiovascolare
Il paziente è di solito posizionato con le braccia addotte al busto, rendendo difficoltoso l’accesso al polso ed all’avambraccio. L’incannulazione dell’arteria radiale è, quindi, consigliabile allo scopo di monitorizzare in maniera cruenta la pressione arteriosa ed effettuare delle gasanalisi con facilità. In alternativa, il tradizionale apparecchio di pressione incruenta può essere posizionato alla gamba con un fonendoscopio a campana piatta, fissato con un cerotto al di sotto del bracciale. La tecnica oscillometrica automatica, presente in molti monitor, è anche essa consigliabile, sebbene con il bracciale posizionato al braccio risenta dei movimenti del chirurgo. Il monitoraggio va completato dall’ECG, dalla pulsi-ossimetria e dal controllo della diuresi.

2.3.2 Accesso venoso
E’ consigliabile incannulare due grosse vene degli avambracci. Le linee infusive vanno, se possibile, allestite con tubi di prolungamento rigidi, che possano resistere alla compressione esercitata dal chirurgo, che spesso si appoggia sul braccio del paziente.

2.3.3 Tecnica anestesiologica
Gli anestetici alogenati comportano un’ increzione di T4 per stimolazione diretta della tiroide(2,3),anche tecniche di analgesia peridurale associata all’anestesia generale non offrono una protezione completa (4). Il gesto chirurgico, se eseguito correttamente, non comporta un’ increzione di ormoni tiroidei, come dimostrato dai dosaggi di T3 e T4 nel sangue dell’arteria tiroidea e delle vene tiroidee durante intervento chirurgico (5). La migliore forma di anestesia per questi pazienti sembrerebbe essere un’anestesia con generose dosi di analgesici ed una ipnosi supportata con gli alogenati od il propofol. Tranne che per i pazienti con grosse alterazioni (sia di ipo che di ipertiroidismi), va comunque sottolineato che la scelta dei farmaci anestesiologici non comporta problemi particolari. Due problematiche tipiche sono invece l’intubazione e la prevenzione dell’ulcerazioni corneali nei pazienti con esoftalmo.

2.3.3.1 Intubazione
L’ipertrofia tiroidea causa degli spostamenti laterali ed anteriori della trachea. Sebbene raramente l’intubazione risulti impossibile, occorre ricordare che con frequenza non è possibile evidenziare l’aditus laringeo alla prima introduzione del laringoscopio. E’ opportuno utilizzare una piccola pressione in sede cricoidea per evindenziare più facilmente le corde,questa manovra può essere effettuata da un assistente, giacchè spesso è necessaria anche durante l’introduzione del tubo endotracheale. E’ consigliabile l’uso della succinilcolina,sia perché le condizioni di rilasciamento devono essere massime,sia perché un eventuale prolungarsi del blocco, in presenza di una difficoltosa intubazione, può avere conseguenze disastrose. Va ,infatti, ricordato che oltre all’ipertrofia laterale della tiroide è quasi sempre presente un aumento del volume dell’istmo, che rende complessa l’esecuzione di una tracheostomia d’urgenza. L’uso del laringoscopio a fibre ottiche può essere utile. Tuttavia nella nostra esperienza, su 900 tiroidectomie eseguite con l’uso della succinilcolina, non è stato mai necessario ricorrere alla tracheotomia od al laringoscopio a fibre ottiche. Infine, soprattutto negli ipertiroidei, lo spray di lidocaina sulle corde vocali può ridurre la scarica adrenergica dell’intubazione.

2.3.3.2 Protezione oculare
Nei pazienti con esoftalmo una particolare cura va posta nella protezione della superficie corneale. La secchezza della cornee, tipica dell’anestesia generale, associata alla protrusione dei bulbi oculari, può determinare ulcerazioni corneali. Le palpebre vanno quindi chiuse con cerotto di carta, dopo aver cosparso con una crema protettrice i due bulbi oculari. L’intervento non presenta particolari problemi. E’ possibile un’emorragia che comunque non supera i 400 ml. Solo nei gozzi affondati nel torace può essere necessaria una sternotomia che richiede un supplemento di analgesia.

2.3.3.3 Risveglio
La fine dell’intervento chirurgico permette di riprendere il controllo delle bocca del paziente. E’ buona norma risvegliare il paziente sul tavolo operatorio per controllare con la laringoscopia la motilità delle corde vocali. Il paziente deve essere controllato per almeno un’ora prima di essere riportato in reparto.

2.4 Complicanze postoperatorie
Le complicazioni più frequenti riguardano l’apparato cardiovascolare e respiratorio. Molto raramente un aumento della pressione endooculare può richiedere un trattamento medico.

2.4.1Complicanze cardiovascolari

Oltre l’emorragia, il cui trattamento è chirurgico, le aritmie rappresentano le complicazioni più improvvise. Va sempre controllata la calcemia giacché è possibile una compromissione intraoperatoria delle paratiroidi (6) . L’ipocalcemia causa tachicardie ventricolari, che si concludono con fibrillazioni ventricolari e morte del paziente. Di fronte ad un paziente con una tachicardia ventricolare parossistica, operato alla tiroide, va sempre considerata un’ipocalcemia. Quest’ultima va trattata con calcio cloruro (2 fiale =34 mEq di calcio libero in 100ml di fisiologica) da somministrare in 10-20 min. Contemporaneamente all’inizio dell’infusione, va inviato un prelievo per la determinazione della calcemia. Spesso non è possibile aspettare il risultato di laboratorio.Sorge in questi casi la diagnosi differenziale con l’ipopotassiemia specie se il paziente è diabetico od è stato trattato con diuretici. Un esame elettrocardiografico è dirimente per la diagnosi.

2.4.2 Complicanze respiratorie

2.4.2.1 Ipomotilità delle corde vocali
Una normale motilità delle corde vocali al risveglio consente, con una certa sicurezza, di prevedere che nelle prime 24 ore postoperatorie il paziente non andrà incontro ad una dispnea, e quindi di avviare il paziente in reparto dopo la consueta permanenza in sala risveglio. Tuttavia una paresi dei nervi ricorrenti si può manifestare a causa di piccole emorragie postoperatorie o per altre cause nei giorni successivi l’intervento. Questa complicazione è segnalata dall’insorgenza di dispnea e dalla presenza di stridore laringeo. Di solito una terapia antiinfiammatoria con steroidi è sufficiente a controllare la sintomatologia. Va però tenuta presente la possibilità, che la patologia diventi ingravescente e necessiti per il suo trattamento dell’intubazione per alcuni giorni.

2.4.2.2 Tracheomalacia
In presenza di gozzi voluminosi di vecchia data o di tumori maligni tiroidei, la trachea può essere erosa e fibrotica, tanto da perdere l’elasticità dei suoi anelli. In questi casi la tiroide costituisce una sorta di impalcatura, che fissa la trachea durante l’inspirazione mantenendone la pervietà. Dopo la tiroidectomia, la parete tracheale può presentare una consistenza talmente ridotta, da collabire durante la fase di pressione subatmosferica inspiratoria. La sintomatologia clinica è simile a quella della paralisi ricorrenziale con il caratteristico stridore, tuttavia differisce per una normale motilità delle corde vocali e per la sua diminuzione in seguito all’estensione del collo. Il trattamento di questa complicazione è spesso complesso, poiché la malacia della trachea può essere talmente estesa da rendere problematica una tracheostomia. La risoluzione è affidata ad una plastica chirurgica della trachea.

BIBLIOGRAFIA

1. SCHERPEREEL Ph.et al - Anesthésie-réanimation dans la chirurgie de la glande thyroide, Encycl. Méd. -Chir., .Anesthesie, 36590 A 10.
2. LANZA V. et al.-La reponse neuro-endocrinienne chez l’homme a l’anesthesie par alfatesine ou ethrane. Ann. Anesth. Franc.: Tome XX, n.4, 1979.
3. LANZA V. et al.-La reponse neuro-endocrinienne a l’anesthesie par isoflurane". Ann.Fr.Anesth.Reanim 5:120-123,1986.
4. LANZA V. et al.- Reponse neuro-endocrinienne au cours de la chirurgie et dans les cinq jours post-opératoires chez le malade sous analgésie péridurale continue Cahiers d’Anesthesiologie 37:107-112,19895. DI PIAZZA et al.-Sul tasso ematico di ormoni tiroidei nelle tireopatie chirurgiche: T3,T4, intra e post operatori". Min. Chir.: vol.33, n. 13-14, 1978.
6. PROYE C. et al.-Le risque parathyroidien en chirurgie thyroïdienne. J. Chir., 119, 491-498, 1982.