__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 3 No 9 SETTEMBRE 1998 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ In questo numero: 1 FARMACI E GRAVIDANZA - parte 1^ 2 Tossicologia clinica: concetti introduttivi 3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia Ginecologica (2^parte) - Isterectomia radicale _______________________________________________________ 1 FARMACI E GRAVIDANZA - parte 1^ _______________________________________________________ A. Pignataro, G. Di Fiore Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo A. Pignataro e-mail: pignata@tin.it FARMACI E GRAVIDANZA (parte 1^) Introduzione Epidemiologia Peculiarità fisiologiche della gravidanza Teratologia Introduzione La gravidanza rappresenta una particolare condizione della vita di una donna che s'accompagna a molteplici modificazioni anatomiche e funzionali. La presenza dell'essere del concepimento, impone al medico di trattare due pazienti contemporaneamente. L'unità mateno-fetale è particolarmente sensibile a tutti gli insulti esterni (chimici, fisici, biologici) ma i due organismi coinvolti, per via della loro diversa realtà fisiologica, possono non comportarsi nello stesso modo di fronte ad una sostanza esogena. Gli scenari che si presentano al medico riguardano pertanto il proseguimento o meno di una terapia cronica in una donna gravida, la prescrizione di prodotti vitaminici, di ferro o di farmaci (es. antibiotici) per malattie insorte in gravidanza, il trattamento d'intossicazioni acute in gravidanza o la terapia di sindromi d'astinenza in neonati di madri tossicodipendenti. Nel periodo perinatale inoltre altri farmaci (ossitocici e derivati dell'ergotamina) vengono diffusamente impiegati. La lattazione infine pone altri quesiti sulla sicurezza della dieta, dei farmaci e degli xenobiotici. Epidemiologia Una revisione della letteratura sull'uso di farmaci durante la gravidanza dal 1960 al 1988 condotta da autori italiani (1), rivelerebbe un consumo medio di farmaci di 4,7per ogni donna. Vitamine, ferro, analgesici ed antiacidi sarebbero le sostanze più frequentemente coinvolte. Numerose variabili (caratteristiche demografiche, dimensione della popolazione studiata, etc.) tuttavia, rendono impossibile ricostruire una mappa dettagliata dell'impiego dei farmaci in gravidanza nei diversi paesi. Un altro studio internazionale condotto in 22 nazioni (2) su 14.778 donne gravide rivela un consumo medio di farmaci di 2,9 nel periodo prenatale che sale a 3,3 nel peripartum. I farmaci assunti (prescritti e/o per automedicazione) sarebbero vitamine, ferro ed antiinfettivi nella periodo prenatale, mentre analgesici, anestetici, ossitocina e derivati dell'ergotamina dominerebbero nel peripartum. Lo studio conclude che molti farmaci sono usati comunemente in gravidanza più di quanto lo consentano le conoscenze fino al oggi acquisite sui loro effetti fetali. Peculiarità fisiologiche della gravidanza RESPIRATORIE  Congestione vie aeree  Aumento del volume corrente e lieve aumento della frequenza respiratoria; al termine della gravidanza un aumento del volume minuto anche del 50%; questi effetti sono dovuti all'azione del progesterone sul centro respiratorio mediato dai chemocettori carotidei  Alcalosi respiratoria (PaCO2 = 32mmHg)  Riduzione della Capacità funzionale residua del 15-20% al termine della gravidanza  Aumento del consumo di ossigeno anche a riposo del 20% per aumento del metabolismo materno e del lavoro respiratorio  Innalzamento del diaframma (fino a 4cm) ed aumento della circonferenza toracica CARDIOVASCOLARI (fig.1)  Aumento del 43% della gittata cardiaca (1,5l/min) da 4,3l/min. a 6,2l/min con un picco intorno alla 24° settimana di gestazione. La prima fase della gravidanza determina un aumento della gittata sistolica (+25-30%) successivamente si ha un aumento della frequenza cardiaca (+15b/min). Dalla 20° settimana di gestazione la gittata cardiaca è influenzata dalla posizione della gestante (riduzione della gittata in posizione supina per la compressione dell'utero sulla v. cava). L'innalzamento del diaframma determina uno spostamento a sinistra del cuore con modificazioni all'ECG (deviaz. a sn dell'asse, modificazioni reversibili dell'onda T, Q e del tratto ST.  Aumento del volume plasmatico del 35-40% (100-1500ml) rispetto al valore pregravidico, con un aumento della massa dei globuli rossi del 30%:questo spiega la fisiologica anemia in gravidanza (valori di HB intorno a 11g/dl: al di sotto di questi valori l'anemia è reale e di solito è dovuta a carenza di ferro).  Diminuzione della concentrazione totale di proteine e del rapporto albumina/globuline Figura 1 CO: gittata cardiaca HR: frequenza cardiaca Stroke V.: gittata sistolica SVR: resistenze vascolari sistemiche. PVR: resistenze vascolari polmonari. COP: pressione colloido osmotica RENALI  Aumento del 50-60% del flusso plasmatico renale (FPR) e della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) al 4° mese di gestazione, con un aumento della clearance della creatinina (i cui valori plasmatici risultano più bassi rispetto ai valori pregravidici insieme a quelli dell'azoto ureico plasmatico). Il FPR e la VFG tornano lentamente alla norma al temine della gravidanza.  Iperaldosteronismo con aumento del contenuto corporeo totale di acqua e sodio. Aumento della secrezione di ADH con riduzione dell'osmolalità plasmatica.  Dilatazione dei calici renali e degli ureteri dopo il 3° mese di gestazione dovuti all'azione del progesterone. Al termine della gestazione questi effetti sono dovuti alla compressione dell'utero gravido sugli ureteri. Teratologia Una percentuale stimata intorno al 2-5% delle gravidanze è responsabile di difetti del nascituro. La maggior parte delle anomalie congenite è dovuta a difetti genetici, mentre soltanto il 5-6% circa delle cause è attribuibile ad agenti esterni che concorrerebbero con fattori genetici ed elementi sfavorevoli intrauterini (vedi tabella I). In ogni caso, stabilire con esattezza i motivi alla base dei difetti congeniti è difficile. La teratologia, ossia la scienza che si occupa di alterazioni di sviluppo dell'embrione, tiene conto di difetti congeniti strutturali e funzionali che si manifestano sotto forma di (3): aborto spontaneo ritardo della crescita intrauterina anomalie della morfogenesi tumori alterazioni funzionali di organi di senso e del SNC Mentre i difetti strutturali sono evidenti alla nascita, quelli funzionali (ritardo mentale, di accrescimento) si manifestano nei primi anni di vita. Gli insulti esogeni ritenuti teratogeni sono rappresentati da agenti fisici (es. radiazioni ionizzanti), chimici (farmaci, tossici ambientali e/o industriali) e biologici (infezioni). I meccanismi alla base del danno teratogeno non sono perfettamente conosciuti: i dati oggi disponibili sono ottenuti dalla sperimentazione animale, dalle casistiche cliniche (retrospettive) e dai dati di farmacocinetica e farmacodinamica. La sperimentazione animale è gravata dal grosso limite della difficile estrapolazione dei dati animali a quelli umani e dalla non uniforme procedura degli studi. Le dosi utilizzate durante gli esperimenti sono spesso molte volte superiori a quelle reali e sono somministrate ad animali non gravidi e per vie non idonee. Nonostante ciò le conoscenze attuali hanno permesso di fornire elementi utili all'identificazione delle sostanze pericolose in gravidanza. tabella I Cause dei difetti congeniti % Sconosciute 65 Genetiche 15-20 Anomalie cormosomiche 5 Malattie materne 4 Infezioni materne 3 Problemi meccanici 1-2 Sostanze chimiche 5 I principi generali della teratologia possono essere così schematizzati: Natura dell'agente e possibilità d'accesso al feto Periodo del contatto Dose e durata dell'esposizione ad un agente Costituzione genetica del feto Natura dell'agente e possibilità d'accesso al feto Il passaggio transplacentare delle molecole dipende dalle dimensioni della molecola stessa e dal suo stato chimico: E' la quota libera ovvero non legata alle proteine plasmatiche che, in ogni caso, è in grado di attraversare la membrana placentare. Periodo del contatto Periodo preimpianto: in questa fase sembra che l'agente teratogeno determini una risposta cosidetta del "tutto o nulla"; si avrebbe perciò un aborto oppure il proseguimento della gestazione senza danni dell'uovo fecondato. E' noto che i maggiori effetti dei farmaci sul prodotto del concepimento si verificano invece durante l'organogenesi. Nel primo trimestre della gravidanza ha luogo uno spiccato aumento del numero delle cellule (iperplasia cellulare), mentre nel restante periodo gestazionale l'accrescimento fetale è opera dell'ipertrofia cellulare, ossia del'aumento delle dimensione della cellula. Gli effetti teratogeni, pertanto, si verificano nella prima fase della gravidanza, spesso prima che la donna sappia del suo stato gravidico. L'identificazione di un organo bersaglio per alcune sostanze (es. tubo neurale per l'ac. valproico) permette di prevederne l'effetto in base all'epoca di gestazione; al di fuori di quel periodo la teratogenicità della sostanza cessa. Dose e durata dell'esposizione ad un agente Se, per dosi elevate di sostanze ritenute teratogene è stimabile un effetto più severo, non è chiaro cosa succeda per donne esposte a dosi molto più basse per esposizioni prolungate. Costituzione genetica del feto La risposta teratogena dipenderebbe pertanto dalla specie: una sostanza può indurre malformazioni fetali in una specie animale e non nell'uomo e viceversa. La Food and Drug Administration (FDA) ha emesso nel 1977 un sistema di classificazione dei farmaci in relazione al loro potenziale teratogeno (4). La maggior parte dei farmaci è compresa nelle categorie intermedie della classificazione il che impone una rivalutazione del rapporto rischio/beneficio ogni volta che si debba prescrivere un farmaco ad una donna gravida. La presenza di una chiara relazione causa-effetto tra l'esposizione di donne gravide ad una sostanza e il brusco aumento di un particolare difetto nei nascituri, in assenza di altri fattori confondenti ha permesso di individuare una lista di sostanze con chiaro effetto teratogeno (5): Sostanza Organo bersaglio Alcool SNC, viso Ac. Valproico Midollo spinale (meningomielocele) Carbamazepina Difetti craniofacciali, ungueali Cocaina SNC Dicumarolici Naso Fenitoina SNC, arti Litio Cuore? Metotrexate Ormoni androgeni Sistema riproduttivo Retinoidi SNC, viso, nn. cranici, cuore Talidomide Arti superiori, inferiori Tetracicline Ossa, denti Trimetadione Occhi Le stesse sostanze e molte altre possono determinare danni fetali differenti da quelli conosciuti se somministrate in fasi avanzate della gravidanza (> primo tremestre). In ogni caso, come già detto, l'effetto teratogeno di qualunque sostanza dipende dalla combinazione di diversi fattori, per lo più sconosciuti, e che la frequanza percentuale dei difetti congeniti da farmaci è minima. Bibliografia Bonati M, Bortolus R, Marchetti F, Romero M, Tognoni G. Drug use in pregnancy: an overview of epidemiological (drug utilization) studies. Eur J Clin Pharmacol 1990;38(4):325-8 Medication during pregnancy: an intercontinental cooperative study. Collaborative Group on Drug Use in Pregnancy (C.G.D.U.P.). Int J Gynaecol Obstet 1992 Nov;39(3):185-96 Giavini E., Leone V.G. Teratologia, Quaderni di biologia. Piccin Ed. 1979. Pregnancy labeling. FDA Drug Bulletin. Sept 1977 Goldfrank's. Toxicologic Emergencies. 4th Edition, 1990 Appleton & Lange _______________________________________________________ 2 Tossicologia clinica: concetti introduttivi _______________________________________________________ tratto da: C. Locatelli, D. Maccarini, L. Manzo. Rianimazione del paziente intossicato. Trattamento di pronto soccorso delle intossicazioni acute. In: V. Lanza (et): libro di testo della FEEA, Corso di Perfezionamento D, Palermo, maggio 1992, pagg. 37-62. Una sostanza chimica diventa veleno solo quando, attraverso una idonea via di contatto riesce a superare le barriere naturali dell’organismo e a raggiungere gli organi o tessuti bersaglio ad una concentrazione o dose in grado di determinare effetti dannosi. Così, ad esempio, il paracetamolo, antipiretico di prima scelta nella moderna pratica terapeutica, può determinare un’epatite tossica potenzialmente letale se non trattata con particolari antidoti quando viene assunto a dosaggi superiori a 150 mg/kg o comunque superiori a una dose totale di 7,5 g. Il mercurio metallico non è pericoloso per ingestione, ma può essere causa di morte attraverso altre vie di contato (es: endovenosa); i sali organici e inorganici di mercurio sono invece molto tossici anche per ingestione. L’intossicazione può essere acuta o cronica. L’intossicazione cronica è determinata da esposizione prolungata e ripetuta a bassi livelli di dose. L’intossicazione acuta, invece, è una condizione patologica causata da esposizione singola o plurima (ma in un breve lasso di tempo: 24 ore) ad una sostanza tossica: in quest’ultimo caso la comparsa dell’effetto può essere immediata o tardiva. L’assorbimento di veleni può avvenire attraverso varie vie di contatto quali l’ingestione, inalazione, contatto cutaneo e/o oculare, rettale, iniezione parenterale o inoculazione transcutanea, ecc.; l’ingestione risulta più frequente nelle intossicazioni acute, mentre l’inalazione rappresenta la via di assorbimento più importante nel campo delle intossicazioni croniche, specialmente in ambiente di lavoro. La valutazione di numerosi fattori, quali il tipo di agente causale, la via di contatto, l’intervallo fra esposizione e comparsa dei sintomi, la quantità assorbita, i sintomi e segni presentati e la presenza di fattori aggravanti, riveste particolare importanza sia diagnostica che terapeutica in caso di intossicazione. Ad esempio, l’insorgenza immediata di sintomi a carico dell’apparato respiratorio (tosse stizzosa, dispnea, broncospasmo) è caratteristica dell’esposizione per via inalatoria a miscele estemporanee di sostanze acide e alcaline (es. ipoclorito di sodio e acido cloridrico), come risultato della liberazione di vapori di cloro estremamente irritanti; la comparsa tardiva di tosse stizzosa (a qualche ora di distanza dall’esposizione), invece, non è più sintomo caratteristico di questa esposizione. Il quadro clinico di tale intossicazione risulta ovviamente di differente gravità in persone che presentino diverso substrato patologico; cosi per una uguale esposizione la sintomatologia è in genere di modesta importanza e facilmente trattabile in individui sani, mentre può risultare molto grave (anche letale) in caso di pazienti affetti da patologia ostruttiva cronica a carico dell’apparato respiratorio (es. asma). Da quanto brevemente esposto si possono riconoscere due delle principali caratteristiche della patologia tossica: A) esiste un rapporto logico tra causa ed effetti molto più stretto e costante che non in altre patologie, B) esiste un tempo di latenza fra esposizione e comparsa dei sintomi che è caratteristico per ogni sostanza. Ciò consente di effettuare il primo intervento medico sulla base della sola anamnesi e prima della comparsa di qualunque sintomo o segno. L’utilizzo di tecniche atte a rimuovere il veleno prima che venga assorbito e la pronta somministrazione di alcuni antidoti al momento dell’incidente può perciò drasticamente diminuire il carico tossico e trasformare una potenziale intossicazione in un evento privo di conseguenze clinicamente significative. Il soccorso dell’intossicato si basa sui seguenti trattamenti: 1) terapia sintomatica e/o rianimazione in caso di insufficienza di funzioni vitali 2) prevenzione dell’assorbimento del tossico 3) terapia specifica (mediante antidoti e/o tecniche speciali di depurazione) Dati epidemiologi Tratto da: Carlo Locatelli, Valeria Petrolini, Cristiano Gandini, Raffaella Butera, Luigi Manzo*. La gestione del paziente intossicato. Basi razionali e controversie. Atti del: Incontro di Aggiornamento Internazionale "PRESENTE E FUTURO IN TOSSICOLOGIA CLINICA" Ferrara 24 Maggio 1997, pgg 2-7. L'intossicazione acuta rappresenta un evento di sempre più frequente riscontro per chi opera nei servizi e dipartimenti di urgenza ed emergenza. Benché sia difficile accertare precisi dati di prevalenza relativi ai casi di intossicazione, è noto che in numerosi ospedali questo valore risulta particolarmente elevato. Studi statunitensi indicano, ad esempio, che in alcuni dipartimenti di emergenza i casi di intossicazione e di altre urgenze farmaco-correlate possono arrivare a rappresentare fino al 38% delle visite effettuate (Hoffman e Goldfrank, 1990). Nel 1988, inoltre, le sole intossicazioni per ingestione hanno rappresentato il 20% delle cause di ricovero d'urgenza in reparti medici per gli adulti e il 5% per i bambini (Ellenhorn e Barceloux, 1988). Anche nell'attività di soccorso extraospedaliero le intossicazioni ricorrono oggi con una rilevante frequenza. Negli USA circa il 10% delle richieste di intervento di ambulanze è effettuato per intossicazioni acute (Ellenhorn e Barceloux, 1988), e dati simili (12%) risultano da indagini recentemente condotte in Svizzera sull'impiego dei mezzi di soccorso per l'emergenza territoriale (elicotteri, auto mediche, centri mobili di rianimazione) (Moeschler, 1997). I dati dei Centri Antiveleni sottostimano l'evento intossicazione. Negli USA, l'American Association of Poison Control Centers ha documentato, nel 1990, 1.713.465 casi di esposizione umana a sostanze tossiche che hanno richiesto la consultazione di Centri Antiveleni (Litovitz et al, 1991). Risulta tuttavia che ai Centri Antiveleni non vengano segnalati circa il 70% dei casi di sovradosaggio da farmaci (Caravati e McElwee, 1991) e la maggior parte dei casi di decesso da sovradosaggio da farmaci molto comuni (es. antidepressivi triciclici) (Callaham e Kassel, 1985). Questi ed altri dati indicano l'elevata frequenza di questa patologia, che è peraltro in continuo aumento, e la conseguente necessità di una formazione specifica in tossicologia clinica per i medici che operano nell'area dell'urgenza ed emergenza (Hoffman e Goldfrank, 1991). A differenza di quanto avviene in altri paesi europei, come ad esempio in Francia, in Italia non sono diffusi sul territorio nazionale reparti di cura e servizi diagnostici specifici per la tossicologia clinica; tali pazienti, pertanto, vengono per lo più ricoverati presso reparti e ospedali che spesso non sono dotati di specifiche competenze (es. mancanza di strutture analitiche), e ciò può essere causa di approcci diagnostico-terapeutici inadeguati. BIBLIOGRAFIA Callaham M, Kassel D. Epidemiology of fatal tricyclic antidepressant ingestion: implications for management. Ann Emerg Med, 1985; 14: 1-9 Caravati EM, McElwee NE. Use of clinical toxicology resources by emergency physicians and its impact on poison control centers. Ann Emerg Med, 1991; 20: 7-150 Ellenhorn MJ, Barceloux DJ. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. Elsevier, New York, 1988 Hoffman RS, Goldfrank LR. Critical Care Toxicology, Churchill Livingstone, New York, 1991 Hoffman RS, Goldfrank LR. The impact of drug abuse and addiction on society. Emerg Clin North Am, 1990; 8; 467-480 Litovitz TL, Bailey KM, Schmitz BF, Holm KC, Klein-Schwartz W. 1990 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers. National Data Collection System. Am J Emerg Med, 1991; 9: 461-509 Moescler O. Le operazioni di soccorso sul territorio. L' esperienza svizzera. Atti Conferenza Italo-Americana sull'Emergenza, Courmayeur (AO), 3-5 maggio 1997 ______________________________________________________ 3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia Ginecologica (2^parte) - Isterectomia radicale _______________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche, dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@MBOX.UNIPA.IT Anestesia in chirurgia ginecologica IIa parte - ISTERECTOMIA RADICALE Considerazioni Chirurgiche L' isterectomia radicale è la chirugia di scelta per le giovani donne affette da carcinoma cervicale in stadio IB o IIA con conservazione della funzione ovarica ma anche in caso di carcinoma endometriale stadio II o di carcinoma vaginale stadio I. Viene eseguita l'asportazione dell'utero insieme con la porzione superiore della vagina e con i parametri. L’intervento prevede inoltre l’asportazione dei linfonodi pelvici. L'isterectomia radicale viene eseguita dopo l'esplorazione degli spazi pararettali e paravescicali. Dopo aver individuato e sezionate le arterie uterine alla loro origine dalla divisione anteriore dell' arteria iliaca interna viene esplorato lo spazio rettovaginale.I legamenti uterosacrali vengono transfissi alla loro inserzione uterina e sacrale. Il terzo superiore della vagina viene successivamente clampato e sezionato in modo tale da lasciare 3cm di margine. Durante questa procedura gli ureteri e la vescica vengono liberati e preservati. In casi selezionati, es. donne di età inferiore ai 45 anni o negli stadi iniziali della malattia, che necessitano di radioterapia postoperatoria, la funzione ovarica viene preservata con una ovaropessi. Questo viene realizzato separando i legamenti uteroovarici e mobilizzando i vasi ovarici assicurandone il loro decorso nel legamento infundibolopelvico. Le ovaie sono poi ancorate con sutura alle pareti pelviche fuori dal campo di radioterapia e marcate con clips metalliche per successivi repertamenti. Varianti della procedura chirurgica: Stallworthy, Dolstad, Novak, Rutledge, Wertheim e altri chirurghi hanno proposto alcune modifiche per ridurre l'incidenza di fistole ureterali e vescicali. Queste varianti includono la conservazione dell'apporto ematico ai 2cm terminali dell'uretere pelvico attraverso un ampio spostamento ureterale, la non dissezione dal suo letto fasciale ed una limitata dissezione parametriale. Usuali diagnosi preoperatorie: Stadio,IIB o IIA del carcinoma cervicale, stadio II del carcinoma endometriale o stadio I del carcinoma vaginale (meno comune). CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE DEI PAZIENTI range di età 30-60 a. incidenza 10/100.000 eziologia HPV (human papilloma virus) Condizioni associate Fumo,herpes genitalis ,multiparità, infezione da HIV SOMMARIO DELLE PROCEDURE POSIZIONE supina INCISIONE Longitudinale mediana ANTIBIOTICI Ceftriaxone 2gr. TEMPO CHIRURGICO 3-5 ore PERDITE EMATICHE 750-2000ml POST-OP generalmente in reparto MORTALITA’ 0.1-0.3 % MORBIDITA’ ileo paralitico 3-11% emorragia intraop. 5% tromboflebiti 2% infezione ferita 5% infezioni pelviche 3% danno vescicale 3% fistole vescicali 2% PAIN SCORE 8 Considerazioni anestesiologiche PREOPERATORIO Questa chirurgia è di solito praticata per carcinoma cervicale o endometriale in giovani donne che desiderano preservare la funzione ovarica e in cui l'estensione del tumore non supera l'invasione locale. I linfonodi sono rimossi per conferire un vantaggio terapeutico e per pianificare una terapia adiuvante postop. Incoraggiare la donazione di sangue autologo. Premedicazione la sera precedente l'intervento: Tavor 1-2 mg.per os INTRAOPERATORIO EMODILUIZIONE come da protocollo PREMEDICAZIONE standard. Dobutamina secondo protocollo TECNICA ANESTESIOLOGICA AP + AG o AG . Il cateterino verrà posizionato a livello di L1-2 o L2-3 e verrà iniettato un bolo di 8-10 ml di Lido 2%. Il livello di anestesia da raggiungere è T6-T8 INDUZIONE standard con propofol MANTENIMENTO nel caso di sola AG infusione continua di propofol e remifentanil. Nel caso di AG+AP infusione peridurale continua di Marc.0.3% a 6mlh + propofol. POSIZIONAMENTO Attenzione a eventuali punti di compressione e protezione oculare. RICHIESTA DI SANGUE 2-4 unità di sangue ACCESSI VENOSI 2 cateteri 16 G. Riscaldamento delle infusioni venose CONSIDERAZIONI SPECIALI La dissezione linfonodale può incrementare le perdite del terzo spazio che dovrebbe essere dunque compensate da liquidi. MONITORAGGIO standard . Monitorizzare la pressione arteriosa in maniera cruenta. RISVEGLIO generalmente in S.O o in S.R. (spesso ipotermia) COMPLICANZE danni ureterali (controllare evenuale ematuria e riduzione del flusso urinario) emorragia POSTOPERATORIO COMPLICANZE Atelettasie postop.(dare O2 supplementare nel postop.) Ipotermia Emorragia ANALGESIA POSTOPERATORIA Infusione peridurale continua di marc.0.3% a 6-9 mlh + diclofenac 75mg.im x2 o Meperidina im 50mg ogni 6 ore Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9809.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9809.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo mercadsa@mbox.vol.it