__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 4 No 5 MAGGIO 1999 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (1^ parte) 2 ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (2^ parte) _______________________________________________________ 1 ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (1^ parte) _______________________________________________________ E. Romano, E. Auci Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione - Azienda per i Servizi Sanitari n°1 "Triestina" - Ospedale Maggiore - Trieste Introduzione Il diabete è una condizione di carenza, assoluta o relativa, di insulina. La carenza assoluta di insulina è tipica del diabete di tipo I (detto, perciò insulino-dipendente); mentre nel diabete di tipo II (detto, anche, insulino-indipendente) la carenza è soltanto relativa, il disturbo principale consistendo in una resistenza dei tessuti all'azione dell'insulina. Esistono, poi, forme di diabete secondario: di queste, però, non ci occuperemo in questa sede. Il diabete, di tipo I e II, si accompagna ad una gamma molto complessa di alterazioni fisiopatologiche legate al disturbo ormonale, a micro- e macro-angiopatie, ed infine a lesioni d'organo definitive ed importanti. Pertanto il problema diabete e anestesia non si limita alla sola valutazione dell'equilibrio metabolico (mantenimento di un adeguato valore glicemico), ma si estende inevitabilmente all'esame della funzione di molteplici organi ed apparati. L'anestesista si trova quindi coinvolto in un procedimento di valutazione spesso alquanto delicato, al quale devono partecipare altri specialisti, ciascuno per il proprio settore di competenza (internista, cardiologo, neurologo, ecc.). Il rischio operatorio del paziente diabetico è più elevato rispetto a quello del soggetto normale, non tanto per la malattia in sè, quanto per le complicanze della malattia diabetica; tuttavia è altrettanto vero che lo stato dell'equilibrio metabolico ed elettrolitico che precede l'intervento condiziona l'esito finale della chirurgia, soprattutto - ma non esclusivamente - in condizioni di emergenza. I problemi anestesiologici del soggetto diabetico che venga sottoposto ad intervento chirurgico di elezione possono essere schematicamente riassunti come indicato nella Tabella 1. TABELLA 1 - PROBLEMI DEL PAZIENTE DIABETICO IN CORSO DI ANESTESIA E CHIRURGIA A. CHIRURGIA DI ELEZIONE 1. problemi del periodo preoperatorio: 1.1 la valutazione della malattia diabetica; 1.2 la valutazione delle complicanze; 1.3 il riequilibrio metabolico ed idro-elettrolitico; 1.4 la (ri)definizione di eventuali terapie mediche accessorie; 1.5 la preparazione farmacologica all'intervento: 1.5.1 la terapia insulinica; 1.5.2 la premedicazione anestetica; 1.5.2.1 la profilassi della trombosi venosa profonda; 1.5.2.2 la prevenzione della sindrome da inalazione. 2. problemi del periodo intraoperatorio: 2.1 la scelta della tecnica anestesiologica; 2.2 la somministrazione di insulina; 2.3 in monitoraggio in generale e quello metabolico, in particolare. 3. problemi del periodo postoperatorio immediato: 3.1 il monitoraggio postoperatorio in generale; 3.2 il trattamento insulinico postoperatorio. B. CHIRURGIA D'URGENZA C. CHIRURGIA AMBULATORIALE IL PERIODO PREOPERATORIO La valutazione della malattia diabetica e delle complicanze La visita preoperatoria si propone di accertare: il tipo di diabete, la durata della malattia, la terapia seguita (tipo di farmaci, dose giornaliera), l'equilibrio glicemico presente e passato; l'esistenza e la gravità delle complicanze del diabete (Tab. 2). TABELLA 2 - Indagini cliniche e di laboratorio nel soggetto diabetico FUNZIONE O ORGANO INDAGINI CLINICHE E/O DI LABORATORIO PREOPERATORIE Equilibrio glicemico Glicemia (a digiuno; 2 ore dopo il pasto) Glicosuria e chetonuria Emoglobina glicosilata (A1c) Precedenti episodi di coma ipo/iperglicemico Eventuali ricoveri ospedalieri per dismetabolismo glicemico Equilibrio idro-elettrolitico [Na+], [K+], osmolarità plasmatica Equilibrio acido-base Emogasanalisi Malattie cardiovascolari Angina pectoris, infarto, scompenso cardiaco, aritmie Ipertensione arteriosa ECG (ev., da sforzo, Holter, ecocardiografia) Malattie renali Azotemia, creatininemia (meglio: clearance della creatinina) Malattie neurologiche TIA, emiparesi, emiplegia, ecc. Neuropatia diabetica vegetativa Frequenza cardiaca di base Modificazioni della frequenza cardiaca: - dopo respirazione profonda - dopo manovra di Valsalva Ipotensione ortostatica (riduz. P > 30 mmHg) Sudorazione assente o scarsa Diarrea Non è stata ancora chiarita la genesi della neuropatia diabetica. E' stato di recente proposto che l'iperglicemia cronica provoca un'accelerazione della conversione glucosio-sorbitolo, ad opera dell'enzima aldoso-reduttasi. L'accumulo di sorbitolo e la deplezione di mio-inositolo provocherebbe la comparsa della neuropatia Non secondario sarebbe un altro fattore patogenetic: ossia un'ischemia delle strutture nervose periferiche ad opera dell'edema indotto dall'accumulo del sorbitolo (Editorial, Diabetic neuropathy, Lancet , may 20, 1989, p 1113-4) Mentre l'anamesi è in grado di rispondere facilmente alle prime domande (tipo di diabete, durata e terapia attuale), la valutazione dell'equilibrio glicemico passato e presente, così come l'accertamento dell'esistenza di complicazioni, impongono l'esecuzione di un esame clinico e di indagini di laboratorio. I valori del glucosio nel sangue (a digiuno e a distanza di due ore dal pasto) e nelle urine, e della percentuale di emoglobina glicosilata offrono un quadro sufficientemente eloquente dello stato di equilibrio glicemico. L'emoglobina glicosilata, la cui emivita è assai lunga (~120 giorni), è più che altro espressione dell'equilibrio metabolico nei due mesi precedenti: il valore di tale indagine è da taluni contestato, per le difficoltà tecniche inerenti il dosaggio e per l'esistenza di altre molecole glicosilate nel sangue che inquinerebbero il risultato. Se tuttavia questi problemi tecnici vengono superati, l'aggiustamento della terapia sulla base dei valori di emoglobina glicosilata si è dimostrato utile ai fini di un più stretto controllo del disturbo metabolico. Si ritengono, di solito, accettabili valori di glicemia /= 200-250 mg/ 100ml: tale considerazione indica, sul piano pratico, l'opportunità di mantenere valori glicemici almeno inferiori a tali valori. Esiste anche interferenza tra attività linfocitaria e valori glicemici: i linfociti appaiono numericamente ridotti e, in particolare, i T-linfociti rispondono meno alla stimolazione mitogenica. La guarigione della ferita chirurgica richiede una normale proliferazione fibroblastica e la sintesi di normale collagene: l'insulina sembra capace di interferire con ambedue questi processi, anche indipendentemente dal valore della glicemia. L'intervento appare particolarmente importante nelle prime fasi del processo infiammatorio-riparativo (circa 10 giorni), mentre in quelle tardive non avrebbe significato. Lo stretto controllo insulinico nel postoperatorio attiva i processi di guarigione della ferita e, ripristinando le normali difese immunitarie, ne riduce la possibilità di infezione. La valutazione della concentrazione plasmatica del sodio deve tener conto del valore della glicemia. Il valore corretto di sodiemia (Nacorr) si trova con la seguente formula: Nacorr = Naatt + (1,6 x Glicemia -100 / 100) Per stabilire la quota di potassio da unire all'infusione di insulina è necessario conoscere il valore plasmatico di questo elettrolitta (v. più avanti). La (ri)definizione di eventuali terapie mediche L'ipertensione arteriosa accompagna spesso il diabete: livelli anche modesti di ipertensione tendono a peggiorare la cardiomiopatia diabetica. Ne segue che l'ipertensione dev'essere opportunamente trattata in tutti i soggetti diabetici . Quanto alla scelta del farmaco antipertensivo, sembra doveroso rispettare almeno due presupposti: (a) che il farmaco non inteferisca con il metabolismo glucidico, il che esclude immediatamente tutti i diuretici e tutti i b-bloccanti; (b) che sia efficace in monoterapia. Dei molti che rispondono a questa seconda caratteristica (es., clonidina, ACE-inibitori, Calcio-antagonisti; diuretici e beta-bloccanti sono stati esclusi per le ragioni dette prima), gli ACE-inibitori sembrano quelli più indicati . Anche i Calcio-antagonisti possono trovare corretta applicazione nel soggetto diabetico, specialmente se all'ipertensione si associa una cardiopatia ischemica. Il soggetto diabetico può assumere farmaci diversi. Tra questi ricordiamo: - [a] aspirina, per il trattamento della retinopatia; - [b] analgesici minori o associazioni tra amitriptilina+flufenazina (o fenitoina, o carbamazepina) per una neuropatia dolorosa; - [c] sostanze parasimpaticomimetiche (es., urecoline) per il trattamento della vescica neurologica; - [d] metoclopramide, per la terapia della gastroparesi; - [e] antibiotici, per il trattamento di infezioni specifiche. Ciascuna terapia va attentamente valutata per le possibili interazioni farmacologiche con i farmaci dell'anestesia. La preparazione farmacologica all'intervento La terapia antidiabetica preoperatoria È opportuno che il soggetto diabetico sia ricoverato in ospedale con almeno 24 ore di anticipo rispetto al momento dell'intervento chirurgico: in questo modo è possibile programmare con sufficientemente anticipo il trattamento ed ottenere (o mantenere) un equilibrio glicemico con un regime insulinico differente dall'usuale o in sostituzione di una terapia con antidiabetici orali. Probabilmente solo per interventi minori, ed in soggetti abituati ad uno stretto autocontrollo del proprio valore glicemico, è possibile il ricovero la mattina stessa dell'intervento. Nelle forme di diabete insulino-dipendente di più difficile controllo (glicemie "random" > 300 mg/100 ml) è forse consigliabile, se possibile, un ricovero molto più anticipato rispetto alla data dell'intervento: almeno 48-72 ore. È ormai opinione diffusa che tutti i soggetti diabetici che devono essere sottoposti ad anestesia per interventi di chirurgia, con la sola eccezione - probabilmente - di quelli con diabete di tipo II in buon equilibrio metabolico e candidati a chirurgia minore, debbano essere trattati con insulina per via endovenosa continua. Questo è valido anche per i soggetti che vengono trattati con soministrazione sottocutanea continua di insulina (pancreas artificiale): infatti, nel periodo perioperatorio l'assorbimento dal compartimento sottocutaneo può essere precario (es., ipotensione, vasocostrizione periferica) e quindi il controllo metabolico non perfetto. È prassi corrente sospendere i farmaci antidiabetici orali, sia le sulfoniluree di prima e seconda generazione che le biguanidi (Tabella 3), per passare ad un regime insulinico appropriato. Questo non è da tutti accettato: per cui, se il compenso glicemico è buono qualcuno ritiene che si possa continuare il farmaco fino al giorno che precede l'intervento (v. più avanti), sempre che si tratti di farmaci ad azione medio-breve. Tabella 3 - Classificazione degli antidiabetici orali e delle insuline disponibili in commercio (modificata, da: Zanussi C. Diagnosi e Terapia medica pratica, V ediz., UTET, 1991). ANTIDIABETICI ORALI Nome chimico Nome commerciale Durata d’azione (ore) Dose (mg) - Sulfoniluree 1^ generazione Tolbutamide Clorpropamide Acetoesamide Tolazamide Rastinon Diabinese Dimelor Diabewas 6-12 20-60 8-16 10-16 500-1500 125-250 250-1000 100-1000 - Sulfoniluree 2^ generazione Glibenclamide Glipizide Gliclazide Gliquidone Daonil, Euglucon Minidiab Diamicron Glurenor 8-16 8-16 10-16 6-12 2.5-10 5-20 80-240 60 - Biguanidi Metformina Metforal, Glucophage 4-6 250-750 - Associazioni Fenformina+clorpropamide Fenformina+Glibenclamide Metformina+Tolbutamide Metformina+Glibenclamide Bidiabe Suguan, Bieuglucon Glucosulfa Glucomide 20-60 4-12 4-12 4-12 - - - - INSULINE Per l’insulina, l’effetto [per via sottocutanea] è espresso: per l’inizio, in minuti; per il picco e la durata, in ore Azione Nome commerciale Effetto Inizio (min.) Picco (ore) Durata (ore) Origine Rapida Insulina Pronta Lilly Squibb Wellcome Actrapid HM Novo Humulin R Lilly Bioinuslin R Guidotti Semilenta Semilenta MC Novo 15' 15' 15' 30' 30' 30' 60' 3 3 3 3 3 3 3 6 6 6 8 6 6 6 bovina bovina bovina umana semisintetica umana semisintetica umana semisintetica suina Intermedia Insulina Globina Zn NPH Wellcome Lilly Squibb Protaphane HM Novo Humulin I Isofano Lilly Lenta Lenta Novo MC Lenta Lilly Rapitard MC Novo Monotard MC Novo 120' 120' 120' 120' 120' 120' 120' 30' 150' 6 9 9 9 9 9 9 8 9 15 24 24 22 22 24 24 22 22 bovina bovina bovina umana semisintetica umana biosintetica suina 30%+bovina 70% bovina suina 25%+bovina 75% umana semisintetica Ultralenta Zinco protamina Lilly Wellcome Ultralenta MC Novo Ultratard HM Novo 420' 420' 300' 240' 20 20 20 15 36 36 36 28 bovina bovina bovina umana biosintetica Per i soggetti con trattamento insulinico (Tabella 3), se questo è in grado di ottenere un sufficiente equilibrio esso va mantenuto. Qualche perplessità esiste sull'eventuale dose di insulina lenta la sera che precede l'intervento: per alcuni essa va mantenuta, sulla base della considerazione che le insuline ritardo attuali hanno emivita abbastanza breve, tale da non sovrapporre la loro azione a quella dell'insulina pronta che verrà programmata la mattina dell'intervento; e sulla base dell'efficacia che tale somministrazione ha nel contenere l'iperglicemia abituale del mattino. Le insuline cosiddette ultralente, invece, vanno sospese prima dell'intervento. In quei soggetti nei quali il trattamento insulinico non è, invece, capace di mantenere un controllo efficace della glicemia è opportuno passare ad un regime di insulina pronta in più somministrazioni giornaliere o, direttamente, alla somministrazione per via endovenosa continua: come già detto, in questo caso si impone un ricovero ospedaliero anticipato di 48-72 ore. In sostanza, nel periodo preoperatorio, ci si può trovare di fronte a diverse opzioni, la cui soluzione può essere schematicamente prospettata in questi termini: soggetto con diabete tipo II in trattamento con antidiabetici per via orale: ----> in equilibrio metabolico (glicemia a digiuno: < 180 mg/ 100 ml): si può scegliere tra due ipotesi, ovvero [a] di mantenere la terapia orale fino alla sera precedente l'intervento (purché questa sia condotta con prodotti ad azione medio-breve (v. Tab. 3), oppure [b] passare ad un trattamento insulinico per via e.v. continua già nel giorno che precede l'intervento, quindi la mattina dell'intervento iniziare l'infusione di insulina con uno degli schemi proposti, previo controllo del valore di glicemia delle ore 7:00. ----> in precario equilibrio metabolico (glicemia a digiuno: >180 mg/ 100 ml): ottenere il riequilibrio metabolico nel giorno precedente (o nei giorni precedenti) l'intervento mediante insulina pronta sottocutanea, oppure mediante infusione continua e.v. di insulina . Quindi, la mattina dell'intervento, adottare uno degli schemi proposti (v. prima), previo controllo del valore di glicemia delle ore 7:00. soggetto con diabete tipo I in trattamento insulinico: ----> in equilibrio metabolico (glicemia a digiuno: < 180 mg/ 100 ml): mantenere lo schema abituale fino al giorno che precede l'intervento (eliminare dallo schema eventuali somministrazioni di insulina ultralenta); la mattina dell'intervento applicare uno degli schemi proposti, tenendo conto del valore della glicemia rilevato alle ore 7:00. in precario equilibrio metabolico (glicemia a digiuno: > mg/ 100 ml): rivedere lo schema o passare direttamente alla somministrazione e.v. continua di insulina, secondo quanto illustrato nella nota [14]; quindi, la mattina dell'intervento - previo controllo della glicemia a digiuno delle 7:00 - applicare uno degli schemi proposti. Un valore di glicemia a digiuno >/= 200 mg/100 ml è indice certo di deficit insulinico assoluto; esso corrisponde alla soglia renale media per il glucosio, e quindi si accompagna a diuresi osmotica (e conseguente disidratazione) e - com'è già stato detto - esso condiziona la rapidità e la qualità della guarigione della ferita chirurgica. Pertanto la presenza di tale valore, indipendentemente dal tipo di diabete, consiglia di passare alla somministrazione di insulina per via e.v. continua. L'obiettivo è comunque quello di portare la glicemia, il giorno dell'intervento, entro un intervallo di valori compresi tra 120 e 180 mg/ 100 ml. La mattina dell'intervento viene eseguita, alle ore 7 del mattino, una glicemia a digiuno. Sulla base di tale valore viene deciso il regime insulinico appropriato. Qui di seguito riportiamo quattro schemi, ciascuno dei quali - nelle mani degli Autori che l'hanno proposto - hanno dato risultati eccellenti. L'esperienza ci ha insegnato che qualsiasi schema si decida di adottare, esso richiede comunque un certo "rodaggio" e soprattutto un'attenta supervisione, per evitare accuratamente sia gli episodi di iperglicemia che quelli (spesso più pericolosi) di ipoglicemia. Il primo e il secondo schema prevedono una somministrazione separata di glucosio (alla velocità di 10 g/ ora) ed insulina; gli altri due, invece, sono costituiti da un'unica soluzione contenente glucosio, insulina e potassio (GIK) in proporzioni variabili. Esistono vantaggi e rischi per ciascuna delle soluzioni proposte. Il vantaggio del primo schema consiste essenzialmente nel fatto che qualsiasi modificazione della risposta obbliga alla sola variazione della velocità di deflusso dell'insulina, mentre quella del glucosio rimane costante; peraltro, il primo schema può esporre più facilmente ad episodi di severa iperglicemia o ipoglicemia, qualora - per i motivi più svariati - una delle due soluzioni venga sensibilmente accelerata o rallentata. Il secondo schema non presenta questo inconveniente, perché tutti i componenti della soluzione, in caso di errore, vengono accelerati o rallentati nella medesima proporzione; tuttavia, se le esigenze cambiano, bisogna sostituire tutto il flacone. Gli incidenti possono essere evitati accuratamente se le soluzioni vengono infuse in maniera controllata, ossia mediante pompa opportunamente programmata e fornita di allarmi. Il fenomeno dell'adesione dell'insulina alla plastica del set di deflusso è facilmente aggirabile facendo defluire, prima del collegamento della fleboclisi al paziente, almeno 50 ml di soluzione in modo da saturare tutti i siti di adsorbimento. _______________________________________________________ 2 ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (2^ parte) _______________________________________________________ E. Romano, E. Auci Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione - Azienda per i Servizi Sanitari n°1 "Triestina" - Ospedale Maggiore - Trieste ANESTESIA nel paziente affetto da DIABETE MELLITO (1^ parte) PRIMO E SECONDO SCHEMA Questi schemi prevedono la somministrazione separata di glucosio (alla velocità di 10 g/ora) associato a potassio (2 mMol/ora) ed insulina: quest'ultima viene somministrata secondo due diversi algoritmi che tengono conto del livello glicemico, controllato ad intervalli regolari (Tabella 4 e 5). Tabella 4 - Schema di infusione insulinica per l'impiego nel periodo perioperatorio (modificata, da: Hirsch IB, McGill JB, Cryer PE, White PF. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus, Anesthesiology 1991; 74:346-359. Lo schema è ripreso da Pezzarossa e coll, 1988). Mescolare 50 UI di insulina pronta con 500 ml di soluzione fisiologica (1 UI/ora = 10 ml/ora). Iniziare l'infusione alla velocità di 0.5-1 UI/ora. Infondere insulina secondo l'algoritmo riportato sotto: Glicemia (mg%) Algoritmo di infusione < 80 sospendere l'infusione; somministrare 25 ml di glucosio 50%; ricontrollare la glicemia dopo 30 min 80-120 ridurre l'infusione di insulina di 0.3 UI * ora-1 120-180 valore ideale perioperatorio: lasciare invariata l'infusione di insulina 180-240 aumentare l'insulina di 0.3 UI * ora-1 >240 aumentare l'infusione di insulina di 0.5 UI * ora-1 Tabella 5 - Schema di infusione insulinica: l'apporto di glucosio è di 10 gr *ora-1 (da Schade, 1988). PAZIENTE A PAZIENTE B - Magro - Malattia minore, chirurgia minore - Richiesta insulinica giornaliera < 50 UI - Liquido di infusione: 1 L NaCl (0.45 mMmol/L) +20 mMmol/L di KCl + 500 UI eparina + 50 UI insulina rapida - Obeso - Malattia grave, chirurgia maggiore - Richiesta insulinica giornaliera > 50 UI - Liquido di infusione: 1 L NaCl (0.45 mMmol/L) +20 mMmol/L di KCl + 500 UI eparina + 100 UI insulina rapida Glicemia (mg%) Infusione (ml/ora) Insulina [A] (UI/ora) Insulina [B] (UI/ora) 0-50 50-100 100-150 150-200 200-250 250-300 300-350 350-400 > 400 5 10 15 20 25 30 35 40 60 0.25 0.50 0.75 1.00 1.25 1.50 1.75 2.00 3.00 0.50 1.00 1.50 2.00 2.50 3.00 3.50 4.00 6.00 TERZO E QUARTO SCHEMA Il terzo e il quarto schema prevedono la somministrazione di due diversi tipi di soluzione di glucosio + insulina + potassio (Tabella 6). La prima soluzione è costituita da glucosio al 5% (somministrato alla velocità di 100 ml/ora, con un carico di zucchero di 5 g/ora), ed un contenuto insulinico piuttosto basso (rapporto insulina/glucosio: da 0.1 a 0.4 U/g), contenente potassio cloruro in concentrazione di 40 mMmol/L. La seconda soluzione è costituita da glucosio al 10% (somministrato alla velocità di 100 ml/ora, con un carico di zucchero di 10 g/ora), ed un contenuto insulinico piuttosto elevato (rapporto insulina/glucosio: da 0.32 a 1.28 U/g), contenente - come nel caso precedente - potassio cloruro in concentrazione di 40 mMol/L. La somministrazione di potassio viene regolata sul valore della potassiemia. Dopo aver escluso l'esistenza di disturbi acido-basici, si consiglia di attenersi alle seguenti regole: se [K+] > 4.5 mMol/L, sospendere il potassio; se, viceversa, [K+] < 3.5 mMol/L, la dose di potassio viene raddoppiata (40 mMmol/ 500 ml). L'infusione viene di solito cominciata almeno 60 minuti prima dell'inizio dell'intervento chirurgico. Nell'arco di quest'ultimo, soprattutto per la chirurgia maggiore, si deve procedere a controlli seriati (ogni ora) della glicemia, degli elettroliti e del pH (emogasanalisi). Ogni variazione del valore di glicemia, in più o in meno, che richieda un aggiustamento della velocità di infusione di insulina obbliga ad un nuovo controllo dopo 30 minuti dall'intervenuta variazione. Tabella 6 - Soluzioni GIK per il trattamento perioperatorio del paziente diabetico. Diabete di tipo I Glicemia ore 7: < 90 90-180 180-360 > 360 # DW 10% * idem idem idem + 5 UI‡ + 10 UI‡ + 15 UI‡ + 20 UI‡. + KCl 20 mmol idem idem idem Glicemia ore 7: 120 nessuna DW 10% * particolare + 5 UI‡ infusione + KCl 20 mmol Chirurgia maggiore Glicemia ore 7: < 120 > 120 DW 10% * idem + 15 UI‡ + 20 UI‡. idem idem * velocità d'infusione = 100 ml/ora (DW10% e 5%: destrosio al 10% o 5% in acqua). ‡ per ogni flacone da 500 ml. # al di sopra di questi valori di glicemia si procede ad intervento chirurgico soltanto in caso d'urgenza indifferibile; in caso contrario è d'obbligo il riequilibrio metabolico. Gli schemi proposti non escludono che vi possano essere altre soluzioni altrettanto valide Come regola generale, un soggetto che riceve insulina in infusionecontinua richiede 0,3-0,4 U di insulina per grammo di zucchero per ora (0,3-0,4UIxg-1xora-1) . Tale velocità di infusione va modificata in particolari situazioni: soggetti con malattie epatiche (0,5-0,6UIxg-1xora-1), obesità (0,4-0,6UIxg-1xora-1)), infezioni batteriche gravi (0,6-0,8UIxg-1xora-1), in coloro che assumono steroidi (0,5-0,8UIxg-1xora-1) ed in coloro che sono candidati ad intervento di cardiochirurgia in CEC (0,8-1,2UIxg-1xora-1) Il nostro schema di trattamento insulinico Il trattamento del diabete durante chirurgia deve soddisfare tre obiettivi: (a) riprodurre il normale metabolismo quanto più possibile, in modo da evitare l'ipo- e l'iperglicemia, la lipolisi, la chetosi e il catabolismo proteico; (b) somministrare una quantità esogena di glucosio in modo da soddisfare il fabbisogno calorico basale e l'aumento delle richieste legate allo stress chirurgico; (c) utilizzare uno schema terapeutico il più semplice e il più sicuro possibile. Il nostro schema prevede la somministrazione di glucosio ed insulina in maniera separata e controllata (mediante pompe di infusione), per via endovenosa continua. L'assorbimento dell'insulina somministrata per via sottocutanea dipende da molti fattori (tra cui il flusso periferico, estremamente variabile in corso di chirurgia maggiore) ed esiste una variabilità inter- ed intraindividuale notevole; pertanto la via sottocutanea non è attendibile durante chirurgia maggiore, e ad essa si preferisce la via venosa. La somministrazione continua è migliore della somministrazione in boli, che alterna eccessive concentrazioni plasmatiche (con ipoglicemia e spostamento intercompartimentale di elettroliti [calcio, fosforo e magnesio]), a concentrazioni molto basse che non sono in grado di bloccare lipolisi e chetogenesi. Alcune ragioni per preferire la somministrazione separata di glucosio e insulina sono già state elencate nelle pagine precedenti. Ne esiste anche un'altra, e cioè il rischio che le soluzioni cosiddette GIK a basso rapporto insulina/glucosio provochino iperglicemia, soprattutto in corso di intervento; mentre quelle ad elevato rapporto insulina/glucosio si accompagnano al pericolo di ipoglicemia, soprattutto postoperatoria. Il bolo iniziale di insulina, qualora la glicemia del mattino superi il valore di 150 mg/100 ml, è utile per ottenere un immediato controllo dei valori glicemici: l'infusione endovenosa, infatti, per arrivare "a regime" ha bisogno di almeno 25-30 minuti. La spiegazione della formula di calcolo è la seguente: un valore perioperatorio di glicemia di 150 mg/100 ml è un obiettivo ragionevole, ed è stato incluso nella formula come valore di riferimento, che viene sottratto al valore attuale (quanto più positiva è la differenza, tanto più la glicemia si discosta dall'obiettivo ideale). La differenza viene quindi divisa per 25, dal momento che nel soggetto normale 1 UI di insulina abbassa la glicemia di circa 25 mg/100 ml. Negli interventi di chiurgia maggiore, indipendentemente dal tipo di diabete, noi adottiamo uno schema piuttosto semplice (Tab. 7). Tutti i pazienti mantengono lo schema di trattamento antidiabetico abituale, se in grado di mantenere l'equilibrio glicemico, fino al giorno precedente l'intervento. La mattina dell'intervento, alle ore 7:00, viene prelevato un campione di sangue per il calcolo della glicemia e degli elettroliti; contemporaneamente viene iniziata un'infusione continua (separata) di glucosio al 10% contenente 10 mEq/500 ml di potassio cloruro, alla velocità di 100 ml/ora. Conosciuto il valore della glicemia, il paziente viene trattato con insulina nel modo seguente: - infusione continua basale di 3 UI/ora, eventualmente preceduta da un bolo di insulina, calcolato con la seguente formula (v. sopra): bolo(UI) = glicemia del mattino-150/25. Nel corso dell'intervento chirurgico la glicemia intraoperatoria viene controllata ogni 30 minuti. La velocità di infusione dell'insulina viene mantenuta ai livelli basali se la glicemia è compresa tra 120-180 mg/100 ml; viene aumentata di 1 UI, ogniqualvolta il valore di glicemia > 180 mg/100 ml; viene invece diminuita di 1 UI, quando la glicemia scende aldisotto di 120 mg/100 ml. I controlli postoperatori vengono collocati a 2, 4, 6, 12 e 24 ore dall'intervento; o più spesso, se il caso lo richiede. Tabella 7 - Algoritmo per l'infusione perioperatoria di insulina in soggetti con diabete insulino-dipendente candidati a chirurgia maggiore. 1. Mattina dell'intervento (ore 7:00): prelievo di sangue per glicemia ed elettroliti 2. Inizia infusione di glucosio 10% in acqua (500 ml) contenente 10 mEq di cloruro di potassio, alla velocità di 100 ml/ora (glucosio, 10 g/ora; potassio, 2 mEq/ora) 3. Se la glicemia del mattino >150 mg/100 ml, viene somministrato un bolo e.v. di insulina, calcolato con la seguente formula: bolo (UI) = (GLICEMIA DEL MATTINO -150) / 25 4. Inizia quindi l'infusione continua di insulina alla velocità di 3 UI/ora 5. La glicemia viene controllata ad intervalli regolari (ogni 30 minuti) 6. La velocità di infusione dell'insulina viene modificata quando i valori di glicemia escono dall'intervallo predefinito (+1 UI/ora, ogniqualvolta glicemia > 180 mg/100 ml; -1 UI/ora, ogniqualvolta glicemia < 120 mg/100 ml) GLICEMIA (mg/100 ml) INSULINA (UI/ora) < 120 120-180 > 180 -1 3 (infusione di base) +1 La premedicazione anestetica Le benzodiazepine non hanno alcuna controindicazione nel soggetto diabetico e vanno perciò somministrate seguendo gli usuali criteri: per via orale, ad una dose compresa tra 0.1-0.2 mg/kg. Gli analgesici, in assenza di dolore, non trovano giustificazione - in generale - nella premedicazione anestetica: ancor meno nel paziente diabetico con neuropatia vegetativa per il rischio di provocare un arresto respiratorio in soggetto con ridotta risposta allo stimolo ipossico. L'iperglicemia, del resto, sembra inibire l'attività del sistema di biotrasformazione epatica citocromo P-450, per cui l'emivita degli analgesici è prolungata nel soggetto diabetico, aumentando il rischio di cui sopra. Due altri aspetti della farmacologia della premedicazione anestetica meritano invece di essere presi in considerazione: la profilassi della sindrome da inalazione e la profilassi della trombosi venosa profonda. Nel soggetto con diabete di lunga data, soprattutto se esistono i segni della neuropatia vegetativa, è altamente probabile l'esistenza di gastroparesi, e quindi può essere elevato il rischio di un rigurgito in fase di induzione dell'anestesia: per questo motivo un trattamento antiacido, sia con H2-antagonisti (es., ranitidina, 150 mg per via orale, la sera precedente l'intervento e la mattina dell'intervento) sia con antiacidi orali (es., citrato di sodio, 30 ml), può essere consigliabile. La presenza di un diabete costituisce, inoltre, un fattore di rischio aggiuntivo di trombosi venosa profonda: pertanto la profilassi è un intervento farmacologico che rientra, a pieno titolo, nella premedicazione anestetica. Quanto alle tecniche, queste devono attenersi a quanto ormai consolidato in letteratura Tenuto conto del fatto che il soggetto diabetico ha una più elevata incidenza di infezioni postoperatorie, è necessario non dimenticare di attuare una corretta profilassi antibiotica, in rapporto al tipo di chirurgia. IL PERIODO INTRAOPERATORIO I fattori emozionali, l'atto chirurgico e - in grado molto minore - l'anestesia inducono una reazione da stress, che vede aumentati - fondamentalmente - il cortisolo, il glucagone, l'ormone della crescita e le catecolamine, tutti ormoni catabolici ed iperglicemizzanti; e diminuita l'insulina, ormone ipoglicemizzante e anabolico. Il cortisolo, l'ormone della crescita e il glucagone accelerano la gluconeogenesi; mentre le catecolamine favoriscono la glicogenolisi epatica. Nel periodo postoperatorio i livelli di insulina sono 2-3 volte più elevati del normale, ma nonostante ciò l'iperglicemia persiste per la resistenza indotta all'insulina dalla presenza di elevate concentrazioni degli ormoni controregolatori prima citati. La risposta ormonale e metabolica è proporzionale all'entità dello stress, essendo bassa nella chirurgia minore ed elevata in quella maggiore. Gli effetti ormonali e metabolici sono presenti anche nel soggetto diabetico, nel quale sono di più difficile controllo in quanto manca una risposta insulinemica fisiologica: nel paziente diabetico è perciò necessario intervenire farmacologicamente attraverso un aumento della somministrazione di insulina esogena. Il tipo di risposta è alquanto diversa da soggetto a soggetto, e questo spiega la difficoltà di predisporre schemi terapeutici di sicura efficacia. L'eccesso di ormoni catabolici, e la carenza di insulina, oltre ad aumentare i valori della glicemia, accelerano la lipolisi con conseguente eccesso di acidi grassi liberi (FFA): questi provocano un aumento del consumo di ossigeno miocardico e, almeno in certe circostanze, il rischio di aritmie. Il loro eccesso porta alla sintesi di corpi chetonici acidi. Anche la proteolisi è accelerata dalla presenza di cortisolo, glucagone e ormone della crescita: gli aminoacidi così ottenuti vanno ad alimentare la gluconeogenesi. L'insulina è in grado di limitare ambedue questi processi (Tabella 8). Tabella 8 - Effetti metabolici di alcuni ormoni dello stress (da: Hirsch IB, McGill JB, Cryer PE, White PF. Perioperative management of surgical patients with diabetes mellitus, Anesthesiology 1991; 74:346-359). Ormone Effetti anabolici Effetti catabolici Gliconeogenesi Lipogenesi Sintesi proteica Glicogenolisi Gliconeogenesi Lipolisi Proteolisi Insulina + + + - - - - Adrenalina - 0 0 + + + - Glucagone - 0 0 + + ?* + Cortisolo +/- +/- - - + + +@ GH 0 0 + - + + +@ Legenda: + = effetto stimolante; - = effetto di inibizione; 0 = nessun effetto; +/- = stimolante in presenza di insulina e inibente in assneza di insulina. *, effetti aumentati in presenza di concentrazioni non fisiologiche; @, effetti evidenti in assenza di insulina. Il grado di risposta allo stress indotto dall'intervento dipende anche dalla tecnica di anestesia: l'anestesia spinale soprattutto, e quella epidurale estesa, offrono una più completa protezione nei confronti della risposta ormonale. Le richieste insuliniche non sono perciò uguali nei due tipi di anestesia: di questo si dovrà tener debito conto nel regolare l'apporto esogeno di ormone. Grande cura si dovrà porre nel corso di intervento a non alterare l'equilibrio acido-base, mantenendo la normocapnia e quindi adeguando perfettamente la ventilazione alle necessità metaboliche del momento: questo consente di evitare spostamenti rapidi ed inopportuni del potassio tra il compartimento intracellulare e quello extracellulare; ogni disturbo dell'equilibrio acido-base, del resto, rende difficilmente interpretabili i valori di potassiemia. I criteri di somministrazione intraoperatoria dell'insulina sono quelli già citati, e riassunti nelle precedenti tabelle: come già detto, è consigliabile ricorrere a sistemi di infusione controllata, mediante pompa o siringa. Qualora non si disponesse di tali strumenti, l'interposizione lungo il set di deflusso di un sistema di regolazione (es., Dial-Flo) può contribuire a stabilizzare la velocità di infusione: tali sistemi richiedono di essere controllati periodicamente perché la velocità dipende - tra le altre cose - anche dal livello del liquido nel flacone. Indipendentemente dallo schema di infusione prescelto, il risultato è determinato dalla possibilità di rapido controllo intraoperatorio della glicemia. Per questo motivo è necessario ottenere, ad intervalli di un'ora, un campione di sangue per il controllo della glicemia ed eventualmente del potassio. Molte sono le soluzioni che si possono adottare. Se si dispone di un laboratorio d'urgenza efficiente, o di un mini-laboratorio annesso alla sala operatoria, il problema non esiste perché i risultati possono essere ottenuti in tempo reale. Se questa disponibilità non esiste (com'è nella maggior parte dei casi), l'alternativa può essere l'impiego di apparecchi portatili, del tipo utilizzato dai pazienti per l'autocontrollo glicemico domiciliare, che si basano sul principio della refrattometria (es., Glucometer®) il cui grado di attendibilità - se opportunamente e regolarmente tarati - è tale da garantire risultati buoni e ripetibili. Il potassio può essere controllato su base bioraria, inviando un campione di sangue al laboratorio centrale. IL PERIODO POSTOPERATORIO L'infusione di glucosio, insulina e potassio deve continuare anche nel periodo postoperatorio, fino a che il soggetto non riassume un'alimentazione spontanea. I controlli della glicemia e degli elettroliti devono continuare con cadenza bioraria, almeno all'inizio: in seguito si possono utilizzare, secondo i casi, intervalli più lunghi (es., di 4-6 ore). Nei soggetti con diabete di lunga data, soprattutto quando vi sia una neuropatia vegetativa, essendo elevato il rischio di fenomeni ischemici cardiaci silenti è opportuno un controllo ECG completo nella prima e nella terza giornata di postoperatorio. CHIRURGIA D'URGENZA Appendicectomia, incisione e drenaggio di ascessi, amputazione degli arti inferiori costituiscono circa 1/3 degli interventi chirurgici d'urgenza minori nel paziente diabetico. Dolori addominali e distensione delle anse reversibili con terapia soltanto medica non sono inusuali in soggetti diabetici con chetoacidosi. D'altronde esistono quadri ingannevoli di addome acuto apparentemente benigno in soggetti diabetici, forse in conseguenza della neuropatia vegetativa, che richiedono viceversa l'intervento chirurgico d'urgenza. Pertanto nell'ambito della chirurgia d'urgenza è opportuno, prima di procedere all'intervento (specialmente se addominale), valutare il quadro metabolico e correggerlo. Le linee di terapia sono quelle illustrate sopra, nel paragrafo dedicato alla chetoacidosi, al quale si rimanda. Nell'ambito della chirurgia d'urgenza si passa immediatamente ad un trat-ta-mento insulinico per via e.v. continua secondo gli schemi già illustrati: nel posto-pe-ratorio il paziente dev'essere opportunamente monitorizzato in ambiente inten-sivo. CHIRURGIA AMBULATORIALE (DAY HOSPITAL) È molto difficile suggerire regole di comportamento precise per la chirurgia ambulatoriale nel soggetto diabetico. Se il paziente con diabete di tipo II, in buon equilibrio metabolico, non pone problemi e non richiede - probabilmente - alcun trattamento; molto più controversa è la situazione in tutti gli altri casi. Il problema principale consiste nell'ottenere un buon equilibrio glicemico nei giorni che precedono l'intervento: questo è possibile soltanto con uno stretto auto-controllo domiciliare, non accessibile a tutti benché molto più diffuso di un tempo. La sospensione degli antidiabetici orali, soprattutto se di lunga durata, nei due-tre giorni che precedono l'intervento, benché corretta sul piano teorico, pone un problema pratico di sostituzione del farmaco di non facile gestione in assenza di controlli ripetuti. Per i prodotti a durata intermedio-breve il problema è più facilmente superabile, potendo essi essere assunti fino al giorno che precede l'intervento. Per i soggetti in terapia insulinica, l'unico consiglio pratico è quello di sospendere le insuline ultralente; tutte le altre forme di insulina, se adeguate allo scopo, possono essere mantenute. Se nell'immediato periodo preoperatorio il paziente riesce ad ottenere un valore di glicemia compreso tra 120-180 mg/100 ml, la normoglicemia intraoperatoria è facilmente raggiungibile con lo schema illustrato nella Tab. 7. In ogni caso, la mattina dell'intervento dev'essere eseguito un controllo della glicemia e del potassio, in modo da possedere dei parametri di riferimento per l'apporto di ormone ed elettroliti. Prima della dimissione del paziente è opportuno procedere ad un nuovo controllo della glicemia, in modo da poter consigliare l'adatta dose di insulina sottocutanea per la colazione della sera. Va tuttavia detto che in questi casi si deve accettare come normale un certo grado di "instabilità" del difetto metabolico, con la consapevolezza che si tratta di qualcosa di transitorio, che richiede nei giorni successivi un maggior grado di attenzione e di sacrificio da parte del paziente e di chi lo segue più direttamente. 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In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9905.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9905.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it