__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 4 No 10 OTTOBRE 1999 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 ANESTESIA SPINALE VS ANESTESIA PERIDURALE PER IL TAGLIO CESAREO 2 RICKETTSIOSI E INSUFFICIENZA MULTIPLA D'ORGANO: CASE-REPORTS _______________________________________________________ 1 ANESTESIA SPINALE VS ANESTESIA PERIDURALE PER IL TAGLIO CESAREO _______________________________________________________ V. Lanza, G. Di Fiore - Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo lanza@unipa.it gdifior@tin.it Il taglio cesareo è diventato sempre più frequente (20-25%), soprattutto negli ospedali con un alto numero di parti in cui afferiscono le pazienti ad alto rischio (pre-eclampsia, prematurità, diabete) [1] . La scelta della tecnica anestetica più appropriata dipende principalmente da 2 fattori: Indicazione al taglio cesareo, ovvero se il taglio cesareo viene effettuato in condizioni di emergenza (distacco di placenta, sofferenza fetale acuta, prolasso del funicolo), di urgenza (mancata progressione della parte presentata in corso di travaglio di parto, discinesia dinamica, paziente precesarizzata in travaglio di parto, segni di sofferenza fetale od in elezione. Condizioni cliniche della paziente In ogni caso la scelta della tecnica anestesiologica deve, in primo luogo, tenere conto della sicurezza della madre e del bambino, del comfort per la madre, ed essere adeguata alla tecnica chirurgica. Nel 1986 il rapporto del "Confidential Enquiries into Maternal Deaths" (CEMD) [2] in Gran Bretagna rivelava che l'anestesia era la terza causa di morte della madre. Nel decennio successivo, nonostante un aumento del numero di tagli cesarei, l'utilizzazione dell'anestesia generale si riduceva dal 77 al 40% e negli anni 1991-93 l'anestesia, come causa di morte della madre, passava dalla 3° all'8° posizione [3]. Questo risultato coincideva con il decremento del numero di anestesie generali ed anche con il miglioramento delle tecniche di monitoraggio [4]. Negli Stati Uniti negli anni 1988-90 l'anestesia generale risultava 16,5 volte in più responsabile delle morti materne rispetto all'anestesia regionale, nonostante una riduzione complessiva delle morti materne correlabili all'anestesia rispetto agli anni precedenti [5] L'anestesia generale, pertanto, va riservata esclusivamente alle pazienti in cui il cesareo deve essere effettuato in condizioni di emergenza, o alle pazienti con turbe della coagulazione o in stato di shock. In tutti gli altri casi è preferibile utilizzare l'anestesia regionale (spinale o peridurale) che è ormai universalmente riconosciuta essere più sicura dell'anestesia generale [6]. Tecnica dell'anestesia spinale e della peridurale La tecnica dell'anestesia spinale e dell'anestesia peridurale viene illustrata in tabella 1. Tabella 1 Monitoraggio (comune alle due tecniche) Monitoraggio di routine (ECG,pressione arteriosa incruenta, pulsossimetro, stetoscopio Preparazione della Paziente (comune alle due tecniche) - Incannulare una vena periferica ed iniziare infusione di Emagel od Eufusin (somministrarne almeno 500 ml prima della'anestesia - Preparazione di tipo chirurgico: berretto,mascherina, lavaggio mani, camice sterile, guanti - Fare posizionare la paziente in decubito laterale - Preparazione del campo con Betadine® - Ponfo anestetico cutaneo con lidocaina 2% 5 ml spazio intervertebrale (L2-3 o L3-4) ANESTESIA SPINALE - Ago di Whitacre o Sprotte, 22G o 25G - Farmaco: Marcaina 1% - 0,5% iperbarica da iniettare in 30-60" - Dose : 10-15mg secondo l'altezza: < 150 cm 8mg, >150 e < 160 cm 10-12 mg, > 160 cm 12-14mg > 180 cm 15mg. - Far ritornare la paziente supina avendo cura di posizionare sotto la natica dx un cuscinetto che sollevi di almeno 45° il bacino della paziente - Dopo 1 minuto* valutare il livello di anestesia (necessaria per una buona anestesia chirurgica un'anestesia compresa tra T6 ed S5) - Controllare la pressione arteriosa ogni 5 min. per la prima ora ANESTESIA PERIDURALE - Ago di Thuoy e cat. Epidurale - Repertamento spazio peridurale L2-3 L3-4 con la tecnica del mandrino liquido - Posizionamento del catetere peridurale - Dopo verifica della dose test (2ml di lidocaina al 2% senza adrenalina) far ritornare la paziente supina avendo cura di posizionare sotto la natica dx un cuscinetto che sollevi di almeno 45° il bacino della paziente. - Somministrare attraverso il catetere peridurale Bupivacaina 0,5% o Ropivacaina 0,75% alla dose di 15-20ml in almeno 5min. - Dopo 10-15 minuti valutare il livello di anestesia (necessaria per una buona anestesia chirurgica un livello di anestesia compreso tra T6 ed S5) - Controllare la pressione arteriosa ogni 5 min. per la prima ora **Da segnalare che riguardo l'anestesia spinale la Marcaina iperbarica allo 0,5% ha una latenza di azione maggiore rispetto alla marcaina iperbarica all'1% (3-4min vs 1min.); pertanto, se il cesareo viene effettuato in regime di urgenza, bisogna tenere conto di questo effetto nella scelta della concentrazione dell'anestetico locale da utilizzare. Taglio Cesareo in Anestesia Spinale Onset L'anestesia peridurale necessita di tempi di realizzazione (posizionamento catetere epidurale, onset dell'anestetico locale) più lunghi rispetto all'anestesia spinale. Un'analisi su 3254 tagli cesarei effettuati presso l'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo (tabella 2) mostra un intervallo di tempo medio dall'inizio dell'anestesia peridurale all'estrazione del neonato circa 4 volte superiori rispetto allo stesso intervallo di tempo calcolato in anestesia spinale. TABELLA 2 Taglio cesareo: onset anestesia(spinale/peridurale) + tempo chirurgico Intervallo di tempo induzione anestesia-estrazione feto (min.) Intervallo di tempo incisione-estrazione feto (min.) N° pazienti Età media (anni) Media SD Mediana Media SD Mediana '89EPIDURALE 42 28 79 42 75 16 4 15 '89SPINALE 33 29 23 15 20 15 7 15 '90SPINALE 139 28 22 9 20 13 5 15 '91SPINALE 244 28 20 7 20 14 4 15 '92SPINALE 307 28 21 8 20 13 5 10 '93SPINALE 394 29 22 7 20 14 4 15 '94SPINALE 413 30 21 8 20 13 4 10 '95SPINALE 489 30 19 8 20 19 4 10 '96SPINALE 576 30 15 6 15 8 3 10 '97SPINALE 617 30 16 8 15 9 6 10 TOTALE 3254 L'analisi dei dati del 1989 rivela un intervallo di tempo medio (inizio anestesia peridurale-estrazione del neonato) di 79 minuti con anestesia peridurale e di 23 minuti con l'anestesia spinale. Questo ritardo è da attribuire interamente all'anestesia peridurale: infatti sempre nello stesso anno il tempo medio calcolato tra l'incisione e l'estrazione del neonato è quasi sovrapponibile (16min vs 15min.) con le due tecniche. Taglio Cesareo in Anestesia Spinale Efficacia L'anestesia spinale risulta efficace in oltre il 99% dei casi (v. figura 1). Inoltre la sua efficacia è in misura minore influenzata dall'esperienza dell'anestesista che invece gioca un ruolo significativo sul successo dell'anestesia peridurale. La figura 1 mostra, infatti, una progressiva riduzione dell'incidenza di anestesie generali in pazienti cui era stato posizionato un catetere peridurale per il travaglio di parto (AP+AG) dal 1988 al 1998, dato questo che va attribuito alla maggiore esperienza del team anestesiologico. Anche in mani esperte, comunque l'anestesia peridurale può risultare inefficace (lateralizzazione dell'analgesia, blocco incompleto, livello basso di analgesia) con frequenza variabile dal 5 al 20% [7,8] Stabilità emodinamica E' stato da sempre enfatizzata la maggiore stabilità emodinamica delle pazienti sottoposte ad anestesia peridurale rispetto a quelle sottoposte ad anestesia spinale. Nell'esperienza dell'ospedale Buccheri La Ferla, seguendo un rigido protocollo come esposto in tabella 1 (preriempimento con gelatine, iniezione lenta dell'anestetico locale) si minimizzano i temuti effetti emodinamici dell'anestesia spinale. Un'analisi dei dati di monitoraggio di 1200 pazienti sottoposte a taglio cesareo in anestesia spinale (tabella 3) mostrava dei valori di PA e frequenza cardiaca dopo 5 e 10 minuti (t1 e t2) dalla iniezione dell'anestetico locale sovrapponibili a quelli registrati durante la visita preoperatoria ambulatoriale o di reparto (tb).Il valore di pressione registrato a T0 in sala operatoria poco prima di praticare l'anestesia risulta maggiore sia di quello registrato durante la visita preoperatoria che dei successivi (dopo 5 e 10 min.) Questo dato probabilmente va attribuito agli effetti dello stato di ansia preoperatoria ed al riempimento con gelatine sui valori di pressione arteriosa. TABELLA 3 - ANESTESIA SPINALE E TAGLIO CESAREO: EFFETTI EMODINAMICI DOPO PRERIEMPIMENTO CON GELATINE (10ml/Kg) n=1200 Frequenza Cardiaca PA sist. PA media Saturazione di O2 tb 93,9+-14,46 120+-16,4 84+-16,6 t0 96,7+-16,05 136+-14,4* 96+-11,3* 98,3+-1,4 t1 93,9+-14,4 118,86+-22,7 82+-19,4 98,5+-1,38 t2 92,2+-16 123+-18,2 84+-15,8 98,1+-1,7 t3 92,5+-15,5 125+-17,4 86+-14,8 98+-1,6 t4 94,5+-13,1 123,8+-13,8 84+-13,1 97,8+-1,58 t5 93,7+-12,7 124+-13,9 83,8+-12,5 97,8+1,5 t6 93,5+-11,94 121+-14 81+-12,7 98+-1,3 t7 94,2+-12,5 122+-13,8 81+-11,7 97,9+-1,32 t8 94+-14,7 121+-12,3 82+-10,2 97,8+-1,5 t9 91,8+-12,2 123+-12,6 85+-10,3 97,9+-1,4 * P<0.01 La figure figure sotto mostrano i trends di pressione arteriosa (sistolica, media, diastolica), frequenza cardiaca, SO2 intraoperatori di due pazienti ASA 1 sottoposte a taglio cesareo in elezione, utilizzando in una l'anestesia peridurale (fig. 2a) e nell'altra (fig. 2b) l'anestesia spinale (vedi tecnica in tabella1). L'analisi dei due trend rivela una stabilità emodinamica sovrapponibile nei due casi. Costi Il materiale utilizzato per effettuare un'anestesia peridurale (ago, catetere,filtro antibatterico, an. Locale) costa all'incirca £ 70.000 rispetto alle £ 35.000 del materiale necessario per effettuare l'anestesia spinale. Inoltre va considerato che l'onset più lungo dell'anestesia peridurale (vedi tabella 2) incide negativamente sul costo complessivo dell'intervento chirurgico (tempo di attesa dell'equipe di sala operatoria) L'esperienza dell'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo Dal 1988 al 1998 sono stati effettuati 5931 tagli cesarei (figura 3). Come si può osservare dai dati riportati in figura 1 l'anestesia generale (AG) è stata utilizzata sempre meno dal 1988 al 1998 (dal 33,7% al 2,1%). Viceversa l'anestesia spinale (AS) è passata dal 7,8% al 75,4% mentre l'anestesia peridurale (AP) è passata dal 41,5% al 22%. Complessivamente dal 1988 al 1998 sono state praticate 3857 anestesie spinali per il taglio cesareo (figura 3). Nessuna complicanza neurologica maggiore è stata registrata, e l'incidenza di cefalea post puntura durale si è attestata intorno allo 0,5%. Da sottolineare che il numero di anestesie peridurali comprende un alto numero di pazienti (87% nel 1998) sottoposte ad anestesia peridurale per il travaglio di parto in cui è stato necessario, per motivi ostetrici (sofferenza fetale, mancato impegno della parte presentata, discinesia dinamica), praticare il taglio cesareo in corso di travaglio di parto. In questo caso evidentemente è stato utilizzato il catetere già posizionato nello spazio peridurale somministrando un bolo (10-15ml) di bupivacaina 0,5% per effettuare il taglio cesareo. Un'analisi dei dati di tutti i tagli cesarei effettuati in corso di travaglio di parto nel 1998 rivela un'efficacia dell'anestesia peridurale del 94% (figura 4). BIBLIOGRAFIA 1. Elliott JP; Russell MM; Dickason LA : The labor-adjusted cesarean section rate--a more informative method than the cesarean section "rate" for assessing a practitioner's labor and delivery skills. Am J Obstet Gynecol, 177(1):139-43 1997 2. Department of Health and Social Security Report on Health and Social Subjects 29. Report on the Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the England and Wales 1979-1981. London: HMSO, 1986. 3. Anaesthetic Services for Obstetrics - a Plan for the Future. Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and Obstetric Anaesthetists Association. London 1987. 4.Chamberlain G, Wraight A, Steer P. Pain and its relief in Childbirth. The Results of a National Survey Conducted by the National Birthday Trust. Eds Chamberlain G, Wraight A, Steer P. Churchill Livingstone; Edinburgh 1993. 5. J. L. Hawkins, L. M. Koonin, S. K. Palmer, C. P. Gibbs: Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990 Anesthesiology, V 86, No 2, February 1997 6. Brown G W et al. A survey of anaesthesia for Caesarean section. IJOA 1995; 4: 214-8 7. Le Coq G; Ducot B; Benhamou D.: Risk factors of inadequate pain relief during epidural analgesia for labour and delivery. Can J Anaesth, 45(8):719-23 1998 Aug 8. Burstal R; Wegener F; Hayes C; Lantry G : Epidural analgesia: prospective audit of 1062 patients. Anaesth Intensive Care, 26(2):165-72 1998 Apr _______________________________________________________ _______________________________________________________ RICKETTSIOSI E INSUFFICIENZA MULTIPLA D'ORGANO: CASE-REPORTS _______________________________________________________ Vincenzo Lanza, Amedeo Pignataro, Loredana Chiarenza, Maria Passafiume Servizio di Anestesia e Rianimzaione - Ospedale Buccheri La Ferla - Palermo lanza@unipa.it ampigna@tin.it lory@gestelnet.it pmaria@neomedia.it Le rickettsiosi dell’uomo comprendono una varietà di quadri clinici causati da microorganismi della famiglia delle rickettsiacae, parassiti intracellulari obbligati in grado di moltiplicarsi in una o più specie di artropodi oltre che nell’uomo ed in altri animali. La rickettiosi è una malattia infettiva considerata, generalmente, benigna; in realtà il 10 % dei casi può avere delle severe complicanze. La febbre bottonosa delle montagne rocciose e quella bottonosa mediterranea sono infezioni che, determinando un danno endoteliale, provocano una vasta gamma di alterazioni della coagulazione, dalla piastinopenia (più frequente) alla CID (più rara). Endemica nell’area mediterranea, la febbre bottonosa ha mostrato negli ultimi anni una particolare gravità ed è stata responsabile di quadri clinici severi. Descriviamo 4 casi di rickettiosi, tutti provenienti da una zona compresa tra Enna e Caltanissetta, che sono stati ricoverati nella terapia intensiva del nostro ospedale nel periodo compreso tra Luglio e ottobre 1999. Case Reports Paziente 1 Un paziente di 44 anni viene ammesso presso il reparto di malattie infettive con una storia di febbre presente da 4 giorni, astenia, cefalea e dolore addominale. In seconda giornata le sue condizioni cliniche peggiorano, ha un episodio convulsivo in seguito al quale viene intubato e trasferito presso la nostra terapia intensiva. All’arrivo in terapia intensiva il paziente è intubato sedato e curarizzato (viene riferito uno stato di agitazione psico.motoria consecutiva all'episodio convulsivo), per cui non è valutabile neurologicamente, è ipotermico (T 35.5 C°), e mostra contrazione della diuresi. La pressione arteriosa media è di circa 70 mmHg, mentre il polso è aritmico (freq. media 100 bpm). Il paziente presenta inoltre un rush petecchiale diffuso, una tache noire al piede destro ed epatomegalia. tache noire al piede rush petecchiale diffuso I dati di laboratorio sono i seguenti: Ematocrito Conta bianchi Conta piastrine 27,5 5700 18000 Azotemia Sodio Potassio D-Dimero Lattati 235 135 5,5 3,33 2,1 La radiografia del torace mostra una marcata accentuazione del disegno polmonare con un ingrandimento dell’ombra cardiaca. L’ECG rivela una fibrillazione atriale ad elevata frequenza ventricolare. Viene subito instaurata una terapia antibiotica specifica con chemicetina, garantita un'idratazione con liquidi isoosmotici ed avviata un'infusione continua d'eparina (500-700 U/h); si ricorre, inoltre, precocemente all'emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH). In seconda giornata il paziente diventa iperpiretico (T max 39 C°). Un'ecocardiogramma mostra un ventricolo sn normale, un setto interventricolare dissincrono, un ventricolo dx dilatato, con una parte ipocinetica, e prolasso parziale dei lembi mitralici. Gli enzimi cardiaci sono alterati: LDH 675, CPK 841, e CPK-MB 12,6. In quarta giornata si verifica una brusca caduta della conta piastrinica (8000), il dosaggio dell’eparina viene ridotto ma se ne continua la somministrazione. In quinta giornata, per il persistere del quadro di fibrillazione atriale ad elevata frequenza (> 140 bpm) il paziente viene defiibrillato e comincia una terapia antiaritmica (cordarone). All’ecg si evidenziano Besv frequenti, bassi voltaggi periferici, ed un quadro di pregressa necrosi anteriore. Vengono valutati gli enzimi cardiaci che mostrano un aumento importante di CPK e LDH e più modesto del CK-MB. In sesta giornata comincia la ripresa della diuresi. In dodicesima giornata il paziente viene estubato, il sensorio è buono, e sospende la CVVH. In 21° giornata viene interrotta la somministrazione di eparina e due giorni dopo il paziente viene trasferito presso il reparto di cardiologia. Il Campione di sangue esaminato in 5° giornata mostrava una reazione di Weil-Felix positiva con un titolo maggiore di 1:320 contro l’antigene OX-19 . Paziente 2 Una donna di 69 anni giunge in ospedale dopo due giorni di febbre, vomito e comparsa di rush petecchiale nelle ultime 24 ore. Per il peggioramento della situazione clinica, viene trasferita nel nostro reparto, dove arriva intubata e sedata, con insufficienza respiatoria e renale. L' Rx del torace era quello mostrato in foto. I dati di laboratorio alla presentazione in reparto sono: Ematocrito Emoglobina Globuli rossi Globuli bianchi Piastrine 28,9 9,4 8690 3220 75.00 Azotemia Glicemia Sodio Potassio D-dimero Lattati 150 387 143 4,1 3,10 3,6 La paziente presenta una lesione simile alla tache noire all’alluce del piede destro e un rush petecchiale diffuso. tache noire all’alluce del piede destro rush petecchiale diffuso Viene subito instituita una terapia antibiotica con chemicetina, eparina, dobutamina. Per il persistere di oliguria nonostante una idratazione con ca. 3000 ml/die, la paziente viene sottoposta a CVVH. Nei primi 7 giorni la paziente presenta mioclonie faciali ed è molto agitata. Il Glasgow Coma Score è 8. In 9° giornata il miglioramento del quadro neurologico e respiratorio permette l'estubazione. In 12° giornata viene interrotta la somministrazione di eparina in infusione continua. In 13° giornata viene sospesa la chemicetina per via venosa e si inizia la doxiciclina per via orale. In 18 ° giornata viene trasferita presso il reparto di medicina interna in discrete condizioni. Il prelievo inviato in microbiologia è risultata positivo per la presenza di anticorpi contro la R. Conorii con IgG 1/40 e IgM 1/ 640. Paziente 3 Una donna di 56 anni viene ricoverata in ospedale per una sintomatologia caratterizzata da febbre da una settimana, vomito e comparsa di esantema seguito da petecchie nelle ultime 48 ore. esantema petecchiale In terza giornata per il peggioramento delle condizioni cliniche (turbe del sensorio, ipossia), la paziente viene intubata e trasferita presso il nostro reparto con una diagnosi di sospetta rickettsiosi. All’arrivo la paziente è ipertemica (T 39 C°), non valutabile neurologicamente in quanto sedata e curarizzata, oligurica. Sono presenti petecchie al tronco e agli arti superiori ed epatomegalia. Gli esami di laboratorio sono: GR GB Hb HT PLT 3860 13100 11,1 33,9 48000 glicemia azotemia sodio potassio D-Dimero Lattati 186 136 146 4,2 33,8 2,6 La radiografia del torace mostra obliterazione del seno costofrenico dx e accentuazione diffusa della trama con ili congesti., l’ecocardio è normale. Vengono subito eseguiti i prelievi per siero-diagnosi di Weil-felix e Vidal-Wright che in un primo momento risultano negativi. Vieni quindi impostata una terapia con: Chemicetina e ceftriaxone, dobutamina, eparina in infusione continua, lasix, sucramal, konakion, nutrizione parenterale continua, immunoglobuline e viene cominciata la CVVH. In terza giornata la paziente è lucida, e ben orientata nel tempo e nello spazio. In quarta giornata la temperatura si riduce e compare un rush petecchiale diffuso con lesioni ischemiche alla cute degli arti inferiori, flittene ed edemi declivi. Le lesioni diventano successivamente emorragiche ed in 6° giornata cominciano a confluire. evoluzione delle lesioni ischemiche alla cute degli arti inferiori L'anemizzazione della paziente richiede la trasfusione di alcune unità di sangue. Viene ripetuto il prelievo per sierodiagnosi che risulta positivo per la presenza di anticorpi contro la R. Conorii con IgG 1:160 e IgM 1:80. In 8° giornata la paziente viene estubata. In 10° giornata viene sospesa la CVVH. In 15° giornata alle gambe si formano delle escare che si cominciano a trattare con Iruxol. In 16° giornata si sospende la somministrazione di eparina. In 20° giornata viene trasferita presso il reparto di medicina dell’ospedale di appartenenza. Paziente 4 Un uomo di 69 anni, proveniente da un altro nosocomio, dove era stato ricoverato il giorno prima per shock, stupore e CID, giunge presso il nostro reparto già intubato, sedato e curarizzato con una sospetta diagnosi di ricckettsiosi: il paziente era già noto al personale di reparo perchè marito di un'altra paziente affetta da rickettsiosi ricoverato presso la nostra terapia intensiva il mese precedente e descritta al case-report n° 2. All’ingresso il paziente presenta i seguenti esami emato-chimici: GR GB HT Hb PLT 3420 10100 32 10,7 36000 glicemia azotemia creatinina D-Dimero Ph 7,41 lattati 230 185 2,3 6,17 7,7 La radiografia al torace evidenzia una ipodiafania diffusa, e l’ecg metteva in risalto una fibrillazione atriale a 120 b/min. All’esame obiettivo si evidenzia splenomegalia, rush petecchiale diffuso e una lesione necrotica al piede sn, ipertermia. rush petecchiale diffuso lesione necrotica al piede sn (tache noir) Viene subito instaurata terapia con chemicetina, tobramicina, dobutamina, eparina, furosemide, lanoxin, nizatidina, oltre a cominciare la CVVH. In 2° giornata il paziente va incontro ad un sanguinamento digestivo per un'ulcera duodenale; la piastrinopenia si aggrava ulteriormente con 16.000 piastrine. L’eparina viene ridotta ma non sospesa e si infondono 2 unità di pappe piastriniche. In sesta giornata il paziente viene estubato. In 8° giornata viene interrotta la CVVH. In 17° giornata il paziente viene trasferito al reparto di medicina della sua città di origine. Il prelievo di sangue eseguito all’ingresso è risultato positivo per R. Conorii con IgG 1/400 e IgM negative. Abbiamo quindi inviato un secondo prelievo dopo 15 giorni il cui risultato era analogo al primo, con in più la positivizzazione delle IgM. Discussione L’agente eziologico delle febbre bottonosa mediterranea fa parte del gruppo delle rickettsie delle febbri maculose. Le zecche ixoidi e piccoli animali selvatici costituiscono il serbatoio naturale mentre l’uomo, inserendosi accidentalmente nel ciclo, finisce per interrompere la catena epidemiologica. E’ stata osservata una periodicità stagionale della febbre bottonosa mediterranea, con un picco tra Aprile e Settembre. una zecca: vedi foto La distribuzione geografica delle varie forme di rickettsiosi viene riportata in tabella 1 . La puntura della zecca determina frequentemente una lesione caratteristica, la tache noire, un'area necrotica che associata alla febbre e al rush maculopapuloso è tipica della febbre bottonosa mediterranea. La proliferazione delle rickettise nelle cellule endoteliali dei piccoli vasi provoca una vasculite responsabile della maggior parte dei quadri patologici di questa malattia. Le cellule endoteliali, infatti, rigonfiano, proliferano e degenerano, spesso con formazione di trombi che occludono parzialmente o completamente il lume vascolare. Il danno vascolare appare disseminato lungo arterie, vene e capillari. Le lesioni sebbene sparse per tutto l’organismo si localizzano più frequentemente nella cute, nei muscoli, nel cuore, nei polmoni e nel cervello. Nel nostro territorio è endemica la febbre bottonosa, il cui quadro clinico esordisce dopo un periodo di incubazione di 6-18 giorni con febbre elevata ad inizio brusco, che persiste per 4-8 giorni e scompare lentamente per lisi. I sintomi generali sono rappresentati da cefalea, mialgie, altralgie e sintomi neurologici sfumati. Vi è un esantema che inizia di solito al 4° giorno di malattia, con esordio agli arti inferiori ed estensione al tronco e agli arti superiori, con elementi eruttivi poco numerosi di colorito roseo, poi rossi, maculopapulosi ma anche nodulari che non risparmiano i palmi delle mani e le piante dei piedi. In genere non vi è tendenza dell’esantema a confluire. La tipica tache noire va ricercata nei punti più nascosti (inguine, cavo ascellare, cuoio capelluto) ma può anche mancare. Il decorso è di solito più mite rispetto alla febbre maculosa (R. ricckettsii), con una minore frequenza di complicanze gravi. Nelle forme più gravi della malattia si verifica un interessamento multiorgano con turbe neurologiche, insufficienza renale acuta, shock. Le siero-diagnosi basate sull'aumento del titolo anticorpale, sebbene specifiche, non si positivizzano che dopo 10-15 giorni dall'esordio clinico della malattia e non sono pertanto utili nella prima fase. Le forme gravi e fulminanti vanno diagnosticate rapidamente sui rilievi clinici e trattate con terapia antibiotica specifica (chemicetina, doxiciclina) e di supporto. I casi mortali sono, comunque, rari e di solito circoscritti a soggetti anziani o con delle patologie di base come dibete mellito, alcolismo o deficienza di G6PD. La febbre bottonosa è quindi una patologia che raramente viene osservata in terapia intensiva. In terapia intensiva Tutti i nostri pazienti alla presentazione in terapia intensiva mostrano un grave quadro di shock ed insufficienza multiorgano. La vasculite a livello renale crea un danno con oligo-anuria, che è presente in tutti i 4 casi clinici. Tutti i pazienti hanno un esantema con formazione di petecchie, che nel terzo caso evolve sino a formare lesioni simili ad ustioni di secondo grado. Il danno vascolare sarebbe responsabile della miocardite del primo paziente, così come sarebbe alla base della compromissione neurologica più o meno grave che accomuna i pazienti. Tutti i pazienti presentano piastrinopenia senza però manifestare sanguinamenti importanti nemmeno durante le procedure invasive eseguite in terapia intensiva. La nostra terapia è consistita di antibiotico-terapia specifica (chemicetina), di inotropi (dobutamina), diuretici, antibiotici ad ampio spettro, NPT, integratori (vitamine, oligoelementi, etc) e gastropotettori; l'uso di eparina sodica in infusione continua è stato mantenuto nonostante la pastrinopenia, a volte molto grave, che ha accomunato i quattro pazienti, senza peraltro avvalerci dell’ausilio di trasfusioni di pappe piastriniche. Il razionale della terapia anticoagulante è stato quello di trattare questi pazienti in analogia a quanto viene fatto nei pazienti affetti da CID, sulla base delle comuni lesioni anatomo-patologiche dei due quadri clinici. In tutti casi in esame si è ricorso precocemente all’utilizzo della emofiltrazione venovenosa continua (CVVH) e della emodiafiltrazione venovenosa continua (CVVHDF), come trattamento depurativo degli stati di sepsi. Gli esami di laboratorio condotti su questi casi, hanno confermato in secondo tempo, sierologicamente, la presenza di rickettsia conorii. I nostri pazienti, tutti provenienti dalla provincia di Caltanissetta, hanno un decorso clinico del tutto simile a quello che in letteratura mondiale viene attribuito al la R. Rickettsii, (febbre maculosa delle montagne rocciose) che è endemica dell’emisfero occidentale, ossia un grave quadro che conduce a insufficienza multiorgano. Il riscontro della stessa malattia nei coniugi, come riportato nei casi 2 e 4, presentatisi alla nostra osservazione in tempi diversi, potrebbe fare ipotizzare una possibile trasmissione della rickettsiosi per contagio interumano diretto, d'altro canto impossibile da accertare con chiarezza. Dagli infettivologi viene esclusa la possibilità di avere importato la R. Rickettsii a causa delle locali condizioni climatiche che sono incompatibili con il ciclo vitale di questo microorganismo. E’ più verosimile che la R. Conorii abbia subito un mutamento genetico che l’abbia resa più virulenta, e questa è l’ipotesi a cui si sta studiando. Ogni estate in Sicilia si registrano numerosi quadri febbrili dovuti all'infezione da R. Conorii trasmessa dalle zecche, mentre molte febbri ad eziologia sconosciuta potrebbero, ad un'indagine più accurata, essere ricondotte alla rickettsiosi. Nei paesi dell'area mediterranea, quindi, è necessario considerare questa malattia nelle diagnosi differenziali di casi di febbre di n.d.d , anche in assenza di storia chiara di contatto con zecche. I casi descritti dimostrano che la rickettsiosi è una patologia che, se non riconosciuta in tempo e quindi trattata adeguatamente, può condurre un paziente in rianimazione con un grave quadro di MOF. La terapia antibiotica empirica, basata, abitualmente sull'impiego delle cefalosporine, non è efficace in questa malattia e non impedisce l'evoluzione verso le forme piu gravi; le tetracicline, non disponibili per via parenterale, e soprattutto il cloranfenicolo iniettabile, rappresentano il trattamento antiinfettivo di scelta. L’epidemiologia e le caratteristiche cliniche delle ricckettiosi stanno cambiando; i medici e gli operatori della sanità devono prestare attenzione a questo fenomeno, nella possibilità di identificare nuovi foci di malattia, e attuare di conseguenza i provvedimenti preventivi più idonei. Per vedere il servizio del TG3 sulla "epidemia" estiva della rickettsiosi in Sicilia apri il filmato --- >> BIBLIOGRAFIA Elghetany MT, Walker DH : Hemostatic changes in Rocky Mountain spotted fever and Medeterranean spotted fever. Am J Clin Pathol 1999 Aug; 112 (2) :159-68. Mandell, Douglas, Bennett’s: Infectious diseas. Churchill Livingstone Espleta D, Munoz-Blanco JL, Tabernero C, Gimenez-Roldan S: Neurological complications of Mediterranean boutonneuse fever. Presentation of a case of a case of acute encephalomeningomylitis and review of literature. Neurologia 1999 Jan; 14 (1) : 38-42. Hattwick A W., O’ Brien M. D. ; Hanson F.: Rocky Mountain Spotted fever: Epidemiology of an increasing problem . 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Prowazekii Tutto il mondo Arti e trinco No Tifo murino R. tiphii Tutto il mondo Arti e tronco No Altri Febbre Q C. burneti Tutto il mondo Assente No Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9910.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9910.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it