__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 4 No 3 MARZO 1999 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 FARMACI E GRAVIDANZA - (2^parte) 2 Utilità del blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica sopraclaveare nella chirurgia protesica di spalla nel paziente ad alto rischio: caso clinico _______________________________________________________ 1 FARMACI E GRAVIDANZA - 2^parte _______________________________________________________ A. Pignataro, G. Di Fiore Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo A. Pignataro e-mail: ampigna@tin.it FARMACI e GRAVIDANZA parte 1^ Introduzione-Epidemiologia Terapia farmacologica in gravidanza Peculiarità fisiologiche della gravidanza parte 2^ Approccio nelle intossicazioni acute e overdoses da droghe di abuso Teratologia Bibliografia FARMACI E GRAVIDANZA - 2^parte Terapia farmacologica in gravidanza Terapia dell’ipertensione cronica in gravidanza L’obiettivo del trattamento dell’ipertensione in gravidanza è quello di minimizzare i rischi a breve termine, derivanti da valori di pressione arteriosa elevata: contemporaneamente, però bisogna evitare atti terapeutici che possano danneggiare il feto. Pertanto se l’indicazione all’uso di farmaci antiipertensivi è certa, in caso di ipertensione severa (pressione diastolica >= 110mmHg) per scongiurare complicazioni cardiovascolari a breve termine, non altrettanto si può dire per l’ipertensione moderata (pressione diastolica < 100mmHg). Al di fuori della gravidanza, infatti, il trattamento dell’ipertensione media e moderata ha lo scopo di minimizzare complicanze cardiovascolari a lungo termine, ma per il breve periodo della gravidanza queste motivazioni ovviamente sono meno rilevanti, mentre l’obiettivo primario è la prevenzione della preeclampsia e il benessere fetale. I dati di letteratura sono controversi a tal proposito perché bisogna bilanciare i rischi derivanti dalla somministrazione di farmaci antiipertensivi (vedi tabella seguente) (riduzione della perfusione placentare e/o tossicità embrio-fetale) con la necessità di prevenire la preeclampsia e migliorare l’outcome fetale. (http://pc101186.med.cornell.edu/wwwpreg/lit/drugcht.htm 48-50). La somministrazione di basse dosi di aspirina per la prevenzione della preeclampsia in pazienti a basso e medio rischio non sembra ridurre significativamente il rischio di preeclampsia; mentre la sua azione inibente sulla sintesi di prostaglandine potrebbe determinare una prematura chiusura del dotto arterioso. Una chiusura prematura del dotto arterioso può determinare ipertensione polmonare alla nascita, insufficienza cardiaca destra in utero e morte del feto (http://pharminfo.com./pubs/msb/low_asp2.html), (http://home.po.com/html/medtrib/archive/FP/WOMEN7.FP.40451431298.shtml). Altro fattore da tenere in conto è l’epoca di gestazione: come sopra descritto riguardo la teratogenicità il periodo a maggiore rischio è il primo trimestre di gestazione. Pertanto una paziente gravida al primo trimestre dovrebbe interrompere l’assunzione dei farmaci antipertensivi se la pressione diastolica è <= 90 mmHg e monitorizzare la pressione arteriosa 2 volte la settimana. La NHBPEP (gruppo di lavoro per l’ipertensione in gravidanza) raccomanda l’uso di farmaci antiipertensivi solo se la pressione arteriosa diastolica è costantemente >= 100mmHg. antiipertensivi e gravidanza FARMACO (classe FDA) Dose quotidiana Effetti collaterali Farmaco di scelta METILDOPA (C) 500-3000mg somministrati in 2-4 dosi La sicurezza per la madre ed il feto è ben documentata dopo il primo trimestre di gestazione. Sospendere se si alterano gli indici di funzionalità epatica Farmaci di seconda scelta IDRALAZINA (C) 50-300mg somministrati in 2-4 dosi Pochi studi controllati, ma rari casi documentati di trombocitopenia neonatale (1) sofferenza fetale (2) e riduzione del 25% del flusso ematico uterino (3) LABETOLOLO (C) 200-1200mg somministrati in 2-4 dosi Minore esperienza rispetto alla metildopa. Comunque l’efficacia e la sicurezza a breve termine sembra essere sovrapponibile a quella della metildopa BETABLOCCANTI (C) A seconda del farmaco utilizzato Possono determinare bradicardia fetale e un’inadeguata risposta all’ipossia. Inoltre rischio di ritardo di accrescimento intrauterino se somministrati nel 1° o nel 2° trimestre della gravidanza (4) NIFEDIPINA (C) 30-120 mg suddivisi in 1-4 dosi a seconda del preparato utilizzato Dati limitati; può inibire il travaglio. E’ possibile un’azione sinergica con il MgSO4 CLONIDINA (C) 0,1-0,8 in dosi refratte Dati limitati PRAZOSIN (C) 1-30 mg in 2-3 dosi Dati limitati DIURETICI TIAZIDICI A seconda del farmaco utilizzato La maggior parte degli studi controllati su pazienti normotese. Pochi dati in pazienti gravide ipertese. Implicati nello squilibrio idro-elettrolitico, pancreatite e trombocitopenia Farnaci controindicati ACE – INIBITORI (D): Benazepril, Captopril, Enalapril,Quinapril, Ramipril A seconda del farmaco utilizzato Alta incidenza di aborto negli animali. Numerosi casi di oligoidramnios, ritardo di crescita intrauterina, insufficienza renale neonatale con anuria talvolta fatale (2). TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’IPERTENSIONE GESTAZIONALE e DELLA PREECLAMPSIA Mentre per ipertensione cronica in gravidanza si intende l’ipertensione preesistente, senza riferimento all’eziologia, e presente prima della 20° settimana di gestazione, l’ipertensione gestazionale indica ipertensione non associata a proteinuria ed edema (tipici della pre-eclampsia) che si sviluppa durante le ultime settimane di gravidanza o subito dopo il parto e regredisce nelle prime due settimane dopo il parto. Sindromi cliniche CLINICA IPERTENSIONE CRONICA IPERTENSIONE GESTAZIONALE PREECLAMPSIA Epoca di comparsa < 20° settimana di gestazione 3° trimestre > 20° settimana di gestazione Grado di ipertensione Medio o severo Medio Medio o severo Proteinuria Assente Assente Presente Uricemia > 5,5 Rara Assente Presente in quasi tutte Emoconcentrazione Assente Assente Presente se grado severo Trombocitopenia Assente Assente Presente se grado severo Alteraz. Funz. epatica Assente Assente Presente se grado severo Farmaci Considerata l’epoca di gestazione in cui si manifestano l’ipertensione gestazionale e la preeclampsia risulta meno problematica la somministrazione di farmaci antiipertensivi riguardo al loro possibile effetto teratogeno; per tutti gli altri effetti ci si può riferire a quanto già mostrato in tab. antiipertensivi e gravidanza. L’idralazina, un tempo considerato il farmaco di scelta per il trattamento dell’ipertensione della preeclamptica non trova più indicazione per gli effetti collaterali oramai accertati su una considerevole quota di pazienti trattate (vedi tab) Sicuramente maggiore indicazione in queste forme di ipertensione trovano i Betabloccanti (soprattutto atenololo e metoprololo) il cui esteso impego clinico oramai li fa ritenere efficaci ed innocui per il feto (5). Qualche riserva va posta sull’uso dell’esmololo (betabloccante cardioselettivo ad azione ultrabreve), la cui minore esperienza clinica sulle gestanti e qualche segnalazione di ipossiemia fetale in studi condotti sugli animali ne sconsigliano l’uso routinario (5) Il labetololo è un farmaco ad azione beta bloccante non selettiva ed alfa1 selettiva a livello post sinaptico, con scarsi effetti collaterali sulla madre, innocuo per il feto e può essere utilizzato con boli ev di 10-20 mg fino ad un totale di 1-3 mg/Kg. Fra i calcio-antagonisti, in particolare la nifedipina somministrata per os (da 10 mg ogni 6 ore fino ad un massimo di 20 mg ogni 4 ore gocce sublinguali ) risulta efficace e migliora il flusso ematico uterino e l’ossigenazione del feto. La sua azione miorilassante si esercita oltre che sulla muscolatura vascolare anche sulla muscolatura uterina (effetto tocolitico). In caso di ipertensione severa non rispondente alla terapia convenzionale si può ricorrere anche all’infusione ev di farmaci antiipertensivi potenti ad azione rapida come il nitroprussiato di sodio e la nitroglicerina tenendo conto che in questi casi la terapia risolutiva è il parto e la rimozione della placenta. Farmaci somministrabili per via ev in caso di ipertensione severa FARMACO Dose Onset (min) Durata azione Effetti sul flusso utero/ placentare Vantaggi Svantaggi LABETALOLO Bolo ev:10-20mg fino ad un totale di 1-3 mg /Kg 1-2 2-3 ore Migliora flusso ematico uterino e placentare Maneggevole, basso rischio di ipotensione brusca, non determina bradicardia e sofferenza fetale, diffusione clinica estesa Variazione ampia dose efficace, inefficace somministrato da solo, controindicato in asma, BPCO ed insufficienza ventricolare sn NITROGLICERINA Inf. ev continua di 5-50 mcg/min < 2 Pochi min. Effetto discutibile in funzione della volemia della gestante Onset e durata breve Necessità di perfusione ev continua, monitoraggio pressione arteriosa cruenta, variabilità della risposta con alta percentuale di insuccesso (>60%), nausea e vomito, < indice cardiaco e trasporto di O2 NITROPRUSSIATO Inf. ev. continua di 0,05-10mg/Kg/ora < 1 min Pochi min. Nessun effetto collaterale negativo tranne se ipotensione severa Potente, affidabile, nessun effetto negativo sul feto Alto rischio di ipotensione: à necessità di monitoraggio press. art. cruenta, > pressione intracranica, tossicità da cianuro (trascurabile se uso a breve termine e per inf. < 3 mcg/Kg/h Nei casi di eclampsia più grave, solo se possibile monitorizzare bene la gestante è consigliabile lasciare proseguire la gravidanza fino a quando lo sviluppo e le dimensioni del feto consentono la sopravvivenza extrauterina. Nei casi gravi di preeclampsia o nelle sindromi HELLP si deve procedere alla stabilizzazione della paziente e alla rapida estrazione del feto: infatti il proseguimento della gestazione in tali condizioni è gravato da un’alta incidenza di gravi complicanze per la madre e per il feto. TERAPIA ANTIEPILETTICA E GRAVIDANZA La pianificazione di un’adeguata terapia nelle donne fertili epilettiche è difficile in considerazione degli effetti teratogeni dei farmaci antiepilettici. Il rischio di malformazioni in figli di madri epilettiche è di circa il 7% rispetto al 2-3% della popolazione generale. Discriminare gli effetti teratogeni dei farmaci anticomiziali, dall’effetto di crisi comiziali ripetute e da fattori genetici è difficile. Comunque a supportare la tesi dell’effetto teratogeno di questa classe di farmaci vi sono diverse evidenze cliniche: le madri di neonati con malformazioni risultano avere concentrazioni plasmatiche di farmaco superiore a quelle delle madri di neonati sani. I neonati di madri epilettiche non trattate farmacologicamente hanno una minore incidenza di malformazioni delle epilettiche trattate I neonati di madri epilettiche trattate con più farmaci hanno una incidenza maggiore di malfarmazione dei neonati di pazienti epilettiche trattate con un solo farmaco Le malformazioni più frequentemente riportate sono: ipoplasia delle dita e delle unghie, deformità orofacciali (labbro e palato leporino). Un tempo queste malformazioni venivano raggruppate sotto la denominazione comune di "sindrome fetale da idantoina" (6) Attualmente è noto che queste malformazioni non sono specifiche della fenitoina, ma derivano dall’esposizione, durante la gravidanza, principalmente durante il 1° trimestre, a diversi farmaci. Due farmaci antiepilettici, viceversa possono determinare malformazioni fetali specifiche se somministrate durante il primo trimestre di gravidanza: il trimetadione causa una sindrome dismorfica specifica, mentre il sodio valproato determina malformazioni a carico del midollo spinale e spina bifida (incidenza 1-2%). Gli effetti teratogeni dei farmaci anticomiziali rendono indispensabile una valutazione puntigliosa degli approcci terapeutici nelle donne fertili. Se una donna non ha avuto crisi comiziali da due anni e ha un EEG normale (7) può essere fatto un tentativo di sospensione della terapia (soprattutto nel 1° trimestre) tenendo sotto stretto controllo la paziente ed informando la stessa sui possibili rischi derivanti dalla sospensione. Se è impossibile sospendere la terapia antiepilettica dovrebbe essere utilizzato un singolo farmaco alla dose minore possibile in grado di controllare crisi tonico cloniche generalizzate (8). Potrebbe risultare utile anche frazionare la dose allo scopo di ridurre i picchi plasmatici. In ogni caso andrebbero proscritti il sodio valproato ed il trimetadione. Poiche i farmaci antiepilettici interferiscono con la disponibilità di ac. folico e la carenza di acido folico di per sé può essere associato ad una più alta incidenza di malfarmazioni fetali dovrebbe essere somministrato ac. folico supplementare (0,5-1mg/die) alle pazienti gravide in terapia antiepilettica. Approccio nelle intossicazioni acute e overdoses da droghe di abuso Le intossicazioni acute nella donna gravida, accidentali o a scopo autolesivo, non sono estrememente frequenti, se si escludono le overdoses da droghe di abuso in donne tossicodipendenti. Le sostanze responsabili di quadri d'intossicazione acuta possono essere le più disparate anche se, così come avviene nella popolazione generale, nella maggior parte dei casi sono coinvolti i farmaci e tra questi gli antipiretici (paracetamolo), gli antiinfiammatori non steroidei ed i farmaci psicotropi; l'intossicazione da ferro, inoltre, per l'elevata prescrizione di questa sostanza in gravidanza, rappresenta un'evenienza da tenere in considerazione. Il monossido di carbonio, infine, pone, in gravidanza, problematiche diagnostiche e terapeutiche particolari. Droghe di abuso La percentuale di donne gravide che fa uso di droghe non si conosce con esattezza e varia per ragioni sociali ed ambientali oltre che per motivi personali del consumatore. Il National Institute of Drug Abuse (NIDA) ha condotto negli anni 1992-93 un'inchiesta sull'uso delle droghe nelle donne statunitensi con età compresa tra 15 e 44 anni (www.nida.nih.gov/infofax/pregnancytrends.html). Tale National Pregnancy and Health Survey rivela che dei 4 milioni di donne gravide negli USA in quel periodo, 757.000 bevevano alcool con una netta correlazione tra l'uso di alcolici ed il consumo di altre droghe. 221.000 gravide usavano sostanze illecite come marijuana (119.000 donne), cocaina (45.000), crack, anfetamina etc. Consultando i dati forniti italiani pubblicati dal Ministero della Sanità ("ABUSO DI ALCOOL/DROGHE E DISTURBI MENTALI ORGANICI INDOTTI, DESCRIZIONE DELL'ATTIVITA' DEGLI ISTITUTI DI RICOVERO E CURA ANNO 1995, 1996 (VERSIONE D.R.G. 10) - RICOVERI PER ACUTI - REGIME ORDINARIO") riguardanti il numero di ricoveri in ambiente ospedaliero per abuso di alcool e droghe negli anni 1995 e 1996, si nota un aumento di ricoveri/anno da 34.766 a 39.733; questi dati rivelano indirettamente una tendenza al consumo di droghe della popolazione giovanile nostrana simile a quella degli Stati Uniti. Il consumo di droghe e/o di alcool è legato, in ogni caso, a problemi di tipo medico e sociale che riguardano la madre ed il feto: madre feto denutrizione prematurità basso peso corporeo basso peso parto prematuro infezioni malattie sessualmente trasmesse sindrome di morte improvvisa HIV/AIDS difetti congeniti Depressione HIV/AIDS problemi neurologici scarsa coordinazione motoria L'alcool rappresenta certamente una delle droghe più diffuse nel mondo, mentre nei paesi industrializzati eroina, cocaina e la sua forma più recente il "crack", cannabinoidi e anfetamina trovano nei giovani un facia di consumatori privilegiata. Una classificazione delle droghe d'abuso è la seguente: Oppiodi Depressori SNC Psicostimolanti Allucinogeni Cannabinoidi Per alcune di queste sostanze sono ben documentati gli effetti sul feto, mentre per altre i dati della letteratura, se da un lato evidenziano effetti sul nascituro delle droghe consumate dalla madre, dall'altro rilevano la contemporanea assunzione di altre droghe nelle donne rendendo difficile l'attribuzione degli effetti fetali all'una o all'altra sostanza. In linea generale si può affermare che tutte le droghe di abuso possono influire negativamente sulla salute della donna gravida, interferendo innanzi tutto sull'alimentazione e sul riposo. Oppioidi: i bambini nati da madri tossicodipendenti possono presentare 2 tipi di problemi: quelli legati agli effetti teratogeni della droga e quelli derivanti dall'insorgenza della sindrome d'astinenza. L'uso di eroina in gravidanza è stata correlato ad aumentato rischio di: aborto, ritardi di crescita intrauterina, prematurità, basso peso neonatale e morte infantile improvvisa. La sindrome d'astinenza in neonati di madri tossicodipendenti è analoga a quella che si verifica negli adulti ma presenta una particolare gravità nei neonati. La sintomatologia comprende tremori, ipertono muscolare, convulsioni, turbe dell'alimentazione, vomito, diarrea. I bambini sono irritabili e inconsolabili. L'astinenza si manifesta entro 48-72 ore e l'irritabilità del sistema nervoso centrale perdura per circa un mese. Il trattamento medico è sintomatico e prevede idratazione endovenosa, antiemetici e piccole dosi di benzodiazepine. Per le donne gravide tossicodipendenti non in trattamento sostitutivo, la CIRCOLARE MINISTERIALE 30 SETTEMBRE 1994, N. 20 che ha per Oggetto: Linee guida per il trattamento della dipendenza da oppiacei con farmaci sostitutivi. Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XVII (3) 1994), prevede l'uso del metadone e ne consiglia l'impiego fino al termine della gravidanza a dosaggi stabili per evitare la comparsa di sindromi d'astinenza nella madre e nel feto. Tali donne vanno ospedalizzate e il dosaggio del metadone deve essere determinando valutando lo stato fisico della madre e le concentrazioni urinarie della sostanza. La sospensione del trattamento sostitutivo con metadone, se necessario "deve essere effettuata non prima della 14° settimana di gestazione e non dopo la 32°, onde evitare, rispettivamente, il rischio di aborto e di parto pretermine. La riduzione del farmaco, se indispensabile, dovrà essere molto graduale anche nella fase centrale della gravidanza, dovendosi evitare che insorgano sintomi di astinenza. " Sebbene i bambini nati in madri trattate con metadone possano manifestare segni di dipendenza fisica, essi non presentano particolare gravità e possono essere curati efficacemente nelle nurserie. Gli effetti del metadone sul feto sembrano essere realtivamente benigni. torna all'indice Depressori del SNC: Alcool: è il principale neurodepressore tra le droghe d'abuso: liberamente presente sul mercato in vino, liquori, birra, il suo consumo/abuso è di gran lunga superiore a quello di ogni altra droga. L'alcool e' responsabile del maggior numero di alterazioni neonatali (10). L'esposizione prenatale all'alcool è responsabile, infatti, di gravi malformazioni fetali che nella loro espressione più grave e tipica danno origine alla sindrome alcolica fetale (FAS, fetal alcohol syndrome), caratterizzata da ritardi di crescita, alterazioni del sistema nervoso centrale e facies caratteristica (11). La Fetal Alcohol Syndrome colpisce ogni anno circa 1,3 - 2,2 bambini per 1000 nati in Nord America (US Department of Health and Human Services 1990; Streissguth & Giunta 1988). I ricercatori stimano che i casi di "Alcohol-Related Birth Defects (ARBD)" altrimenti classificati come FAE (fetal alchohol effects) eccedano quelli della FAS nel rapporto da 2:1 a 3:1 (Streissguth & Giunta 1988; Abel & Dintcheff 1984). Il termine di ARBD o FAE viene impiegato, invece, per indicare una serie di malformazioni fetali da abuso di alcool di entità minore. Tali difetti sono in relazione a: quantità di alcool consumato epoca gestazionale materna capacità materna di metabolizzare l'alcool stato nutrizionale materno fattori genetici fetali La distinzione tra le due sindromi (FAS e FAE) è in realtà difficile perchè le malformazioni facciali non sono spesso evidenti alla nascita e le alterazioni del SNC e comportamentali si manifestano nei primi 3 anni. L'uso di piccole quantità di alcool in gravidanza non è chiaramente legato ad effetti negativi fetali, ma come raccomanda la Addiction Research Foundation americana ai medici a proposito dell'alcool "poco va bene, ma niente è meglio". torna all'indice Sedativo/Ipnotici: il consumo regolare di benzodiazepine in gravidanza può determinare sindromi di astinenza dei neonati alla nascita e può essere teratogeno. Il passaggio delle benzodiazepine nel latte obbliga le madri che ne fanno uso alla cautela: d'altro canto la sospensione di tali sostanze in soggetti in terapia per epilessia deve essere concordato con il medico curante per evitare i rischi di convulsioni. La sindrome d'astinenza da sospensione di benzodiazepine è simile a quella da alcool ma è in genere più lunga e peggio tollerata tanto da richiedere frequentemente l'ospedalizzazione. Barbiturici: parallelamente alla minore prescrizione, l'abuso di barbiturici si è drasticamente ridotto nell'ultimo decennio a favore delle benzodiazepine. I barbiturici danno una dipendenza fisica e psichica medio-elevata e possono essere responsabili di fenomeni di astinenza neonatali (irritabilità, alterazioni del sonno e dell'alimentazione). torna all'indice Psicostimolanti: Cocaina, Crack: l'abuso di queste sostanze è in grado di determinare un incremento della pressione arteriosa che può aumentare il rischio di complicazioni ostetriche (emorragie, distacco di placenta e parti prematuri). Sono stati condotti numerosi studi sugli effetti fetali della cocaina; l'assenza di gruppi di controllo, la mancanza di follow-up sui nascituri e l'impiego di case report ha messo in discussione i primi risultati sugli effetti negativi della cocaina sul feto (12 ). L'uso del crack è stato connesso con effetti sui nascituri, ma il possibile contributo di altre sostanze (cannabis, alcool, tabacco) non è facile da stabilire e può influenzare i risultati degli studi. Il contemporaneo uso di alcool e tabacco e la scarsa assistenza prenatale da parte dei servizi sociali, in realtà, sarebbero i fattori principali nel determinare lo scadente sviluppo fetale nelle donne cocaino-dipendenti. Anfetamine: studi condotti su animali in gravidanza hanno evidenziato alterazioni comportamentali (ipereccitabilità) nei neonati. Negli uomini esistono diverse segnalazioni di sindromi d'astinenza in bambini nati da donne tossicodipendenti da anfetamine. Metanfetamina: l'uso in gravidanza può determinare parti prematuri ed ipereccitabilità. L'uso dell'acetato di piombo come reagente per la produzione illegale di metanfetamina ha dato luogo ad intossicazione acute da piombo. Allucinogeni: Lsd: l'abuso di questa sostanza in gravidanza è stato messo in relazione con un aumentato rischio di aborti spontanei. I bambini di donne che consumano Lsd potrebbero essere più facilmente colpiti da anormalità congenite. Non si hanno informazioni sufficienti sugli effetti di altri allucinogeni sulla madre e sul feto. torna all'indice Cannabinoidi: Neonati da donne che avevano consumato marijuana durante la gravidanza erano più piccoli di quelli nati da madri che non ne facevano uso. Alcuni studi dimostrerebbero che il principio attivo contenuto nei derivati della cannabis, il delta-9-tetraidrocannabinolo (THC), in grado di attraversare la placenta, sarebbe responsabile di alterazioni dello sviluppo motorio dei neonati, nelle madri che fanno uso di marijuana nel primo mese di allattamento. Studi condotti su embrioni di topo dimostrerebbero che l'attivazione dei recettori per i cannabinoidi impedirebbero il proseguimento della crescita. Intossicazioni da farmaci Intossicazione da paracetamolo Il paracetamolo è un farmaco analgesico/antipiretico molto utilizzato per via della sua efficacia e sicurezza anche nelle fasce di età più sensibili agli effetti collaterali e ai sovradosaggi dei farmaci, come gli anziani e i bambini. In gravidanza il paracetamolo, così come altri farmaci (penicilline, cephalosporine, antacidi, steroidi e broncodilatori per inalazione), è considerato sicuro. Tuttavia, intossicazioni acute e/o croniche si possono verificare per ingestione di dosi di circa 150 mg/kg. L'N-acetil-p-benzochinoneimina (NAPQI) è il metabolita tossico, che in concentrazioni variabili (5-7%) viene prodotto a livello epatico e renale e che legandosi alle macromolecole cellulari determina morte cellulare. In letteratura sono segnalate morti fetali per overdose di paracetamolo in ogni fase della gravidanza (13). Il NAPQI non attraversa la placenta ma il paracetamolo l'attraversa e può in dosi elevate superare la capacità metaboliche fetali, portando alla formazione del prodotto tossico; la capacità di detossificazione del paracetamolo è infatti ridotta nel feto mentre la produzione di NAPQI aumenta con la crescita fetale. Gli effetti finali sul benessere fetale, comunque, come in generale per tutte le intossicazioni, dipendono più dal danno materno che dai possibili effetti tossici sul nascituro. L'antidoto delle intossicazioni da paracetamolo, la n-acetilcistina (NAC) non è purtroppo in grado di attraversare la placenta ovina in uno studio sperimentale (14) e solo recentemente è stato possibile in uno studio umano documentare il passaggio del NAC in quantità abitualmente associate alle dosi terapeutiche (15). Nelle overedosi del primo trimestre di gravidanza il NAC viene egualmente somministrato nella speranza di raggiungere livelli fetali sufficienti. E' stato consigliato, invece, il ricorso al taglio cesareo urgente (in assenza di gravi controindicazioni materne) nelle intossicazioni da paracetamolo dell'ultimo trimestre di gravidanza, ma non vi sono, al momento, dati clinici che raccomadino il comportamento migliore in questi casi. Intossicazione da ferro. L'intossicazione da ferro determina una sintomatologia raggruppabile in 4 stadi: Stadio 1 Onset:1-6 h, gastroenterite, dolore addominale, sanguinamento gatroenterico. Possibile acidosi metabolica e ipotensione Stadio 2 A volte assente. Dura fino a 24 h. Livelli ematici di ferro elevati. Risoluzione dei disturbi gastrointestinali. Possibile ac. metabolica e ipotensione Stadio 3 Comparsa di insuff. multipla d'organo: epatica (coagulopatia, ipoglic.), neurologica e renale. Stadio 4 A distanza di settimane dall'overdose: ostruzione intestinale Le dosi tossiche si raggiungono per ingestione di più di 20 mg/kg di ferro elementare, il cui calcolo in milligrammi è il seguente: nel solfato di ferro è presente il 20% di ferro nel fumarato di ferro il 33% nel ferro gluconato il 12% di ferro elementare Il dosaggio plasmatico del ferro è un parametro che può non rispecchiare il reale quantitativo del metallo nell'organismo, per via del legame tissutale e del picco plasmatico che, per una ingestione orale di ferro, si raggiunge dopo 2- 6 ore. Studi condotti su animali ed esperienze cliniche nell'uomo rivelano che il trasporto del ferro attraverso la placenta avviene in relazione alle necessità fetali, limitando, pertando l'accumulo fetale del ferro anche in gravi intossicazioni materne. La deferroxamina, antidoto chelante del ferro, inoltre, non attraversa la placenta. Nonostante non esistano in letteratura che poche segnalazioni sul trattamento di donne gravide, (16) può essere consigliato lo stesso comportamento da adottare nel resto dei pazienti: pazienti asintomatici dopo 6 h da presunta ingestione di quantità tossica di Fe elementare (<20 mg/kg) nessun trattamento modica sintomatologia e/o >20mg/kg di Fe elementare gastrolusi latte albuminato (220-400 ml) grave sintomatologia gastrolusi latte albuminato (220-400 ml) catarsi idratazione ev deferoxamina ev: 10 g in 250 sol fis.a 15 mg/kg/h Intossicazione da salicilati. Le intossicazioni da salicilici sono spesso mal diagnosticate e nella gravida costituiscono un evento drammatico in quanto tali sostanze si concentrano maggiormente nel feto, potendo determinare danni fetali anche in assenza di intossicazioni materne. Le dosi tossiche di aspirina che abitualmente corrispondono a 140 mg/kg, nella gravida devono ridursi a 70-75 mg/kg. I salicilati nel plasma si presentano in una forma ionizzata (SAL - ) ed in una non ionizzata (H - SAL); quest'ultima, lipofila, è libera di diffondere nei tessuti ed è responsabile dei fenomeni di tossicità. Plasma Tessuti (cervello, cuore, feto) SAL- + H+ H - SAL H - SAL Tossicità Membrana L'abbassamento del pH plasmatico determina un ulteriore aumento della quota non ionizzata del farmaco con incremento della tossicità. Il comportamento medico differisce nei pazienti asintomatici ed in quelli sintomatici: paz. asintomatici paz. sintomatici aspirina < 70-75 mg/kg > 75 mg/kg carbone attivato nessun trattamento carbone attivato assenza di sintomi materni e di distress fetale livello sierico <25 mg/dl Es. lab. Es. lab. nessun trattamento Comparsa di sintomi o alteraz. es. lab o distress fetale o livello plasm. >25 mg/dl Riempimento vasc.+ Na bicarbonato (ph 7.45-7.5) se: peggioramento materno o distress fetale o livello plasm.>40 mg/dl feto immaturo feto maturo emodialisi materna 1. Stabilizz. materna 2. Considerare taglio cesareo Intossicazione da monossido di carbonio (CO) Un'intossicazione che può porre il medico di fronte a scelte decisionali importanti è quella da monossido di carbonio. E' noto l'effetto negativo sull'ossigenazione determinato da questa sostanza inodore, incolore e pertanto impossibile da identificare nell'ambiente. Il CO si produce dall'incompleta combustione dei composti del carbone e, soprattutto nei mesi invernali e nei paesi freddi, è un tossico temibile. L'intossicazione da CO dà luogo, per tassi ematici bassi, ad una sintomatologia sfumata ed aspecifica (cefalea, astenia, nausea) e pertanto è spesso misconosciuta. L'aspetto importante dell'intossicazione da CO nella donna gravida, però non riguarda soltanto la diagnosi, ma il trattamento. La scelta se ricorrere all'ossigenazione iperbarica non è semplice in quanto le indicazioni sono controverse. Non esistono trials controllati nell'uomo e problemi pratici non trascurabili, come l'eccessiva distanza delle camere iperbariche, sconsigliano a volte il ricorso a questo trattamento. Esiste un razionale che rende la gravida più esposta a sequele dovute ad intossicazione da monossido di carbonio: l'emoglobina fetale ha un'affinità per il CO superiore a quella adulta per cui ipossia fetale può svilupparsi in assenza di ipossia materna. Il lento trasferimento placentare del CO condiziona livelli fetali superiori a quelli materni a distanza di tempo. La segnalazione di turbe neurologiche consecutive ad episodi d'intossicazione da CO in pazienti che non erano stati sottoposti ad ossigenoterapia iperbarica (OTI), diversamenti da quelli trattati con questa metodica ha reso necessario stabilire alcuni criteri: Indicazioni all'ossigenoterapia iperbarica Perdita di coscienza o storia di perdita di coscienza Persistenza di disturbi neurologici Livelli ematici di CO superiori a 40% Livelli ematici di CO in una donna gravida maggiori del 10% o più e/o sintomatica Approccio terapeutico alle intossicazioni acute nella paziente gravida: Il successo del trattamento dipende in modo sensibile dalla cooperazione del medico del pronto soccorso e del ginencologo. Antidoti da usare liberamente in gravidanza Da usare valutando costo/beneficio Acetilcisteina Dimeticone Blu di metilene Pralidossima Acido ascorbico Idrossicobalamina EDTA Protamina solfato Atropina Glucagone Desferioxamina Siero antivipera Calcio gluconato Naloxone Fisostigmina Sodio tiosolfato Calcio cloruro Colinesterasi sieriche Flumazenil Colestiramina Fab antidigossina Bibliografia Lindheimer M.D., Katz A.I: Current Concepts: hypertension in pregnancy. N. Engl.Med. J. 313:675-680, 1985 VinK GJ, Moodley J. : The effects of low dose dihydralazine on the fetus in the emergency treatment of hypertension in Pregnancy . S. Afr. Med. J. 62:475-477, 1982 Lipshitz J. et al.: The effect of hydralazine on placental perfusion in the spontaneously hypertensive rat. Am. J. Obstet. Gynecol. 156:356-359, 1987 Butters L., Kennedy S, Rubin PC Atenololo in essential hypertension during pregnancy BMJ 1990 Sep 22;301(6572):587-9 Rubin PC: Beta blockers in pregnancy (editorial). Br. J. Obstet. Gynaecol 94: 292-293,1987 Buehler B.A. , Delimont D., Van Waes M. and Finnel NH: Prenatal prediction of risk of the fetal hydantoin syndrome. N. Engl. J. Med., 1990 322:1567-1572 Callaghan N. Garrett A., Gogging T.: Withdrawal of anticonvulsivant drugs in patients free of seizures for two years. A prospective study. N. Engl. J. Med., 1988, 318:942-946 Donaldson JO: Neurology of pregnancy, ed 2. London, W.B. Saunders Co. Ltd, London, 1989. Brady JP., Posner M., Lang C. and Rosati M J. The Education Development Center, Inc. 1994. http://aspe.os.dhhs.gov/hsp/cyp/drugkids.html Streissguth AP, Sampson PD, Barr HM. Neurobehavioral dose-response effects of prenatal alcohol exposure in humans from infancy to adulthood. Annals of the New York Academy of Science 1989;562:145-158. Roebuck TM, Mattson SN, Riley EP. A review of the neuroanatomical findings in children with fetal alcohol syndrome or prenatal exposure to alcohol. 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Am J Obstet Gynecol 1983; 15:717-718. _______________________________________________________ 2 Utilità del blocco continuo del plesso brachiale per via interscalenica sopraclaveare nella chirurgia protesica di spalla nel paziente ad alto rischio: caso clinico _______________________________________________________ M.Pintore , D.Violante, V. Galdo Dr. Maurizio Pintore via F.Quaranta N° 42/F - 84081 Baronissi (Salerno) Tel.089/954285 -0335/8351471 Fax 089/771330 E-mail xc1457@xcom.it Regione Campania : A.S.L. 2 Salerno Presidio Ospedaliero " S. Francesco d'Assisi " Oliveto Citra Servizio di Anestesia e Rianimazione (Primario Dr. F. Chiumiento) Parole Chiave: Plesso Brachiale , Blocco Continuo , Protesi di Spalla, Obesità , Diabete Introduzione: La continua evoluzione della chirurgia ortopedica della spalla con particolare riferimento a quella protesica , sta comportando un arruolamento sempre più cospicuo di pazienti questo tipo di indicazione chirurgica. Le attuali tendenze del giudizio medico legale non consentono di liquidare con leggerezza il paziente traumatizzato all'apparecchio gessato ed alla terapia incruenta.Confortato da questo tipo di presupposti , il paziente fratturato richiede sempre più un ripristino della propria funzionalità articolare quanto più vicino possibile alla condizione pre-traumatica. La letteratura ha tra l'altro ampiamente dimostrato , come la sintesi chirurgica precoce delle fratture ossee , diminuisce la degenza in toto del paziente, riducendo in particolare i tempi di allettamento, e quindi anche il l'insorgenza di tromboembolie e di sepsi respiratorie. In base a queste considerazioni , il paziente ad alto rischio, non di rado viene oggi candidato a questo tipo di chirurgia nonostante le sue condizioni generali. Tra le patologie più ricorrenti isolate o associate che aumentano il rischio perioperatorio un ruolo rilevante spetta a: insufficienza respiratoria ostruttiva e restrittiva, cardiopatia ischemica e dilatativa, diabete e obesità, insufficienza renale ed epatica. L'anestesia loco-regionale si pone come una valida alternativa ai problemi che pone l'anestesia generale in questi pazienti particolarmente critici. Nell' ambito dell'anestesia di conduzione, l'esperienza ci dimostra che i blocchi nervosi continui centrali e periferici , rappresentano le metodiche più idonee a garantire un ottimale controllo nocicettivo intra e post operatorio associato ad una minimalizzazione delle sollecitazioni neuroendocrine e della cascata bioumorale legata allo stress chirurgico. Clinical report Giunge alla nostra osservazione XY: paziente di sesso femminile di anni 73 che presenta frattura della estremità prossimale dell'omero sx a 3 frammenti (Neer 3). La paziente è affetta da diabete insulino dipendente, obesità di altissimo grado (peso 140 kg.), insufficienza respiratoria cronica mista ostruttivo-restrittivo, cardiopatia ipertensiva ed ipertensione di grado medio, patologia tiroidea in compenso funzionale. Come dato anamnestico di interesse anestesiologico, evinciamo che in un precedente intervento chirurgico in anestesia generale, si rilevarono serie difficoltà di intubazione O.T. per le quali si rese necessario il risveglio della paziente. I chirurghi ortopedici pongono indicazione alla protesi totale di spalla, sottolineando la necessità dell'intervento e del tipo di indicazione chirurgica finalizzata al corretto recupero funzionale dell'arto superiore sx della paziente. La paziente ed i sui stretti parenti vengono edotti esaurientemente sui rischi potenziali chirurgici ed anestesiologici legati all'intervento per la cui conduzione prospettiamo l'utilizzo del blocco nervoso continuo del plesso brachiale per via sopra-claveare. Si eseguono controlli ed esami di routine. Si posiziona catetere venoso in vena centrale giugulare int. dx , sia per la difficoltà all' incannulamento di vene periferiche idonee all'intervento (obesità), per il monitoraggio della P.V.C e per ridurre i rischi di PNX (previsti con il blocco nervoso sopra-claveare). Si posiziona anche catetere in arteria radiale dx per monitoraggio della P.A cruenta ed E.A.B, catetere urinario e si monitorizza E.C.G. e SaO2. In riferimento alla anamnesi di difficoltà di I.O.T. pregressa , si predispongono , nonostante si sia prospettata la anestesia loco-regionale, gli strumenti ed i materiali individuati attualmente come valido supporto per i problemi di I.O.T. Si è comunque allertato il broncoscopista in merito al potenziale problema esposto. Nella tabella 1 sono riportati i valori relativi alla V.A.S ed ai parametri respiratori ,emodinamici bioumorali che sono stati rilevati in tempi programmati da T0 a T4 (vedi legenda). Si pratica 30 min. prima dell'intervento premedicazione con midazolam (Ipnovel-Roche) in ragione di 0,05 mg/kg. I.M.+ atropina 0,01 mg/kg. I.M. Si infondono e.v. 2 gr. di cefodizime (Modivid) come profilassi antibiotica prima del taglio cute. Si pone la paziente in posizione semiseduta per i seguenti motivi: · favorire l'attività respiratoria · consentire il rilasciamento dell'arto superiore e della spalla verso il basso finalizzato a tendere le corde (costituite dalle fibre del plesso brachiale) sul cavalletto rappresentato dalla 1° costa. · posizione idonea allo stesso intervento chirurgico. Si posiziona sondino naso faringeo collegato a fonte erogante 3 L. di O2. Per l'esecuzione del blocco nervoso e del successivo posizionamento del catetere, abbiamo fatto riferimento in linea di massima ai reperi ed alla tecnica sopra-claveare di Hempel , Finck e Baumgartner con piccole ma a nostro avviso preziose modifiche evinte dai lavori di F.Alemanno (ESRA -Roma ottobre -94). Per quanto concerne i materiali , abbiamo utilizzato agocannula 18 G ( 50 mm.) munito di catetere (Contiplex Brawn ), collegabile a stimolatore periferico (Stimuplex Brawn) . Previa preparazione di campo sterile e disinfezione della cute, è stato individuato con la palpazione digitale il repere principale costituito dalla a.succlavia al di sopra del punto di mezzo della clavicola; 1 cm. di lato alla arteria è stato effettuato pomfo di anestesia locale; l'ago collegato a stimolatore periferico regolato su una intensità di stimolazione fra 0,2-0,3mV. e 2-3 Hz di frequenza, è stato diretto in direzione della apofisi spinosa di C7 con decorso quindi lievemante ascendente (F.Alemanno). E' stato percepito a circa 2,5 cm. dalla cute, click di guaina e la conferma della corretta posizione all'interno della guaina che racchiude il fascio neurovascolare è stata offerta dalle contrazioni sincrone di muscoli dell'arto superiore e della spalla, evocate dalla elettrostimolazione. Previo test di aspirazione sono stati iniettati 30ml di naropina 7,5 mg/ml (225 mg). Dopo l'esecuzione del blocco, è stato posizionato catetere a permanenza che è stato spinto nella guaina del plesso brachiale per circa 3,5 cm. L'intervento chirurgico è iniziato a T1 ed è finito a T3 (durata 2 h). A T1 abbiamo somministrato alla paziente 50 mcg di fentanyl e.v. per la sgradevole sensazione evocata dalla trazione dei divaricatori chirurgici sulle strutture muscolari e legamentose della spalla. A T2 pur in presenza di analgesia chirurgica ottimale(vedi V.A.S.),si è rilevata la presenza di ipertensione (P.A. 185/110), tachicardia (F.C.105/min.) e modica dispnea. Abbiamo somministrato alla paziente 3,5 mg e.v. di midazolam (Ipnovel-Roche) a scopo sedativo, aumentato il flusso di O2 a 4/L e iniziato infusione in pompa di 1,5 mcg/kg/min di nitroglicerina (venitrin), fino a stabilizzazione ottimale dei valori della P.A. Non sono state ritenute necessarie ulteriori somministrazioni intraoperatorie di anestetico attraverso il catetere. A T4 cioè 30 min. dopo la fine dell'intervento, verificato l'inizio di lieve sintomatologia algica ,è stato somministrato attraverso il catetere, e programmato ogni 8 h, bolo lento di 18 ml naropina 2mg/ml (36 mg). Per le prime 24 h post-operatorie, la paziente è stata monitorizzata ed osservata in terapia sub-intensiva dove sono stati programmati controlli ematochimici ed emogasanalitici seriati e dove ha iniziato precocemente ginnastica respiratoria. Tre ore dopo l'intervento , previo controllo glicemico ed idonea somministrazione di dosaggio insulinico s.c. la paziente è stata alimentata per os. Risultati Il blocco nervoso del plesso brachiale per via sopraclaveare , ci ha garantito una analgesia chirurgica del territorio di innervazione di tutti e tre i tronchi del plesso, soddisfacente a 30 min. dall'inizio del blocco e che con il passare dei minuti è diventata ottima. Abbiamo assistito ad una discreta stabilità respiratoria con produzione di E.A.B. non significativamente divergenti da quelli standard abituali della paziente, con un miglioramento della PaO2 conseguente alla O2 terapia praticata intraoperatoriamente. Si è registrata una crisi ipertensiva (P.A. 185/110), controllata farmacologicamente con nitroglicerina. Il monitoraggio degli indici ematochimici e dell'E.A.B. perioperatorio ha messo in luce un buon controllo dei parametri bioumorali dello stress chirurgico, con particolare riferimento al post-operatorio durante il quale, a tal fine, si è rivelata di grande efficacia l'analgesia garantita dall'utilizzo del catetere. La scelta della anestesia loco-regionale ci ha offerto la possibilità di riportare immediatamente la paziente ad un regime di alimentazione normale e alla assunzione dei sui usuali dosaggi insulinici, evitando prevedibili squilibri della omeostasi glicidica. Discussione Il blocco continuo del plesso brachiale per via sopraclaveare nel caso in esame, ha rappresentato una alternativa ottimale al rischio operatorio che l'anamnesi e la situazione clinica del momento della paziente, facevano prevedere. L'anestesia loco-regionale è stata preferita alla anestesia generale , innanzi tutto in rapporto alla anamnesi di difficoltà di intubazione O.T. rilevata in un precedente intervento , poi in rapporto alla grave obesità ed alla insufficienza respiratoria mista ad essa collegata per le quali erano immaginabili serie difficoltà di ventilazione meccanica intra e post-operatoria . L'anestesia di conduzione e la possibilità del prosieguo analgesico garantito dal catetere, hanno garantito un buon controllo dello stress bioumorale e l'assenza di turbe metaboliche nonché una discreta stabilità emodinamica e respiratoria.. Abbiamo integrato il classico approccio del plesso brachiale per via sopraclaveare secondo Hempel, Finck e Baumgartner con piccole varianti suggerite dai lavori di F.Alemanno e cioè la puntura 1cm. di lato all'arteria succlavia e la direzionalità dell'ago verso l'apofisi spinosa di C7 ,ottenendo i seguenti vantaggi: A. evitare il rischio di PNX e di puntura arteriosa (a.succlavia, a. vertebrale) possibili con la tecnica di Kulenkampff, in virtù del decorso lievemente ascendente impresso all'ago; B. evitare i rischi di iniezione subaracnoidea possibile con la tecnica di Winnie; C. possibilità di non fare dislocare il catetere come avviene con altri tipi di approccio, proprio in ragione della minima distanza anatomica intercorrente fra la cute che ricopre il punto di mezzo della clavicola e la guaina perineurovascolare. L'utilizzo dello stimolatore periferico , ci ha garantito pur con basse stimolazioni (0,2-0,3 mV.) la sicurezza della corretta entrata nella guaina del plesso evitando la ricerca di parestesie che comunque non sono esenti dai rischi potenziali di lesioni strutturali , collegati al contatto fra l'ago e le fibre nervose. Accingendoci ad operare una paziente ad alto rischio globale, abbiamo preferito l'utilizzo della naropina ad altri A.L. per la sua minore cardio e neurotossicità che la letteratura ha ampiamente dimostrato . Tabella 1 T0 T1 T2 T3 T4 VAS 5 2 0 0 1 FC 85 113 92 80 95 FR 24 25 22 20 23 PA 160/92 145/85 130/85 135/93 145/94 Sa02 (%) 90 96 96 97 95 PaO2 60 94 98 98 102 Glicemia mg/dl 190 193 185 170 160 PH 7.35 7.36 7.38 7.38 7.36 PaC02 58 54 50 52 52.4 Legenda: T0 = Condizioni base (30'prima dell'intervento) T1 = 30' dopo il blocco (taglio cute) T2 = 1 ora dopo il taglio cute (90' dopo il blocco) T3 = Fine intervento (150'dal blocco) T4 = 60'dalla fine dell'intervento BIBLIOGRAFIA WinnieAP. Interscalene brachial plexus block. Anest .Analg 1970;49:455-466 Ward Me. The interscalene approch to the brachial plexus. Anaestesia 1974;29:147 Wen-Hsien WU. Brachial Plexus Block. Jama 197;1215:1953. Hopcroft SC Anaesth Intensive Care 111973;1:232. 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La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9903.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9903.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it