__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 3 No 01 GENNAIO 1998 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. ________________________________________________________________ In questo numero: 1 DOBUTAMINA vs. DOPAMINA nel processo di ritenzione idrica indotta da ventilazioni con pressione positiva di fine espirazione. Protocollo multicentrico via Internet: presentazione dei primi dati. (aggiornamento al 31.1.98) 2 La calcitonina intralesionale nel trattamento antalgico dei focolai osteolitici metastatici 3 INTOSSICAZIONE ACUTA PER INGESTIONE DI CARBAMAZEPINA 4 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale - Resezione gastrica _______________________________________________________ 1 DOBUTAMINA vs. DOPAMINA nel processo di ritenzione idrica indotta da ventilazioni con pressione positiva di fine espirazione. Protocollo multicentrico via Internet: presentazione dei primi dati. (aggiornamento al 31.1.98) _______________________________________________________ GM.Monza, C.Capra, G.Meazza, G.Ramella - Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Saronno (VA) C.Laudi, S.Morra, GP.Marolla, A.Di Teodoro - Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Gallarate (VA) GV.Cabano, B.Loreggian, G.Servadio - Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Busto A. (VA) F.Frattini, L.Cilea, L.Bettoni - Servizio di Anestesia e Rianimazione - Ospedale di Tradate (VA) Con un protocollo su Dobutamina vs. Dopamina nel processo di ritenzione idrica indotta da ventilazioni con pressione positiva di fine espirazione (PEEP) in pazienti ricoverati in Terapia Intensiva per insufficienza respiratoria multifattoriale abbiamo voluto sperimentare una nuova possibilità di lavoro, collegando via Internet 4 Unità di Terapia Intensiva (T I). La ventilazione con una pressione di positiva di fine espirazione (PEEP), per modificazioni delle pressioni intratoraciche, riduzione del ritorno venoso e del CO, modificazione dello stimolo pressorecettoriale e del feedback dell'ADH, determina ritenzione idrica (1). La dopamina a basse dosi (0.5-2 g /Kg/min) stimola i recettori dopaminergici specifici DA incrementando la filtrazione glomerulare e la clearance della creatinina per aumento del flusso ematico renale dovuto a vasodilatazione delle arteriole afferenti, inibizione della secrezione di aldosterone indotta dall’angiotensina, riduzione del trasporto sodio-idrogeno nei tubuli prossimali, riduzione della captazione del sodio con conseguente natriuresi, senza alcuna attivazione degli effetti cardiaci propri dei recettori adrenergici (2,3,4). Al contrario, altri Autori negano l’esistenza di una dose renale (5), mentre altri ancora, pur ammettendo transitori incrementi della diuresi da dopamina, li ascrivono a proprietà diuretiche piuttosto che a effetti sul flusso renale (6,7). La dobutamina a dosi comprese tra 2,5-15 g /Kg/min. fa aumentare la contrattilità e la gittata cardiaca con riduzione, seppur non marcata, delle resistenze vascolari sistemiche. In soggetti normovolemici, dosaggi medi di 5 g /Kg/min dovrebbero promuovere la diuresi quanto la dopamina senza eccessiva natriuresi, probabile causa di ipovolemia da impoverimento progressivo del compartimento extracellulare (7,8) Obiettivi del lavoro Per l’applicazione del protocollo è stato avviato uno studio prospettico multicentrico randomizzato (significatività per numero di pazienti >= 32) con la partecipazioni delle T.I. di Saronno, Gallarate, Busto Arsizio e Tradate collegati via Internet. L’obiettivo dello studio è di confrontare dobutamina a 5 g /Kg/min. vs. dopamina a "dosaggi renali" (2 g /Kg/min.) per verificare: l'efficacia nel promuovere la diuresi per il mantenimento della omeostasi volemica in pazienti posti in ventilazione con PEEP. se, a parità di diuresi, si verifica una riduzione di perdite renali di sodio. se esiste maggior stabilità emodinamica. se, indirettamente, migliorano gli scambi gassosi Pazienti e metodo Sono ammessi allo studio tutti i pazienti sottoposti a ventilazione meccanica con PEEP che rientrano nei criteri di inclusione (tab.3). Le tabelle 4 e 5 riportano i criteri di esclusione e il protocol failure tab. 3: criteri di inclusione - Pazienti emodinamicamente stabili con: PA media >= 70 mmHg PVC almeno di 8-10 cmH2O monitorizzata in continuo, oppure misurata ogni ora a fine espirazione . Ottimizzazione del riempimento volemico e mantenimento della volemia con somministrazione di cristalloidi e/o colloidi (1,5 ml/Kg/h). pH compreso tra 7.35 e 7.5 . Hb ( 10 g/dl ) . PEEP compresa tra 5 e 10 cm H2O . tab. 4: criteri di esclusione (anche durante lo studio) insufficienza renale documentata: creatinina clearance < 30 ml/min - creatininemia > 2.0 - diuresi oraria < 0.5 ml/kg/h shock cardiogeno o insufficienza cardiaca congestizia (F.E. >= 35% - C.I. >= 3 l/min/m2) diabete mellito tab. 5: protocol failure modificazioni PEEP (< 5 o > 10 cmH2O) modificazione del supporto catecolaminergico ipercapnia - acidosi (pH < 7.2) terapia con diuretici Abbiamo previsto un reclutamento minimo di 32 pazienti (8 per centro) suddivisi in modo random in due gruppi: gruppo A: dobutamina 5(g /kg/min) - gruppo B: dopamina 2(g /kg/ min.) (in infusione continua) La raccolta dati, che prevede la registrazione di azotemia, creatininemia, elettroliti plasmatici ed urinari, creatinina clearance, glicemia, glicosuria, diuresi, FC, PA, PVC, pH, PCO2, PO2/FiO2 è effettuata tramite una tabella per il rilevamento a T0 (inizio protocollo), T6, T12 e T24. I dati raccolti da ogni singolo Centro, con eventuali annotazioni, sono consultabili on-line tramite posta elettronica e trasmessi al Centro Raccolta Dati (Rianimazione di Saronno) per la verifica, l’elaborazione e l’immissione sul sito Internet. A fine Gennaio 98, i 4 centri hanno reclutato 21 pz. (12 maschi, 9 femmine) con età compresa tra 31 e 81 anni (media 64.1 ± 15.2). 10 pz. sono afferiti nel gruppo A (dobutamina) e 10 nel gruppo B (dopamina). Un pz. del gruppo B è stato estromesso dal protocollo per comparsa in 6a ora di oligoanuria trattata con diuretici. Risultati parziali su 21 pazienti Valori emodinamici Nel gruppo A non si sono rilevate variazioni significative della pressione arteriosa media, dopo infusione di dobutamina, rispetto a T0 (valori medi 91.2 ± 19.5 vs. 90.5 ± 17.1), mentre nel gruppo B si è avuto un incremento della pressione media, soprattutto per aumento della sistolica solo a T6 (valori medi 96.5 ± 7.2 vs. 105.8 ± 19.3); a T12 e T24 i valori sono sovrapponibili a T0. In entrambi i gruppi la frequenza cardiaca non si è modificata rispetto ai valori registrati a T0. Pur con valori di PVC pressoché costanti (11.57 ± 3.40 vs.10.95 ± 2.05 cmH2O) in tutti i tempi di rilevamento, la diuresi (fig.1), sempre superiore a 1ml/kg/h nei 2 gruppi, è stata maggiore nel gruppo di pazienti trattati con dopamina (p = 0.02). fig.1: andamento della diuresi nei due gruppi Parametri emogasanalitici Mentre il raffronto dei valori del pH e della PaCO2 non ha dato variazioni significative, l’ossigenazione (PaO2/FiO2)(fig.2) sembrerebbe migliorare nel gruppo di pazienti trattati con dobutamina (p<0.05). fig.2: raffronto PaO2/FiO2 nei due gruppi Funzionalità renale Azotemia e creatininemia non si sono modificate rispetto a T0 nell’ambito dei due gruppi. I valori di creatinina clearance sovrapponibili a T0 per il gruppo A, sono, invece, progressivamente e significativamente aumentati (p=0.03) a T6, T12 e T24 nel gruppo trattato con dobutamina (T0 = 70.17 ± 22.21ml/min ® T24 = 91.68 ± 19.11ml/min). Infine, mentre i valori della sodiemia si sono mantenuti costanti nei due gruppi, si è potuto constatare una deplezione significativa (p<0.01) di sodio urinario nel gruppo trattato con dopamina (da T0 = 85.7 ± 21.2 a T24 = 106.4 ± 37.1 mEq/24h contro T0 = 87.9 ± 38.7 a T24 = 80.7 ± 20.4 mEq/24h). Conclusioni Con i dati finora raccolti si profila un’azione più efficace della dopamina rispetto alla dobutamina nel promuovere la diuresi in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica con PEEP. Di contro, i pazienti trattati con dobutamina hanno dimostrato una maggior stabilità emodinamica, una miglior ossigenazione, un incremento della creatinina clearance e una minor deplezione di sodio urinario. Rimane da valutare se lo stesso trend potrà essere confermato, a protocollo ultimato, dall’analisi statistica sui dati dei 32 pazienti previsti dal protocollo. Bibliografia Florete OGJ, Gammage JW. Complication of ventilatory support. In Clinical Application of Ventilatory Support. Kirby, Banner, Downs, Ed. Churchill Linvingstone 1990 Carcoana OV, Hines RL. Is renal dose dopamine protective or therapeutic? Yes (Crit Care Clin 1996; 12:677) Fontana F, Bernardi P, Ruffini M, Capelli M. Atrial natriuretic factor after dopamine infusion in haelthy subjects and in congestive heart failure (Eur Heart J 1991;12:803) Flancbaum L, Choban PS, Dasta JF. Quantitative effects of low-dose dopamine on urine output in oliguric surgical intensive care unit patients (Crit Care Med 1994; 22:61-8) Cottee DB, Saul WP. Is renal dose dopamine protective or therapeutic? No (Crit Care Clin 1996; 12:687-95) Richer M, Robert S, Lebel M. Renal haemodynamics during norepinephrine and low-dose dopamine infusions in man(Crit Care Med 1996; 24:1150-6) Duke GJ et al. Renal support in critically ill patients: Low dose dopamine or low dose dobutamine? Crit Care Med 1994; 22:12,1919-25 Szerlip HM. Renal-dose dopamine: fact and fiction. Ann Int Med 1991; 115:153 Per i centri che volessero partecipare allo studio, si allega: SCHEDA RACCOLTA DATI Rianimazione di Paziente (iniziali) età sesso trattamento con Dobutamina Dopamina tempi T0 T6 T12 T24 Azotemia Creatinina Na Plasmatico K Plasmatico Na Urinario K urinario Clearance Creatinina Glicemia Glicosuria F.C. P.A.S. P.A. media P.A.D. P.V.C. pH PaCO2 PaO2/FiO2 Diuresi SAPS II CENTRO COORDINAMENTO: Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale di Saronno (VA) dott. Gianmario Monza tel e fax 02.9613356 - e-mail: rianimazione.saronno@net-one.it - oppure gianmario@net-one.it su internet al sito: http://www.icu.saronno.it/ _______________________________________________________ 2 La calcitonina intralesionale nel trattamento antalgico dei focolai osteolitici metastatici _______________________________________________________ GM. Monza, A.Conti*, C.Venanzi, G.Meazza, G.Ramella Azienda USSL n°4 - Ospedale di Saronno (VA) - Servizio di Anestesia Rianimazione e Terapia del dolore - *Servizio di Radiologia e Radiodiagnostica Introduzione Molti tumori maligni, con frequenza variabile dal 0.5 al 15% (1,2) generano metastasi ossee che possono essere di tipo osteolitico, osteocondensante o miste, Spesso i secondarismi rappresentano il primo segno di una neoplasia misconosciuta, e la loro scoperta può essere casuale a seguito di indagini radiologiche prescritte per la comparsa di dolore violento, impotenza funzionale o, nel peggiore dei casi, di frattura patologica. Le metastasi ossee sono in genere fonte di dolore sia a riposo che alla mobilizzazione attiva e passiva; la sintomatologia dolorosa può essere localizzata o irradiata con possibili deficit neurologici ed impotenza funzionale di grado variabile. In questo lavoro presentiamo i nostri dati sul trattamento del dolore da metastasi ossee con l'uso di calcitonina, iniettata direttamente nel focolaio osteolitico, sotto controllo radiologico, al fine di ottenere la massima concentrazione ormonale nella sede della metastasi, per riconferire una sufficiente solidità ossea così da ridurre il rischio di fratture patologiche, limitare o abolire l'impotenza funzionale e il dolore. Materiali e Metodi Dal 1992 ad oggi abbiamo trattato 24 lesioni osteolitiche in 14 pazienti, 11 maschi e 3 femmine con età media di 67 anni (range 49-80) (tabella 1). Tab.1: caratteristiche dei pazienti ammessi allo studio legenda: paz. -età -sex -sede tumore -sede metastasi ossee -terapie in atto 1 73 M prostata omero, cresta iliaca fans, mor 2 63 F mammella 2 coste fans, cor, bdz, ami (triciclici) 3 55 M polmone 3 coste, acetabolo fans, des, bdz (benzodiazepine) 4 70 M prostata 2 vertebre (L2,L3) fans, cor, mor,cor (cortisonici) 5 71 M stomaco 2 vertebre (T10,T11) fans, ami, bdz,cor des analgesici maggiori 6 69 M polmone 3 coste fans, cor, des mor morfinici 7 49 F mammella 1 vertebra (T11) fans, cor, cat catetere intercostale 8 71 M polmone 2 coste, scapola fans, cat per catetere peridurale 9 70 M polmone femore fans, per, rx, che, des che chemioterapia 10 68 M stomaco clavicola fans, per, rx, che, des rx radioterapia 11 70 F mammella scapola fans, per, rx, che, or or terapia ormonale 12 80 M rene omero fans, per, rx, che 13 65 M sigma femore che, des, rx 14 63 M polmone ala ischiatica rx, che, fans, cor Per ogni paziente è stato valutata sia l'intensità del dolore, con la scala dell'analogo visivo di Scott - Huskisson, che l'impotenza funzionale con una scala semantica a 5 livelli: assente, quasi assente, lieve, notevole, totale. I rilevamenti sono avvenuti prima di iniziare il trattamento (T0) e successivamente durante il follow-up a 10 e 40 giorni dalla prima iniezione (T10 e T40). Prima della somministrazione di calcitonina, tutti i pazienti erano in trattamento antalgico con terapie mediche, fisiche o ormonali, con risultati piuttosto deludenti, come evidenziato dal VAS (tabella 2). Tab.2: valutazione del dolore e dell'impotenza funzionale a T0, T10, e T40 Lo schema terapeutico prevede l'iniezione in sede di lesione di 200 U.I. di calcitonina di salmone, ripetuta 2 volte per ogni lesione a distanza di 15 giorni. Sotto guida TAC si esegue la centratura della zona osteolitica e si pone sulla cute sovrastante un repere corrispondente metallico (ago) , quindi si introduce, previa preparazione di campo sterile, un ago spinale 18G lungo 80mm che viene fatto avanzare sino a raggiungere il focolaio osteolitico con profondità ed inclinazione fornite dall'elaborazione TAC. Risultati Dopo la prima iniezione in 13 pazienti (92,8%) si è avuta una netta riduzione del dolore e un discreto recupero funzionale. Ai pazienti, inizialmente, sono state conservate le prescrizioni analgesiche in atto onde evitare alterazioni nella valutazione dell'efficacia del trattamento. L'analisi del sintomo dolore e dell'impotenza funzionale hanno confermato il risultato più che positivo nel follow-up a T10 e T40 nei 7 pz. sopravvissuti (50%): oltre 90% del VAS tra assente e lieve, a fronte di una una riduzione media del 40% dei dosaggi degli antidolorifici. Il processo di ricalcificazione si è verificato in 18 lesioni (75%): totale in 7 (38,8%), parziale in 11 (61.2%), mentre in 6 su 24 (25%) il quadro radiologico è rimasto invariato. In 3 pz. è stata praticata una terza iniezione senza ottenere ulteriori miglioramenti. Il consolidamento delle lesioni si è mantenuto per 35-40gg. Conclusioni e discussione I risultati positivi ottenuti sono allineati con quelli riportati in altri studi (3,4,7,8,9), in particolare per l'immediata efficacia antalgica della metodica, resasi evidente già dopo la prima somministrazione, accompagnata da un recupero funzionale altrettanto buono seppur più diluito nel tempo. Esistono ancora interrogativi sul meccanismo di ricalcificazione che, anche quando ben evidente, non equivale mai ad una completa restitutio ad integrum della struttura ossea. Per quanto concerne invece l'attività antalgica (5,6), si riconoscono: un'azione centrale, confermata dalla scoperta di recettori nel SNC specifici per questo ormone un'azione sul sistemo oppioide endogeno con un incremento di questi mediatori ed in particolare delle beta endorfine un'azione periferica, di tipo antiflogistico con aumento dell'AMP-ciclcico e riduzione delle prostaglandine locali. A nostro avviso, è a quest'ultima che si può attribuire l'effetto antalgico dell'iniezione all'interno del focolaio osteolitico, dato che, a parità di dose, la calcitonina somministrata per altra via non raggiunge lo stesso risultato clinico (1,6). Questa tecnica merita, quindi, a nostro avviso, tutta l'attenzione da parte dei Terapisti del Dolore per la sua semplicità, riproducibilità ed efficacia che permettono di dare al paziente un soddisfacente e prolungato pain relief abolendo o riducendo in modo significativo l'assunzione dei tradizionali farmaci analgesici. Bibliografia Ultmann JE, Phillips TL.: Management of the patient with cancver of unknown primary site. In: DE Vita VT et al. Eds Cancer Principles and Practice of Oncology. Philadelphia: JB Lippincott, 1518-1533, 1982 Stewart JF, Tattersall MN, Woods RL, Fox RM.:Unknown primary adenocarcinoma: incidence of overinvestigation and natural history. Br Med J 1530-1533, 1979 Amato G, Catellani E, Lera GF.: L'uso della calcitonina per via intralesionale nel trattamento del dolore da metastasi ossee. Atti 2° Congresso Nazionale sulla Clinica del Dolore - Perugia 1989 Nardi A, Ramazzina E, Luisetto G, Polico C, Uliari R.: Trattamento intralesionale con calcitonina delle metastasi delle ossa lunghe in stadio di prefattura. 12° Congresso Nazionale di Oncologia - Reggio Emilia, 4-6 dicembre 1986 Ramaioli F, Mapelli A.: Farmaci non oppiacei per via subaracnoidea e peridurale: la calcitonina. Algos 1984, vol., n°2 pag 72 Montagnani M, Gonnelli S, Francini G, Piolini M, Gennari C.: Effetto analgesico della calcitonina spray nasale nel dolore osseo. International Symposium "Calcitonin 88" New Therapeutic Perspectives. The nasal Spray. Roma 26-27 marzo 1988 Venanzi C, Zante P, Berlusconi R, Desio P, Raiola M, Monza GM.: Efficacia antalgica della calcitonina intralesionale nei secondarismi osssei. Neuroanestesia, Dolore facciale e Low-back apin - Croce di Magara (CS) - Giugno 1994 Monza GM, Amato G, Venanzi C, Conti A, Ramella G.: Trattamento del dolore da metastasi ossee con calcitonina intralesionale. 4th Italian National Meeting ESRA - S.Margherita Ligure - Giugno 1996 Monza GM, Ramella G, Venanzi.: La terapia del dolore delle metastasi ossee con calcitonina intralesionale. Attualità in Terapia del Dolore Oncologico - Milano Niguarda - Dicembre 1996 _______________________________________________________ 3 Intossicazione acuta per ingestione di carbamazepina _______________________________________________________ A. Pignataro, P. Villari, G. Burgio, L. Calderone Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF, Palermo A. Pignataro e-mail: pignata@tin.it La carbamazepina è un farmaco antiepilettico largamente utilizzato in clinica. Gli episodi d'intossicazione da carbamazepina si riferiscono nella maggior parte dei casi a sovradosaggi terapeutici, più raramente ad assunzioni a scopo autolesivo di soggetti già in trattamento con il farmaco. Riportiamo il caso clinico di una ragazza che per avvelenarsi aveva fatto uso dei farmaci abitualmente assunti dalla madre epilettica. Caso clinico Una ragazza di 18 anni veniva trasportata dai familiari al pronto soccorso dell'ospedale priva di coscienza. Il racconto dei genitori rivelava l'assunzione, da parte della figlia, di una quantità imprecisata di tegretol compresse da 200 mg (carbamazepina). Il farmaco non veniva abitualmente assunto dalla ragazza, che presentava un'anamnesi negativa, ma faceva parte della terapia antiepilettica della madre. L'ingestione del farmaco costituiva un gesto disperato di ribellione della donna nei confronti del partner. Non era possibile risalire all'epoca dell'assunzione, in quanto la ragazza era sola nel proprio appartamento. L'esame obiettivo della paziente rivelava un'alterazione dello stato di coscienza con un Glasgow Coma Score di 7 (assenza d'apertura degli occhi, nessuna risposta allo stimolo verbale, risposta finalizzata allo stimolo doloroso); non erano presenti segni di focolaio e dominava un quadro d'ipotonia diffuso, alternato a fasi d'intensa agitazione e ipertonia. La paziente manteneva una ventilazione spontanea con una frequenza respiratoria di 12 atti/minuto; la pressione arteriosa era 90/70 mmHg, la frequenza cardiaca 80 bpm e la temperatura cutanea 35 C°. L'esame obiettivo del torace, così come quello cardiovascolare non presentava nulla di patologico; non vi erano altri dati di rilievo. Un emogasanalisi arteriosa evidenziava una lieve ipercapnia (pCO2 45 mmHg) e un'ossigenazione in aria ambiente ai limiti inferiori della norma (pO2 70 mmHg); il ph era 7,35 e gli elettroliti nella norma. Contemporaneamente alla valutazione obiettiva, il medico di pronto soccorso praticava le prime manovre terapeutiche: somministrazione di ossigeno in maschera, incannulamento di una vena periferica ad un'avambraccio, monitoraggio elettrocardiografico. Veniva chiesto l'intervento dell'anestesista che posizionava un SNG attraverso il quale praticava un lavaggio con soluzione fisiologica e somministrava 50 g di carbone attivato e 30 g di solfato di magnesio. Il persistere delle condizioni neurologiche richiedeva il ricovero in ambiente intensivo. In rianimazione si incannulava una vena centrale (via basilica), si posizionava una sonda naso-faringea, si applicava una maschera per ossigenoterapia (3 l/min) e si introduceva un catetere vescicale. Si monitorizzava in continuo l'ECG, la SO2, la pressione arteriosa per via cruenta, l'EEG e la temperatura. Compariva bradicardia sinusale (50 bpm), mentre persistevano ipotensione (80/50 mmHg), ipotermia (35 C°) e coma. Dall'analisi del tracciato ECGrafico, tuttavia non si evidenziavano altre anomalie. Veniva ottenuto un campione di sangue per la determinazione della carbamazepina e si stabiliva un controllo del tasso del farmaco ogni 24 ore. Un secondo EAB in ossigeno rivelava un'ossigenazione soddisfacente ed una ipercapnia lieve con minime ripercussione sul pH. L'ipotensione veniva corretta con l'infusione di colloidi (Emagel 1000 ml) e di dobutamina (2 mcg/kg/min). La terapia prevedeva inoltre la somministrazione di carbone attivato (30 g) ogni 4 ore, di eparina calcica (5000 u x 2), di nizatidina e di ceftriaxone (1 g/die). Un nuovo esame neurologico della donna confermava la profonda alterazione della coscienza, con assenza di apertura degli occhi e di risposta agli stimoli verbali, ma presenza di risposta agli stimoli dolorosi; le episodiche fasi d'agitazione psicomotoria e di movimenti patologici (ipertonia, opistotono), richiedevano l'impiego di piccole quantità di propofol. Il giorno seguente il ricovero (2a giornata), la ragazza continuava a manifestare lo stesso quadro neurologico, mentre l'assetto emodinamico diveniva stabile. Un esame elettroencefalografico eseguito lo stesso giorno mostrava una diffusa riduzione dell'attività elettrica cerebrale senza segni di focolaio. L'ossigeno-terapia in maschera veniva mantenuta fino alla terza giornata, epoca in cui si assisteva ad una superficializzazione dello stato di coscienza e ad un miglioramento dell'ossigenazione, nonostante la persistenza della caduta della lingua e dell'ipotonia dei tono mandibolare che induceva a mantenere una cannula naso-faringea. Un monitoraggio giornaliero della concentrazione plasmatica della carbamazepina (figura 1 ) rendeva conto del prolungato stato di coma. I movimenti patologici e le pousses d'agitazione persistevano fino ad allora. La ripresa della canalizzazione intestinale, a seguito dell'impiego ripetuto di catartici e dopo l'esecuzione di un clistere evacuativo, permetteva la sospensione della terapia a base di carbone attivato e l'inizio di una nutrizione enterale. In 4a giornata, la paziente era risvegliabile alla chiamata, si esprimeva in modo orientato, ma manifestava una bradilalia ed un parlare sbiascicato. In 5a giornata, a paziente sveglia, si assisteva a due episodi di vomito alla riprese dell'alimentazione per os. La donna veniva infine trasferita al reparto di medicina in 6a giornata, dove avrebbe ricevuto una consulenza psichiatrica e, quindi, dimessa, completamente ristabilita, dall'ospedale il giorno dopo. figura 1 dosaggio carbamazepina plasmatica: 2/1: 24 3/1: 25,2 4/1: 21 6/1: 12 7/1: 7,5 Discussione La carbamazepina (CBZ) dal punto di vista chimico è vicina agli antidepressiva triciclici. E' derivata dall'aminostilbene con un gruppo carbossilico in posizione 5 che conferisce l'azione antiepilettica della molecola (figura 2) (1). Utilizzata dapprima nel trattamento della nevralgia del trigemino, è entrata nell'uso clinico come antiepilettico in un secondo tempo. figura 2 Struttura chimica della carbamazepina La carbamazepina in Italia (Tegretol) è disponibile in 3 formulazioni, come compresse normali e ritardo (CR), entrambi da 200 e 400 mg., e come sciroppo pediatrico (2%). Le dosi tossiche stimate sono di 3 g. nell'adulto e di 30 mg/Kg nel bambino (2). La tabella seguente mostra alcune caratteristiche tossicocinetiche relative all'adulto: Specialità Picco plasmatico (overdose) Emivita (overdose) Tegretol compresse (200, 400 mg) 4-24 h. 15-65 h. Tegretol sciroppo ped. 2% 30 min - 3 h. 15-65 h. L'assorbimento è incompleto, dose dipendente ed, in caso d'ingestione massiva di compresse, prolungato dalla formazione gastrica di conglomerati. Il picco plasmatico è molto più rapido nell'ingestione dello sciroppo che delle compresse. La carbamazepina è altamente legata alle proteine plasmatiche (70-80%) e viene pressocchè esclusivamente metabolizzata a livello epatico (98%). Dà luogo alla formazione di metaboliti tra i quali un 10-11epossido che possiede attività anti-epilettica. Il volume di distribuzione della carbamazepina è di 1,4 l/Kg. Il dosaggio delle concentrazioni plasmatiche del farmaco permette di stabilire un range terapeutico tra 4 e 14 mgc/ml. Esiste una grande variabilità tra la dose ingerita e la concentrazione nel sangue e questo è tanto più evidente nella terapia cronica e nelle overdoses. Il farmaco, inoltre, è un potente induttore enzimatico e presenta numerose interferenze medicamentose con altri farmaci anti-epilettici (fenitoina, ac. valproico, etosuccimide) e con antibiotici macrolidi (eritromicina), cimetidina e propossifene (3). La sintomatologia delle intossicazioni acute non è specifica. In relazione alla somiglianza della CBZ con l'imipramina, si può assistere a sintomi anticolinergici ed extrapiramidali (4): convulsioni, atassia, nistagmo, miocloni, midriasi. Comuni sono le alterazioni della coscienza, dalla sonnolenza fino al coma, ed la depressione respiratoria. Il coinvolgimento dell'apparato cardiocircolatorio si manifesta con ipotensione, collasso e bradicardia fino a blocchi della conduzione AV. Nel caso clinico qui riportato, il coma (grado 3 della scala Bozza Marrubini), episodi d'ipertonia e d'agitazione psicomotoria hanno dominato il quadro. La depressione respiratoria, pur presente, non ha richiesto l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica: un'ossigenazione soddisfacente (pO2 > 100 mmHg) con un minimo supporto di O2 (3 l/min) in maschera e la risoluzione della caduta della lingua con il posizionamento di una cannula naso-faringea, ci ha permesso, con un monitoraggio continuo, di lasciare la pz. in ventilazione spontanea. Le fasi d'agitazione sono state controllate con boli di propofol, da noi preferito per la rapidità d'azione e la pronta reversibilità dell'effetto. La bradicardia e l'ipotensione si sono manifestate precocemente e sono state risolte con l'uso di colloidi e minime dosi d'inotropi. La terapia specifica (gastrolusi, carbone attivato, catarsi) è importante e nel caso del carbone attivato va ripetuto ciclicamente per più giorni. La gastrolusi nel paziente con alterazioni della coscienza è controindicata senza la protezione delle via aeree; abbiamo preferito, in questo caso, non effettuare un lavaggio gastrico "energico", ma piuttosto, posizionare un SNG e, dopo aver rimosso il contenuto gastrico e lavato lo stomaco con quantità modeste di soluzione fisiologica, ricorrere al carbone attivato. E' fondamentale, sia per gli effetti depressivi sulla peristalsi della CBZ, che per il pericolo di formazione di "tappi" di carbone attivato, garantire la peristalsi; frequentemente, infatti, l'uso ripetuto del catartico non è efficace subito e bisogna praticare clisteri evacuativi. Il dosaggio plasmatico della CBZ, per quanto non strettamente legato allo stato clinico, soprattutto nel caso di un pz. "non cronico" permette di seguire il corso dell'intossicazione e di tarare il monitoraggio. Conclusione Le gravi intossicazioni con sostanze a preminente effetto sul SNC richiedono una sorveglianza clinica ed un monitoraggio strumentale che soltanto una terapia intensiva può garantire. L'uso di antidoti è limitato ad alcune sostanze tossiche e gli antidoti rivelatosi veramente efficaci sono pochi. I mezzi terapeutici che mirano ad alterare la cinetica dei tossici tanto da ridurne gli effetti sull'organismo possono essere attuati estensivamente senza, tuttavia, compromettere le funzioni vitali, più di quanto non possa fare il veleno. Bibliografia 1. Goodman e Gilman. Le basi farmacologiche della terapia. Ed. Grasso 2. Chantal Bismuth. Toicologie clinique. Médecine-Sciences Flammarion 3. P. Viccellio. Handbook of Medical Toxicology. 4. J. B. Sullivan, B. H. Rumack, R. G. Peterson. Acute carbamazepine toxicity resulting from overdose. Neurology 1981;31:621. ______________________________________________________ 4 MANUALI DI ANESTESIA: Chirurgia addominale - Resezione gastrica ______________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati ,nelle varie specialità chirurgiche , dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale" . E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e può essere inviata a leliobuc@mbox.vol.it. oppure alla redazione LANZA@mbox.unipa.it Anestesia in chirurgia addominale RESEZIONE GASTRICA Considerazioni chirurgiche Una gastrectomia totale viene eseguita il più delle volte per il cancro dello stomaco e può includere l'omentectomia, la dissezione dei linfonodi e/o la splenectomia, a seconda dell'estensione del tumore, della condizione del paziente o delle preferenze del chirurgo. Talvolta è eseguita per sintomi incontrollabili di una sindrome di Zollinger-Ellison. Nella resezione gastrica si apre l'addome attraverso una linea mediana alta ed il segmento laterale del lobo sinistro del fegato viene spinto alla destra del paziente, esponendo la giunzione esofago-gastrica. L'omento viene separato dal colon e viene esposta la milza , mentre i vasi splenici vengono sezionati lasciando la milza attaccata allo stomaco attraverso i vasi gastrici brevi. I vasi che vanno allo stomaco sono legati e tagliati separatamente mentre il duodeno viene inciso appena distalmente al piloro. Lo stomaco è sezionato a livello della giunzione esofago-gastrica. Il digiuno è sezionato appena dietro il legamento di Trietz mentre il segmento distale viene fatto risalire attraverso un'apertura nel mesentere colico e anastomizzata all'esofago (ansa alla Roux-vedi figura ). Si chiude il duodeno con sutura tradizionale o con punti unici metallici. Anastomizzando l'estremità distale a quella ileale, approssimativamente 60 cm. distalmente all'anastomosi con l'esofago, si ristabilisce la continuità intestinale e si posiziona un drenaggio. Talvolta eseguendo una gastrectomia totale il chirurgo può scegliere di creare un serbatoio digiunale per simulare uno stomaco. Questo non influenza apprezzabilmente durata, difficoltà e morbidità dell'operazione, ma la sua efficacia non è ampiamente accettata. Un sondino nasogastrico viene fatto progredire sino all'anastomosi esofago-digiunale e si chiude l'addome. La gastrectomia totale è stata tradizionalmente associata ad una morbidità e mortalità sproporzionata all' apparente entità dell'operazione. Ciò è quasi sicuramente conseguenza delle condizioni sottostanti del paziente che spesso includono tumori avanzati e, quasi invariabilmente, un certo grado di malnutrizione. Differenti approcci: L'esposizione per un'emigastrectomia è simile, ma meno estesa, di quella di una gastrectomia totale. Si apre l'addome attraverso una incisione superiore o sottocostale destra ed il segmento laterale del fegato viene semplicemente sospeso superiormente. Se la resezione è eseguita per cancro, viene eseguita l'omentectomia mentre è improbabile che venga eseguita una splenectomia. I vasi che vanno alla porzione distale dello stomaco distale sono sezionati mentre il duodeno viene sezionato appena dietro il piloro. Il corpo dello stomaco è sezionato usando punti di sutura o metallici all'altezza appropriata alla patologia. La ricostruzione può essere effettuata creando un'anastomosi gastroduodenale (Billroth 1), oppure gastrodigiunale (Billroth II) . L'anastomosi può essere fatta con punti metallici ; l'addome viene poi richiuso. Diagnosi preoperatoria più frequente di gastrectomia totale: cancro gastrico; sindrome di Zollinger-Ellison; di emigastrectomia: ulcera gastrica: cancro gastrico del terzo distale. FIG.1 Resezione gastrica completata FIG.2 Confezione dell'ansa alla Roux CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE DI PAZIENTI Range di età : 60-80 anni. Maschio: femmina 2:1 . Eziologia : cancro dello stomaco e patologia ulcerosa Condizione associate : perdita di peso, anemia SOMMARIO DELLE PROCEDURE POSIZIONE:Supina INCISIONE:Addominale mediana STRUMENTI:Retrattore costale ANTIBIOTICI:Ceftriaxone-Tobramicina TEMPO CHIRURGICO:3-5 h PERDITE EMATICHE:500- 1000ml POSTOPERATORIO:UTIR o reparto MORTALITA':0-5% MORBILITA':compl.polmonari :10-30% - infezione - deiscenza sutura esofago-diugiunale - emorragia post-op. : 3-5% PAIN SCORE:7-9 Considerazioni anestesiologiche per interventi sullo stomaco PREOPERATORIO I pazienti che si presentano per interventi gastrici appartengono a due gruppi: quelli che si presentano in urgenza conseguente a sanguinamento gastrointestinale o perforazione; quelli che si presentano con carcinoma gastrico o procedimento d'elezione per ulcera peptica. I pazienti del primo gruppo sono spesso emodinamicamente instabili e richiedono un rapido assestamento preoperatorio attraverso una appropriata fluidoterapia. E' prudente considerare a stomaco pieno i pazienti di entrambi i gruppi. Apparato respiratorio : I pazienti con sanguinamento gastrointestinale sono esposti al rischio di aspirazione di sangue e contenuto gastrico. Apparato cardiovascolare : L'ipovolemia può essere severa a causa di vomito, diarrea, scarsa assunzione per os, perdite gastrointestinali . Il quadro clinico comporta diminuzione del turgore della pelle, aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione arteriosa e della diuresi. Occorre dunque correggere l'ipovolemia prima di indurre l'anestesia. Apparato renale. La perdita di fluidi gastrointestinali può portare ad anomalie renali ed elettrolitiche.Quadro ematologico: può essere presente una policitemia secondaria alla perdita ematica; i pazienti con sanguinamento gastro-intestinale acuto possono essere anemici e presentare una coagulopatia. Premedicazione della veglia (se elezione): Tavor 10-20 gtt. la sera alle 22 e la mattina alle 6 INTRAOPERATORIO EMODILUIZIONE:come da protocollo PREMEDICAZIONE:standard. Dobutamina come da protocollo TECNICA ANESTESIOLOGICA AG + AP o AG . Il cateterino verrà posizionato a livello di T10-T11 e verrà iniettato un bolo di 8-10 ml di Lido. 1% o Bupi. 0.25% INDUZIONE standard con propofol + remifentanil. Valutare attentamente la volemia del paziente prima dell'induzione. MANTENIMENTO nel caso di AG infusione continua di propofol e remifentanil. Nel caso di AG+AP infusione peridurale continua di Marc.0.3% a 6mlh + propofol RICHIESTA DI SANGUE Prevedere ingenti perdite ematiche. Richiedere almeno 3 U. di emazie concentrate. ACCESSI VENOSI 2 cateteri 16 G + v.centrale ( catetere lungo dalla v.basilica, v.giugulare interna ,v.succlavia-foto a lato) MONITORAGGIO standard + Pa cruenta, Coe (doppler esofageo). Valutare caso per caso l'opportunità di inserire Swan-Ganz RISVEGLIO generalmente in UTIR. Il paz. Verrà mantenuto in VAM fino a quando le sue condizioni emodiamiche e respiratorie saranno stabili. Se la resezione chirugica è stata minima il paz. verrà estubato in S.O. COMPLICANZE:emorragia POSTOPERATORIO COMPLICANZE:emorragia -ipotermia- Insuff.respiratoria (atelettasie,polmonite) ANALGESIA POST-OPERATORIA Infusione peridurale continua con Marc.0.3% a 6 mlh ; Meperidina IM 50 mg/6h e Diclofenac 75 mg /8h ----------------------------------------------------------------------------------------- Informazioni sulla rivista EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE-Italia- Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblicale lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://www.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia Oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana E' anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: L' URL per questo numero di ESIA è: http://www.unipa.it/~lanza/esiait/esit9801.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero èesit9801.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cadiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva-Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo Tosssicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica delLavoro e della Riabilitazione" Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo