__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 3 No 05 MAGGIO 1998 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 VIE ALTERNATIVE ALLA MORFINA ORALE NEL DOLORE DA CANCRO (Editoriale) 2 INTOSSICAZIONE DEL MESE: Tentato suicidio per ingestione di acetaminofene 3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale (2^parte) - Proctocolectomia _______________________________________________________ 1 VIE ALTERNATIVE ALLA MORFINA ORALE NEL DOLORE DA CANCRO (Editoriale) _______________________________________________________ Sebastiano Mercadante Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. - Palermo, Italia e-mail:mercadsa@mbox.vol.it La maggior parte dei pazienti risponde alla somministrazione orale degli analgesici somministrati per os. Tuttavia alcuni pazienti possono non essere in grado di utilizzare tali farmaci per os per la presenza di ostruzione intestinale, nausea e vomito, disfagia, o alterazioni del livello di coscienza. In questi casi la via sottocutanea e quella rettale sono da preferire. Inoltre, esistono delle condizioni in cui prevalgono gli effetti collaterali sulla risposta analgesica. Tale sbilanciamento può essere migliorato modificando la via di somministrazione del farmaco. In una precedente inchiesta effettuata in un importante centro oncologico statunitense, il 61% dei pazienti furono sottoposti ad una variazione della via di somministrazione per ottenere un migliore effetto. In un’altra esperienza canadese circa il 70% dei pazienti beneficiarono del cambio della via di somministrazione sia per sole poche ore prima del decesso o per periodi prolungati di mesi. In questa studio verranno riviste le principali indicazioni e controindicazioni delle più comuni vie di somministrazione degli oppioidi, utilizzabili in qualsiasi setting, escludendo gli approcci più sofisticati, come la via spinale. Via sottocutanea Mentre la via endovenosa risulta complessa a domicilio e richiede una certa supervisione, la via sottocutanea deve essere considerata la via alternativa preferita, anche se la via endovenosa può ancora essere utile quando sono richiesti elevati volumi. Le indicazioni principali sono l’ostruzione intestinale, il vomito, la disfagia, il deterioramento neurologico, la richiesta di frequenti incrementi di dosaggio e la presenza di dolore incidente. Una cannula di plastica può essere facilmente inserita nella parete addominale o toracica per evitare ripetute iniezioni. La via parenterale consente il raggiungimento di picchi analgesici in breve tempo, consentendo così di raggiungere il dosaggio adatto rapidamente. La somministrazione sottocutanea continua è particolarmente efficace per mantenere concentrazioni plastiche costanti, equivalenti alla somministrazione endovenosa continua, evitando l’effetto "picchi e valli". Sono stati proposti differenti strumenti e modalità di somministrazione, dai più semplici ai più sofisticati, in relazione ai costi ed alle semplicità d’uso. La scelta dipenderà dallo specifico setting operativo (domicilio, hospice, unità di cure palliative, reparti di oncologia etc.) La via sottocutanea continua è pressoché equivalente in termini di dosaggio analgesico alla via endovenosa continua, anche dal punto di vista farmacocinetico, per la morfina e per l’idromorfone, anche se l’assorbimento per via sottocutanea potrebbe essere differente per i dosaggi più elevati. In pazienti in trattamento con morfina orale, con scarsa risposta analgesica ed effetti collaterali caratterizzati da nausea e vomito, la somministrazione per via sottocutanea ha consentito di ridurre la nausea ed il vomito ottenendo peraltro un’analgesia più favorevole. La via sottocutanea è risultata equivalente in termini di analgesia ed effetti avversi alla via peridurale, con un rapporto di dosaggio di 1:3, seppur con un’ampia variabilità da soggetto a soggetto. Queste vie di somministrazione appaiono meno gravate di effetti collaterali rispetto alla via orale. Potenzialmente quindi non esistono vantaggi nell’utilizzare la via peridurale per somministrare la morfina, a meno che non vengano utilizzati altri farmaci adiuvanti (anestetici locali, clonidina).I vantaggi della via parenterale sulla via orale sono attribuiti ad un minor metabolismo di tipo primo passaggio epatico, con conseguente riduzione della produzione di metaboliti della morfina con potenziale tossico. Quando sono necessari volumi elevati per somministrare dosaggi più generosi, è più vantaggioso utilizzare farmaci più solubili, come l’idromorfone o l’eroina. Il fentanil, l’alfentanil, il sufentanil possono essere possibili alternative. Le complicanze più frequenti sono la formazione di eritemi o ascessi nel sito di somministrazione, o reazioni locali di tipo allergico. L’utilizzazione di un sito per brevi periodi (3-4 giorni) consente di prevenire tali problemi. L’uso della via sottocutanea rimane sconsigliabile nei pazienti con alterazioni coagulative, immunodepressione severa, edemi, alterazioni del flusso periferico. Via rettale La via rettale è una possibile alternativa alla via orale in presenza di nausea, vomito, disfagia, ostruzione intestinale o malassorbimento, o alla via sottocutanea in presenza di alterazioni coagulative, edema o indisponibilità di mezzi d’infusione. Inoltre può evitare l’inserzione di aghi. L’assorbimento rettale avviene per diffusione passiva e potenzialmente offre il vantaggio farmacocinetico di saltare il primo passaggio epatico attraverso le vene emorroidarie inferiori, se si adoperano bassi volumi. La prevenzione del primo passaggio epatico dipende dal livello di assorbimento in sede rettale. Purtroppo non esiste una demarcazione netta tra il drenaggio sistemico e quello portale per la presenza di diffuse anastomosi tra i due sistemi a questo livello. A maggior ragione l’uso di stomie non è conveniente perché amplifica l’effetto primo passaggio. L’assorbimento dipende dal tipo di preparazione (acquosa, alcolica, supposte, tensioattivi), dal pH della sostanza e le condizioni di idratazione locali, dalla presenza di feci nell’ampolla. Tutte queste variabili comportano una considerevole variabilità nella biodisponibilità. L’assorbimento è comunque rapido e risulta vantaggioso nel controllo del dolore incidente. Tuttavia per le considerazioni relative all’ampia variabilità individuale di assorbimento, ed il fastidio del tipo di somministrazione, la via rettale non può essere indicata per trattamenti prolungati Dal punto di vista pratico, la quantità assorbita è quantomeno uguale a quella ottenibile per via orale, e possono essere dunque adoperate dosi equivalenti. La via rettale non è raccomandabile in presenza di diarrea, colostomie, emorroidi, proctiti, neutropenia. E’ necessaria una buona funzione sfinterica. La carenza di preparazioni adatte, la scomodità d’uso e la dipendenza dallo svuotamento dell’ampolla limitano l’uso di questa via di somministrazione, che può risultare utile solo per brevi periodi o per sporadiche somministrazioni per il dolore incidente. Via transdermica La via transdermica è un mezzo non invasivo per mantenere concentrazioni ematiche relativamente stabili, comparabili a quelle prodotte da un’infusione continuata morfina, essendo una molecola polare non è in grado di attraversare efficacemente gli strati cutanei e sottocutanei, mentre il fentanil, dotato di basso peso molecolare, elevata potenza e lipofilia, è il farmaco attualmente più adatto per l’uso transdermico. La quantità di farmaco rilasciato è proporzionale alla superficie del sistema, è si trova in commercio in preparazioni da 25,25,75 e 100 mcg/h. Dopo l’applicazione del cerotto, vi è un’iniziale latenza nel raggiungimento di efficaci concentrazioni plasmatiche, per il riempimento di uno spazio morto, rappresentato prevalentemente dal grasso sottocutaneo, che rallenta la comparsa dell’effetto clinico. Per tale ragione, all’inizio del trattamento è necessario supportare l’analgesia con altri farmaci. Per lo stesso motivo, alla rimozione del cerotto, permarrà un prolungato effetto analgesico nelle successive ore. I sistemi sono tarati per rilasciare il farmaco costantemente per 72 ore, anche se a volte è necessario rimpiazzare il cerotto alcune ore prima. Le indicazioni principali sono la nausea ed il vomito, la disfagia, una costipazione serrata, le patologie tumorali della testa e del collo, che impediscono un’adeguata somministrazione orale di oppioidi. Esistono delle difficoltà nella conversione da morfina orale a fentanil transdermico. Un rapporto di conversione 150:1 richiede un supplemento analgesico nei primi giorni nella maggior parte dei casi, anche se vi è il vantaggio di ridurre l’evenienza di un sovradosaggio. Con un rapporto 100:1 una buona parte dei pazienti richiede ancora un supplemento analgesico. Per ottenere più rapidamente il raggiungimento della dose efficace, alcuni autori hanno suggerito di modificare il dosaggio del cerotto dopo 24 o 42 ore, incorrendo però nel rischio del sovradosaggio, considerando la possibilità di un’incompleta tolleranza crociata con la morfina. Per evitare tali rischi si raccomanda di usare un rapporto compreso tra 1:100 e 1:150 e somministrare un supplemento di oppioidi a breve durata d’azione durante la fase di incremento. L’applicazione del primo cerotto dovrebbe inoltre essere preceduta dall’ultima dose di morfina a lento rilascio per meglio coprire le prime 12 ore, che sono le più scoperte dal punto di vista analgesico. L’analgesia è comparabile a quella ottenibile con morfina orale, anche se con dosi di salvataggio più frequenti. D’altra parte, la qualità della vita, la compliance, la nausea ed il vomito e soprattutto la costipazione sembrano presentare un profilo più conveniente, forse per una minor attività oppioide a livello del tratto intestinale. Esiste la possibilità di una sindrome da astinenza da sospensione di morfina, che si estrinseca prevalentemente con diarrea. Altre problematiche, generalmente irrilevanti, sono relative alla comparsa di eritema e prurito locali. L’edema sottocutaneo rende difficile l’assorbimento e l’ipertermia può modificare l’entità dell’assorbimento cutaneo. Per le caratteristiche farmacocinetiche di questo tipo di somministrazione, essa è indicata in pazienti con dolore relativamente stabile, piuttosto che in pazienti in cui è richiesta un rapido incremento del dosaggio. Via transmucosale La bocca presenta tre potenziali vie di assorbimento mucosale, sublinguale, buccale, gengivale, in ordine di maggior permeabilità. L’alta biodisponibilità per via nasale è da attribuire all’elevata vascolarizzazione. Anche se potenzialmente vi potrebbe essere il vantaggio di un salto del primo passaggio epatico, il reale vantaggio in tal senso è scarso. La secchezza delle fauci, il numero di compresse da adoperare, la lenta dissoluzione ed assorbimento sono dei fattori limitanti l’ efficacia dell’assorbimento. La morfina in particolare, è scarsamente assorbibile per la scarsa Gli oppioidi più lipofili, come la buprenorfina, il fentanyl ed il metadone sono più adatti. La disponibilità di tali farmaci è di circa il 50%, a seconda del pH della cavità orale. Il fentanyl viene adoperato efficacemente per via mucosale fornendo un effetto immediato ed una durata d’azione di 20-30 minuti e risulta particolarmente adatto per il controllo del dolore incidente. Se sono richiesti elevati volumi, che possono essere deglutiti, è possibile adoperare molecole più potenti come il sufentanil. Di recente è stato prodotto un sistema per l’analgesia controllata dal paziente per via nasale. In tal maniera si ottiene un effetto immediato, simile alla somministrazione endovenosa. In un altro sistema il fentanyl contenuto in una matrice viene dismesso rapidamente una volta strofinato sulla mucosa orale, con una biodisponibilkità del 25-50%. La latenza e la durata d’ effetto sono molto brevi, conferendo a questo tipo di sistemi la tipica indicazione per il controllo del dolore incidente. Vie alternative alla morfina orale nel dolore da cancro (* = con anestetici locali e adiuvanti) vantaggi specifici e controindicazioni sottocute rettale sublinguale transdermica spinale* Disfagia ++ ++ ++ ++ Occlusione intestinale ++ ++ + ++ Vomito ++ ++ + ++ Diarrea ++ -- ++ ++ Stipsi ++ Colostomia ++ -- ++ ++ Problemi anali ++ -- ++ ++ Uso prolungato ++ -- ++ Deficit cognitivo ++ ++ -- ++ Disordini coagulativi -- ++ ++ Immunodepressione -- ++ ++ Edema generalizzato -- ++ ++ -- Dolore instabile ++ ++ ++ -- Dolore incidente ++ ++ ++ -- ++ Dolore refrattario (sindromi pelviche neuropatiche) -- ++ In conclusione, anche se la via di scelta di somministrazione degli oppioidi è quella orale, le vie alternative possono essere particolarmente utili in determinate circostanze, in particolare quando il tratto orale non sarà più praticabile. Alcuni dati farmacocinetici e l’ esperienza clinica suggeriscono inoltre una specifica applicazione in determinate condizioni cliniche in cui vi possono essere dei vantaggi sulla via orale. Bibliografia 1 - Lombard DJ, Oliver DJ. The use of opioid analgesics in the last 24 hours of life of patients with advanced cancer. Palliat Med 3:27-29, 1989. 2 - Mercadante S, Genovese G, Kargar JA, Maddaloni S, Roccella S, Salvagio L, Simonetti MT. Home palliative care : results in 1991 versus 1988. J Pain Symptom Manage 7 :414-418,1992 3 - Hanks GW, De Conno F, Ripamonti C, et al. Morphine in cancer pain: modes of administration. BMJ 312:823-826,1996. 4 - Cherny NJ, Chang V, Frager G, Ingham JM, Tiseo PJ, Popp B, Portenoy RK, Foley KM. Opioid pharmacotherapy in the management of cancer pain. Cancer 76:1288-1293,1995. 5 - Bruera E. Alternate routes for home opioid therapy. Pain Clinical Updates 1:1-4,1993. 6 - Bruera E, Ripamonti. Alternate routes of administration of opioids. 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Locatelli* Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo / *Centro Nazionale di Informazione Tossicologica e Centro Antiveleni, Fondazione S.Maugeri, PaviaA. Pignataro e-mail: pignata@tin.it Tentato suicidio per ingestione di acetaminofene Il paracetamolo, (acetaminofene) è un analgesico/antipiretico di largo impiego con minimi effetti collaterali. Il suo sicuro impiego in età pediatrica e negli anziani lo rende particolarmente indicato nelle febbri di qualsivoglia eziologia e in molte patologie dolorose. Presente in commercio in molti paesi come prodotto da banco, è causa, per il suo elevato uso, di numerosi casi d'intossicazione acuta e cronica. Caso clinico Un ragazzo di 26 anni arrivava in pronto soccorso alle ore 13 lamentando vomito incoercibile. Alle domande del medico di guardia, il ragazzo riferiva di avere assunto la sera precedente (h. 23) 40 compresse di Tylenol (acetanimofene). Il ragazzo, di professione impiegato, viveva e lavorava negli USA, ma era stato costretto a ritornare in Italia in seguito alla morte del padre. L'ingestione delle compresse era avvenuta in preda ad una crisi depressiva. Il ragazzo non aveva alcun precedente medico e non praticava alcun trattamento farmacologico; egli, inoltre, riferiva di non essere ricorso in passato ad alcun gesto analogo di autolesionismo. Il paziente all'arrivo si presentava lucido, orientato, collaborante; riferiva la comparsa di nausea, vomito e malessere generale dopo ca. 45-60 min. dall'ingestione delle compresse di acetaminofene; la sintomatologia era persistita per tutta la notte e la mattinata successiva, fino a quando il ragazzo si era recato al pronto soccorso dell'ospedale. All'esame obbiettivo, il paziente presentava una PAO di 100/70 e una FC di 110 bpm. La temperatura corporea (ascellare) era di 36 C°. L'addome si mostrava trattabile in tutti i quadranti, non dolente. L'apparato respiratorio non rivelava alcun dato degno di rilievo. Veniva incannulata una vena periferica, ottenuto un campione di sangue per l'esecuzione degli esami di laboratorio e intrapresa l’infusione di cristalloidi (soluzione di mantenimento con glucosio 500 ml); posizionato un SNG veniva somministrato carbone attivato (40 g) e catartico (solfato di magnesio 20 g). Il referto degli esami emato-chimici mostrava: DATA: QUICK: PTT: GOT: GPT: CPK: LDH: 22-05-98 61 32 268 465 447 464 Il paziente veniva, pertanto, ricoverato in medicina dove veniva intrapresa la terapia specifica con N-acetil-cisteina (NAC). Veniva pertanto praticato un bolo endovenoso di NAC di 10 g (150 mg/kg) seguito da un’infusione continua (70 mg/kg) ogni 4 h. Nello stesso tempo veniva assicurata una terapia infusionale con cristalloidi (2500ml/24 h). Una ecografia addominale mostrava un fegato iper-riflettente. La nausea ed il vomito persistevano ancora per 24 ore dopo il ricovero. I parametri emodinamici e respiratori si mantenevano nella norma. I valori di laboratorio mostravano il seguente andamento: DATA: ORA: QUICK: PTT: GOT: GPT: CPK: LDH: GR: GB: Hb: Ht: PLT: 21/05/98 15.00 94 113 22/05/98 8.00 61 32 268 465 447 464 22/05/98 18.00 411 593 22/05/98 22.00 53 34 472 658 495 834 23/05/98 6.00 54 35 1450 1758 346 2834 5.640 6.030 16 48 177 23/05/98 13.00 34 37 5477 5356 339 10429 5.680 6.930 15 48 164 23/05/98 19.00 32 46 7539 7727 345 15220 24/05/98 1.00 40 40 5242 6866 24/05/98 8.00 50 39 3335 6180 240 5751 5.320 7.200 15 45 161 24/05/98 18.00 59 34 1705 5184 148 2034 25/05/98 8.00 76 33 719 3811 82 564 5.040 8.140 14,3 43 166 25/05/98 18.00 89 33 398 3321 562 26/05/98 8.00 100 36 325 3099 317 27/05/98 8.00 100 37 148 2538 48 256 28/05/98 8.00 76 1790 239 L’infusione di NAC veniva proseguita per 72 ore allo stesso dosaggio. Le condizioni di salute del paziente miglioravano dopo 48 h., nonostante il peggioramento dei dati emato-chimici. Una seconda ecografia addominale eseguita in 3a giornata si rivelava identica alla precedente. Il paziente sospesa la terapia con NAC in 4a giornata veniva dimesso in ottime condizioni generali in 6a giornata. Discussione Il paracetamolo (acetaminofene) è un derivato dell'acetalinide e della fenacetina, entrambi derivati dell'anilina, responsabile di metaemoglobinemia (fig. 1). Il paracetamolo, impiegato come analgesico ed antipiretico, presenta, a dosi terapeutiche, un minor numero d'effetti secondari rispetto all'acido acetilsalicilico e agli antiinfiammatori (1). In seguito a segnalazioni dei primi anni '80, che ipotizzavano una relazione tra l'uso di aspirina e la sindrome di Reye's in bambini al di sotto di 18 anni, inoltre, il paracetamolo è diventato pressoché il solo analgesico/antipiretico raccomandato in questa fascia d'età. L'attività analgesica del paracetamolo, secondo alcuni ricercatori, è dovuta alla sua proprietà d'elevare la soglia del dolore con meccanismi non ancora chiariti. Il suo meccanismo d'azione come antipiretico consiste nell'inibizione della prostaglandino-sintetasi, tappa della cascata dell'acido arachidonico, a livello del SNC (2). Il paracetamolo possiede scarso effetto sull'analogo enzima a livello periferico e questo giustificherebbe la sua debole azione antiinfiammatoria. Il metabolismo del paracetamolo è essenzialmente epatico con formazione di metaboliti glicurono e solfo-coniugati; una minima parte viene trasformata in un composto attivo neutralizzato dal glutatione ridotto. A dosi tossiche di paracetamolo, la capacità neutralizzante del glutatione ridotto viene oltrepassata e si verifica necrosi cellulare (fig. 2). La dose terapeutica è di 10-15 mg/Kg fino ad un massimo di 2.5- 3 g/24 h. Dosi tossiche di paracetamolo (150-200 mg/kg) possono essere raggiunte in seguito ad una ingestione massiva o per assunzione cronica del farmaco in adulti e in bambini. Epatotossicità si verifica generalmente per dosi superiori a 15 g negli adulti anche se è riportata tossicità epatica per una dose singola di 6 g. L'assorbimento del farmaco è pressoché completa dal tubo gastroenterico ed il picco della concentrazione ematica si raggiunge in 0.5-2 h. La concentrazione terapeutica è di 5-20 mcg/ml. Il volume di distribuzione è ca. 1 L/kg. L'emivita è 1-3 h ma può essere prolungata in caso di overdose. Fattori che influenzano la tossicità del paracetamolo Quantità ingerita Dose assorbita Attività dei sistemi di glicurono e sulfo coniugazione Attività del sistema ossidativo microsomiale Riserve di glutatione epatico La presentazione clinica dell'intossicazione da paracetamolo è la seguente (3): Fase I Si verifica entro poche ore dall'intossicazione: nausea, vomito, sudorazione, malessere generale Fase II Dura da 24 a 72 h. < Sintomi (dolore addominale quadranti sup). Danno epatico. >TGO/P, Bil. < AP. Fase III Si verifica dopo 72-96 h. >> Enzimi epatici. Se danno epatico massivo: alterazioni coscienza, ipoglicemia, turbe coagulative Fase IV Si raggiunge in 7-10 gg. Risoluzione del danno epatico. In caso d'insufficienza epatica: sepsi, CID e morte. Insufficienza renale acuta può svilupparsi tardivamente (5-7-gg.) e a volte in assenza del danno epatico (4). Poiché le prime fasi dell'intossicazione acuta da paracetamolo sono poco specifiche, decisiva è la determinazione del dosaggio plasmatico del farmaco. Il monogramma di Rumack-Matthew permette, sulla base del dosaggio plasmatico del paracetamolo e del tempo trascorso dall'ingestione, di individuare un'area di tossicità possibile ed una probabile e di approntare il trattamento antidotico adeguato. Tale monogramma fa riferimento ad una singola esposizione al paracetamolo e si basa sulla concentrazione plasmatica dopo la quarta ora dall'assunzione (5)(fig.3). Il trattamento da praticare in caso d'intossicazione da paracetamolo consiste nelle misure generali ed in quelle specifiche. Le prime sono comuni a tutte le intossicazioni e mirano al sostegno delle funzioni vitali. La terapia specifica si basa sulle tecniche depurative del tratto gastroenterico (carbone attivato e catartici) e sull’uso dell’antidoto n-acetilcisteina (NAC) derivato della cisteina che costituisce la porzione centrale del glutatione. Il NAC probabilmente svolge una funzione epatoprotettrice mantenendo o restaurando il livello di glutatione oppure come substrato alternativo per la detossificazione dei metaboliti tossici del paracetamolo. In caso d’intossicazione, il NAC dovrebbe essere somministrato il più precocemente possibile e comunque entro 24 ore. La maggiore efficacia del trattamento antidotico sembra comunque raggiungersi entro 10 h. dall’intossicazione. Il NAC può essere somministrato per os (6,7) e per via endovenosa. Quest’ultima è da preferirsi in caso di vomito prolungato. Lo schema terapeutico del NAC prevede: terapia d’attacco 140 mg/kg terapia di mantenimento 70 mg/kg in 4h Il dosaggio plasmatico del paracetamolo è importante per un’esatta valutazione del rischio tossico e per l’ottimizzazione della terapia antidotica, ma il NAC deve essere somministrato anche nell’impossibilità della determinazione della paracetamolemia in presenza di una dose tossica (vera o presunta) del farmaco. Nel caso qui illustrato, ci troviamo di fronte ad una formulazione farmaceutica (Tylenol) non in commercio nel nostro paese; il paziente, infatti era venuto in possesso del farmaco essendo residente negli USA dove il paracetamolo (acetaminofene) è venduto come prodotto da banco (OTC) al di fuori delle farmacie e senza ricetta medica. Questo aspetto commerciale, congiunto all'estrema popolarità raggiunta dal paracetamolo, considerato molto più sicuro e tollerabile degli analgesici antiinfiammatori non steroidei (NSAID), è all'origine del grosso numero d'intossicazioni acute e croniche, volontaria o accidentali, nella letteratura anglosassone e nordamericana. In Italia il paracetamolo è tuttora dispensato dalle farmacie e l'uso degli NSAID è molto elevato, cosa che rende l'intossicazione da paracetamolo meno frequente che negli USA. Il paziente, in seguito all’assorbimento di un’overdose di paracetamolo aveva manifestato nausea e vomito incoercibile. L’arrivo al pronto soccorso era avvenuto dopo circa 16 h dall’assunsione del paracetamolo, cosa che avrebbe anche sconsigliato l’uso del carbone attivato. L’impossibilità del nostro laboratorio di determinare il dosaggio plasmatico del farmaco e l’elevata quantità assunta dal paziente ci hanno indotto all’uso immediato del NAC in previsione di un danno epatico, poi confermato dai dati di laboratorio. Conclusione L’intossicazione acuta da paracetamolo è particolarmente pericolosa perché, come per altre sostanze epatotossiche, può non manifestare sintomatologia per i primi giorni e quindi impedire l’inizio della terapia specifica efficace. La mancanza di effetti collaterali e tossicità del NAC, anche a dosi elevate, lo rende un antidoto sicuro da somministrare anche in assenza di riscontri di laboratorio d’intossicazione di paracetamolo. Bibliografia Clissold SP: Paracetamol and phenacetin. Drugs 1986;32(Suppl 4):46-59 Milton AS: Modern views of the pathogenesis of fever and the mode of action of antipyretic drugs. Journal of Pharmacy and Pharmacology 1976; 28:393-399. Rumack B.H, Acetaminophen overdose : 662 cases with evaluation of oral acetylcysteine treatment. Arch Intern Med 1981 ; 141 :380 Curry R.W, Robinson D., Sunhrue M.J. Acute renal failure after acetaminophen ingestion. JAMA 1982 ;247 :1012 Rumack B.H., Matthew H. Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics 1975 ; 55 :871 Ruck B.G., Caraccio T.R., Mofenson H.C. Dosage of acetylcysteine in acetaminophen poisoning. Pediatrics 1988 ;82 :674 Smilkstein M J. Et al.Efficacy of oral N-acetylcysteine in the treatment of acetaminophen overdose. N Engl J Med 1988 ;319 :1557. ______________________________________________________ 3 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale (2^parte) - Proctocolectomia _______________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche, dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@tin.it oppure alla redazione LANZA@MBOX.UNIPA.IT Anestesia in chirurgia addominale - 2^parte PROCTOCOLECTOMIA Considerazioni chirurgiche La proctocolectomia totale implica l'escissione dell'intero colon, retto e ano. La parte finale dell'ileo può essere modellato in una ileostomia terminale (Brooke ileostomy), ileostomia continente (koch pouch) o una tasca ileoanale. La proctocolectomia totale viene eseguita tramite un'incisione mediana. In presenza di colite ulcerosa, il piccolo intestino viene controllato per verificare la presenza del M. di Crohn o l'evidenza di un eventuale cancro del colon. In presenza di una poliposi adenomatosa familiare (FAP), il paziente viene studiato per K. intestinale, metastasi o tumori desmoidi. Il colon destro viene mobilizzato per primo, e successivamente il piccolo intestino mesenterico sul quale verrà creata un'ileostomia. Successivamente vengono mobilizzati il colon trasverso, che viene separato dal grande omento, il colon discendente ed il sigma, a livello del promontorio sacrale. A questo punto l'ileo viene sezionato a livello della valvola ileo cecale e il rifornimento vascolare del colon viene interrotto tra due pinze. La dissezione continua vicino alla parete rettale per evitare di lesionare i nervi simpatici presacrali e quelli parasimpatici pelvici. Ciò diminuisce le possibilità di impotenza postop. o di fenomeni di eiaculazione retrograda. Quando la dissezione raggiunge il piano pelvico, inizia la fase perineale dell'intervento. Una incisione circolare viene fatta attorno all'ano, e viene identificato lo spazio intersfinterico. La dissezione procede cranialmente nel piano intersfinterico fino a quando si incontra la dissezione addominale e il pezzo viene rimosso. Vengono posizionati dei drenaggi a livello addominale, perineale e presacrale. Il muscolo elevatore, sfinterico esterno e la cute vengono chiusi a strati. (Se una seconda squadra di operatori è disponibile, si può risparmiare tempo per eseguire la dissezione perineale mentre il colon viene mobilizzato.) Viene realizzata una incisione circolare sopra un sito ileostomico (che era stato disegnato nel preop.) e viene condotta un'incisione separante i muscoli attraverso la fascia e il muscolo del retto. L'ileo terminale viene mobilizzato e pulito del suo mesentere per permettere che esso per 5 cm sporga sufficientemente sopra la cute e possa essere condotto attraverso il sito della stomia. La fascia mediana e la cute vengono chiuse con la stomia sporgente attraverso la parete intestinale. Diagnosi preoperatoria usuale: Colite ulcerosa; poliposi adenomatosa familiare; colite di Crohn. figg. caratteristiche della popolazione dei pazienti patologia Colite Ulcerosa Poliposi familiare Range di età 3° - 5° decade 2° - 4° decade Eziologia sconosciuta genetica Condizioni associate S.di Cushing anemia K colon-retto K colon-retto tumori desmoidi tumori cerebrali SOMMARIO DELLE PROCEDURE POSIZIONE Litotomia modificata STRUMENTI Sistema a due tavoli INCISIONE Addominale mediana ANTIBIOTICI Ceftriaxone-Tobramicina-Clindamicina TEMPO CHIRURGICO 3-5 h PERDITE EMATICHE 300-1500 ml. La maggiore perdita di sangue si verifica durante la dissezione pelvica e perineale POSTOPERATORIO reparto o UTIR (se pat. preesistenti o complic.intraop.) MORTALITA' 0.5-2% MORBILITA' Dispareunia: 30% - Ferita chirurgica infetta: 4-10% - Ischemia, retrazione, stenosi della ileostomia:20% - Deiscenza della ferita:1-2% - Sanguinamento: 1% PAIN SCORE 8 Considerazioni anestesiologiche PREOPERATORIO App. respiratorio: La patologia addominale può determinare insufficienza respiratoria a causa di: diminuzione della capacità funzionale residua, aumento del gradiente alveolo arterioso, risalita del diaframma. I pazienti con patologie polmonari croniche possono andare incontro ad un peggioramento severo delle condizioni cliniche.Tests: Rx torace; EGA. App. cardiovascolare: E' fondamentale accertarsi dello stato di idratazione del paziente, che può essere compromesso da problemi di sanguinamento, febbre, emesi, drenaggio gastrico, diarrea o sequestro di fluidi nel lume intestinale e nell'interstizio. App.muscoloscheletrico: l'addome può essere rigido e molto dolente. App.gastrointestinale: Diarrea, vomito,e uno stato di digiuno prolungato possono determinare delle anomalie elettrolitiche. App.urinario: soprattutto nei pazienti anziani ed in quelli ipovolemici può essere presente uno stato iniziale di insufficienza renale. Premedicazione della veglia: Tavor 10-20 gtt. la sera e e la mattina dell'intervento solo in pazienti di età < a 70a. INTRAOPERATORIO EMODILUIZIONE come da protocollo PREMEDICAZIONE standard. Dobutamina come da protocollo TECNICA ANESTESIOLOGICA AG + AP o AG . Il cateterino verrà posizionato a livello di T10-T11 e verrà iniettato un bolo di 8-10 ml di Lido. 1% o Bupi. 0.25%. Nel caso di condizioni precarie del paziente si può posizionare il cateterino peridurale ed utilizzarlo per l'analgesia peridurale solo nel post-operatorio INDUZIONE standard con propofol. Valutare attentamente la volemia del paziente. In caso di ipovolemia (ipotensione, tachicardia, emoconcentrazione, etc.) infondere rapidamente 500ml di Emagel prima dell'induzione. POSIZIONAMENTO Attenzione a eventuali punti di compressione e protezione oculare. La posizione litotomica può causare lesioni al nervo peroneale. MANTENIMENTO nel caso di AG infusione continua di propofol e remifentanil. Nel caso di AG+AP infusione peridurale continua di Marc.0.3% a 6mlh + propofol. RICHIESTA DI SANGUE Prevedere perdite ematiche. Richiedere almeno 3U. di emazie concentrate. ACCESSI VENOSI 2 cateteri 16 G + v.centrale ( catetere lungo dalla v.basilica, v.giugulare interna, v.succlavia) MONITORAGGIO standard + Pa cruenta, CO (doppler esofageo). Valutare caso per caso l'opportunità di inserire Swan-Ganz. Prevenire l'ipotermia. RISVEGLIO generalmente in S.O. Il pz. verrà invece mantenuto in VAM (in Sala Risveglio) se le sue condizioni emodinamiche e respiratorie saranno instabili. Il paziente sarà trasferito in UTIR in caso di patologie preesistenti o di lungo intervento COMPLICANZE emorragia, sepsi POSTOPERATORIO COMPLICANZE emorragia - ipotermia - Insuff.respiratoria (atelettasie, polmonite) ANALGESIA POST-OPERATORIA Infusione peridurale continua con Marc.0.3% a 6 mlh; Meperidina IM 50 mg/6h e Diclofenac 75 mg /8h ----------------------------------------------------------------------------------------- Informazioni sulla rivista EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblicale lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia Oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana E' anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: L' URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9805.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9805.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cadiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva-Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica delLavoro e della Riabilitazione" Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo