__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 4 No 6 GIUGNO 1999 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 La gestione delle vie aeree in emergenza (1^ parte) 2 La gestione delle vie aeree in emergenza (2^ parte) _______________________________________________________ 1 La gestione delle vie aeree in emergenza (1^ parte) _______________________________________________________ Corrado Cancellotti Anestesia Rianimazione Ospedale Gubbio- S. Agostino 8/h 06024 Gubbio 0759275489 Cancellotti@infoservice.it     RIASSUNTO: la gestione della via aerea nell'emergenza e' essenziale e non sempre differibile. Tuttavia, eventi contingenti, anomalie anatomiche, lesioni traumatiche, indi-sponibilita' dello strumentario adatto possono far ritardare o rendere estremamente diffi-coltosa la procedura. In questo lavoro si vogliono evidenziare le condizioni rilevabili e non che possono rendere prevedibile una intubazione difficoltosa e le tecniche disponibili ad oggi per dominare la via aerea. PAROLE CHIAVE : intubazione difficile, procedure di controllo delle vie aeree SUMMARY: the management of airway in emergency is one of the most important fac-tors for patient's survival. At time it doesn't postpone and the procedure can be very difficult for anatomic anomaly, traumatic injuries, devices not promptly disposable. In this work we try to identify the different conditions that can anticipate a difficult laringoscopy and suggest appropriate method to solve this life dangerous situation. Key words: difficult intubation; management airway. Introduzione Diverse condizioni possono costituire un problema particolare per il medico anestesista o per il medico dell'emergenza che si trova impegnato a fronteggiare patologie in cui il controllo delle vie aeree e il fattore temporale sono momenti di importanza vitale. Non solo anomalie anatomiche o eventi traumatici possono condizionare l'intubazione tracheale, ma patologie abbastanza diffuse possono predisporre ad un controllo difficol-toso delle vie aeree. Affinche' la procedura avvenga senza intoppi di sorta, e' importante che vi siano una adeguata mobilita' della colonna cervicale, una normale apertura della bocca, una lin-gua normoconformata, una laringe ben posizionata. Durante l'intubazione tracheale e' necessario che gli assi faringeo, laringeo ed orale siano piu' allineati possibile. L'allineamento dei primi due si ottiene sollevando di pochi centimetri il capo sopra le spalle con un piccolo supporto. L'asse orale viene allineato il piu' possibile attraverso l'estensione della articolazione atlanto occipitale. In questo modo si viene ad avere una linea piu' retta possibile tra gli incisivi e la glottide. (1) Criteri valutativi Gia' la semplice ispezione e la valutazione di 4 movimenti specifici orientano su possibili difficolta' all'intubazione. Le difficolta' sono prevedibilmente minime in caso di: · apertura della bocca maggiore di 2 cm (2 dita trasverse) · buona flessione del collo · estensione della testa sul collo · protrusione in avanti della mandibola. Anche l'ispezione del collo e dello sbocco toracico sono importanti; difficolta' possono sorgere in caso di : · deviazione tracheale · ostruzione della vena cava superiore · ustioni · radioterapia · interventi chirurgici pregressi · pregressa tracheotomia · pregressa intubazione prolungata Altri due indici sono comunemente utilizzati: Test di Mallampati e Mallampati modificato Valuta la possibilita' di visualizzare i pilastri, il palato molle, la base dell'ugola cosi' da prevedere il grado di difficolta' all'esposizione della glottide.(2) In sostanza questa classificazione valuta la grandezza della lingua, considerando che una lingua piu' grande della norma oscura la visione della glottide e delle altre strutture e rende difficoltosa la visualizzazione della laringe. La laringoscopia e l'intubazione presentano un grado crescente di difficolta' partendo dalla classe I alla classe IV. (3) Classe Strutture visibili I classe palato molle, fauci, ugola, pilastri II classe palato molle, fauci ugola III classe palato molle, base dell'ugola IV classe palato, osseo, palato molle non visibile Test di di Cormack and Lehane Questo descrive e valuta la visione migliore della laringe alla laringoscopia diretta. Il grado di difficolta' e' crescente mano a mano che diviene non visibile in tutto o in parte l'apparato laringeo. (4) Classe Strutture visualizzate alla laringoscopia diretta I classe le corde vocali sono visibili II classe le corde vocali sono solo parzialmente visibili III classe soltanto l'epiglottide e' visibile IV classe l'epiglottide non e' visibile E' possibile far ricorso anche ad altri tests specifici. In letteratura sono riportati: Distanza tiro-mentoniera (Patil 1983) E' una misura presa dalla cartilagine tiroidea e il mento con la testa estesa. La distanza minima e' di 6.5 cm . Se questa distanza e' maggiore l'intubazione e' possibile, se minore puo' essere difficoltosa. (5) Test di Mallampati modificato (Frerk 1991) Combinando il Test di Mallampati modificato con la distanza tiro-mentoniera, Frerk ha dimostrato che i pazienti che rientravano nel grado 3 o 4 di Mallampati e che presentavano anche una distanza tiro-mentoniera minore di 7 cm molto probabilmente presentavano difficolta' alla intubazione (6) Mobilita' articolazione atlanto-occipitale (Bellhouse-Dore Grading System, 1988) L'estensione della articolazione atlanto-occipitale deve essere valutata attraverso la flessione del collo del paziente con il capo in basso e in avanti. Fissando in tale posizione con una mano il collo del paziente, si valuta la capacita' del medesimo di sollevare il viso. La laringoscopia puo' essere ottimale se non esistono difficolta' alla flessione ed estensione della articolazione atlanto-occipitale. La normale flesso-estensione della articolazione e' di 35 gradi. A seconda delle condizioni puo' essere ridotta a: (7) Grading Riduzione Grado 1 nessuna Grado 2 1/3 Grado 3 2/3 Grado 4 completa Spazio mandibolare Lo spazio posto anteriormente alla laringe e' responsabile del buon allineamento dell'asse laringeo con quello faringeo con l'articolazione atlanto-occipitale estesa. Quando lo spazio mandibolare e' esteso (ovvero la laringe e' situata posteriormente) la lingua e' facilmente compressa nello spazio cosi' da permettere una buona visione della laringe. Con una distanza tiro-mentoniera ridotta, l'asse laringeo viene a formare un angolo acuto con l'asse faringeo anche con una estensione atlanto-occipitale ottimale. Una distanza tiro-mentoniera > ai 6 cm e una lunghezza mandibolare > ai 9 cm, fa predire una buona riuscita della laringoscopia. (8) Test protrusione mandibolare La protrusione della mandibola e' un indicatore della mobilita' della stessa. Se il paziente e' capace di protrudere i denti inferiori al di la' degli incisivi superiori, l'intubazione in genere e' semplice. Se invece non riesce neppure ad allineare gli incisivi superiori con quelli inferiori, l'intubazione puo' risultare difficile. (8) Distanza sterno-mentoniera La distanza sterno-mentoniera e' misurata dallo sterno all'apice della mandibola con la testa estesa ed e' influenzata da un numero alto di fattori, compreso il grado di estensione del collo. Una distanza inferiore a 12.5 cm o meno fa prevedere difficolta' all'intubazione (9) Test di Wilson (Wilson Intubation Risk Score, 1988) Wilson studio' una combinazione di questi fattori in un campione di soggetti sottoposti a a intervento chirurgico assegnando uno score basato sulla limitazione dell'apertura della bocca, riduzione della estensione del collo, protrusione dentaria, incapacita' al prognatismo. Questo indice presenta una alta incidenza di falsi positivi. (9) Nella valutazione preoperatoria i test sopraelencati sono migliori di un unico test. E' quindi conveniente affidarsi al test di Mallampati modificato, alla valutazione della distanza tiro-mentoniera, alla valutazione dello spazio mandibolare, alla capacita' di protrudere la mandibola, alla valutazione dei movimenti cranio-cervicali. Eziologia Le cause di intubazione difficile possono distinguersi in: · congenite · acquisite. Le congenite includono condizioni quali: · Pierre Robin syndrome · Treacher-Collins syndrome. · igroma cistico · gargoilismo · acondroplasia. · Marfan's syndrome. Fattori anatomici identificabili durante la valutazione preoperatoria quali: · peso eccessivo · collo corto e tozzo · incisivi protrundenti · palato ogivale con bocca profonda e stretta · mento sfuggente · rigonfiamento esteso del collo, della bocca e/o del torace alto · riduzione della distanza tra occipite e processo spinosi di C1 · aumento della profondita' posteriore della mandibola · aumento della distanza alveolo-mentoniera che richiede ampia apertura della mandibola. Le acquisite prevedono sinteticamente alcune situazioni che possono rendere difficoltosa l'intubazione con i meccanismi sotto riportati: Rigonfiamento acuto del collo dovuto a : · trauma · sanguinamento postoperatorio Ridotta apertura della bocca dovuta a: · trisma associato a infezione. · fibrosi conseguente a infezione od a esiti di chirurgia radicale o radioterapia · artrite reumatoide o osteoartrite della articolazione temporomandibolare · fratture mandibolari Riduzione dei movimenti del collo. Puo' essere limitata la flessione o l'estensione della articolazione atlanto-occipitale da: · osteoartrite della colonna cervicale. · cicatrici del collo · fusione di vertebre del tratto cervicale. · spondilite anchilosante Instabilita' del collo. L'intubazione puo' presentarsi difficoltosa se la flessione del collo e' controindicata per danno del tratto cervicale o artrite reumatoide severa. Radioterapia Puo' provocare una rigidita' del pavimento buccale "wooden like" che puo' rendere molto difficoltoso lo spostamento laterale della lingua durante la laringoscopia. L'indagine radiologica puo' essere utile per evidenziare, specie nelle proiezioni laterali: · malattie degenerative della colonnna e del disco intervertebrale · qualsiasi sviluppo di fusione vetebrale · sublussazione (specie nei pazienti con artrite reumatoide) · riduzione della distanza tra occipite e processo spinoso di C1 · presenza di lesione litiche a livello vertebrale · studio della mandibola Condizioni predisponenti Tra le condizioni predisponenti degne di ulteriore approfondimento alcune sono trattate di seguito. Una tra le piu' frequenti e' il diabete mellito. Circa un terzo dei diabetici da lungo tempo (diabete a esordio giovanile) presentano difficoltà alla laringoscopia. Ciò è dovuto almeno in parte alla "sindrome diabetica delle articolazioni rigide" caratterizzata da bassa statura, rigidità articolare e pelle tesa come tastiera (10). Spesso sono interessati da questa particolare rigidità il quarto e quinto prossimale delle articolazioni faringee. I pazienti con "sindrome diabetica delle articolazioni rigide" hanno difficoltà nell'accostare i palmi delle mani e non possono piegare le dita indietro ( "segno della preghiera" ). Quando è coinvolto il rachide cervicale, la limitazione funzionale dell'articolazione atlanto-occipitale può rendere seriamente difficoltose laringoscopia e intubazione. La glicosilazione delle proteine tissutali, a seguito dell'iperglicemia cronica, provoca un'anormale architettura del collagene tissutale che si ritiene responsabile dei problemi sopra descritti. (11) Il coinvolgimento articolare nei pazienti diabetici si può valutare con il "palm test" che determina la capacità del paziente a congiungere i palmi delle mani. Reissel et al. hanno verificato le difficoltà laringoscopiche in 62 pazienti diabetici dopo l'induzione con fentanyl/ thiopentale/ vecuronio in anestesie generali per trapianto renale o vitrectomia: la rigidità articolare, valutata con il "palm test" si dimostrò correlata con la difficoltà nella laringoscopia (12). Nichol e Zuck puntualizzano che "l'estensione della testa e del collo che facilita il laringoscopista risiede praticamente nell'articolazione atlanto-occipitale". In alcuni casi i pazienti che presentano una "laringe anteriore" (ritenuta da Nichol e Zuck una definizione scorretta), l'estensione della testa è limitata dalla vicinanza dell'occipite contro il tubercolo posteriore dell'atlante, con il risultato che il rachide cervicale si porta in avanti durante la laringoscopia spingendo la laringe anteriormente. La stessa situazione può verificarsi nei pazienti con "sindrome delle articolazioni rigide", non a causa della vicinanza dell'atlante contro l'occipite ma a causa dell'immobilità delle articolazioni del rachide cervicale. Altra causa e' costituita dalla obesita'. Si definiscono obesi i pazienti il cui peso è maggiore del 20% rispetto al peso ideale. Quando il peso è maggiore del 100% rispetto al peso ideale si parla di "obesità grave". Il paziente obeso presenta una capacità funzionale residua (FRC) ridotta con una ridotta riserva di ossigeno polmonare, che comporta una rapida desaturazione quando si verifica apnea. I pazienti obesi con collo corto e grosso, lingua grossa e/o pieghe eccedenti dei tessuti orofaringei possono essere difficili da intubare e presentano un maggiore rischio di sviluppare una ostruzione delle vie aeree. La ventilazione a pressione positiva può essere più difficile in questi pazienti a causa della riduzione della compliance della parete toracica (deficit polmonare restrittivo). Nel momento in cui diventa necessario realizzare una breccia chirurgica sulle vie aeree, la situazione è complicata ulteriormente perchè i tentativi del chirurgo per identificare la trachea devono procedere in un ammasso di tessuto adiposo. Inoltre i pazienti gravemente obesi presentano un maggiore rischio di rigurgito/aspirazione sia a causa di un'aumentata pressione addominale sia per un'alta incidenza di pazienti obesi che hanno un volume di ristagno gastrico maggiore di 25 ml a pH mi-nore di 2.5. (13,14,15). Altra problematica, come gia' sopra accennato, e' offerta dall' artrite reumatoide (RA), malattia autoimmune multisistemica con diverse implicazioni anestesiologiche. I pazienti affetti da Artrite Reumatoide possono creare problemi all'anestesista al momento dell'intubazione tracheale a causa dell'instabilità del rachide cervicale. Inoltre l'immobilità delle articolazioni temporo-mandibolari (TMJ) o aritenoidee può limitare l'accesso sicuro alle vie aeree. La valutazione anestesiologica preoperatoria deve focalizzare le possibili difficoltà all'intubazione delle vie aeree valutando la presenza di dolore al collo, la limitazione dei movimenti del rachide cervicale, l'impegno delle radici nervose o la compressione midollare. Lo studio radiologico latero-laterale del rachide cervicale in flessione-estensione è indicato nei pazienti con sintomatologia suggestiva di impegno del rachide cervicale per valutare la possibilità di sublussazione dello stesso. La necessità dello studio radiologico nel paziente completamente asintomatico rimane controversa; comunque bisognerebbe tenere presenti casi di danno neurologico a seguito di laringoscopia diretta e intubazione in pazienti asintomatici. I pazienti con instabilità del rachide cervicale dovrebbero generalmente essere intubati e posizionati da svegli prima dell'inizio dell'intervento per evitare i danni neurologici. Le articolazioni temporo-mandibolari devono essere studiate per assicurarsi che l'apertura della bocca e la sublussazione anteriore della mandibola permetteranno la laringoscopia diretta. Pazienti che presentano stridor o disfonia richiedono la laringoscopia diretta o indiretta da svegli per valutare la possibilità di un impegno aritenoideo e determinare l'ampiezza di apertura della glottide. Infine la laringe può essere deviata dalla sua normale posizione dall'erosione o dal crollo delle vertebre cervicali. (16,17). I pazienti con acromegalia sono caratterizzati da un eccessiva produzione di ormone della crescita, di solito causata da un adenoma ipofisario. Se questa patologia si verifica prima della chiusura delle cartilagini di accrescimento, il soggetto potrà essere affetto da gigantismo. Se invece le cartilagini di accrescimento si saranno già fuse durante l'adolescenza, il paziente potrà presentare un aspetto acromegalico. Dal punto di vista della gestione delle vie aeree nel paziente acromegalico, bisogna considerare tre problemi: 1) la lingua può essere grossa, 2) nell'orofa-ringe possono evidenziarsi pieghe ridondanti di tessuto 3) l'incidenza di stenosi laringee si osserva più frequentemente rispetto alla popolazione generale. Questi fattori possono rendere la laringoscopia e l'intubazione piuttosto difficile e aumentare la probabilità di ostruzione delle vie aeree durante l'induzione dell'anestesia e successivamente durante il risveglio. (18,19,20) La gravidanza poi comporta riguardo alla gestione delle vie aeree le seguenti considerazioni: · La mancata intubazione (1:300-1:500 partorienti) si verifica circa cinque volte più frequentemente rispetto che nella popolazione generale. · La paziente va generalmente considerata come "a stomaco pieno" dopo le 16-20 settimane di età gestazionale, con rischio di aspirazione gastrica. · Edema delle vie aeree può essere presente, specialmente se la paziente è preeclamptica, cosicchè può essere necessario un tubo endotracheale più piccolo della norma. · Circa un terzo - la metà delle donne gravide in posizione supina vanno incontro a chiusura delle vie aeree durante la normale respirazione (volume corrente), perciò sono predisposte all'ipossia. Inoltre l'aumentato consumo di ossigeno associato allo stato gravidico (20% più alto nella paziente a termine di gravidanza rispetto alla paziente non gravida) aumenta la probabilità che una partoriente andrà incontro a ipossia durante l'induzione di un'anestesia generale. (21,22,23) Altrettanto difficoltosa puo' presentarsi l'intubazione in caso di anafilassi. Durante le reazioni anafilattiche (o anafilattoidi) il massivo rilascio di istamina e altre sostanze tossiche dai mastociti e dai basofili produce "permeabilità capillare" che provoca stravaso di liquido interstiziale (edema). Quando l'edema interessa le varie porzioni delle vie aeree, può verificarsi insufficienza respiratoria. Le manifestazioni cliniche da impegno delle vie aeree includono dispnea, stridore ed edema facciale. Possono associarsi eritema, orticaria, broncospasmo e ipotensione. Mentre i testi meno recenti consigliano un aggressione chirurgica per stabilire un accesso alle vie aeree, adesso si ritiene che un'intubazione precoce è raccomandata se si ritiene che la pervietà delle vie aeree sia a rischio. Altro problema correlato con le vie aeree che può verificarsi durante una crisi anafilattica è il broncospasmo, a volte così grave che l'aria che riesce a entrare nelle vie aeree è così scarsa che non vi sono neanche sibili e la ventilazione risulta praticamente impossibile. Come sempre, il trattamento farmacologico primario nell'anafilassi che mette a rischio la vita del paziente è l'epinefrina ripetuta a intervalli di minuti in base alla risposta clinica del paziente. Infine la presenza di masse mediastiniche espone al rischio di intubazione difficile. In queste circostanze l'anestesia è necessaria per le biopsie diagnostiche e la stadiazione delle neoplasie ma anche occasionalmente per il verificarsi di ostruzione acuta delle vie aeree. La scelta dell'anestesia è guidata dall'eziologia e dalla sede della massa (estensione e compressione sulle strutture respiratorie e cardiocircolatorie adiacenti). I pazienti richiedono un'accurata valutazione preoperatoria che include anamnesi dettagliata ed esame fisico mirato ad evidenziare segni e sintomi da compressione delle vie aeree, dei grossi vasi e del cuore stesso. In condizioni di emergenza da compressione delle vie aeree, e ' consigliabile procedere con il broncoscopio rigido per identificare l'ostruzione e determinarne l'estensione della compressione sulle vie aeree. In caso di perdita del controllo delle vie aeree, e' conveniente posizionare il paziente in decubito laterale o prono può ridurre l'ostruzione delle vie aeree, comunque una rapida intubazione con broncoscopio rigido è ovviamente il provvedimento più efficace. Una compressione significativa della vena cava superiore da tumore (sindrome della vena cava superiore) è indicata da cianosi, ingorgo venoso e/o edema della parte superiore del corpo. I pazienti con sindrome della vena cava superiore sono particolarmente predisposti a ostruzione delle vie aeree, ipotensione ed emorragia massiva. In teoria questi pazienti dovrebbero essere posti in posizione semiseduta per ridurre l'edema delle vie aeree; grossi accessi vascolari dovrebbero essere incannulati agli arti inferiori (e vi è evidenza di compressione della vena cava superiore; la via principale di ritorno venoso è assicurata dalla vena cava inferiore perciò le infusioni venose devono essere posizionate agli arti inferiori ) un catetere arterioso dovrebbe essere posizionato preoperatoriamente. Nei casi di massa mediastinica anteriore, la massa comprime le strutture mediastiniche in vario grado: la compressione è massimale nel paziente in posizione supina e minore nel paziente prono o in decubito laterale. Perciò se il paziente dimostra di avere problemi in posizione supina, va posto in decubito laterale o perfino in posizione prona. In presenza di compressione della vena cava superiore la faccia del paziente può diventare edematosa e si può evidenziare ingorgo venoso. L'ingorgo venoso costituisce un ulteriore problema quando si consideri l'intubazione naso-tracheale (frequente per intubazione fibrobroncoscopica); l'ingorgo delle vene nasofaringee può provocare preoccupanti epistassi Le informazioni anamnestiche (specialmente i sintomi in posizione supina) spesso dicono molto della storia del paziente. Queste insieme alla TAC e al Rx del torace costituiscono le informazioni più importanti. Le differenze di perfusione polmonare tra la posizione supina e la seduta possono dirimere le ostruzione intratoraciche dalle extratoraciche. In situazioni di emergenza, quando non c'è tempo per una più completa valutazione del paziente, e' opportuno dare particolare rilevanza ai segni clinici, in particolare ai segni e sintomi denunciati in posizione supina. In questi casi da considerare sono: (a) utilizzo di fibrobroncoscopio a paziente sveglio per l'intubazione, ponendo attenzione al collasso dinamico delle vie aeree, (b) mantenimento della ventilazione spontanea ( i miorilassanti possono condurre alla "perdita" delle vie aeree). Quando indicate, l'irradiazione o la chemioterapia preoperatorie devono essere consi-derate per il trattamento dei tumori sensibili e per attenuare la sintomatologia. (24,25,26) Causa di ingombro endoorale che rende problematica l'intubazione in urgenza è costituitae dalla epiglottite che è indubbiamente la più terribile delle infezioni delle vie aeree, specialmente nei bambini. Le vittime sono spesso bambini di età compresa tra 2 e i 6 anni, in genere colpiti da Haemophilus Influenzae. Questi bambini possono presentare una forma sistemica ("tossica") con febbre, atteggiati in una posizione a "tripode" e accasciati per la difficoltà a inghiottire. L'esame delle vie aeree del bambino può esacerbare la sintomatologia (aumentando l'edema delle vie aeree) per cui l'abbassalingua e il laringoscopio non costituiscono delle buone opzioni nella gestione iniziale del bambino. Qualsiasi cosa che può provocare il pianto del bambino (per es. aghi e congeneri) dovrebbe essere generalmente evitata. Se alla laringoscopia non si riesce a identificare l'aditus attraverso l'epiglottide, un espediente interessante consiste nel far comprimere il torace del bambino da qualcuno, così da provocare una piccola bolla nell'epiglottide che può fare da repere all'anestesista. Nel passato i pazienti venivano gestiti con la tracheostomia d'emergenza mentre la gestione del bambino prevede intubazione nasale a breve termine e antibioticoterapia endovenosa. Esiste un considerevole disaccordo riguardo alla gestione delle vie aeree nell'adulto, tuttavia sembra accreditarsi l'idea che la maggioranza degli adulti vada adeguatamente trattata in una unità di terapia intensiva con una miscela inalatoria di antibiotici e cortisonici e che l'intubazione tracheale sia necessaria soltanto se si presentano i sintomi di una insufficienza respiratoria. (27,28) Altra causa da considerare e' l'angina di Ludwig, che è un'infezione multicompartimentale del pavimento del cavo orale. L'infezione comincia dall'interessamento dei molari mandibolari e si estende agli spazi sottolinguale, sotto-mentale, boccale e sottomandibolare. La lingua si gonfia e si sposta posteriormente, con possibile perdita della pervietà delle vie aeree, soprattutto a paziente in posizione supina. Un rischio aggiuntivo è la possibilità della rottura della raccolta ascessuale nell'ipofaringe (con possibile coinvolgimento polmonare) sia in modo spontaneo sia durante i tentativi di laringoscopia e intubazione. La gestione delle vie aeree dipenderà dal quadro clinico, dalle preferenze chirurgiche, e da altri fattori (es. i reperti TAC); la tracheostomia di elezione prima di incidere e drenare rimane la strategia classica di trattamento, sebbene molti esperti considerino quando possibile l' intubazione fibrobroncoscopica (29,30) Anche la formazione degli ascessi retrofaringei può rendere difficoltoso il controllo delle vie aeree: si verificano a causa di un'infezione batterica dello spazio retrofaringeo secondariamente a infezioni tonsillari o dentali. In assenza di trattamento, la parete posteriore della faringe può avanzare anteriormente nell'orofaringe, causando dispnea e ostruzione delle vie aeree. Altri segni clinici possono essere difficoltà a inghiottire, trisma e reperto di massa fluttuante nel retrofaringe. Può evidenziarsi una cavità ascessuale nella radiografia laterale del collo con spostamento anteriore dell'esofago e della faringe. L'approccio alle vie aeree può essere complicato dalla ostruzione delle stesse e dal trisma. Poichè la rottura dell'ascesso può provocare inquinamento tracheale, il contatto con la parete posteriore della faringe dovrebbe essere minimizzato durante la laringoscopia. Incisione e drenaggio sono il cardine del trattamento. La tracheostomia è spesso ma non sempre necessaria. (31) Nel paziente con trauma il ricorso all'intubazione tracheale si impone in caso di: apnea, GCS <9, crisi convulsive recidivanti, trauma facciale, trauma delle vie aeree, insufficienza respiratoria, rischio di aspirazione elevato, incapacita' di mantenere una ossigenazione adeguata. Durante la manovra di intubazione la colonna cervicale deve essere stabilizzata manualmente. In caso di applicazione di un collare cervicale rigido puo' essere temporaneamente rimossa la parte anteriore. L'intubazione orale e' generalmente il metodo piu' sicuro per assicurare la pervieta' delle vie aeree nel paziente traumatizzato. Nello Shock Trauma a Baltimora e nel Maryland, piu' di 300 pazienti sono stati intubati per via orale in sequenza rapida. Nel 10% di questi pazienti veniva repertato successivamente un danno del midollo cervicale ; in nessuno si e' avuto un deterioramento della condizione neurologica conseguente all'intubazione. L'intubazione naso-tracheale e' relativamente controindicata in pazienti con potenziale frattura della base cranica o con fratture del massiccio facciale instabili e puo' provocare epistassi copiosa cosi' da rendere difficoltoso il controllo delle vie aeree. L'ATLS consiglia l'intubazione oro-tracheale nel paziente in apnea mentre l'intubazione naso-tracheale nel paziente in respiro spontaneo potendo ricorre in queste circostanze alla "blind intubation". Il controllo della corretta intubazione dovrebbe avvalersi di rilievo capnografico che dovrebbe essere disponibile non solo in ambiente ospedaliero ma anche nel soccorso extraospedaliero.(32, 33, 34) Gestione della via aerea E' buona norma non rendere apnoico un paziente fino a che non si e' sicuri di poterlo ventilare; questi puo' morire non perche' si sbaglia l'intubazione, ma perche' non si riesce a garantire una corretta ventilazione. In queste situazioni e' conveniente cercare aiuto e non indurre perdita di coscienza usando agenti endovenosi e miorilassanti a lunga durata di azione. In caso di dover ricorre alla intubazione non in condizioni di emergenza e' utile garantire un accesso endovenoso, effettuare preossigenazione per almeno 3 minuti, usare un anti H2 almeno 1 ora prima per via endovenosa. Dopo una piccola dose di un agente endovenoso starter, e' necessario valutare la ventilazione manuale; se questa e' possibile, e' conveniente usare un miorilassante depolarizzante prima della laringoscopia. Se l'ostruzione delle vie aeree e' causa di dispnea non devono essere usati agenti endovenosi. Viceversa puo' essere indicata l'induzione inalatoria cosi' da interrompere prontamente l'erogazione del vapore qualora peggiori la ventilazione. Alcuni autori consigliano anche la posizione laterale. L' intubazione oro-tracheale L'operatore si pone dietro il capo del paziente, il capo viene piegato con la mano destra (posizione di "sniffing") per aprire la bocca ed inserire la lama del laringoscopio con la mano sinistra nel lato destro della bocca, caricando la lingua verso sinistra. Con una lama curva si posiziona l'estremita' della stessa nella vallecola sopra l'epiglottide; con una lama retta, si carica l'epiglottide. Si inserisce il tubo lateralmente alla lama facendolo avanzare delicatamente attraverso le corde. Il tubo deve essere assicurato con un cerotto. In caso di visione della glottide difficoltosa si puo' ricorrere in prima istanza a : manovra di Sellik pressione dall'esterno sulla laringe al fine di abbassarla e facilitarne la visualizzazione. Contemporaneamente viene impedito il reflusso di materiale gastrico in faringe attraverso la compressione dell'esofago prossimale. Inserimento di un mandrino nel tubo endotracheale per modificarne la curvatura e facilitarne l'inserzione nella glottide. La punta del mandrino non dovrebbe sporgere dal tubo per evitare di danneggiare le strutture laringee durante l'inserimento. Con un catetere epidurale fissato all'estremita' dello stiletto e' possibile verificare tramite capnometria il posizionamento dello stesso in trachea. (52) Sono disponibili anche degli stiletti direzionali che presentano il vantaggio di modificare la direzione dell'estremita' distale tramite un pulsante gestibile, insieme al tubo, da una sola mano dall'operatore. Usando questi stiletti direzionali e' possibile guidare in maniera sicura e precisa in trachea il tubo. Buona norma e' mantenere la testa in basso per evitare l'eventuale inalazione di eventuale rigurgito. L'intubazione naso-tracheale Il capo del paziente si posiziona con l'occipite sollevato di alcuni cm sopra il piano delle scapole, con il collo in posizione neutra. Un tubo lubrificato abbondantemente viene presentato a livello della narice apparentemente di maggiore dimensione. Si introduce il medesimo perpendicolarmente al piano orizzontale lungo la coana prescelta. E' possibile la visualizzazione, una volta raggiunto il rinofaringe, attraverso la laringoscopia diretta. A questo punto si sospinge il tubo in trachea con o senza la pinza di Magill. In caso di cattivo allineamento del tubo con la glottide si puo' modificare la posizione del capo aumentandone la flessione e/o imprimendo al tubo una modesta rotazione. In caso di ulteriore difficolta' e' possibile ricorrere all'uso di un tubo endotracheale di minore diametro. ( in genere i tubi naso-tracheali sono di 1 mm piu' piccoli dei ripettivi tubi oro-tracheali ). Si puo' verificare epistassi specie se il paziente presenta diatesi emorragiche o e' in trattamento anticoagulante, per cui queste condizioni rappresentano controindicazioni relative. La frattura della base cranica e/o frattura scomposta e instabile del massiccio facciale costituiscono controindicazione assoluta. Strumentario per la laringoscopia diretta Tradizionalmente viene utilizzato il laringoscopio di Macintosh, a lame curve intercambiabili. Il posizionamento avviene nella plica glossoepiglottica con innalzamento indiretto dell'epiglottide. Nel tipo a lama retta (laringoscopio di Miller), la lama e' a sezione tubulare e viene inserita al di sotto dell'epiglottide che viene ad essere "caricata". Device alternativo e' il laringoscopio di Bellhouse costituito da una lama retta modificata con una curva di 45 gradi appena distalmente al punto di mezzo. Il laringoscopio e' piu' stretto del laringoscopio di Macintosh e presenta una luce a circa 2.5 cm dell'estremita' della lama. Un prisma appositamente predisposto puo' essere rapidamente montato sulla lama cosi' da consentire la visione della glottide in quei pazienti in cui questa non e' ottimale. In questi casi la particolare conformazione della lama evita il contatto con gli incisivi superiori. Rispetto alla lama curva la lama di Bellhouse permette un posizionamento piu' facile, una visione migliore delle strutture laringee; la laringoscopia viene effettuata con maggiore velocita' e sicurezza. Il dispositivo puo' essere utilizzato anche in condizioni routinarie. (35,36) Altro device per l'intubazione difficile, in particolare intraospedaliera, e' il laringoscopio di Bullard. Esso e' costituito da un laringoscopio modificato, munito di un dispositivo a fibre ottiche per l'osservazione, e di un condotto di 3.7 mm per aspirazion o lavaggio distale, o per somministrazione di ossigeno o di farmaci. L'illuminazione e' a fibre ottiche, distale, sulla faccia inferiore della lama. Questa e' disegnata per conformarsi in maniera piu' naturale possibile alla conformazione del cavo orale e del faringe, ricordando molto da vicino la conformazione di una cannula di Guedel. La lama particolarmente sottile e' agevole introdurla anche in caso di ridotta apertura buccale. La manovra non richiede iperestensione del rachiede cervicale e attraverso l'ottica e' possibile visualizzare l'aditus ad laringem e le corde vocali con facilita'. Il tubo con stiletto viene tenuto lungo la faccia inferiore della lama; quando viene visualizzato dall'ottica lo stiletto viene estratto e il tubo posizionato tra le corde sotto controllo scopico. In caso di colli particolarmente voluminosi, il laringoscopio di Bullard puo' essere sottodimensionato, per cui e' fornito di un prolungamento di plastica da applicare all'estremita' della spatola. Il posizionamento corretto del laringoscpio e' facilitata se l'impugnatura viene collegata alla lama solo dopo che questa ha superato la lingua. Rispetto al laringoscopio di Bellhouse, questo di Bullard puo' presentare maggiori difficolta' nella gestione, in particolare iniziale, dell'intubazione e mal si adatta ad un uso routinario. Tuttavia rimane agevole, una volta posizionato l'inserimento del tubo endotracheale. (37) Controllo dell' intubazione Diverse sono le tecniche per verificare il corretto posizionamento del tubo endotracheale. Quelle correnti e piu' in uso sono quelle in seguito elencate: visualizzazione delle corde durante laringoscopia appannamento del tubo movimenti toracici durante la ventilazione ascultazione dei campi polmonari e dell'epigastrio Oesofageal Detector Device (ODD) capnometria chimica e spettrofotometrica Le tecniche fisico-semeiologiche sono utili non solo per la conferma del corretto posizionamento ma anche per la valutazione della simmetricita' della ventilazione dei campi polmonari. L'ODD e' un dispositivo che sfrutta le differenze anatomiche a livello del distretto esofageo e tracheale per identificare l'esatta sede del tubo. In caso di posizionamento in esofago le pareti dello stesso sono lasse e avvolgono l'estremita' del tubo non permettendo l'aspirazione con una siringa di dimensioni sufficienti collegata al raccordo del tubo; viceversa in caso di posizionamento in trachea, in cui le pareti sono rigide. Nell'ODD di tipo B in alternativa alla siringa e' predisposto un bulbo di materiale plastico, trasparente che si collega al tubo endotracheale e sfrutta i medesimi principi. Non e' utilizzabile l'ODD in bambini di eta' < 5 anni e con peso < ai 20 Kg. (38,39,40,41) L'Easy Cap e' un dispositivo monouso che fornisce una misurazione semiquantitativa della CO2 su scala colorimetrica. Si adatta ai raccordi dei tubi endotracheali, e viene attraversato dal flusso ventilatorio del paziente. Un indicatore reagisce con la CO2 variando il proprio colore in fase espiratoria; il colore che appare nella parte centrale del dispositivo viene comparato a una scala colorimetrica di riferimento presente intorno alla camera di lettura e composta da tre settori: COLORE ETCO2 0.03%-0.5% < 4 mmHg 0.5% - 2% 15 - 38 mmHg 2% - 5% 15 - 38 mmHg Capnometri di III generazione, portatili, non influenzati da vapori e/o condensa sono disponibili attualmente. La tecnologia di questi presidi si basa su un assorbimento specifico della sola CO2 fornendo in continuo i valori della ETCO2 e del rispettivo trend. Chiaramente questi presentano un costo a tutt'oggi relativamente alto, anche se il flusso informativo che possono fornire e' molteplice e non paragonabile ai dispositivi precedenti, utile non solo per verificare la correttezza dell'intubazione ma anche per valutare l'appropriatezza della ventilazione. segue : La gestione delle vie aeree in emergenza (2^ parte) Riferimenti Bibliografici Linee guida SIAARTI : Intubazione difficile Gestione delle vie aeree difficili: Protocollo ASA 1. Hines B, Bine RC The tecnique of endotracheal intubation. J Crit Care Illness 1986 ; 1:59 2. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD et al. A clinical sign to predict difficult tra-cheal intubation (Hypotesis). Can Anaesth Soc. J 1983 ; 30 : 316 3. Samsson GLT, Young JRB Difficult tracheal intubation: a retrospective study. Anaesthesia 1987; 42:487:490 4. 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Agostino 8/h 06024 Gubbio 0759275489 Cancellotti@infoservice.it     vedi La gestione delle vie aeree in emergenza (1^ parte) L'intubazione difficile : protocollo ASA In caso di intubazione difficile, la ASA ha proposto il seguente schema di comportamento: In caso di intubazione difficoltosa prevista, e' necessario una adeguata preparazione ed informazione del paziente per poter effettuare una intubazione da sveglio. Il fallimento della procedura comporta il ricorso a procedure tracheotomiche, o a tecniche di anestesia regionale. In situazioni di non urgenza e' consigliato il rinvio. In caso di intubazione difficoltosa non prevista, e' necessario la verifica della ventilazione con maschera. Se questa e' adeguata e' possibile ricorrere alla intubazione di elezione prevista per il caso specifico ; in caso di fallimento e' possibile continuare l'anestesia con maschera, risvegliare il paziente o procedere alla repertazione chirurgica della via aerea. La impossibilita' di una ventilazione adeguata con maschera fa attivare la "emergency patway" che si avvale dell'utilizzo di presidi relativamente nuovi, che rendono ragione del cambiamento di strategia rispetto alle procedure tradizionali. In questo caso puo' essere importante la disponibilita' e l'esperienza di utilizzo di LMA, Fast Track, Combitube, TTJV. Maschera laringea Non e' difficile l'utilizzo della LMA. Studi compiuti con personale paramedico non addestrato indicano che la probabilita' di successo si aggira intorno al 92%. Comunque questo device deve essere utilizzato prevalentemente in anestesia fino a quando il suo uso in altre situazioni non si e' dimostrato capace di aumentare la sopravvivenza. C'e' una lunga curva di apprendimento per divenire esperti nel posizionamento della LMA. Ciononostante si possono avere occasionali defaillance anche da parte di personale esperto. La maschera laringea e' stata inventata dal Dott. Archie Brain nel 1981. L'intento era quello di stabilire una connessione diretta con le vie aeree del paziente che potesse garantire una sicurezza e una convenienza maggiore della maschera facciale. La commercializzazione si e' avuta soltanto nel 1988, dopo diverse modifiche del progetto originale. La forma a cuneo, liscia garantisce facilmente il passaggio dietro la lingua e l'epiglottide. Una volta correttamente posizionata l'estremita' inferiore della maschera rimane contro lo sfintere esofageo superiore, la parte anteriore si porta dietro la fossa piriforme, il bordo superiore contro la base della lingua. L'epiglottide si porta in alto, talvolta in basso e parzialmente attraverso le due aperture nella cavita' della maschera. Il gonfiaggio della cuffia provoca generalmente un modesto movimento in alto dell'intera LMA. La posizione finale vede l'affrontarsi della glottide e della apertura della maschera. La procedura per il posizionamento della LMA e' di seguito descritta. L'operatore deve indossare dei guanti. Un assistente e' invitato a spingere in basso la mandibola cosi' da controllare che la maschera durante il posizionamento non si ripieghi in cavita' orale. La testa viene sospinta indietro dalla mano non dominante dell'operatore, cosi' da estendere il capo e flettere il collo (la flessione del collo e' spesso dimenticata e puo' costituire causa di fallimento in pazienti giudicati ideali per il posizionamento). Talvolta e' conveniente usare un piccolo cuscino per flettere il collo. Si afferra poi la LMA per il tubo quanto piu' possibile vicino alla inserzione di questo, si porta contro la parte interna degli incisivi (o della gengiva se il paziente e' edentulo) e si sospinge in basso la mandibola con il dito medio per visualizzare meglio e verificare la posizione della maschera. Questo permette anche di inserire piu' facilmente il dito indice nella bocca per guidare la maschera. L'estremita' di questa deve appiattirsi contro il palato duro man mano che avanza nella cavita' orale. La maschera non deve ne' cessare di avanzare, ne' arrotolarsi mano a mano che avanza. In questo caso va reiniziata la procedura. Una volta che la maschera viene sospinta contro il palato e continua ad avanzare, e' conveniente sospingere la maschera verso l'alto (verso il palato duro) e in basso con il dito indice posizionato a livello della giunzione della maschera con il tubo. Questo dito necessita di rimanere in sede durante l'avanzamento della maschera nel faringe, dietro la lingua. Attraverso questo dito e' possibile avvertire il cambiamento di direzione della estremita' della maschera che si verifica quando questa raggiunge la parete posteriore del faringe. Se e' avvertita una resistenza mentre decorre posteriormente alla lingua si deve pensare al ripiegamento dell'estremita' su se stessa, o ad una irregolarita' o una tumefazione nel faringe posteriore quale ad esempio una ipertrofia tonsillare. In questo caso e' conveniente tentare uno spostamento in diagonale della maschera durante l'inserimento, oppure l'inserzione di un dito dietro alla maschera per spostarla anteriormente e permettere il superamento dell'ostruzione o infine l'uso del laringoscopio, previo approfondimento della anestesia. Al termine del posizionamento, si afferra saldamente il tubo con l'altra mano e si toglie il dito indice dal faringe. Si spinge moderatamente con l'altra mano per assicurare l'inserimento completo della maschera. Poi si insuffla la cuffia con il volume di aria previsto senza mantenerla in sede cosi' da trovare la corretta posizione in faringe. Comunque se il paziente e' troppo magro, se i tessuti sono molto lassi, il collo corto come avviene in alcuni pazienti anziani, o se le dimensioni della maschera sono troppo grandi se la cuffia e' stata iperinsufflata, la LMA puo' spostarsi in alto fuori del faringe. Se accade e' conveniente utilizzare la maschera giusta con il volume corretto di insufflazione della cuffia e ,se necessario, e' conveniente fissare il tubo una volta posizionato in situ. In ogni caso puo' ritenersi normale uno spostamento di circa 1.5 cm. Di seguito e' consigliabile porre due piccoli rotoli di garza dello spessore di circa 2.5 - 3.0 cm lateralmente alla maschera e fissare il tutto con cerotto sulla guancia del paziente. Questo metodo evita il dislocamento del tubo, stabilizza la maschera ed evita il danno a denti instabili. In questa condizione e' molto importante la profondita' dell'anestesia. In caso di superficializzazione, specie durante o subito dopo la fase di induzione, e' necessario effettuare un nuovo bolo di anestetico endovenoso o aumentare la quantita' di vapore, portando al contempo, specie in caso di desaturazione , la concentrazione di ossigeno al 100%. Queste misure in genere sono sufficienti a superare il laringo e/o broncospasmo. In ogni caso e' buona norma evitare di sfilare la maschera. Altresi' e' possibile che l'uso di miorilassanti possono provocare una minore tenuta della maschera. E' buona norma comunque monitorizzare la saturimetria periferica. In caso di perdita ingente di aria durante l'insufflazione e' necessario verificare che la maschera sia adatta al paziente, che la cuffia sia adeguatamente insufflata, che la maschera non sia risalita in faringe e non si sia mal posizionata controllando la linea nera posta sul tubo che deve essere costantemente rivolta verso il labbro superiore. Quindi le procedure chirurgiche possono iniziare solo dopo aver raggiunto un adeguato piano di anestesia. Senza stimolazioni inadeguate, la maschera laringea e' tollerata fino a piani molto superficiali di anestesia. La presenza di tosse depone per la presenza di secrezione a livello laringeo che normalmente viene allontanata dal meccanismo fisiologico, non interferendo minimamente la maschera a livello delle corde. Altresi' e' possibile, specie in fase di recupero, aspirare la secrezione. In caso di utilizzo della maschera in IPPV, la perdita di aria dalla cuffia deve far pensare in prima istanza ad una inadeguata curarizzazione e non ad una perdita della medesima. In ogni caso l'uso della maschera in IPPV con curarizzazione necessita di adeguata esperienza. Infatti un minimo malposizionamento della maschera puo' provocare una insufflazione graduale dello stomaco, come pure l'uso di pressioni di insufflazione o volumi correnti troppo grandi. Devono essere impostati parametri ventilatori capaci di mantenere una normale end tidal CO2, mantenendo pressioni di picco sempre piu' basse rispetto a quelle in cui diventa rilevabile la perdita tra l'interfaccia maschera/laringe. La LMA e' compatibile con la presenza di un sondino nasogastrico. Questo puo' essere posizionato anche con la maschera in situ, provvedendo ad un modesto scuffiaggio. In ogni caso e' buona norma posizionare il sondino prima della maschera. E' risaputo che la presenza del sondino non evita il rigurgito gastrico, anzi lo puo' facilitare dato che rende incontinente lo sfintere gastroesofageo superiore. Un palloncino pilota troppo disteso puo' far presupporre una eccessiva insufflazione della cuffia della maschera, ma puo' rappresentare anche un segno di usura della mschera. In questo caso, specie se la maschera diventa incontinente, e' bene ridurre: comprimere leggermente il palloncino, effettuare un "taping" con cerotto per prevenire la riespansione non usare nuovamente la maschera. La LMA permette di raggiungere il tratto sia ventilatorio che digestivo. Il tubo introdotto attraverso la LMA puo' essere guidato in trachea, mentre il tubo che e' spinto posterior-mente la maschera raggiunge l'esofago. Una maschera di dimensione 3 o 4 lascia passare un tubo endotracheale di 6 mm cuffiato, mentre un tubo di maggiori dimesioni puo' essere tollerato posteriormente. Intubazione della trachea Usando un tubo endotracheale di 6 mm ben lubrificato e' possibile procedere all'intubazione tracheale in un paziente ben sedato e curarizzato. Per facilitare la progressione del tubo endotracheale all'interno della maschera e' conveniente ruotarlo leggermente sulla sinistra cosi' da permettere il passaggio attraverso l'apertura distale del tubo della maschera evitando l'intoppo con la barra destra che ivi e' posta. La flessione della testa puo' evitare che l'estremita' del tubo endotracheale si incagli a livello della parete anteriore della laringe. E' buona norma avere a disposizione un capnometro per confermare l'esatto posizionamento del tubo. Una volta effettuata l'intubazione la LMA non necessariamente deve essere rimossa se non alla fine della procedura chirurgica quando e' possibile rimuovere il tubo, lasciando in situ la maschera sino a che il paziente non ha raggiunto un buon livello di coscienza, sottoponendolo a stimoli minori. E' altresi' possibile passare una LMA attraverso un tubo endotracheale. La procedura puo' essere utile nei pazienti che devono essere sottoposti a weaning dopo ventilazione prolungata, permettendo il mantenimento di una ventilazione assistita mentre il paziente diviene piu' responsivo senza per questo sopportare la presenza di un tubo endotracheale. Intubazione dell'esofago Tubi di maggiore calibro (7-8 mm) possono essere utilizzati per raggiungere l'esofago posteriormente alla maschera laringea purche' sospinti delicatamente e ben lubrificati. Fibrobroncoscopia Un fibrobroncoscopio puo' essere introdotto nella LMA e passare attraverso questa. E' conveniente sospingerlo orientato correttamente con la estremita' flessa anteriormente cosi' da facilitare l'attraversamento della via centrale posta a livello delle barre inferiormente. L'epiglottide talvolta puo' disporsi contro la barra centrale dell'apertura, o al di sopra o ripiegata al di sotto. Esofagoscopia E' possibile inserire posteriormente alla maschera in situ un esofagocopio ben lubrificato. E' conveniente inizialmente seguire in maniera diretta l'inserimento, fissando la LMA evitando possibili movimenti. Comportamento in caso di rigurgito Se avviene rigurgito durante un'anestesia e' conveniente ruotare la testa in basso, aspirare all'interno della maschera. Puo' essere conveniente procedere alla fibrobroncoscopia o al posizionamento di un tubo endotracheale, anche se non sempre e' la cosa migliore dato che persistono i riflessi della tosse che permette di ripulire l'albero bronchiale. La LMA non e' stata approvata dalla U.S. Food and Drug Amministration per l'uso sostitutivo del tubo endotracheale. Tuttavia in casi di intubazione difficile e' possibile l'utilizzo a discrezione sotto la responsabilita' diretta dell'operatore. Inoltre statisticamente i casi in cui l'intubazione e' difficile in quanto la laringe e' scarsamente visualizzabile alla laringoscopia diretta, sono i casi che non presentano problemi nel posizionamento della LMA, probabilmente perche' posizionandosi la maschera posteriormente alla laringe, puo' costituire un vantaggio quando questo si trova apparentemente anteriorizzato. Controindicazioni La LMA non dovrebbe essere usata in urgenza, nei pazienti con ernia iatale e nelle gravide oltre le 14 settimane. Controindicazioni relative sono costituite da una bassa compliance polmonare in cui occorrono pressioni di picco elevate (superiori ai 20 cm H20). E' possibile avere secchezza delle fauci, temporanea disartria, dovuta in genere alla iperinflazione della cuffia. (42,43,44,45) Fast Track E' un dispositivo derivante dalla LMA, che permette l'intubazione orotracheale senza la necessita' di muovere la testa e il collo dalla posizione neutra. Trova indicazione nelle condizioni in cui e' necessario il mantenimento della ventilazione durante i tentativi di intubazione, nelle situazioni in cui e' essenziale mantenere l'allineamento e la posizione "neutra", in caso di limitato accesso al capo del paziente o in caso di indisponibilita' di personale esperto nelle pratiche di intubazione. Il device e' composto da un tubo curvato secondo l'anatomia delle vie aeree, da un manico che permette il posizionamento con una sola mano e i movimenti fini di adattamento durante le manovre di intubazione nonche' quelli inerenti l'eventuale posizionamento di sondino nasogastrico posteriormente. Una barra mobile di elevazione dell'epiglottide durante il passaggio del tubo e' posta a livello della giunzione tubo-maschera. La preparazione e' la medesima della LMA, il capo va mantenuto in posizione neutra, la LMA Fast Track impugnata per il manico tra pollice e indice, va presentata a livello del palato duro immediatamente dietro gli incisivi superiori. Il tempo successivo prevede il movimento di scivolamento e rotazione lungo la curvatura del tubo rigido. Il cuffiaggio deve avvenire con una quantita' di aria cosi' da raggiungere una pressione di circa 60 cm/H2O. Il tubo endotracheale e' consigliato di silicone, diritto, rinforzato, di circa 8 mm di diametro, in grado di passare agevolmente attraverso il tubo della LMA Fast Track. Il tubo, ben lubrificato, non va inserito per oltre 15 cm cosi' da non sporgere all'interno della maschera. Movimenti di adattamento contemporanei dovrebbero essere effettuati con la maschera fino a che il tubo endotracheale avanza all'interno del lume laringeo e si ha evidenza capnografica dell'avvenuta intubazione. A questo punto e' sufficiente cuffiare il tubo e controllare clinicamente il posizionamento. In caso di utilizzo di fibrobroncoscopio e' importante non passare con questo oltre la barra di elevazione dell'epiglottide che potrebbe deviare e/o danneggiare l'ottica del dispositivo. Il sollevamento della medesima dovrebbe avvenire attraverso l'avanzamento del tubo endotracheale, cosi' da presentare l'estremita' del broncoscopio in posizione piu' favorevole ed adatta all'intubazione tracheale sotto controllo visivo diretto. Eseguita l'intubazione la LMA Fast Track puo' essere rimossa o lasciata in situ. In quest'ultimo caso e' consigliabile lo sgonfiaggio della cuffia. In caso di rimozione e' opportuno muovere il manico della LMA Fast Track in direzione caudale, seguendo la curvatura del tubo endotracheale, che va adeguatamente mantenuto in sito attraverso una contropressione con il dito indice, prima, e poi con l'apposito stabilizzatore presente nella confezione, allorche' il tubo della LMA Fast Track sopravanza il tubo endotracheale durante la manovra di estrazione. In caso di mancato avanzamento del tubo e' importante rilevare la distanza a cui si apprezza l'ostacolo. Se la resistenza e' incontrata a circa 2 cm sotto il riferimento dei 15 cm, e' probabile che l'epiglottide si trovi ripiegata su se stessa e quindi impossibilitata ad essere sollevata dalla barra di elevazione dell'epiglottide. In questo caso la LMA Fast Track va mantenuta cuffiata e ritirata indietro di 6 cm, per poi essere fatta nuovamente avanzare riposizionandola. Se la resistenza si incontra a 3 cm sotto il riferimento dei 15 cm, si puo' supporre che si e' utilizzata una maschera troppo piccola venendo ad essere il tubo troppo arretrato rispetto l'imbocco tracheale. Infine in caso di resistenza incontrata a 4-5 cm, in soggetto con collo lungo e sottile, si puo' pensare all'utilizzo di una maschera troppo grande per cui il tubo, durante l'introduzione si posiziona troppo in avanti, andando ad imboccare il tratto esofageo. (46,47,48,49) COPA La COPA (Cuffed Oropharyngeal Airway) e' stata inventata da Robert S. Greenberg presso il John Hopkins Hospital di Baltimora nel 1990. Doveva essere intesa come una alternativa alla maschera facciale durante la ventilazione spontanea del paziente. Puo' considerarsi una cannula di Guedel modificata con l'aggiunta di una cuffia posta all'estremita' distale. Quando cuffiata si presenta ampia e appiattita posteriormente e ristretta e appuntita anteriormente. La cuffia e' insufflata attraverso una valvola attaccata a un palloncino pilota che emerge dalla COPA a livello della protezione per i denti e le labbra. Quando la cuffia e' gonfia essa sposta la base della lingua del paziente, forma un sigillo a bassa pressione con la faringe ed eleva passivamente l'epiglottide dalla parete posteriore del faringe provvedendo alla pulizia delle vie aeree. La parte prossimale della COPA ha un diametro standard di 15 mm, cosi' da essere collegato direttamente ad un sistema di ventilazione. Puo' essere fissata attraverso la piastra di protezione .E' disponibile in quattro misure: 8,9,10,11 che misura la distanza tra la piastra e la estremita' distale del device. Dato che la COPA non e' posizionata profondamente a livello faringeo e non raggiunge ne' la laringe, ne' l'esofago non induce fenomeni di instabilita' emodinamica riflessi. Quando correttamente inserita e gonfiata la porzione distale della COPA rimane nel fa-ringe posteriore appena al di sopra della epiglottide. La tecnica di inserzione e' uguale a quella di una normale cannula di Guedel. I riflessi in ogni caso devono essere comunque depressi, cosi' da permettere una inserzione tranquilla. Trachlight La tecnica e' stata descritta per la prima volta da Sir Robert Macintosh che utilizzo' un introduttore con una luce finale. L'entusiasmo per questa tecnica si e' accresciuto con l'uso di ETT trasparenti. L'accuratezza della metodica e' elevata, sfiorando il 96% nel cadavere, con un tempo medio di circa 5 secondi. E' una tecnica da preferire non "on the road" ma preferenzialmente nella struttura ospedaliera. E' necessario un apprendimento adeguato prima di utilizzare il device. E' utilizzato per l'intubazione indiretta sia oro che nasotracheale. In ogni caso puo' costituire un aiuto durante la laringoscopia diretta. Puo' essere utilizzato per verificare il corretto posizionamento del ETT. L'anestesista si pone sul fianco destro del paziente. Dopo aver posto il tubo sul mandrino e dopo aver considerato la distanza tra la mandibola e l'osso ioide, curva lo stiletto alla stessa distanza, assicurandosi che lo stiletto possa essere facilmente rimosso. Successivamente posizionatosi posteriormente al capo del paziente, trattiene la lingua dello stesso con una garza sulla sinistra e la sposta fuori ed anteriormente. Fa poi scivolare lo stiletto lungo la base della lingua cercando di individuare il glomo di luce. Alternativamente puo' essere spostata sulla sinistra l'intera mandibola con il pollice all'interno e le altre dita all'esterno spingendo in avanti la base della lingua e la mandibola. L'angolo di curvatura e' cruciale essendo leggermente maggiore di 90 gradi se il capo e' mantenuto in una posizione neutra. L'intubazione puo' essere piu' facile se la testa e' mantenuta estesa e il collo flesso po-nendo un cuscino al di sotto dell'occipite. Una volta raggiunta con la lampada la prominenza laringea, si posiziona la luce sulla linea mediana, si avanza delicatamente l'estremita' di 1,2 cm fino a non avvertire piu' resistenza. Questo provochera' il passaggio della lampada al di sotto della prominenza laringea cosi' da divenire piu' piccola e piu' brillante. Indica cosi' che il tubo ha superato le corde vocali e si trova addossata sulla faccia anteriore della trachea. La non visualizzazione della luce suggerisce che il tubo e' stato inserito in esofago. La procedura di avanzamento va interrotta e reiniziata anche se la luminosita' e' vista lateralmente. Una volta che la luminosita' e' rilevata al di sotto del laringe e' necessario fissare il tubo a livello delle labbra e retrarre lo stiletto di circa 10 cm. Questa manovra e' importante per ridurre il rischio di danneggiare la parete tracheale durante l'avanzamento del trachlight. Si puo' terminare il posizionamento del tubo fino a che la luminosita' inizia a scomparire dietro lo sterno. La lampada inizia a lampeggiare approssimativamente dopo 30 sec. di accensione per ridurre il riscaldamento e per ricordare di ventilare il paziente. Gli stiletti utilizzati per l'intubazione nasotracheale sono piu' malleabili di quelli utilizzati per la via orale. In ogni caso questa tecnica non e' utile in caso di cicatrici del collo, presenza di abbondante tessuto adiposo, sanguinamento copioso. Le precauzioni standard dell'intubazione devono essere prese, quali una posizione adatta, preossigenazione, eventuale aspirazione. In pazienti patologicamente obesi la capacita' di rilevare l'intensita' della transilluminazione puo' essere considerevolmente ridotta. Ricorrendo alla riduzione dell'illuminazione ambientale il problema puo' venire in qualche modo risolto. Cio' vale anche per i soggetti troppo magri o estremamente deboli, in cui la transilluminazione puo' avvenire anche quando l'estremita' del tubo si trova in esofago. In entrambi i casi e' conveniente valutare la luminosita' che si ottiene ponendo l'estremita' del tubo tracheale a livello della fossa piriforme considerando che quella intensita' e' molto simile a quella che si puo' rilevare quando il tracheolight imbocca la trachea. (50,51) Combitube Il Combitube (Sheridan Catheter Corp. Argile, NY) e' un device caratterizzato da un doppio tubo, uno distale, inserito in un altro piu' corto entrambi cuffiati. L'estremita' di quest'ultimo si posiziona in laringe, l'altro in trachea o in esofago. Il posizionamento avviene alla "cieca" ovvero inserendo il tubo in faringe e spingendolo avanti. Successivamente si deve identificare il posizionamento dell'estremita' inferiore del tubo distale, previo cuffiaggio. La presenza di rumori respiratori attesta il posizionamento a livello tracheale, quindi la possibilita' di ventilazione attraverso questa via. In alternativa il posizionamento del tubo distale in esofago ne impedisce l'uso per la ventilazione rendendolo adatto come otturatore esofageo . L'identificazione del posizionamento del tubo distale costituisce il momento piu' delicato, puo' avvenire attraverso il metodo ascultatorio, ma anche attraverso il rilievo capnografico e/o quello con otturatore esofageo. Il Combitube e' utile in ambiente extraospedaliero grazie alla facilita' e praticita' di utilizzo. In pratica previa ispezione del cavo orale e lubrificazione del tubo, con il capo del paziente in posizione neutra deve essere afferrata la lingua e la mandibola con la mano sinistra fornita di guanti e poi inserito il tubo gentilmente fino a che l'anello nero del medesimo si trovi allineato ai denti del paziente. Si passa ad insufflare la linea principale 1 (fornita di pallone pilota blu) gonfiando la cuffia faringea con 100 ml di aria. Successivamente si passa ad insufflare la linea secondaria 2 (pallone pilota bianco) gonfiando la cuffia distale con 15 ml di aria. Si ventila il paziente attraverso il tubo 1. Deve essere osservata l'espansione toracica e rilevati suoni a livello dei campi polmonari o dell'epigastrio. In assenza di sollevamento toracico e rumori polmonari (posizionamento esofageo) deve essere interrotta prontamente la ventilazione ed aspirato lo stomaco; la ventilazione deve avvenire attraverso la linea 2 Il Combitube non deve essere utilizzato in caso di pazienti < 1.5 m di altezza o 16 anni di eta', in presenza di riflessi faringei, in caso di malattie esofagee, in caso di pazienti che hanno ingerito sostanze caustiche. (53) Endotrol Endotrol tube (Mallinckrodt Critical Care, Inc., St. Louis, MO) e' caratterizzato dal fatto di avere una estremita' tracheale che puo' essere manipolata sul piano sagittale. E' disponibile in 4 dimensioni : 6.0, 7.0, 8.0, 9.0 mm di ID. Endotrol e' stato usato con successo insieme a capnografia per l'intubazione orotracheale nell'80% di pazienti svegli e nel 90% di pazienti sottoposti ad anestesia generale e in respirazione spontanea. Puo' altresi' essere utilizzato anche con the Beck Airway Airflow Monitor ® (Great Plains Balli-stics, Lubbock, TX).Questo ultimo e' costituito da un fischietto in ed espiratorio che si collega al connettore del ETT e permette la rilevazione dei suoni respiratori. (54) Intubazione retrograda Trova indicazione nelle intubazioni difficili, dopo diversi tentativi con altri device. E' stata descritta per la prima volta utilizzando una tracheostomia preesistente. Successivamente e' stata attuata attraverso la puntura della membrana intercricoidea. La puntura della medesima, il passaggio di una guida, l'inserimento di un tubo oro o naso tracheale necessitano di esperienza e di tempo, cosi' da rendere questa una tecnica utilizzabile prevalentemente in ambiente protetto, ospedaliero in cui si ha la disponibilita' di attrezzature per il mantenimento della sterilita', del posizionamento, di illuminazione, di aspirazione. In ogni caso e' una tecnica invasiva e presenta un alto rischio di complicazioni. (55) Intubazione digitale Il primo tentativo descritto si deve a William Mc Ewen (56). La procedura prevedeva l'introduzione di anestetico. Durante la palpazione venivano identificate le strutture intorno alla laringe, l'epiglottide veniva sollevata e un tubo endotracheale veniva introdotto in trachea. La tecnica e' piu' semplice nei bambini e nei giovani adulti. E' stato descritto un caso di intubazione alla cieca anche nel neonato affetto da sindrome di Pierre Robin. (57) L'uso di mandrini facilita la tecnica. Kuhn effettuo' intubazioni orali con tubo flexo-metallico usando stiletti in bambini compresi tra i 4.8 e 15 Kg di peso. Tutte le intubazioni sono state effettuate in anestesia generale con curarizzazione. Cricotirotomia E' una tecnica di urgenza, da effettuare in caso di intubazione impossibile. Il paziente viene posto in decubito dorsale con la testa iperestesa. Viene repertato lo spazio cricotiroideo, compreso tra la porzione inferiore della cartilagine tiroide e l'anello cricoideo. Viene effettuata la disinfezione della zona e l'anestesia locale con lidocaina 2%. Si pratica una incisione perpendicolare all'asse sagittale appena al di sopra dell'anello cricoideo. Viene inserito per 1, 1,5 cm il mandrino, poi si fa avanzare la cannula all'interno della trachea fino a che il collaretto non arriva a contatto con il collo. Si ritira cosi' il mandrino e si fissa la cannula. Si possono verificare delle complicanze, per lo piu' emorragiche, derivanti dalla condizione asfittica e dalla conseguente replezione dei vasi del collo. In genere il ristabilimento di una ventilazione sufficiente e il posizionamento della cannula tendono a bloccare l'emorragia. Complicanze piu' gravi sono costituite da false strade, enfisemi sottocutanei, derivanti da errori tecnici al momento della scelta della sede o al momento di inserire la cannula. In condizioni di estrema urgenza e' possibile il ricorso alla puntura della membrana inter-cricoidea con agocannula di calibro superiore a 16G e un raccordo standard per tubo endotracheale n. 3.5 per permettere la ventilazione. Di solito non si ristabilisce una ventilazione efficace, pero' si assicura la sopravvivenza per un certo tempo. Alternativamente puo' essere usata una siringa da 2.3 ml privata del pistone collegata ad un raccordo per tubo endotracheale 7.0. (58) Sono disponibili sul mercato diversi set che presentano dispositivi caratterizzati da mo-dalita' differenti di approccio cricotirotomico. (CooK Melker Emergency Cric Kit, Nutrake, Minitrack visualizzati precedentemente secondo l'ordine riportato) In tali circostanze e' possibile il ricorso a tecniche di TTJV (Trans Tracheal Jet Ventilation) che sfrutta alte pressioni di ossigeno per produrre movimenti respiratori. Il necessario per effettuare TTJV e' una sorgente di ossigeno ad alta pressione (50 psi), una cannula transtracheale di almeno 14 gauge, un dispositivo di interruzione del flusso inspiratorio al fine di permettere l'espirazione. Il kit dovrebbe essere disponibile sia in ambulanza, sia nel dipartimento di emergenza che in sala operatoria. La tecnica di ventilazione prevede una frequenza respiratoria da 12 a 20 atti respiratori al minuto con un tempo di insufflazione di circa 1 secondo. Le indicazioni all'uso della tecnica sono costituite dall'impossibilita' di effettuare l'intubazione endotracheale mentre non deve essere applicata in caso di ostruzione della via aerea a livello o al di sotto delle corde vocali. Una complicanza temibile e' costituita dalla puntura della porzione posteriore della trachea con insorgenza di enfisema sottocutaneo e/o mediastinico. (59) Intubazione con fibrobroncoscopio a fibre ottiche L'utilizzo della fibrobroncoscopia per l'intubazione trova applicazione per la maggior parte dei casi in ambiente ospedaliero, sia nel dipartimento di emergenza che in sala operatoria. In caso di difficolta' prevista l'occorrente puo' essere predisposto ab initio, altrimenti puo' essere approntato come ausilio di tecniche alternative. In ogni caso la fibrobroncoscopia e' uno strumento molto utile in mani abili e puo' venire utilizzata anche in caso di esame valutativo della via aerea, posizionamento di tubo endotracheale a doppio lume, lavaggio polmonare. E' buona norma ricorrere fin dall'inizio a tale procedura senza dover rimanere in "stand by" in caso di intubazione presunta difficile ed intervenire in seconda battuta. Particolare accortezza deve essere data alla pulizia e sterilizzazione del fibrobroncoscopio. E' consigliabile ripulire lo strumentario subito dopo una procedura al fine di rimuovere detriti superficiali. Successivamente e' necessario mantenere in cidex per circa 10 minuti il fibrobroncoscopio iniettando anche la via di suzione. Infine devono essere eseguiti due risciacqui in acqua sterile ripulendo anche la via di iniezione. Il fibrobroncoscopio deve poi essere asciugato e riposto. Attualmente i fibrobroncoscopi sono di buona qualita', abbastanza luminosi, di piccolo diametro (4.0 mm) e abbastanza resistenti. E' necessario ottenere familiarita' con le caratteristiche del fibrobroncoscopio prima dell'utilizzo clinico. Il controllo della punta e' abbastanza semplice e deve essere attuato attraverso l'apposita leva. Il movimento a sinistra e a destra e' attuato attraverso la rotazione oraria o antioraria dell'intero strumento. La rotazione dovrebbe avvenire con piccoli movimenti che coinvolgono l'intero fibroscopio cosi' da evitare forze di torsione capaci di ledere le vie ottiche. Sono da considerare le diverse procedure riguardanti la via utilizzata (orale o nasale), le condizioni del paziente (sveglio, anestetizzato, in respirazione spontanea o controllata) e tecniche di intubazione ("scope first" o "tube first") prima di sceglierne una. Una adeguata preparazione in genere e' la chiave del successo. Le secrezioni sono il nemico dell'endoscopista. E' imperativo somministrare un antiscialagogo ed attendere tempo sufficiente perche' possa funzionare. Possono essere utilizzati atropina, scopolamina o glicopirrolato. In caso di utilizzo della via nasale devono essere anestetizzate le coane, il rinofaringe, l'orofaringe, le corde vocali e la trachea con lidocaina al 4% (non superare 5 mg/Kg). Una volta effettuato l'anestesia della cavita' nasale con lo spray e' consigliabile utilizzare un tampone con lidocaina al 2% con aggiunta di cocaina al 5% o fenilefrina al 2% per ottenere vasocostrizione. Se necessario il trattamento va effettuato anche sull'altra narice. Poi mentre al paziente viene chiesto di respirare profondamente viene erogato lo spray a livello dell'orofaringe fino a raggiungere la laringe. A livello nasale vengono inseriti introduttori progressivamente di maggiori dimensioni ricoperti con lidocaina e fenilefrina. L'introduttore piu' ampio serve come guida per la scelta del tubo endotracheale. L'introduttore poi e' lasciato per pochi minuti per comprimere i turbinati. La sedazione e' desiderabile durante questo periodo di preparazione da effettuare con piccole dosi di droperidolo e fentanyl. Successivamente un tubo endotracheale appropriato viene introdotto attraverso la narice prescelta e fatto avanzare delicatamente fino al nasofaringe. E' importante fermarsi immediatamente a questo punto evitando di posizionare il tubo troppo in avanti. Un catetere di aspirazione deve essere introdotto poi per rimuovere le secrezioni e verificare il passaggio in rinofaringe. In caso di difficolta' il tubo deve essere leggermente ritirato. Dopo che il fibrobroncoscopio e' stato predisposto e lubrificato viene introdotto nel tubo e ricercata la glottide. Questa sequenza e' descritta come "tube first". La tecnica alternativa prevede l'inserimento del tubo sul fibrobroncoscopio fino alla base della impugnatura poi l'introduzione a livello della narice e l'avanzamento e la ricerca della glottide. Una volta repertata viene fatto scorrere il tubo endotracheale sulla guida del fibrobroncoscopio. Questa tecnica alternativa viene denominata "scope first". Entrambe le tecniche presentano vantaggi e svantaggi. Nel primo caso il tubo introdotto per primo costituisce una buona guida per l'endoscopio a patto che non sia stata indirizzata troppo in avanti cosi' da non evidenziare bene l'anatomia e indurre sanguinamento. Una volta evidenziata la glottide, vengono fatti avanzare tubo e endoscopio solidalmente fino a che il tubo non e' ben posizionato in trachea. Poi l'endoscopio viene ritirato sotto visione diretta per verificare che il tubo endotracheale non si sposti inavvertitamente. In caso di utilizzo della tecnica "scope first", l'avanzamento del tubo sull'endoscopio puo' creare problemi durante il passaggio glottico che deve essere attraversato dalla curva del tubo. In queste circostanze e' facile che il deformarsi dell'endoscopio impedisca l'intubazione procurando ostruzione della via aerea. Questo si verifica tanto piu' frequentemente quanto piu' il broncoscopio e' compliante, il tubo rigido e le corde sono alte. Indicazioni alla via nasale · via diretta all'apertura glottica. · controindicazione relativa in condizioni di sanguinamento · di maggiore confort · passaggio nasale puo' limmitare le dimensioni del tubo · puo' essere richiesta in caso di lesioni del cavo orale · puo' provocare sinusiti, ascesso, trauma. Indicazioni alla via orale · ammette tubi di maggiori dimensioni · utilizzo di una minore quantita' di anestetico topico · maggiori difficolta' in caso di paziente incosciente. L'intubazione a fibreottiche, e' piu' facile se fatta a paziente sveglio per via nasale. In ordine crescente di difficolta' son le tecniche seguenti: · sveglio per via nasale · sveglio per via orale · addormentato per via nasale in ventilazione spontanea · addormentato per via nasale in ventilazione controllata · addormentato per via orale in ventilazione spontanea · addormentato per via orale in ventilazione controllata n caso di ventilazione meccanica possono essere utilizzati device quali maschere parti-colari dotate di una apertura supplementare per l'inserzione dell'endoscopio, Fast track o tecniche di ventilazione alternative per via nasale. E' infatti possibile utilizzo di un tubo nasale con adattatore in una narice mentra nell'altra viene eseguita la procedura per l'intubazione "tube first". In questo caso la perdita di aria dal tubo e' minima; in ogni caso si deve avere l'accortezza di tenere la mandibola sollevata e la bocca chiusa. In queste circostanze l'intubazione a fibreottiche puo' procedere con calma e controllo della situazione. Una accortezza, specie se si usa la via nasale, e' quella di rimuovere l'adattatore endotra-cheale in maniera tale da poter utilizzare un tubo di una mezza misura maggiore rispetto a quella prevista. (60,61) Conclusioni La gestione della via aerea nelle diverse circostanze, costituisce un momento critico in cui abilita', conoscenza di tecniche alternative, disponibilita' di device diversi, sufficiente esperienza, collaudati protocolli possono risolvere e/o limitare i danni che sovente possono verificarsi. Riferimenti Bibliografici Linee guida SIAARTI : Intubazione difficile Gestione delle vie aeree difficili: Protocollo ASA 42. Asai T and Morris S: The laryngeal mask airway: its features, effects, and role. 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A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9906.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9906.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it