__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 2 No 9 SETTEMBRE 1997 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________________________________________________ In questo numero: 1 La tecnica di anestesia Spinale - Epidurale Combinate secondo Eldor 2 Estratto della relazione :"Analgesia in travaglio di parto con tecnica combinata: ago di Eldor versus ago nell'ago" - Casistica e considerazioni personali 3 Intossicazione acuta per ingestione di baclofen 4 Manuali di Anestesia: Chirurgia addominale - Interventi sulle vie biliari ________________________________________________________ 1 La tecnica di anestesia Spinale - Epidurale Combinate secondo Eldor ________________________________________________________ Joseph Eldor e-mail al seguente indirizzo: a1b2c3d4@netvision.net.il Cronistoria dell'anestesia rachidea Tab.1: le tappe più significative dell'anestesia rachidea. Tra parentesi il riferimento bibliografico Corning (1) 1885 Prima epidurale Winter (2) 1891 Prima spinale Quincke(3) 1891 Prima spinale Von Ziemssen (4) 1894 Farmaci nel liquor Bier(5) 1898 Spinale con cocaina Soresi(6) 1937 Epidurale -spinale combinata Curelaru(7) 1979 Epidurale -spinale combinata Sono passati 39 anni tra la prima anestesia spinale e la prima spinale-epidurale combinata (CSE). Altri 42 anni sono stati necessari perché Curelaru ripetesse una CSE. Eppure la prima anestesia ( forse una CSE) fu praticata da DIO (8) per strappare la fatidica costola ad Adamo " e DIO apportò un profondo sonno ad Adamo" , e quindi anche nella frase biblica "due è meglio di uno" (9) può essere ritrovato un riferimento alla CSE . La tecnica ago attraverso ago. Coates (10) in Inghilterra e Numtaz, Daz e Kuz (11) in Svezia descrissero nel 1982 in due differenti lettere ad Anaesthesia l'uso della CSE trovandola semplice, affidabile e rapida nell'esecuzione. Un ago da peridurale fu usato per guadagnare in maniera classica lo spazio peridurale ,attraverso di esso un ago da spinale fu spinto sino allo spazio subracnoideo iniettando l'anestetico e realizzando così un'anestesia spinale. Quindi l'ago spinale venne ritirato e attraverso l'ago peridurale fu posizionato un catetere peridurale. Tecnica con l'uso dell'ago di Eldor L'ago di Eldor fu descritto nel 1990 (12). Esso consiste (Fig.1 - 2) di un ago Epidurale 18 gauge che presenta oltre al condotto per introdurre il catetere peridurale un condotto parallelo di 20 gauge di diametro. Quest'ultimo serve al passaggio di un ago spinale. Questa soluzione presenta diversi vantaggi rispetto alla tecnica con cui un ago spinale viene passato all'interno di un ago epidurale: I. Non è necessario usare lunghi aghi spinali II. Il catetere epidurale può essere inserito prima di iniettare l'anestetico spinale III. E' possibile utilizzare aghi spinali molto piccoli , riducendo così l'incidenza di mal di testa IV. Non si corre il rischio di inserire il catetere epidurale nel foro spinale V. Non vi sono particelle metalliche introdotte nello spazio spinale così come avviene utilizzando una ago epidurale normale La tecnica è molto semplice . L'ago da spinale viene introdotto nel relativo condotto dell'ago epidurale. Quindi l'ago epidurale viene inserito nello spazio vertebrale prescelto, repertandolo con le consuete tecniche. Il catetere epidurale viene posizionato e la sua corretta inserzione viene confermata con la dose test. L'ago spinale presente nel relativo condotto viene spinto in avanti fino alla fuoriuscita del liquor. Iniettato l'anestetico per l'anestesia spinale ,dapprima viene estratto l'ago spinale quindi l'ago da peridurale. Dal catetere epidurale rimasto in situ si potrà iniziare, dopo la scomparsa degli effetti dell'anestesia spinale, un'analgesia peridurale continua. Indicazioni La CSE viene definita una tecnica che "dipinge la barriera" da entrambi i lati. Le indicazioni sono quelle classiche della spinale e dell'epidurale. Rawal (13) nel 1992 ha condotto uno studio epidemiologico sull'uso dell'anestesia periferica in 17 paesi Europei : Il 17% di tutte le anestesie erano anestesie rachidee di queste il 56% spinali il 40% epidurali ed il 4% era rappresentato da anestesie combinate , la cui suddivisione per chirurgia è indicata in tab.2 Protesi d'anca 28.2% Isterectomia 19% Chirurgia del ginocchio 14,4% Taglio cesareo 14% Taglio cesareo d'urgenza 13% Frattura di femore 7.2% Prostatectomia 5.6% Questa scarsa utilizzazione dell'anestesia rachidea (solo il 17%) è in contrasto con i risultati dello studio condotto da Broadman (14) che confermava come il 92% degli anestesisti preferiva l'anestesia regionale alla generale in caso di intervento su se stessi,inoltre il 74% preferiva un blocco selettivo per un intervento sull'estremità da effettuarsi su se stessi. Un risultato analogo era stato ottenuto da Katz (15 ) nel 1973. Lo spettro di indicazioni della CSE va dall'analgesia per il travaglio di parto (16,17) alla chirurgia addominale alta ,toracica ed ad alcuni interventi sulla testa (18) ,in cui viene asssociata ina ventilazione controllata. I farmaci ed i dosaggi usati sono estremamente variabili e la CSE è studiata in moltissimi Ospedali nel mondo. Problematiche Blumgart e altri (19) hanno evidenziato che il meccanismo di estensione dell'anestesia spinale dall'iniezione extradurale di anestetico locale è dovuto essenzialmente a un effetto volume. Comparando l'iniezione di una soluzione salina di 10ml e di una soluzione di bupivacaina 0.5% di 10 ml nello spazio extradurale si è osservata una estensione del blocco sovrapponibile nei due gruppi soluz. Salina - bupivacaina, e significativamente più rapida rispetto al gruppo che non aveva ricevuto iniezione extradurale sopo una somministrazione spinale di 1.6 - 1.8 ml di bupivacaina 0.5% iperbarica. Suzuki e al. (20) hanno notato che la puntura spinale con un ago da spinale di 26G, senza iniettare anestetico nello spazio subaracnoideo, immediatamente prima dell'iniezione peridurale di 18 ml di mepivacaina al 2%, esitò in una rapida estensione caudale dell'analgesia rispetto all'anestetico per via peridurale somministrato da solo. Essi hanno attribuito ciò al flusso di anestetico locale nello spazio subaracnoideo attraverso la preforazione prodotta dall'ago da spinale. In tutte le tecniche, eccetto la tecnica dell'ago di Eldor e la tecnica del doppio-spazio di Curelaru, sussiste l'impossibilità di effettuare la dose test attraverso il catetere peridurale poiché esso è inserito prima dell'iniezione dell'anestetico locale nello spazio subaracnoideo. Ciò può determinare un malposizionamento del catetere peridurale nello spazio subaracnoideo o intravascolare con pericolo di anestesia spinale totale, di arresto cardiorespiratorio da sovradosaggio di oppiodi (21, 22) o convulsioni. A causa dell'inserimento dell'ago da spinale attraverso la punta curva dell'ago da peridurale nella tecnica dell'ago attraverso l'ago si verifica una frizione che produce microparticelle metalliche che possono essere introdotte oltre lo spazio peridurale dall'inserimento del catetere peridurale (23, 24). Se si verifica un ritardo nell'inserimento del catetere peridurale nella tecnica ago attraverso ago si produce una parziale anestesia spinaleno nostante l'uso di soluzione anestetica iperbarica (25) con la necessità di supplementarla attraverso la via peridurale. L'incidenza di puntura durale accidentale con l'ago o con il catetere peridurale varia dal 2.5% (26) allo 0.6% (27) fino allo 0.26% (28). Comunque usando la tecnica ago attraverso ago l'incidenza è maggiore perché la stessa via è condivisa dall'ago da spinale e dal catetere peridurale nello spazio peridurale e la forza derivante dalla frizione tra ago da spinale e punta dell'ago da peridurale può fare avanzare ulteriormente l'ago da peridurale causando un'infrazione durale misconosciuta con l'ago da peridurale, attraverso cui può essere inavvertitamente introdotto un catetere peridurale. Conclusioni John Selden fu uno storico inglese, giurista, antiquario e statista, visse tra il 1584 e il 1654. Nel 1689 fu pubblicata una raccolta dei suoi aforismi: uno di questi suona come segue: "Il predicatore dice - Fai come dico, non come faccio - ; ma se il medico ha la stessa malattia che ho io ed egli propone per me una prescrizione e per sé stesso un'altra, come io potrei avere fiducia in lui ? " Qualche secolo dopo Winston Churchill ha detto: "Noi modelliamo le forme dei nostri edifici e poi essi modellano noi". Bibliografia I. Corning JL. Spinal anaesthesia and local medication of the cord. NY Med J 1885;42:483-485 II. Wynter WE. Lumbar puncture. Lancet 1891;1:981-982 III. Quincke HI. Die technik der lumbalpunktion. Verh Dtsch Ges Inn Med 1891;10:321-331 IV. Von Ziemssen HW. Allgemeine behandlung der infektionskrankenheiten. Jena 1894 V. Bier A. Versuche uber Cocainisirung des Ruckenmarkes. Dtsch Ztschr Chir 1899;51:361-369 VI. Soresi AL. Episubdural anesthesia. Anesth Analg 1937;16:306-310 VII. Curelaru I. Long duration subarachnoid anaesthesia with continuous epidural block. Praktische Anasthesie Wiederbelelung und Intensivtherapie 1979;14:71-78 VIII. Genesis 2:21 IX. Ecclesiastes 4:9 X. Coates MB. Combined subarachnoid and epidural techniques. A single space technique for surgery of the hip and lower limb. Anaesthesia 1982;37:89-90 XI. Mumtaz MH, Daz M, Kuz M. Combined subarachnoid and epidural techniques: Another single space technique for orthopaedic surgery. Anaesthesia 1982;37:90 XII. Eldor J, Guedj P. Une nouvelle auguille pour l`anesthesie rachidienne et peridurale conjointe. Ann Fr Anesth Reanim 1990;9:571-572 XIII. Rawal N. European trends in the use of combined spinal epidural technique - A 17-nation survey. Reg Anesth 1995;20 (Suppl):162 XIV. Broadman LM, Mesrobian R, Ruttiman U, McGill WA. Do anesthesiologists prefer a regional or a general anesthesia for themselves? Reg Anesth 1986;11:557 XV. Katz J. A survey of anesthetic choice among anesthesiologists. Anesth Analg 1973;52:373-5 XVI. Abouleish A, Abouleish E, Camann W. Combined spinal-epidural analgesia in advanced labour. Can J Anaesth 1994;41:575-8 XVII. Arkoosh VA, Sharkey SJ, Norris MC, Isaacson W, Honet JE, Leighton BL. Subarachnoid block analgesia: Fentanyl and morphine versus fentanyl and morphine. Reg Anesth 1994;19:243-246 XVIII. Eldor J. Combined spinal-epidural-general anesthesia. Reg Anesth 1994;19:365-6 XIX. Blumgart CH, Ryall D, Dennison B, Thompson-Hill LM. Mechanism of extension of spinal anaesthesia by extradural injection of local anaesthetic. Br J Anaesth 1992;69:457-460 XX. Suzuki N, Koyanemaru M, Onizuka S, Takasaki M. Dural puncture with a 26-gauge spinal needle affects epidural anesthesia. Reg Anesth 1995;20 (Suppl):118 XXI. Myint Y, Bailey PW, Milne BR. Cardiorespiratory arrest following combined spinal epidural anaesthesia for caesarean section. Anaesthesia 1993;48:684-686 XXII. Eldor J, Guedj P, Levine S. Delayed respiratory arrest in combined spinal-epidural anesthesia. Reg Anesth 1994;19:418-422 XXIII. Eldor J, Brodsky V. Danger of metallic particles in the spinal-epidural spaces using the needle-through-needle approach. Acta Anaesthesiol Scand 1991;35:461 XXIV. Eldor J. Metallic particles in the spinal-epidural needle technique. Reg anesth 1994;19:219-220 XXV. Fan SZ, Susetio L, Wang YP, Cheng YJ, Liu CC. Low dose of intrathecal hyperbaric bupivacaine combined with epidural lidocaine for cesarean section - a balance block technique. Anesth Analg 1994;78:474-7 XXVI. Dawkins CJM. An analysis of the complications of extradural and caudal block. Anaesthesia 1969;24:554-563 XXVII. Tanaka K, Watanabe R, Harada T, Dan K. Extensive application of epidural anesthesia and analgesia in a university hospital: Incidence of complications related to technique. Reg Anesth 1993;18:34-38 XXVIII. Macdonald R, Lyons G. Unintentional dural puncture, Anaesthesia 1988;43:705 ________________________________________________________ 2 Estratto della relazione :"Analgesia in travaglio di parto con tecnica combinata: ago di Eldor versus ago nell'ago" - Casistica e considerazioni personali ________________________________________________________ Relatore: Dr. M. Pintore - Ospedale S.Francesco d'Assisi - ASL 2 Oliveto Citra Salerno presentata al Congresso:"ESPERIENZE CLINICHE E NUOVE STRATEGIE IN ANESTESIA LOCO REGIONALE" (Ospedale Umberto 1°-Nocera Inf. Salerno 24 maggio 1997) La redazione di Esia Italia ospita la casistica e le considerazioni personali del Dott. M. Pintore a proposito dell'analgesia in travaglio di parto con la tecnica spinale - epidurale combinata: i risultati ottenuti, anche se ritenuti soddisfacenti da gli Autori a parere della redazione necessitano di ulteriori conferme, prima di rivestire un carattere universale. Estratto della relazione Gli obiettivi classici della parto-analgesia sono i seguenti: Rispetto della fisiologia del travaglio Buona analgesia Minima interferenza sulla cinesi uterina Minima interferenza sull'ausilio del torchio addominale Minima simpaticolisi Scarsa incidenza di effetti collaterali e parti operativi Abbiamo ottenuto sensibili,aspetti di miglioramento degli obiettivi citati,grazie ad un protocollo di analgesia del travaglio che prevede una tecnica combinata con somministrazione di un bolo intratecale di fentanyl ed un eventuale prosieguo di infusione di bupivacaina (e/o ropivacaina) peridurale. La esecuzione della metodica ha previsto l'uso di due tipi diversi di tecniche e materiali che sono stati messi a confronto: 1. Ago nell'ago 2. Ago di Eldor Caratteristiche del fentanyl intratecale : Alta liposolubilità (> alla morfina) Permane poco nel L.C.R. Breve latenza di azione in rapporto alla rapidità di legame con i siti midollari e durata di azione sufficientemente lunga. Meccanismo di azione:legame fra 1°e 2° motoneurone sensitivo(recettore mu)ed inibizione del rilascio di sostanza P a livello delle fibre A delta e C. Caratteristiche farmacologiche di interesse fetale: passaggio transplacentare trascurabile , grazie a legame farmacoproteico plasmatico alto. Appare evidente dagli aspetti farmacologici del fentanyl ,che soprattutto per via intratecale è un farmaco ottimale nella analgesia da parto in quanto: non interessa le vie motrici le vie propriocettive le vie simpatiche interessa solo le vie della sensibilità al dolore Protocollo di analgesia da parto adottato presso il nostro Ospedale di Oliveto Citra PRELIMINARI Esame clinico anamnestico della paziente Consenso informato PREPARAZIONE Incannulamento vena periferica Premedicazione con atropina 0,5-1 mg I.M Plasma expanders 500 ml Monitoraggio :E.C.G.,F.C.,-P.A.,SaO2,diuresi,CARDIOTOCOGRAFIA REQUISITI PER L'INIZIO DELL'ANALGESIA INDISPENSABILE: travaglio concreto su giudizio dell'ostetrico ORIENTATIVI MA NON ASSOLUTI: Dilatazione 2-3- cm. pluripare, 3-4-cm .primipare Testa tendente all'impegno, anche se ballottabile La tecnica AGO NELL'AGO (ampiamente nota), prevede il reperimento dello spazio peridurale con l'ago di THUOY 18 G a livello dello spazio L3-L4; attraverso lo stesso ago di Thuoy, si inserisce un ago 27 G Whitacre più lungo utilizzato per la somministrazione di un primo bolo farmacologico intratecale. Rimosso l'ago 27 G, si procede al posizionamento del catetere epidurale ed ai relativi controlli e tests di sicurezza. L'AGO DI ELDOR ,consta di un ago di Thuoy (binario principale ),a cui è affiancato un canaletto accessorio ,più corto (binario secondario ): si reperta innanzi tutto lo spazio epidurale con il binario principale rappresentato dall'ago di Thuoy,si posiziona subito il catetere epidurale effettuando i relativi tests, successivamente ,attraverso il binario accessorio si introduce un ago 26 G Whitacre per effettuare il bolo intratecale. Bolo intratecale:Fentanyl 125 mcg+ bupivacaina 0,25% 0,8 mg (0,3 ml)+ glucosio 10% 1 ml. Prosieguo infusione epidurale (ove necessaria):5-10 mg bupivacaina 0,125%. BACKGROUND 107 gravide di età compresa fra i 20-35 anni Primipare 52 donne Pluripare 55 donne Peso :65-82 kg Classe ASA 1-3 PATOLOGIE CONCOMITANTI OBESITA : 11 donne PREECLAMPSIA NON SEVERA: 7 donne IPERTENSIONE ARTERIOSA 8 donne ASMA ALLERGICO 3 donne PATOLOGIA TIROIDEA 2 donne RISULTATI Latenza di azione del bolo di fentanyl intratecale: 3-5 min. Durata di azione della analgesia :3-4 ore Residua analgesia relativa di 10 ore sufficiente ad attenuare i dolori "da morsi uterini" inerenti l'infusione post-partum dell'uterotonico. NECESSITA' DI PROSIEGUO CON BOLO PERIDURALE:-20% delle pluripare -65% delle primipare ASSENZA DI EFFETTI COLLATERALI MAGGIORI MATERNI E FETALI (VALUTAZIONE APGAR) : non depressione respiratoria - non sonnolenza - non turbe emodinamiche EFFETTI COLLATERALI MINORI: prurito(87% dei casi) N.B. Il prurito è stato efficacemente controllato con 0,1 mg naloxone (razionale di azione recettoriale),oppure con 10,20 mg di Propofol (meccanismo di azione sconosciuto). COMPLICANZE Bradicardia fetale : 6 casi - caratteristiche:F.C.90-100 min; Fugace; Migliorata decubito sx; Non associata a turbe emodinamiche materne o a motivi ostetrici plausibili Parto strumentale:4 casi Taglio cesareo 2 casi La necessità del bolo peridurale aggiuntivo dipende da: Tempo totale espletamento del parto Soglia personale del dolore Eventuale necessità parto strumentale VANTAGGI DELLA TECNICA Inizio più precoce della analgesia: fase prodromica del 1° stadio travaglio -testa fetale ancora ballottabile Miglioramento confort partoriente Il controllo più precoce della stimolazione delle fibre simpatiche del segmento inferiore dell'utero ,diminuisce l'ipertono riflesso della muscolatura liscia del collo uterino velocizzando i tempi di dilatazione e di impegno della testa fetale. Analgesia rapida e sicura Assenza interferenze cinesi uterina Assenza interferenze tono torchio addominale Assenza simpaticolisi AGO DI ELDOR:VANTAGGI Consente di posizionare con calma il catetere epidurale Evita il passaggio di un ago nell'altro,con potenziale trasferimento di microcomponenti metalllici,all'interno dello spazio subaracnoideo Ridotto rischio di dislocazione del catetere epidurale Maggiore solidità dell'insieme ago di Thuoy -ago spinale Maggiore sicurezza (assenza di fretta dopo bolo intratecale !!!),del corretto posizionamento del catetere epidurale. ________________________________________________________________________ 3 Intossicazione acuta per ingestione di baclofen ________________________________________________________________________ In questa sezione di ESIA - Italia curata dal dott.A. Pignataro sarà ospitata la descrizione ed il relativo commento di un caso di intossicazione acuta. Intossicazione acuta per ingestione di baclofen A. Pignataro, P. De Michele, L. Calderone Servizio di Anestesia e Terapia Intensiva, Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F., Palermo, Italia. Il baclofen è un farmaco classificato come miorilassante ad azione centrale, utilizzato in clinica per il trattamento degli stati spastici nei pazienti con sclerosi multipla. Gli effetti sul SNC sono prominenti, pertanto, in caso di sovradosaggio terapeutico o per intossicazioni a scopo autolesivo. Riportiamo il caso del tentato suicidio di una donna per l'ingestione di baclofen.   Caso clinico Una giovane donna (anni 21) veniva portata alle ore 13 al pronto soccorso dell'ospedale priva di coscienza. Ad una prima valutazione la ragazza presentava un GCS di 6, una spiccata ipotonia muscolare, bradipnea e un respiro superficiale. La madre, che aveva accompagnato la ragazza in ospedale, riferiva di avere rinvenuto la figlia nelle stesse condizioni, circa 30 minuti prima, nella propria stanza. La ragazza, da tempo in cattivi rapporti con il padre, aveva sofferto nell'infanzia di crisi epilettiche di natura mai determinata e non faceva abuso di droghe o psicofarmaci. L'esame obiettivo rivelava uno stato di coma ipotonico con assenza di risposta al dolore e presenza dei riflessi di tronco; le pupille erano isocoriche, in posizione intermedia, normoreagenti alla luce. Era presente abbondante salivazione. La pressione arteriosa era 90/50 mmHg e la frequanza cardiaca 55 bpm. Le prime manovre terapeutiche dei medici del pronto soccorso consistevano nel posizionamento di una cannula orofaringea, nella somministrazione di ossigeno (6 l/min) tramite maschera, e nell'incannulamento di una vena periferica per il prelievo di campioni ematici e l'infusione di cristalloidi. Una puntura arteriosa permetteva la determinazione di un emogasanalisi che mostrava i seguenti valori: pH: 7,28 PO2: 96 mmHg PCO2: 51 mmHg BE: - 3,7 SO2: 96%  Le condizioni neurologiche e respiratorie imponevano l'intervento dell'anestesista di guardia, che, dalla valutazione clinica e dai valori dell'EAB, disponeva il trasferimento della paziente in terapia intensiva. All'arrivo in rianimazione, un ulteriore peggioramento delle condizioni respiratorie della ragazza, imponeva l'intubazione oro-tracheale e la ventilazione a pressione positiva. Durante le manovre di intubazione si verificava un episodio di rigurgito di materiale gastrico. Il colloquio con i parenti permetteva di individuare le sostanze responsabili dello stato clinico della paziente. Nella stanza della ragazza era stata, infatti, ritrovata una confezione di lioresal (baclofen) da 25 mg e una di halcion da 0,25 mg (triazolam): dalla conta delle compresse mancanti si poteva supporre l'ingestione di 250-300 mg di baclofen e di 2,5 mg di triazolam. Questi farmaci venivano utilizzati dai genitori della ragazza: il baclofen dal padre, affetto da sclerosi multipla, per trattare lo spasmo dello sfintere vescicale e il triazolam dalla madre. Dopo avere assicurato la pervietà delle vie aeree e una corretta ventilazione, si procedeva al posizionamento di una sonda gastrica e alla gastrolusi. Il contenuto gastrico era abbondante ma non si rinvenivano frammenti di compresse. Si somministrava carbone attivo (40 g.) e solfato di Mg (20 g.) come catartico. L'EAB di controllo, dopo l'intubazione oro-tracheale, metteva in evidenza un'ipossia severa che richiedeva una ventilazione in CPAP con pressione di supporto e un'elevata FiO2 (0,6). Vevivano incannulate una vena centrale e un'arteria per il monitoraggio della pressione arteriosa per via cruenta e per l'esecuzione degli EAB. Ad un nuovo esame obiettivo, le condizioni neurologiche rimanevano gravi persistendo l'assenza di risposta alla stimolazione dolorosa, l'ascoltazione del torace evidenziava la presenza di ronchi diffusi; era presente lieve ipotermia (T rettale: 35.7), e bradicardia, confermata da un ECG. La pressione arteriosa era stabile. La peristalsi era assente. Una radiografia del torace non manifestava alterazioni patologiche. Dopo qualche ora di ventilazione meccanica, il miglioramento dell'ossigenazione, permetteva la riduzione della FiO2 (0,5). La terapia consisteva di antibiotici (ceftriaxone + tobramicina), di anti-H2, fraxiparina. Il trattamento specifico era basato sull'uso ripetuto di carbone attivato (0,5 g/Kg ogni 6 h.) e sul mantenimento di un'elevata diuresi, tramite l'infusione endovenosa di una soluzione di mannitolo al 2,5%, e di diuretici dell'ansa (furosemide). La mattina dopo l'arrivo in reparto, la paziente manifestava un netto cambiamento del livello di coscienza: il coma profondo, ipotonico, lasciava il posto ad un'agitazione psicomotoria intensa, la risposta al dolore era costituita da movimenti disordonati e incontrollati e non vi era risposta allo stimolo verbale. I riflessi di tronco erano presenti. Veniva, pertanto, predisposta una pesante sedazione (propofol 200 mg/h). In fig.1 è mostrato un esame EEG, eseguito in quella fase, 20 minuti dopo la sospensione del propofol. fig.1 EEG Tracciato caratterizzato da ritmo alfa attenuato in ampiezza frequentemente desincronizzato e frammisto a ritmo beta  Una SO2 superiore al 99% con una paO2 costantemente maggiore di 100 mmHg, permettevano la riduzione della FiO2 a 0,4. Dopo quarant'otto ore, l'interruzione della sedazione per la valutazione neurologica della paziente, mostrava la persistenza della fase d'agitazione e l'assenza del contatto verbale. Il continuo miglioramento dei parametri ossigenativi e ventilatori ed il recupero della forza muscolare, induceva, tuttavia, all'estubazione della paziente, mantenendo la sedazione continua con il propofol (100 ml/h). Il quadro d'agitazione con fasi di delirio era ancora presente dopo 72 ore dall'intossicazione tanto da indurre al proseguimento della sedazione continua. Soltanto in quarta giornata, la paziente riprendeva la completa lucidità pur conservando bradilalia e incoordinazione motoria. Veniva interrotta la diuresi forzata ed il carbone attivato con rimozione del SNG. In quinta giornata, in completo recupero, la paziente veniva trasferita nel reparto di medicina dell'ospedale, nell'attesa della consulenza psichiatrica. Discussione Il baclofen è un rilasciante muscolare che agisce sul midollo spinale e sul SNC. E' un agonista dell'acido gamma-aminobutirrico (GABA) e compete pertanto a livelo dei suoi recettori nel cervello e nel midollo spinale. Riduce gli spasmi, i crampi e la rigidità muscolare causata da patologie come la sclerosi multipla e le lesioni del midollo spinale. Viene anche utilizzato nella spasticità determinata da paralisi o ictus cerebrali. L'impianto di un catetere spinale collegato ad una pompa è una tecnica neurochirurgica recente, che permette di utilizzare il baclofen in concentrazioni inferiori in modo da limitare gli effetti collaterali. Comparato agli altri agenti antispastici, il baclofen offre i migliori benefici e il minor numero d'effetti collaterali. Le dosi terapeutiche raccomandate sono di 5 mg/die come dose iniziale con incrementi di 5 mg ogni 2-3 giorni fino ad un massimo dosaggio di 80 mg/die. La cinetica del baclofen consiste di un'emivita plasmatica di 2-6 ore che può aumentare in caso di overdose (1); Anderson in uno studio (2) non ha osservato alcun aumento nell'emivita di eliminazione del baclofen (t1/2 = 4.58 hours); mentre ha riscontrato un incremento della clearance plasmatica (Clpl = 0.368 l/kg) negli intossicati, rispetto ai soggetti sani. Il baclofen possiede un ampio volume di distribuzione e viene eliminato prevalentemente con le urine (80%) e in minima parte con le feci (10-20%). A dosi tossiche il baclofen determina depressione del sistema nervoso centrale, depressione respiratoria, ipotermia, bradicardia. Le turbe neurologiche evolvono abitualmente in due tempi: in una prima fase è presente un coma flaccido, areflessico seguito da agitazione, alternata a contratture tonico-cloniche (3). Il coma s'instaura entro 1-2 ore dall'ingestione di dosi massive, preceduto talvolta da un breve periodo d'irrequietezza. Sono anche riportate convulsioni e ipertensione (4). Il coma e la flaccidità muscolare possono perdurare per giorni con lenta risoluzione. Vomito, salivazione e diarrea rappresentano i segni digestivi. La diagnosi dell'intossicazione si basa essenzialmente sull'anamnesi e sulla clinica; la determinazione del livello sierico del baclofen può essere fatta con la cromatografia gassoso-liquida. Uno screening plasmatico e urinario può servire per escludere la presenza di altre sostanze psicotrope.  Le dosi tossiche nell'uomo non si conoscono esattamente, essendo riportate in letteratura casi d'intossicazione di baclofen con quantità (vere o presunte) estreamente variabili. Nel ratto 75 mg/kg intraperitoneali di baclofen determinavano perdita del riflesso di raddrizzamento, un valido indice di depressione del SNC (5). La terapia è sintomatica, poiché non esistono antidoti specifici. La risposta alla fisostigmina e al flumazenil si è dimostrata variabile e imprevedibile (5), se non inefficace (6). I sistemi di decontaminazione del tratto digerente (gastrolusi, carbone attivato, catarsi), vanno comunque utilizzati per limitare l'assorbimento del tossico. Nel caso clinico qui descritto, la dose di baclofen ingerita dalla donna, stimabile tra 250 e 300 mg, ovverossia di 50-60 mg/kg, ha determinato un quadro clinico grave che ha richiesto il ricovero in rianimazione con intubazione e ventilazione meccanica. Il quadro neurologico, come segnalato in altre intossicazioni acute da baclofen, anche in questo caso, ha mostrato un decorso bifasico: depressione, flaccidità e successivamente agitazione e contratture muscolari; non si sono manifestate conculsioni, nonostante l'ananmnesi positiva per epilessia. La contemporanea ingestione di 2,5 mg di triazolam non ci ha indotto all'uso del flumazenil sia per l'esiguità della dose, che per i già menzionati episodi convulsivi della paziente. L'uso del propofol nella sedazione continua, impiegata nella fase di estrema agitazione della paziente, offre il vantaggio di valutazioni neurologiche ripetute in soggetti in coma, pochi minuti dopo l'interruzione del farmaco. Il propofol, sempre più impiegato in terapia intensiva nella sedazione dei pazienti ventilati meccanicamente, possiede una rapida cinetica che, anche dopo infusioni prolungate, non determina "code" di sedazione, diversamente da altri farmaci analoghi. Le perturbazioni emodinamiche (bradicardia, lieve ipotensione) rilevati nelle prime fasi del ricovero non hanno mai richiesto atteggiamenti terapeutici aggressivi ma un riempimento vascolare con cristalloidi. La diuresi forzata, sebbene di non provata efficacia clinica e sperimentale, ci sembra giustificata per incrementare l'eliminazione, prevalentemente renale del baclofen. Il ricorso al mannitolo diluito al 2,5% ha un razionale teorico e uno pratico: il primo per l'analogia alla prevenzione intraoperatoria dell'insufficienza renale acuta, il secondo di comodità nell'uso di sacche counemente usate per la nutrizione parenterale. Il dosaggio plasmatico del baclofen non è stato eseguito per la mancanza di un laboratorio attrezzato, mentre la ricerca quantitativa delle benzodiazepine nelle urine risultava positivo fino a 24 ore dall'intossicazione. Il completo recupero neurologico, ma soprattutto motorio, ha richiesto cinque giorni, poiché al recupero della coscienza persisteva un'intensa astenia e un marcato rallentamento nell'eloquio.   Conclusioni Il baclofen, pur presentando una buona maneggevolezza nell'uso clinico, in relazione agli effetti miorilassanti centrali, è responsabile, in caso di massive overdoses, di insufficienza cerebrale e respiratoria che richiedono il ricovero in terapia intensiva ed il ricorso a tecniche invasive di sostegno delle funzioni vitali.   Bibliografia 1) Viccellio P. Handbook of Medical Toxicology. Little, Brown and Company1993, pagg. 478-480 2) Anderson P; Nohér H; Swahn CG. Pharmacokinetics in baclofen overdose. J Toxicol Clin Toxicol, 22(1):11-20 1984 Jul 3) Bismuth C. Toxicologie clinique. Médecine-Sciences Flammarion, 4e edition., pagg. 213-214. 4) Haubenstock A; Hruby K; Jäger U; Lenz K. Baclofen (Lioresal) intoxication report of 4 cases and review of the literature. J Toxicol Clin Toxicol, 20(1):59-68 1983 Mar 5) Wallace KL, Curry SC, Graeme K. Effectiveness of flumazenil in the reversal of baclofen-induced CNS depression in rats. 1997 North American Congress of Clinical Toxicology Annual Meeting. 6) Lin YL, Seger D, Meredith T. Massive intrathecal baclofen overdose : role of flumazenil and physostigmine. 1997 North American Congress of Clinical Toxicology Annual Meeting. _______________________________________________________ 4 Manuali di Anestesia: Chirurgia addominale - Interventi sulle vie biliari ________________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott.L. Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati ,nelle varie specialità chirurgiche , dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell' Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale" . E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e deve essere inviata a leliobuc@mbox.vol.it. oppure alla redazione LANZA@mbox.unipa.it CHIRURGIA ADDOMINALE INTERVENTI SULLE VIE BILIARI Considerazioni chirurgiche Con l'avvento della colecistectomia laparascopica, la tradizionale colecistectomia a cielo aperto è diventata una rarità, generalmente riservata alle colecisti che si prevedono difficili da rimuovere a causa di infiammazione, pregressi interventi e aderenze o a causa di altri problemi medici come coagulopatia o cirrosi.La colecistectomia a cielo aperto è in genere eseguita attraverso un incisione sottocostale destra. Una trazione verso l'alto è applicata al fegato o alla colecisti, mentre una trazione verso il basso sul duodeno espone la regione del dotto cistico, dell'arteria e del dotto comune. Per effettuare la colangiografia, nella nostra pratica clinica, il dotto cistico viene aperto ed un catetere viene posizionato nel dotto e fissato con una legatura. La colangiografia, in genere, aggiunge circa 10-15 minuti all'intervento.La colecistectomia laparoscopica richiede anestesia generale, proprio come la colecistectomia a cielo aperto. Essa è eseguita sotto la guida del video ed in genere richiede 3-5 punture nell'addome. L'addome è insufflato usando un speciale insufflatore che può erogare fino a 6-9 L di CO2/min. e mantiene la pressione addominale approssimativamente a 10-16 mmHg. Dopo il posizionamento dei fori abituali, il pz. è posizionato in anti-Trendelenburg con il lato destro del letto sollevato. Ciò aiuta il colon e il duodeno a staccarsi dalla colecisti. La colecisti viene presa e sollevata e la dissezione del dotto cistico e dell'arteria viene eseguita dal chirurgo, che sta sul lato sinistro del pz. La colecisti viene,allora, rimossa in modo retrogrado dal letto della colecisti. Il pz. viene messo orizzontalmente e la colecisti viene estratta attraverso l'ombelico. La fascia ombelicale e l'incisione cutanea vengono infine chiuse. La coledocotomia, o " l'esplorazione del dotto comune" , è l'apertura e l'esplorazione del dotto comune allo scopo di estrarre i calcoli. La necessità di ciò può essere prevista preoperatoriamente o sulla scorta dei dati colangiografici intraoperatoria. Una incisione longitudinale, lunga approssimativamente 1 cm, viene fatta lungo il dotto e attraverso questa incisione viene eseguita l'esplorazione. Il dotto può essere irrigato con sol.fisiol. e vengono passati dei cateteri con palloncino gonfiabile o altri strumenti per rimuovere i calcoli ritenuti. Con questo approccio si può eseguire una biopsia, e può essere eseguita una coledocoscopia - la diretta visualizzazione della parte interna del dotto usando un piccolo e flessibile endoscopio. Normalmente una esplorazione del dotto comune aggiunge 30 min. ai tempi della colecistectomia. La Sfinteroplastica transduodenale viene solitamente eseguita per una ostruzione benigna dell'Ampolla epatopancreatica di Vater o per un coledocolitiasi estesa. La Sfinterotomia endoscopica è la tecnica piu comunemente eseguita per aprire l'ampolla, e viene eseguita dai gastroenterologi in ambulatorio con una sedazione ev. La sfinteroplastica a cielo aperto è solitamente riservata ai pz. nei quali la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE) non ha avuto successo o in quelli che hanno bisogno di una laparotomia per altri motivi. Per queste procedure a cielo aperto, la seconda porzione del duodeno viene incisa sopra la regione dell'ampolla, e l'ampolla viene incannulata. Una incisione longitudinale viene fatta sopra il decorso dell'ampolla e la mucosa dell'ampolla viene suturata alla mucosa del duodeno con dei sottili punti di sutura staccati, avendo cura di non compromettere il dotto pancreatico. Il duodeno viene suturato, viene posizionato un piccolo tubo di drenaggio chiuso, e la ferita viene chiusa. La Colecistodigiunostomia viene solitamente eseguita a scopo palliativo per una ostruzione maligna del dotto biliare distale. Il tratto digiunale dell'intestino tenue viene portato verso la colecisti, solitamente passando il digiuno attraverso il mesocolon trasverso. L'anastomosi può essere eseguita o con una ansa del digiuno ("colecistidigiunostomia ad ansa"), o una Y di Roux dell'ansa digiunale ("colecistodigiunostomia con Roux-en-Y"), ed è eseguita con una o due file di suture, dipendendo dalla preferenza del chirurgo. Se viene realizzata una Y di Roux, può essere eseguita una seconda anastomosi digiuno-digiunale. Nella Coledocoduodenostomia viene fatta una anastomosi tra il dotto comune e il duodeno o il dotto comune e l'ansa di Roux del digiuno. Questa è spesso una operazione relativamente più complessa della colecistodigiunostomia in quanto è richiesta una dissezione profonda nella porta epatica per ottenere l'accesso al dotto comune. I risultati a lungo raggio sono comunque, più affidabili e sono preferiti per le patologie benigne. L'esposizione delle vie biliari è la stessa delle procedure sopra esposte. La colecisti viene sempre rimossa (se è ancora presente). Il dotto comune viene separato dalle strutture circondanti nella porta epatica e un'anastomosi viene fatta tra il dotto comune ed il duodeno o il digiuno. Se viene adoperato il digiuno, viene sempre portato verso l'alto come una Y di Roux, richiedendo una seconda anastomosi digiuno-digiunale. Sommario delle procedure Posizione Supina con il lato dx sollevato Incisione Subcostale Strumenti Divaricatori per margini costali Antibiotici Ceftriaxone Durata 45-90min Perdite ematiche 250 ml (+ severe se ipertensione portale) Mortalità 0.1-0.2 % Morbidità (colecistectomia) Fistola biliare postop :0-9% Pancreatite : 0-4.6% (se colecistectomia) 2-5% (se coledocotomia) Lesione dotto biliare : 0-0.25% Complicanze resp. : 0.1-0.5% Pain score 6-7 Caratteristiche della popolazione dei pazienti intervento: COLECISTECTOMIA PROCEDURE DI DRENAGGIO BILIARE Range di età 20-70 anni 50-80 anni Condizioni associate cirrosi, malattie emolitiche, patologie dell'ileo, pancreatite, colangite ittero, deficit vitamine liposolubili, cancro del pancreas,malnutrizione Maschi-Femmine 1:2-3 1:2 Considerazioni anestesiologiche per la chirurgia delle vie biliari PREOPERATORIO I pazienti che si presentano per un intervento alle vie biliari sono un gruppo estremamente vario dal punto di vista delle condizioni cliniche. La cirrosi, anche se di grado lieve, aumenta notevolmente i rischi della colecistectomia, con la possibilità di maggior pericolo di emorragia. In genere, i pz con tumori del dotto biliare si presentano con ittero e sono già stati sottoposti a studi transepatici e/o endoscopici a scopo diagnostico. Spesso può essere presente un drenaggio biliare transepatico esterno ed in tale modo l'ittero può essere ridotto. Raramente, può essere eseguita una resezione epatica come parte della procedura. Un intervento precedente o la presenza di ipertensione portale aumenterà notevolmente la durata, la complessità, e la perdita ematica della procedura. App. respiratorio: Il dolore secondario ad un processo acuto addominale può causare immobilizzazione che, a sua volta, può disturbare la funzione respiratoria (diminuzione della FRC, ipoventilazione, atelettasia). Per i pz. sottoposti a colecistectomia laparascopica, l'insufflazione di CO2 intra-addominale può causare atelettasia, diminuzione della FRC, aumento della PIP, e della PaCO2. Studi che confrontano pz. sottoposti a colecistectomia a cielo aperto contro quella laparascopica evidenziano che la funzione respiratoria è meno disturbata e tale funzione guarisce più rapidamente nei pz.sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Tachipnea, iperpnea e alcalosi respiratoria acuta possono essere segni di sepsi, o dovuti unicamente a dolore associato con l'infiammazione della colecisti. App. cardiovascolare: I pz. possono essere disidratati dalla febbre, dal vomito e dal diminuito introito orale; Occorre ripristinare la volemia con la somministrazione di liquidi, se il pz. mostra segni di ipotensione ortostatica (usare 250-500 ml di Emagel ev) fino a miglioramento dello stato emodinamico. Un malessere epigastrico è comune nelle malattie delle vie biliari e può simulare la sintomatologia dell'ischemia miocardica. Premedicazione della veglia: come da protocollo INTRAOPERATORIO Premedicazione standard Tecnica anestesiologica AG ; AG+ AP (T9-T10) nelle procedure più complesse Induzione-Mantenimento propofol + remifentanil Dobutamina secondo protocollo Monitoraggio ECG, SaO2, etCO2, Pa (cruenta nei pz.a rischio),doppler esofageo Posizionamento il sollevamento del tratto costale dx può determinare una < della PO2 nei pz.obesi ed in quelli bronchitici POSTOPERATORIO Complicazioni Disturbi ventilatori : utile la somministrazione di O2 post-operatoria Atelettasie Analgesia postop. Diclofenac 75mg./8h. e Meperidina 50mg/6h. oppure A.peridurale continua con Mar.0.3% a 6 mlh ALCUNE CONSIDERAZIONI SULLE PROCEDURE DI LAPAROSCOPIA Negli ultimi 20 anni la laparoscopia si è diffusa ampiamente in chirurgia addominale, ginecologica e toracica passando dall' ambito puramente diagnostico a quello operativo grazie all'evoluzione tecnologica con l'avvento di telecamere computerizzate e monitor ad alta definizione. Presupposto fondamentale della laparoscopia è la creazione del pneumoperitoneo (PN). Essa consiste nell'insufflazione intraperitoneale di CO2 fino al raggiungimento di una pressione che consenta, attraverso il sollevamento della parete dell'addome, l'esposizione del viscere da operare. La CO2 oltrepassa facilmente la membrana peritoneale e viene dunque assorbito ad un tasso di 10-40ml/min. Il rapido aumento della CO2 ematica può dunque determinare uno stato ipercapnico acuto se non si provvede ad aumentare la ventilazione/minuto (10-20%). Ipercapnie gravi possono essere secondarie a dislocazioni accidentali dell'insufflatore con lo sviluppo di un enfisema sottocutaneo. CONTROINDICAZIONI  aumentata pressione intracranica shunts ventricolari o cerebrali insufficienza cardiaca Nei cardiopatici i vantaggi di un meno invasivo atto chirurgico sono controbilanciati da maggiori variazioni emodinamiche intraoperatorie indotte dalla procedura laparoscopica. COMPLICANZE Pneumotorace (rottura di bolle , difetti diaframmatici) Embolia gassosa Emorragia PNEUMOPERITONEO EFFETTI RESPIRATORI EFFETTI EMODINAMICI Riduzione della CFR aumento SVR Aumento del gradiente a-A di CO2 aumento PVR Aumento della CO2 ematica riduzione GC Formazione di atelettasie riduzione FPR CONDOTTA ANESTESIOLOGICA Preferire l'AG alle tecniche rachidee Espansione volemica preoperatoria Monitoraggio standard , doppler esofageo, emogasanalisi Aumento della Ventilazione del 20%con FiO2 0.4% Adottare una PEEP di +5 cmH2O Non controindicazioni all'uso della N2O Accurata desufflazione del PN con espansione del polmone (iperinflazione manuale) ___________________________________________________________________ Informazioni sulla rivista EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE-Italia- Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione,qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo.A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese.La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l' Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni.La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://mbox.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia Oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana E' anche ottenibile attraverso World-Wide Web WWW: L' URL per questo numero di ESIA è: http://mbox.unipa.it/~lanza/esiait/esit9709.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9709.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cadiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva-Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione" Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo