__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 3 No 8 AGOSTO 1998 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ In questo numero: 1 Ingestione di litio e Imipramina a dosi tossiche: caso clinico 2 Il TQM nell'attività anestesiologica ________________________________________________________________ _______________________________________________________ 1 Ingestione di litio e Imipramina a dosi tossiche: caso clinico _______________________________________________________ In questa sezione di ESIA - Italia curata dal dott. A.PIGNATARO sarà ospitata la descrizione ed il relativo commento di un caso di intossicazione acuta. A. Pignataro, P. Villari, G. Chiaramonte Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo A. Pignataro e-mail: pignata@tin.it Ingestione di Litio e Imipramina a dosi tossiche: caso clinico Introduzione Le intossicazioni polifarmacologiche, sia espressione d'interazioni di diversi composti terapeutici, sia frutto di gesti autolesivi, si manifestano in maniera imprevedibile e sfuggono ad inquadramenti clinici rigidi. I farmaci psicotropi occupano il primo posto tra i prodotti responsabili di tentati suicidi ad opera di malati di mente o di giovani "delusi d'amore". Nel caso descritto qui di seguito, ci occuperemo delle manifestazioni cliniche e delle interazioni di due importanti classi farmacologiche utilizzate per la terapia dei disturbi dell'umore. Caso clinico Una domenica mattina l'anestesista di guardia in ospedale, chiamato in urgenza in pronto soccorso, vi trovava, al suo arrivo, una ragazza di 26 anni priva di coscenza, in ventilazione spontanea, tachipnoica e cianotica. La ragazza, a detta del medico del pronto soccorso, era giunta, trasportata dai familiari, pochi minuti prima. Ad un primo esame la giovane donna si presentava irresponsiva allo stimolo verbale; il medico dell'emergenza riferiva al collega di avere appena praticato 5 mg di valium per via endovenosa per domare 2 episodi convulsivi ravvicinati che la ragazza aveva manifestato all'arrivo in pronto soccorso; la successiva fase d'apnea l'aveva indotto a consultarlo. L'esame neurologico mostrava una donna in coma, non responsiva allo stimolo verbale, con movimenti incontrollati e suoni incompresibili elicitati dalla stimolazione dolorosa (GCS=9). Non vi erano segni neurologici focali. Le pupille erano di dimensioni intermedie e normoreagenti. Non vi era rigidità nucale. La pressione arteriosa era 70/50 mmHg il polso era aritmico e la frequenza cardiaca 130/min. La temperatura corporea era normale. Non vi erano segni di traumi cranici o lesioni sulla superficie corporea. I genitori della ragazza asserivano di averla trovata riversa sul proprio letto e di non essere stati capaci di svegliarla; per terra vi erano tracce di vomito e di urine. In base alle ricostruzioni dell'accaduto e grazie al ritrovamento di diverse confezioni di farmaci vuote vicino al letto della ragazza, la madre faceva risalire alle prime ore della mattina l'epoca dell'ingestione di una quantità imprecisata di carbonato di litio da 300 mg, di imipramina e di sulfametossazolo/trimethoprim. La madre sosteneva che la figlia era ricorsa a quel gesto disperato per via della loro difficile situazione familiare; i farmaci costituivano in realtà la terapia antidepressiva prescrittale dal suo psichiatra e che, come avrebbe raccontato lei stessa il giorno dopo, per lo stesso motivo della figlia, aveva ingoiato una quantità imprecisata di benzodiazepine per "farla finita". Applicata una maschera facciale per ossigeno (6 l/min) e incannulata una vena periferica, alla ragazza era subito intrapresa l'infusione di colloidi. Un prelievo di sangue arterioso dopo l'incannulamento dell'arteria radiale mostrava il seguente quadro emogasanalitico. pH 7,12 pO2 48 mmHg pCO2 33 mmHg, BE - 14 SO2 90% Lattato 2.5 L'ECG presentava una fibrillazione atriale ad alta frequenza: Il posizionamento di una cannula naso-faringea e l'ossigenoterapia in maschera permettevano un rapido miglioramento dell'ossigenazione (SatO2 96%); effettuato un prelievo venoso per gli esami di laboratorio di routine e per la determinazione della litiemia, la ragazza era trasferita in terapia intensiva. In rianimazione al monitoraggio invasivo si rilevava una Part. di 80/50 mmHg e una frequenza cardiaca media (poichè persisteva la fibrillazione atriale) di 130 bpm.; il quadro neurologico rimaneva immodificato: coma ipotonico, reazione non coordinata al dolore. Veniva posizionato un SNG, aspirato il contenuto gastrico e somministrato carbone attivato (50 g) e solfato di Mg (30 g). Il carbone attivato (20 g) era ripetuto ogni 4 ore. La correzione dell'acidosi metabolica riscontrata all'EAB eseguito in pronto soccorso avveniva con l'infusione di 150 ml di soluzione di bicarbonato di sodio 1 M. Il ripristino della pressione arteriosa richiedeva ancora 500 ml di cristalloidi, mentre la correzione dell'ipokaliemia avveniva con 40 mEq di KCl. Il riscontro di una diuresi contratta (dopo cateterismo vescicale) induceva al posizionamento di un catetere a due lumi per emofiltrazione veno-venosa continua (CVVH). Un secondo colloquio con la madre della ragazza permetteva di stimare in 30 le compresse di carbolitio ingerite per un totale di 9 g., mentre non confermava l'assunzione di imipramina le cui compresse mancanti corrispondevano alla quota consumata dalla madre. Il dosaggio del litio alle h. 10 era di 2.3 mEq/l. Un secondo EAB effettuato alle ore 11 mostrava: pH 7,31 pO2 260 mmHg (02 4 l/min) pCO2 47 mmHg SO2 99% BE - 1.8 mmol/l Lattato 2.3 Alle ore 12, un nuovo ECG rivelava un ritorno al ritmo sinusale ed un tracciato nei limiti della norma. La Part. (110/70) restava stabile e compariva una diuresi efficace (>100 ml/h). Persisteva lo stato di coma con apertura degli occhi al dolore, emissione di suoni incomprensibili e movimenti incontrollati allo stimolo algogeno. La litiemia allo stesso orario era nella norma: 0.5 mEq/l (range ter. 0.5-1.2). Pur mantenendo una stabilità emodinamica, alle 16 il tracciato elettroencefalografico della ragazza evidenziava un bigeminismo ventr., mentre un terzo prelievo per la determinazione della litiemia evidenziava un valore di 2.2 mEq/l. La madre della ragazza in un nuovo incontro con i medici rianimatori, modificava anvora una volta la versione dei fatti, sostenendo di avere ritrovato tra le giacche della figlia un blister vuoto di imipramina che certamente aveva assunto la figlia per un totale di 20 compresse, cioè 500 mg. La mattina dopo il quadro neurologico della ragazza migliorava decisamente ovvero si osservava un ritorno alla coscienza pur persistendo un quadro di confusione e disorientamento. I parametri cardiovascolari erano buoni e non si registravano più alterazioni del ritmo cardiaco. La litiemia era nella norma (0.5 mEq/l). La sera dello stesso giorno la ripresa della coscienza era completa e al terzo giorno dopo un colloquio con lo psichiatra, la ragazza veniva dimessa in ottime condizioni generali. Discussione Il litio è un metallo alcalino di basso peso molecolare che, in forma di sale carbonato o gluconato, viene utilizzato nei disordini maniaco-depressivi. L'analogia delle proprietà fisico-chimiche con quelle del sodio e del potassio hanno motivato l'impiego del litio come sostituto del sale da cucina nei soggetti sottoposti a dieta iposodica; numerosi casi d'intossicazione acuta ne hanno rapidamente sconsigliato l'uso in quelle circostanze (1). Per il suo basso indice terapeutico, la FDA non ne ha permesso l'uso negli Stati Uniti se non nel 1970. I casi d'intossicazione da litio sono frequenti e sono conseguenti ad episodi autolesivi, spesso di soggetti già in trattamento con il farmaco, oppure a tossicità cronica in pazienti con insufficienza renale. Il meccanismo d'azione del litio non è chiaro, ma interverebbe nell'alterare gli scambi ionici a livello delle membrane delle cellule nervose ormonosensibili. Le dosi per la terapia degli stati maniacali variano da 300 a 3000 mg al giorno e vanno personalizzate. Il litio possiede lo stesso volume di distribuzione dell'acqua dell'organismo ma il raggiungimento dell'equilibrio tra i vari compartimenti avviene molto lentamente. Ha uno scarso legame con le proteine plasmatiche e non viene metabolizzato a livello epatico, ma eliminato come tale ed in parte riassorbito a livello del tubulo renale prossimale. Disidratazione, iponatriemia, insufficienza cardiaca e renale, così come la contemporanea assunzione di neurolettici favoriscono la ritenzione del litio e la sua tossicità. La litiemia raccomandata nella terapia psichiatrica varia tra 0.8 e 1.2 mEq/l. Segni e sintomi dell'intossicazione da litio nelle forme acute e croniche modificato da:Hypertox Tossicità Acuta Cronica Correlazione tra litiemia e clinica Scarsa Buona Disturbi gastroint. 42% 20% Effetti sul SNC ritardati, poco frequenti comuni con litiemia > 2 mEq/l Alteraz. ECG di solito assenti > QT. Possibili aritmie ventr. Effetti renali poco significativi costanti Recupero rapido ritardato (>15 gg.), sequele nel 10% Il dosaggio plasmatico del litio, soprattutto nelle intossicazioni acute, non è strettamente correlato ai disturbi clinici (3). Il trattamento delle overdose deve tenere conto anzitutto delle condizioni cliniche del paziente e della litiemia e consiste nel supporto delle funzioni vitali, nella decontaminazione del tratto gastroenterico e nella terapia depurativa extrarenale. Sebbene il carbone attivato non sembri adsorbire il litio efficacemente esso va comunque somministrato assieme ad un catartico, specie in caso di co-ingestioni (1). Indicazioni al trattamento depurativo extrarenale: Insufficienza renale Litiemia in intossicazioni acute > 4.5 mEq/l Coma/Convulsioni Ipotensione non responsiva a fluidi e inotropi Le tecniche di depurazione extrarenale continua (CVVH / CVVHDF) sono state impiegate per minimizzare il rischio di rebound della litiemia alla sospensione del trattamento (4). Dall'anno (1959) della scoperta dell'imipramina, gli antidepressivi triciclici rappresentano una classe farmacologica estremamente importante per la loro efficacia nel trattamento della depressione e per la loro tossicità. Il nome di triciclici è dovuto alla struttura chimica, simile a quella delle fenotiazine, costituita da 3 anelli di cui 1 ottagonale, centrale e 2 esagonali. Farmacocinetica (6,7) Assorbimento A dosi terapeutiche: 2 h. A dosi tossiche: prolungato Distribuzione liposolubilità elevata in forma non-ionizzata ridotta nella forma ionizzata Metabolismo epatico con circolo enteropatico Eliminazione renale in forma di metaboliti Non vi è relazione tra i segni clinici dell'intossicazione con antidepressivi triciclici e i valori ematici: in alcuni tessuti, infatti la concentrazione del tossico può essere più volte superiore a quella del plasma. Non tutti i laboratori sono in grado di determinarli e il dosaggio può richiedere ore. Il legame proteico varia considerevolmente a seconda del pH: in ambiente acido è minore con conseguente maggiore quota libera del farmaco. La quantità di antidepressivi ingerita è di solito indicativa della severità dell'intossicazione: dosi inferiori a 20 mg/kg sono raramente fatali, mentre dosi tra 35 e 50 mg/kg sono considerati mortali (7). Gli effetti clinici nell'intossicazione riguardano soprattutto il SNC, il sistema parasimpatico e quello cardiovascolare. I disturbi di conduzione e l'ipotensione sono i i segni che possono essere minacciosi per la vita: essi sono dovuti a 3 meccanismi: Effetto anticolinergico Incremento della noradrenalina per il blocco della captazione a livello delle terminazioni presinatiche Effetto stabilizzante di membrana "chinidino-simile" Effetti cardiovascolari Effetti sul SNC Effetti anticolinergici Ipotensione Convulsioni Cute secca Tachicardia sin. Delirio/agitazione Midriasi Blocchi di branca Allucinazioni Visione offuscata Aritmie ventricolari Coma < Motilità intest. Aritmie sopraventr. Mioclonie Ipertermia Fibrillazione ventr. Depressione resp. Blocchi A-V La combinazione di questi effetti cardiotossici con fattori quali ipossia, acidosi, alterazioni elettrolitiche, stimolazione del SNC determina quadri clinici estremamente variabili. La tossicità cardiaca degli antidepressivi triciclici, pertanto, è difficilmente prevedibile ed impone una sorveglianza attenta dei pazienti in overdose. La depressione respiratoria è responsabile di ipossia, ma sindromi d'aspirazione del contenuto gastrico e ARDS possono complicare il quadro respiratorio; edema polmonare può verificarsi in conseguenza di idratazioni generose per correggere l'ipotensione (8). In ogni caso la presentazione clinica di un paziente che ha ingerito una dose tossica di antidepressivi triciclici varia da quadri paucisintomatici a quadri clinici molto gravi. Il trattamento prevede una fase di osservazione della durata di almeno sei ore nei pazienti asintomatici; se sono presenti tachicardia, ipotensione e/o segni neurologici che non si risolvono con la terapia infusionale è richiesto il ricovero in terapia intensiva. La decontaminazione gastroenterica si basa sul lavaggio gastrico anche dopo molto tempo dall'ingestione (> 4h.); per il rischio di convulsioni o turbe della coscienza, di comparsa tardiva, è prudente effettuare la gastrolusi previa intubazione endotracheale e ventilazione assistita. E' sconsigliato il ricorso all'emesi indotta. La correzione dell'acidosi metabolica, di riscontro frequente in pazienti intossicati con antidepressivi triciclici, è spesso efficace per dominare le turbe del ritmo cardiaco. L'infusione di bicarbonato di sodio e di colloidi e/o cristalloidi (per la corrazione dell'ipotensione) possono da soli essere risolutivi. La gravi tachiaritmie ventricolari vanno trattate con lidocaina o in casi estremi con la defibrillazione. Le bradiaritmie e i blocchi A-V di secondo e terzo grado, se non risponsive a bicarbonato e all'infusione di liquidi, possono indicare il posizionamento di un PM temporaneo. Alcuni farmaci invece vanno evitati: fisostigmina (9), beta-bloccanti, antiaritmici di tipo Ia (chinidina, procainamide, disopiramide) e verapamil rischiano di peggiorare i disturbi della conduzione o deprimere ulteriormente la contrattilità cardiaca. Le intossicazioni acute conseguenti all'ingestione di più farmaci in quantità sconosciuta, come nel caso clinico qui descritto, sono evenienze frequenti in pronto soccorso. Pazienti privi di coscienza, che vengono soccorsi da familiari o da testimoni casuali e trasportati in ospedale, offrono poche informazioni sulle circostanze dell'intossicazione. La madre della ragazza, in quest'occasione, era scarsamente attendibile: in trattamento con farmaci psicotropi, aveva abusato della terapia e aveva fornito differenti versioni dei fatti. La coesistenza di gravi turbe della coscienza, di alterazioni del ritmo cardiaco e d'ipotensione grave aveva comunque indirizzato i sanitari verso l'ipotesi dell'assunzione contemporanea di litio e di imipramina. Ambedue le sostanze possono determinare mioclonie, convulsioni e coma. Le aritimie e l'ipotensione sono più comuni nell'intossicazioni da antidepressivi triciclici. Alcuni fatti possono aggravarne altri: così la perdita della coscienza, le convulsioni (due sicuramente documentate al pronto soccorso), il vomito provocano ipossia e alterazioni idroelettrolitiche. L'ipotensione determina acidosi metabolica e tutte queste condizioni concorrono con le sostanze ingerite a provocare turbe del ritmo cardiaco. D'altra parte, anche gli interventi terapeutici (es. sedativi per controllare le convulsioni) possono interagire con i tossici. Le tecniche di depurazione gastroenterica a molte ore dall'epoca (presunta) dell'ingestione, sono poco efficaci. La gastrolusi che, nell'intossicazione da antidepressivi triciclici, è consigliata anche dopo moltre ore dall'ingestione, nel nostro caso, a paziente in coma, avrebbe richiesto l'intubazione endotracheale. Con una ventilazione spontanea mantenuta, un'ossigenazione soddisfacente con bassi flussi di ossigeno in maschera e la sorveglianza continua in ambiente intensivo, è stato preferito evitare l'intubazione e impiegare soltanto il carbone attivato a dosi ripetute ed un catartico. L'impiego del bicarbonato di sodio, l'infusione di colloidi e cristalloidi e il reintegro della Kaliemia si sono rivelati i provvedimenti terapeutici risolutivi del quadro cardiotossico. Il ricorso all'emofiltrazione continua, peraltro efficace nell'intossicazione da litio, ma non in quella da antidepressivi triciclici, non è stata necessaria per la rapida ripresa della diuresi, in presenza di una funzionalità renale normale e per la normalizzazione del ritmo cardiaco. Il dosaggio ematico del litio da noi determinato, si è rivelato, come noto, poco correlato all'entità del quadro clinico. La determinazione plasmatica dell'imipramina non è stata effettuata perchè non eseguita nel laboratorio del nostro ospedale; tuttavia avrebbe potuto dare maggiori chiarimenti sulla sostanza ingerita. Conclusioni L'assunzione di più sostanze tossiche, possibilità da sospettare sempre nel caso di tentati suicidi, vede coinvolti spesso i farmaci psicotropi. Molecole appartenenti a classi con caratteristiche farmacologiche molto diverse tra loro, espressione della volontà di trattare la malattia di base e i suoi effetti indesiderati, tendono a volte a "coprirsi", cioè una sostanza minimizza gli effetti tossici dell'altra e viceversa. In questi casi, l'uso degli antidoti può, determinare quadri clinici anche più gravi di quelli iniziali. Il sostegno delle funzioni vitali, pertanto, rimane sempre il primo approccio alle gravi intosicazioni e, a volte, anche il secondo! Bibliografia Viccellio P. Handbook of Medical Toxicology. Ed. Little, Brown & Company, 1993 Dawson A. Hypertox. http://www.ozemail.com.au/~ouad/LITH0001.HTM Ferron G; Debray M; Buneaux F; Baud FJ; Scherrmann JM. Pharmacokinetics of lithium in plasma and red blood cells in acute and chronic intoxicated patients. Int J Clin Pharmacol Ther, 33(6):351-5 1995 Jun Leblanc M; Raymond M; Bonnardeaux A; Isenring P; Pichette V; Geadah D; Quimet D; Ethier J; Cardinal J. Lithium poisoning treated by high-performance continuous arteriovenous and venovenous hemodiafiltration. Am J Kidney Dis, 27(3):365-72 1996 Mar Callahan M (1979). Tricyclic antidepressant overdose. JACEP 8:413-25. Frommer DA, Kulig KW, Marx JA, Rumack B (1987). Tricyclic antidepressant overdose. a review. JAMA 257:521-6. Spiker D, Biggs J (1976). Tricyclic antidepressants: Prolonged plasma levels after overdose. JAMA 236:1711-2. Paul J. Perry, Ph.D., Bruce Alexander, Pharm.D., Vicki L. Ellingrod, Pharm.D. Antidepressant Overdose and Treatment. Clinical Psychopharmacology Seminar 1996-1997. The virtual hospital http://www.vh.org/Providers/Conferences/CPS/31.html Pentel P., and Petwerson C.D. Asystole complicating physostigmine treatment of tricyclic antidepressant overdose. Ann Amerg Med 1980;283:1107 _______________________________________________________ 2 Il TQM nell'attività anestesiologica _______________________________________________________ Letterio Guglielmo Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo e-mail: leliobuc@tin.it Introduzione Il concetto di " Total quality management", filosofia e strategia aziendale che si propone il continuo miglioramento della qualità (continuous quality improvement), rappresenta un nuovo set di principi, introdotti da W.E. Deming, J.M Juran, P. Crosby ed altri per le organizzazioni industriali, che i sistemi sanitari più progrediti del mondo occidentale (Stati Uniti in testa) hanno adottato da qualche anno con lo scopo fondamentale di controllare i crescenti costi della spesa sanitaria e migliorare la qualità delle prestazioni. La riduzione delle spese mediche, che significa fondamentalmente lotta agli sprechi e alle inefficienze, deve dunque coincidere con un miglioramento delle prestazioni offerte al malato che deve dunque ricevere cure e servizi adeguati affinchè recuperi una condizione di salute nel più breve tempo possibile. Questi concetti di controllo di qualità e di continuo miglioramento della qualità incorporano come si è detto metodiche e strategie aziendali che sono state concepite per la produzione di beni di consumo industriali. Essi implicano un continuo ciclo di monitoraggio, studio e adozione di nuovi standards che vengono successivamente verificati allo scopo di migliorare continuamente il valore (qualità/costi) delle prestazioni che essi forniscono. Queste strategie richiedono un impegno continuo e visibile dei dirigenti aministrativi e un' attenzione costante nelle strategie di gestione del personale. L'applicazione in campo sanitario di questa filosofia aziendale presenta delle evidenti difficoltà e ingenera spesso delle confusioni sui parametri qualitativi da considerare. Gli ospedali nascono fondamentalmente per assistere e "servire" il paziente; le istituzioni, i medici ed il resto del personale devono concorrere ad assicurare al paziente il miglior servizio possibile. La prestazione migliore possibile e l'outcome del malato rappresentano dunque i parametri di qualità più importanti da considerare. Il programma di TQM prevede una serie di tappe fondamentali : un piano di qualità, ovverossia la determinazioni degli obbiettivi e la strada per raggiungerli. un progetto informativo e di training che preceda l'attuazione del piano le misurazioni sistematiche dei risultati della pianificazione un miglioramento continuo che si compie attraverso cicli di pianificazione e controllo dei risultati La valutazione della qualità di un sistema sanitario si impernia su : l'accesso alle cure mediche da parte di tutta la popolazione la qualità tecnica delle cure i costi la soddisfazione del paziente la misurazione della stato funzionale del paziente ed altre misure di outcome la verifica che il risultato delle prestazioni sia conforme agli standards ed agli obbiettivi prefissati, ed infine il miglioramento ulteriore delle prestazioni. Un interessante applicazione di questo concetto di miglioramento della qualità, che vede il paziente come protagonista principale dell'intero processo, è dato dal modello adottato dalla Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) denominato la "bussola del valore". Secondo tale modello il valore di ogni processo di assistenza può essere rappresentato lungo quattro assi : la condizione clinica, lo stato funzionale, la soddisfazione e la spesa. Il successo di questi sforzi di migliorare la qualità delle prestazioni si basa fortemente sull'utilizzazione di dati collezionati correttamente e presentati su dei formati utili. La creazione di un sistema di informatizzazione globale delle attività rappresenta ovviamente la premessa per l'utilizzazione di processi statistici di revisione e controllo ed anche per un uso razionale delle risorse. In campo anestesiologico, ad esempio, la creazione di una workstation d'anestesia informatizzata con l'archiviazione automatizzata dei dati acquisiti durante le procedure di sala operatoria può consentire quelle verifiche necessarie a realizzare così un continuo miglioramento della qualità. L'uso di records computerizzati, può consentire inoltre l'identificazione di eventi critici che sarebbe estremamente problematico individuare se si ci affidasse soltanto a segnalazioni volontarie da parte degli operatori. Indicatori di qualità Strettamente legato alle misurazioni delle prestazioni cliniche e dei risultati è il concetto di indicatori di qualità per processi e per risultati. L' Agency for Health Care Policy and Research, per facilitare la raccolta di misurazioni delle performances cliniche e la loro classificazione ha creato un database chiamato CONQUEST (computerized needs oriented quality measurement evaluation system), che può essere consultato e scaricato da INTERNET all'indirizzo http://www.ahcpr.gov/qual/conquest.htm, che contiene circa 1200 tipi di misurazione e 53 condizioni cliniche. Anche in ambito anestesiologico sono stati individuate diverse categorie di indicatori, come ad es.quelli creati dalla JCAHO (tab.1) negli Stati Uniti, utili alla verifica della qualità (quality assurance "QA"), che sono stati costruiti basandosi fondamantalmente su indicazioni derivanti dall'analisi della letteratura scientifica. Tab1: dalla JCAHO - Indicatori di Anestesia: il denominatore per gli indicatori è uguale al numero dei pazienti sottoposti ad anestesia. Numeratore indicatore AN-1 Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi sul SNC o altro, che sviluppano una complicazione del SNC durante o entro 2 gg.successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia. AN-2 Pazienti che sviluppano un deficit neurologico periferico durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia. AN-3 Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi di cardiochirurgia o altro, che sviluppano infarto miocardico acuto durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-4 Pazienti, definiti per classe ASA-PS, età, interventi di cardiochirurgia o altro, che vanno incontro ad arresto cardiaco durante o entro il giorno successivo a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-5 Pazienti che vanno incontro ad arresto respiratorio inaspettato durante o entro il giorno successivo a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-6 Morte di pazienti, definiti per classe ASA-PS ed età, durante o entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-7 Ricovero inatteso di pazienti in ospedale entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia AN-8 Ricovero inatteso di pazienti in Terapia Intensiva con degenza superiore a un giorno, entro 2 gg. successivi a procedure chirurgiche eseguite in anestesia L'utilizzazione di questi indicatori, attualmente volontaria nei servizi di Anestesia, diventerà probabilmente obbligatoria in un prossimo futuro al fine di potere effettuare un confronto tra tutti gli ospedali accreditati. La pratica dell'accreditamento delle strutture sanitarie, pubbliche e private, prevista anche dal nostro Piano Sanitario Nazionale 1998-2000, risponde infatti all'esigenza di operare il processo di selezione degli erogatori di prestazioni sanitarie attraverso criteri di qualità dell'assistenza. Esso viene realizzato in armonia con le esigenze di programmazione della rete dei servizi, tenuto conto dei bisogni della popolazione assistita, dei livelli di assistenza da garantire e delle risorse finanziarie disponibili. Una cattiva "pagella" sulla propria carta degli indicatori potrebbe dunque avere serie conseguenze sulla sopravvivenza di un Reparto o di un Ospedale e deve dunque far riflettere sulla necessità di una presa di coscienza delle trasformazioni in atto e dunque di trovare gli strumenti idonei ad una valutazione del nostro operato, prima che altri lo facciano per noi. Sono dunque diventati familiari nelle realtà sanitarie più sviluppate i cosiddetti cicli PDSA (plan-do-study-act) e le flowcharts che rappresentano dei modelli efficaci per guidare gli sforzi e le ricerche di miglioramento qualitativo delle prestazioni. Il ciclo PDSA aiuta a sviluppare dei tests di cambiamento. Dall'uso ripetuto di questi cicli si possono acquisire le conoscenze necessarie a migliorare le procedure. Se per esempio, l'obiettivo da raggiungere è di ridurre i tempi operatori dei pazienti sottoposti a protesi d'anca , un ciclo PDSA può essere costruito sulla riduzione di quella componente del tempo totale di S.O. che segue la messa in anestesia del paziente e precede l'incisione chirurgica. Un test di cambiamento potrebbe essere,ad es., quello che il chirurgo arrivi in S.O. simultaneamente al paziente ! La recente instituzione dei DRG's nel nostro sistema sanitario ha reso familiare anche da noi questi concetti di qualità totale o controllo continuo di qualità costrigendo le amministrazioni e le istituzioni a rivedere le modalità di gestione degli ospedali. Il tema della qualità delle cure è dunque diventato in Italia di grande attualità e viene ribadito con notevole risalto in numerosi documenti legislativi e nel piano Sanitario nazionale 1998-2000. La creazione di una Carta dei Servizi, documento attraverso il quale le aziende sanitarie dichiarano i propri impegni nei confronti del cittadino-utente sottolinea inoltre il concetto della centralità del cittadino-utente che mette in crisi un modello di valutazione e miglioramento basato sul controllo esclusivo da parte della professione medica. Quality assurance Le nuove metodologie di controllo della qualità delle prestazioni ha fatto sì che le associazioni di anestesisti, come altre categorie professionali operanti nelle strutture sanitarie, abbiano adottato, in alcuni paesi (Inghilterra, Germania, USA, Canada, Australia) dei programmi molto avanzati di "quality assurance" miranti ad assicurare elevati standards di cure mediche attraverso il monitoraggio e la valutazione della qualità delle pratiche anestesiologiche, la valutazione delle performance cliniche dei componenti del servizio, l' identificazione e la promozione di strategie miranti al miglioramento continuo delle prestazioni cliniche. La Società Tedesca di Anestesiologia, per favorire lo sviluppo di standards che definiscano la qualità dei processi e dei risultati ha iniziato un progetto di raccolta di dati provenienti da un gran numero di ospedali per creare un database di grosse dimensioni. Per misurare la QA dei processi sono utilizzati i PECs (pitfalls,events,complications) che si verificano durante l'esecuzione dell'anestesia o nella recovery room (RR). Sono stati identificati 63 tipi di PECs (es.difficoltà di intubazione, broncospasmo, aritmia, problemi tecnici con l'apparecchio di anestesia, etc. comportanti 5 gradi di severità: senza conseguenze in RR con conseguenze in RR ma senza conseguenze sul trasferimento in reparto con richiesta di prolungata permanenza in RR o di particolare monitoraggio in reparto con richiesta di trasferimento in terapia intensiva danno severo o morte La QA dell' outcome viene misurata visitando ed intervistando il paziente alcuni giorni dopo l'anestesia. L' ASA, associazione degli anestesisti americani, ha coniato recentemente il termine di "value-based anesthesia", anestesia basata sul valore, inteso come qualità/costo, per sottolineare l'interdipendenza tra i costi delle metodiche anestesiologiche impiegate e la qualità della prestazione offerta, intesa come outcome positivo e soddisfacente per il paziente. Essa richiede che gli anestesisti siano consapevoli della necessità di bilanciare le necessità e le priorità dei pazienti con le risorse disponibili, al fine di produrre il miglior outcome possibile al costo più ragionevole. Il TQM e la sala operatoria Una efficiente sala operatoria è una componente fondamentale di una struttura sanitaria che persegua degli obbiettivi di efficienza e qualità. I servizi chirurgici ospedalieri consumano, generalmente, intorno al 9% dei budget annuali. Una inaccurata compilazione del programma operatorio che comporti una sottoutilizzazione delle sale operatorie, cancellazione dei casi o viceversa una loro sovrautilizzazione attraverso il lavoro straordinario può determinare un aumento vertiginoso dei costi. In alcuni complessi operatori (soprattutto negli Stati Uniti), al fine di realizzare una nota operatoria che consenta una ottimale utilizzazione delle risorse , vengono utilizzati dei software commerciali che sono interattivi con il numero dei posti letto coccupati, i ricoveri programmati , le risorse,etc. Analoga efficienza è richiesta alle sale di risveglio, soprattutto nell'ambito della chirurgia ambulatoriale, dove un turnover dei pazienti più rapido (nel rispetto beninteso degli standards di cura) può determinare un'aumento del numero delle prestazioni e nel contempo una riduzione delle spese. La strategia ritenuta più efficace per migliorare l'efficienza della S.O. è quella di inquadrare le eventuali inefficienze e disservizi in un ambito globale analizzando le interdipendenze che esistono tra le varie componenti della sala operatoria e le funzioni degli altri servizi dell'ospedale (banca del sangue, laboratorio, radiologia, farmacia, amministrazione,etc.). Se un' inefficienza viene individuata nella gestione della sala risveglio, verranno analizzati tutti i fattori che possono influenzare le funzioni della sala risveglio: la compilazione della nota operatoria, il trasferimento dei pazienti verso la sala operatoria o da essa verso i reparti etc., abbandonando il concetto tradizionale di S.O. come "microcosmo" e incoraggiando uno scambio culturale che promuova il dialogo permanente con i servizi ed i reparti che gravitano attorno ad essa. Il concetto di TEAM di Sala Operatoria e la necessità di lavorare senza pressione La qualità delle prestazioni della sala operatoria si misura soprattutto sulla sicurezza e sull'efficacia delle procedure anestesiologiche e chirurgiche. La creazione di un team operatorio (anestesisti, chirurghi, infermieri, ausiliari ) ben organizzato, coordinato e motivato rappresenta la premessa necessaria per garantire insieme elevata produttività, qualità del trattamento e prestazioni sicure per il paziente. Molti studi hanno focalizzato l'attenzione sui fattori umani implicati negli incidenti anestesiologici e sui vari gruppi professionali operanti in sala operatoria. La sala operatoria, come la cabina di pilotaggio dei jet o la cabina di comando dello shuttle spaziale etc., rappresenta un ambiente particolare dove la gestione dei momenti critici coinvolge tutto il team che vi lavora. Gli studi e le ricerche compiute in ambiente aeronautico confermano l'importanza del fattore umano in occasione di eventi critici o disastrosi. Nella maggior parte dei casi l'errore umano si verifica laddove la coordinazione e la comunicazione nel team sono carenti. Tra i fattori principali che determinano le "performances" del team, la formazione e la preparazione del personale ed un elevato livello di comunicazione rappresentano il "cuore" dell'attività del team. Il modello proposto da Schaefer e coll., mostra l'insiemi di fattori e funzioni che determinano l'efficienza del team e le condizioni di sicurezza per il paziente. In questo schema vengono individuati dei fattori individuali, organizzativi ed ambientali che sono strettamente interdipendenti e interagenti nella produzione di un risultato (outcome) finale. Questo modello prevede un outcome primario rappresentato, ovviamente, dalla sicurezza ed efficienza del proprio operato ed un outcome secondario rappresentato dalla realizzazione di un team che sia gratificato e ben motivato professionalmente. I vari fattori sono legati tra di loro da un sistema di feedback. I risultati (negativi o positivi) possono modificare le caratteristiche dei fattori di input e queste variazioni possono a loro volta alterare i fattori successivi come la performance del team. Alcuni dei fattori di "input", come la selezione del personale parasanitario, l'ottimizzazione delle condizioni del paziente prima che venga operato sono più semplici da realizzare rispetto ad altri. La creazione di un clima culturalmente fervido, sereno professionalmente e di grande comunicazione tra le diverse componenti che operano in S.O. non è certamente facile ma è sicuramente fondamentale al fine di realizzare delle condizioni di efficienza, di produttività ed anche soprattutto di sicurezza. La necessità di lavorare in "sicurezza" è peraltro tanto più sentita quanto più aumenta la "pressione" esterna, quella esercitata ad es. dalla direzione amministrativa dell'ospedale, che richiede un'aumento di attività produttiva e cioè del numero di interventi chirurgici eseguiti per seduta operatoria. La "produzione di pressione" , che nelle attività industriali si riferisce a quelle politiche aziendali che mirano ad un aumento della produzione anche a scapito della sicurezza, può determinare almeno due effetti che possono ridurre la sicurezza: indurre il personale a commettere delle "violazioni", definite come deviazioni intenzionali da quelle pratiche ritenute necessarie al fine del mantenimento degli standards di sicurezza. produrre "fretta" e fatica che incrementano la probabilità di effettuare degli errori non intenzionali. In campo industriale, queste condizioni di pressione sono state identificate come causa di incidenti catastrofici nello spazio aereo (lo shuttle Challenger), nella produzione di energia nucleare (Chernobyl) etc. In questi incidenti la produzione di "pressione" e le precarie strutture organizzative dell'ambiente di lavoro (scadenti canali di comunicazione e fatica cronica del personale responsabile) hanno creato i presupposti per gli eventi catastrofici poi verificatisi. Conclusione Una S.O. efficente ed efficace rappresenta un punto cruciale per ogni struttura sanitaria e rientra molto bene nei principi di quella Qualità Totale o Total quality management che dovrebbero permeare tutta l'organizzazione ospedaliera. Questo programma di TQM prevede una serie di tappe fondamentali : un piano di qualità, ovverossia la determinazioni degli obbiettivi e la strada per raggiungerli un progetto informativo e di training che preceda l'attuazione del piano le misurazioni sistematiche dei risultati della pianificazione un miglioramento continuo che si compie attraverso cicli di pianificazione e controllo dei risultati (PDSA) al fine di evidenziare, attraverso un processo di autodiagnosi, gli ostacoli al raggiungimento della missione qualità. L'obiettivo di qualità primario - in regime di TQM - per qualsiasi azienda, anche di quelle che non hanno il profitto come obbiettivo è quello di realizzare dei risultati eccellenti in termini di soddisfazione/salute per l'utente/paziente col minimo uso di risorse ed il miglioramento continuo di questi risultati nel tempo. La soddisfazione del paziente è comunque strettamente legata a quella del personale. Per un'azienda attenta al futuro, essere il luogo dove il personale è gratificato e si realizza attraverso il lavoro può divenire un valore caratterizzante ed ambito oltre che un fattore di successo. Va dunque potenziato il sistema di comunicazione e "l'affiatamento" tra le componenti operanti all'interno del complesso operatorio al fine di realizzare quel concetto di Team che è la premessa indispensabile per realizzare un lavoro comune di qualità. Si possono dunque stabilire degli obbiettivi "quantitativi" ad es. aumentare il numero di interventi da effettuare per mese o per anno; ma questo deve avvenire sempre nell'ottica di migliorare la qualità della prestazione sanitaria e non di peggiorarla. La focalizzazione esclusiva sui risultati economico-finanziari di breve periodo, trascurando la qualità, comporta inevitabili conseguenze negative nel tempo. Sicurezza e produttività possono e devono comunque coesistere. Per ottenere questo occorre mantenere un impegno culturale elevato e costante su entrambi gli aspetti dell'attività professionale che coinvolga le varie componenti che lavorano all'interno ed intorno al complesso operatorio ed anche le direzioni sanitarie ed amministrative degli Ospedali. LETTURE CONSIGLIATE Scherkenbach WW : The demin route to Quality and Productivity. Milwaukee,ASQC Quality Press,1986 James BC : TQM and clinical medicine. Frontiers of Health Services Management (7(4) :42-46,1991 Joint Commission on Accreditation of Healthecare Organizations (JCAHO) : Introduzione ai principi del miglioramento della qualità. Centro Scientifico Editore JCAHO : Surgical and anesthesia services.Accreditation Manula for Hospitals,1989,pp269-279 Hopkins A : Measuring the outcome of medical care. The royal College of Physiacian, London,1990 Nelson EC : Improving Health Care. Part.1. The clinical value compass. Journal of Quality improvement 1996 ;4 :243-258 Schaefer HG : The importance of human factors in the operating room.Anesthesiology 1994 ;89 :479 Helmereich RL : Team performance in the operating room,pp 225-253. In Bogner MS Human Error in Medicine,1994 Schaefer HG : Safety in the opertating theatre-Part 1 :Interpersonal relationships and team performance. Current Anesthesia and Critical Care (1995) 6,48-53 V. Lanza: Ruolo dell'Informatica nell'ottimizzazione perioperatoria (Esia-Italia Giugno'98) UTILI INDIRIZZI INTERNET http://www.jcaho.org/ http://www.rmf.org/w3709.html http://www.ahcpr/gov/qual/conquest.htm http://www.asahq.org/NEWSLETTERS/homepage.html http://www.bridgetek.com/resource.htm http://www.medana.unibana.ch.htm ----------------------------------------------------------------------------------------- Informazioni sulla rivista EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblicale lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia Oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana E' anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: L' URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9808.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9808.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva-Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione" Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo