__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 2 No 3 Marzo 1997 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________________________________________________ In questo numero: 1 LA SCELTA DEL TIPO DI ACCESSO VENOSO CENTRALE 2 DOPPLER FLUSSIMETRIA ED IPERTENSIONE GESTAZIONALE 3 L'INTOSSICAZIONE DEL MESE: INGESTIONE DI MANDRAGORA 4 MANUALI DI ANESTESIA: CHIRURGIA DELL'ARTO SUPERIORE ________________________________________________________ 1 LA SCELTA DEL TIPO DI ACCESSO VENOSO CENTRALE (VASCULAR ACCESS CHOICE) ________________________________________________________ A.BARBATI - D.LUCUGNANO PALLIATIVE CARE UNIT-OSPEDALE A.CARDARELLI -NAPOLI La scelta del tipo di accesso venoso centrale non è sicuramente facile perchè molte sono le indicazioni, i campi di utilizzo ed i modelli che l'industria mette a disposizione. Per una corretta programmazione dell'impianto bisogna valutare perchè e come dovrà essere utilizzato, per quanto tempo ne è previsto l'impiego. Le indicazioni principali sono date dall'onco-ematologia, dall'area di cure intensive, dalla nefrologia, dalla Nutrizione Parenterale Totale e dalla cura dei pazienti affetti da A.I.D.S. L'onco-ematologia ha dato un impulso importante alla messa a punto di nuovi modelli di cateteri ed all'utilizzo di nuovi materiali. Infatti, lo sviluppo di protocolli terapeutici che prevedono la somministrazione in continuo di chemioterapico o l'impiego di alti dosaggi flebolesivi ha posto il problema della lunga permanenza in situ dei cateteri stessi. Inoltre l'utilizzo in pazienti che conducono la loro vita in modo quasi normale a casa, ha richiesto l'attenzione nel dover procurare il minor disagio possibile onde poter migliorare la qualita' di vita offerta. Anche importanti sono le problematiche poste dall'immunodeficienza e dalle coagulopatie che spesso si accompagnano a queste patologie o sono indotte dalle terapie stesse. Pero' è proprio grazie alle nuove tecnologie disponibili che è possibile impiantare un accesso venoso centrale anche in pazienti particolari come quelli affetti da A.I.D.S., che ne traggono un sicuro e duraturo beneficio. La terapia chelante venosa in pazienti emoglobinopatici e talassemici si rende a volte necessaria. E' allora indispensabile l'impianto venoso centrale con collegamento a pompa. L'area intensiva necessita di sicuri accessi venosi centrali per tempi solitamente non molto protratti ma, in pazienti lungo degenti, è indispensabile la corretta gestione delle vene per preservare il patrimonio venoso periferico. La N.P.T. è resa possibile dai cateteri centrali e, quando deve durare molti mesi, puo' essere condotta in modo regolare solo con un adeguato sistema infusivo. In nefrologia la possibilita' di eseguire l'emodialisi tramite catetere venoso centrale permette di superare le difficolta' derivanti da temporanee indisponibilita' della fistola. E' impossibile una classificazione unica degli accessi venosi centrali pertanto li distinguiamo per: sito d'impianto, metodica d'impianto, tipo di catetere, lumi, materiali, accessori. Il sito d'impianto puo' essere periferico o centrale. L'accesso periferico è di solito costituito dalle vene dell'arto superiore, mentre quello centrale puo' essere costituito o dalle vene giugulari o dalla succlavia aggredita sia per via sotto che sopra-claveare. La metodica d'impianto puo' prevedere l'ago metallico esterno (praticamente in disuso per il pericolo di tranciare il catetere stesso) o la cannula esterna. La metodica di Seldinger, che prevede l'introduzione di una guida nell'ago, consente di impiegare aghi piu' sottili e, con l'ausilio di dilatatori e di cannule, permette il posizionamento di cateteri anche di grande calibro. I tipi di cateteri si vanno sempre piu' differenziando per una sempre maggiore specificita' di utilizzo. Cominciamo con l'elencare i "periferici" che prevedono l'incannulamento di una vena dell'arto superiore: P.I.C.C. (Peripherally Inserted Central Catheter) e P.P.S. (Peripheral Port System). Poi continuiamo con gli accessi "centrali": C.V.C. (Central Venous Catheter), T.C.V.C. (Tunneled C.V.C.) e C.P.S. (Central Port System). I C.V.C. attualmente in commercio prevedono un numero di lumi da 1 a 5, per i cateteri ad alto flusso sono previsti 1 o 2 lumi più un eventuale terzo lume di calibro inferiore. La continua evoluzione tecnologica permette l'utilizzo di molti materiali. Il C.V.C. ideale dovrebbe essere: biocompatibile, non trombogeno, non degradabile, chimicamente inerte, apirogeno, morbido, solido, non endotelio lesivo, avere alto rapporto diametro int/est, radiopaco, resistente alle infezioni, connessioni esterne trasparenti, connessioni Luer-Look. Per accessori indichiamo gli accorgimenti che le ditte sviluppano per contrastare le complicanze date dall'utilizzo sempre piu' diffuso e prolungato di questi presidi. Vogliamo solo elencarne alcuni, senza soffermarci, perchè sarebbe eccessivo lo spazio necessario: - Cuffia in Dacron per la stabilizzazione sottocutanea del catetere, Cuffia antimicrobica imbevuta di sali d'argento. - Imbibizione di tutto il catetere con antibiotico (minociclina e rifampicina). / Imbibizione con eparina (anche se studi clinici non hanno mostrato azione significativa sulla formazione e dimensione dei coaguli). -Valvola distale (Groshong) per evitare il reflusso del sangue. / Punta piu' morbida per la minore lesivita' endoteliale. Sistema di impianto senza utilizzo di raggi X (Cath-Finder, Cath-Track). I materiali usati per i dispositivi impiantati per la somministrazione di farmaci dovrebbero avere notevoli qualità meccaniche e medicali. Fra le prime è da rimarcare l'inerzia chimica e la resistenza a trazione, strappo, abrasione, ossido di etilene, radiazioni ionizzanti, luce, calore e invecchiamento. Le qualita' medicali sono: non dare tossicita' acuta o cronica, non essere biodegradabili, non rilasciare pirogeni, essere anallergici, insolubili nei liquidi organici, non interagire con i medicamenti, essere biocompatibili con il sangue, i tessuti e le cellule, non essere carcinogenetico. I materiali più comunemente usati sono: Polivinilcloruro (PVC), Polietilene (PE), Fluoropolimeri (PTFE-Teflon), Poliuretano (PUR), Silicone (SI). Per la Porta dei sistemi impiantabili è impiegato: Titanio, Resina epossidica e Titanio, Polimeri plastici vari con o senza Titanio. Analizziamo, invece, brevemente quali sono le caratteristiche principali dei vari materiali impiegati: - Il PoliVinilCloruro (PVC) è un omopolimero vinilico plastificato che ha bisogno di numerosi additivi ed adiuvanti per avere le caratteristiche necessarie all'utilizzo. I vantaggi di questo materiale sono costituiti essenzialmente dalla grande varieta' delle proprieta' che puo' avere, dalla sua solidita' e dalla sua economicita'. I principali svantaggi sono invece: cattiva biocompatibilita' in quanto puo' rilasciare sia gli additivi sia gli adiuvanti (plastificanti, stabilizzanti termici, coloranti, opacizzanti, lubrificanti, antistatici, ecc.), cattiva compatibilita' con i medicamenti ed altra trombogenicita'. -Il PoliEtilene (PE) è una poliolefina molto piu' pura del PVC. E' dotata di inerzia chimica, compatibilita' con i medicamenti, è leggero, radioresistente ed economico. Gli svantaggi sono dati dalla cattiva biocompatibilita', in quanto rilascia gli additivi cosi' da mutare nel tempo le sue caratteristiche, dall'essere rigido ma anche fragile, dall'essere sensibile ai raggi UV. -I PoliUretani sono una classe di materie plastiche derivate dalla poliaddizione di un poliisocianato e di un poliolio. Poichè questi sono in grande numero, moltissimi sono i poliuretani ottenibili. Il loro grande sviluppo è dovuto alle caratteristiche che sono veramente interessanti e alla potenzialita' della loro evoluzione. I vantaggi sono: purezza, buona biocompatibilita', bassa trombogenicita', morbidezza, elasticita', termoplasticita' ed ottima resistenza. Gli svantaggi sono l'inerzia chimica non assoluta, la pur piccola lesivita' dell'endotelio ed il costo elevato. Il rappresentante piu' conosciuto della famiglia dei FluoroPolimeri (PTFE) è il Teflon. Essi sono delle resine fluorocarbonate che presentano la caratteristica di essere molto puri, avere inerzia chimica ed essere anti-aderenti (caratteristiche che ne hanno permesso il largo utilizzo negli utensili domestici). Gli svantaggi, invece, sono dati dalla solo discreta biocompatibilita', dalla grande rigidezza. E' lesivo dell'endotelio ed è altamente trombogenico, conserva memoria delle piegature sopportate. - Il Silicone è un elastomero di sintesi che ha delle caratteristiche molto peculiari. Le formulazioni ad alto peso molecolare sono usate per i cateteri che hanno il vantaggio della grande purezza, inerzia chimica, idrorepellenza, eccellente biocompatibilita', morbidezza, bassa lesivita' endoteliale, bassissima trombogenicita' e stabilita' all'invecchiamento. Gli svantaggi sono dati dalla grande morbidezza che pone alcuni problemi nell'impianto, dalla non trasparenza e dal costo elevato. - Il Titanio, impiegato per le camere d'accesso impiantabili, ha il vantaggio di essere altamente biocompatibile, inerte e solido. Gli svantaggi sono dati dal peso relativamente elevato e dalla possibile interferenza con la RMN. - La resina epossidica ed i polimeri plastici sono in grande numero ed in grande sviluppo per i vantaggi che comportano: leggerezza, non interferenza con la RMN, varieta' delle caratteristiche a seconda delle formulazioni e costo non elevato. Gli svantaggi corrispondenti sono la diminuita biocompatibilita', inerzia chimica e solidita', inoltre bisogna porre molo attenzione alle formulazioni a causa della grandissima variabilita' delle caratteristiche. L'analisi di tutto quanto esposto ha portato alla formulazione di una flow-chart che consenta la razionale indicazione del miglior impianto da eseguire in considerazione del tipo di paziente e delle possibilita' offerteci da una cosi' grande varieta' di presidi. Prima di scegliere l'accesso venoso più idoneo bisogna valutare se il paziente è affetto da emocoagulopatia, o da deficit immunitario, se è previsto l'utilizzo per terapie di urgenza o per terapie croniche o per la nutrizione parenterale totale. Solo partendo da questi punti, e seguendo la flow-chart decisionale, si può giungere ad ottimizzare l'utilizzo dei presidi e raggiungere il miglio rapporto possibile costo dell'impianto/vantaggio terapeutico. Noi ci auguriamo che si vada sempre più diffondendo la "cultura" del rispetto delle vene che, infine, si traduce in una maggiore e più facile possibilità terapeutica e minore stress e sofferenza per il paziente. ________________________________________________________ 2 DOPPLER FLUSSIMETRIA ED IPERTENSIONE GESTAZIONALE ________________________________________________________ M. SORRENTINO Reparto di Ostetricia e Ginecologia Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo La flussimetria Doppler è una metodica utilizzata per lo studio emodinamico dell'unità feto-placentare. Il principio su cui essa si basa è la trasmissione delle onde sonore attraverso l'alternarsi di fasi di compressione e di rarefazione nelle particelle del mezzo di trasmissione, con la formazione di un'onda. La frequenza sonora corrisponde al numero di cicli di compressione o rarefazione che passa in un determinato punto in un secondo. Quando la sorgente che emette il suono si muove rispetto al ricevitore, la frequenza percepita varia al variare della distanza tra emittente e ricevente. I segnali Doppler produrranno un cambiamento (Doppler shift) avvicinandosi al trasduttore che sarà rivelato sul monitor come un aumento dalla linea di base mentre i segnali che si allontanano dal trasduttore saranno rappresentati come un decremento. I sistemi Doppler sono di tre tipi: Doppler a onda continua (ormai in disuso), Doppler-pulsato e Doppler a codifica di colore. L'esame viene effettuato posizionando sul vaso che si intende analizzare il volume campione (che è quella porzione di spazio determinata dall'operatore di cui si possono valutare le variazioni di frequenza negli echi di ritorno). Dall' analisi di queste onde si determina la resistenza al flusso sanguigno nei vasi. I metodi per l'analisi delle onde e la valutazione della resistenza al flusso possono essere quantitativi e qualitativi , tutti dipendenti da un flusso sanguigno pulsatile. I metodi quantitativi più comunemente usati sono: il rapporto sistole/diastole (S/D), l'indice di resistenza : RI = (S-D) / S, e l'indice di pulsatilità : PI = (S-D) / media. Essi sono tutti basati sul rapporto tra il flusso sistolico e quello diastolico, misurati dall'ampiezza del Doppler shift. Il metodo qualitativo è rappresentato dallo studio della morfologia dell'onda, che dà informazioni utili soprattutto dal punto di vista prognostico (presenza di un'incisura = notch sul profilo dell'onda) (figura 1) Se teoricamente il principio della flussimetria Doppler può essere applicato ai vasi di tutti i distretti corporei, in pratica un limite al suo impiego è il calibro troppo piccolo di alcuni vasi (per esempio dell'albero polmonare fetale), per cui ultimamente è stata introdotta una nuova tecnica che è il Power Doppler in cui al posto della variazione di frequenza viene utilizzata una mappa colore che disegna l'energia del segnale Doppler. L'utero è vascolarizzato dalle arterie uterine che originano dal ramo anteriore dell'arteria iliaca interna. Dall'arteria uterina, nasce l'arteria arcuata, da cui trae origine l'arteria radiale. L'arteria radiale da origine alle arterie spirali, che sono quelle che vanno incontro ai cambiamenti ciclici durante il ciclo mestruale (figura 2). Le informazioni fondamentali sulle condizioni emodinamiche dell'unità feto-placentare provengono dalla doppler-flussimetria dell'arteria uterina materna, che indaga il versante materno; mentre il versante fetale può essere studiato in tutti i distretti vascolari a partire dalle camere cardiache fino ai più piccoli vasi, (comunemente viene eseguita la valutazione flussimetrica, dei vasi ombelicali fetali e dell'arteria cerebrale media fetale). Lo studio dei vasi venosi è stato considerato finora di secondaria importanza, comunque la dimostrazione di pulsazioni venose è importante perché indica che le resistenze a valle sono talmente elevate che le condizioni fetali sono seriamente compromesse. Lo studio dell'onda velocimetrica ottenuta dall'arteria uterina materna (campionata all'incrocio con i vasi iliaci esterni) o dai suoi rami più grandi (indici utilizzati: RI e notch) ha dimostrato una riduzione nelle resistenze di flusso con il procedere della gravidanza. Quando la gravidanza arriva al II trimestre, l'utero è convertito ad organo a bassa resistenza con una componente diastolica di flusso (figura 3). E' stato dimostrato che il trofoblasto invade i tratti miometriali delle arterie spirali, distruggendone la lamina elastica e sostituendosi agli elementi muscolari lisci e ciò causa un deficit di contrattilità in questi vasi. La diminuita capacità contrattile conduce alla formazione di sistemi vascolari a bassa resistenza con caratteristico flusso continuo evidenziato dalla alta componente diastolica. Quindi, in una gravidanza normale l'S/D e l'RI dell'arteria uterina diminuiscono significativamente con l'avanzare della gravidanza fino a 24-26 settimane, quando viene raggiunto un plateau; in assenza di questa diminuzione fisiologica o in presenza di un notch sistolico, è stata ampiamente documentata una più alta incidenza di malattie ipertensive e/o IUGR. Nella gravidanza normale così come per l'arteria uterina, anche per l'arteria ombelicale (campionata nel tratto intermedio del decorso del funicolo) vi è una progressiva diminuzione dei valori di S/D e del PI (che è l'indice utilizzato) principalmente a causa di un decremento fisiologico delle resistenze a livello placentare (figura 4). Nei feti affetti da IUGR c'è un incremento di questi indici dovuto ad un aumento delle resistenze vascolari a livello placentare (figure 5, 6, 7). Altre spiegazioni dell' incremento di questi indici sono l'aumentata viscosità del sangue o un incremento della pressione arteriosa. L'onda flussimetrica dell'arteria cerebrale media (campionata nel suo tratto medio) è caratterizzata dall'assenza di fase diastolica, la cui comparsa esprime una condizione di vasodilatazione cerebrale (brain sparing) e quindi di compenso in una situazione di iniziale sofferenza fetale. La flussimetria dando informazioni sulle condizioni emodinamiche fetali viene utilizzata nelle gravidanze a rischio (ipertensione, diabete, parto prematuro, malattie cardiache) sia per il monitoraggio della gravidanza sia per stabilire il timing e le modalità di espletamento del parto IPERTENSIONE I disordini ipertensivi indotti dalla GR si verificano in circa il 5-10% delle donne gravide, in particolare nullipare. Una donna può essere ipertesa prima della gravidanza o diventarlo durante la stessa. Classificazione dei disordini ipertensivi in gravidanza Ipertensione cronica: ipertensione preesistente alla gravidanza. Ipertensione gestazionale: ipertensione che compare dopo la 20^ settimana di gestazione in una gravida precedentemente sana. Preeclampsia: ipertensione gestazionale severa con proteinuria significativa Eclampsia: ipertensione e convulsioni generalizzate durante la gravidanza, il travaglio o il puerperio, non causate da epilessia o altre malattie convulsivanti Una paziente ipertesa cronica può presentare una preeclampsia sovraimposta. Una gravida viene definita ipertesa se viene registrata una pressione diastolica uguale o superiore a 110 mmHg in una singola occasione o uguale o superiore a 90 mmHg in due misurazioni consecutive a distanza di 4 ore o più l'una dall'altra. La proteinuria viene considerata significativa se risulta superiore a 0,3 g/l nelle 24 ore. La definizione di preeclampsia, che indicava il corteo sintomatologico che precede l'attacco eclamptico oggi sostituisce quella di EPH-gestosi , in cui l'edema rappresentava elemento costitutivo della triade sintomatologica con l'ipertensione e la proteinuria e che ora non compare più tra i sintomi classici della malattia. I meccanismi etiopatogenetici dell'ipertensione gravidanza-indotta non sono ancora totalmente definiti: è noto comunque che pazienti con ipertensione GR-indotta presentano alcuni parametri emodinamici alterati quali: aumento delle resistenze vascolari, aumento della pressione arteriosa ed ridotta circolazione utero-placentare. Le variazioni associate alla pre-eclampsia coinvolgono quasi tutti gli apparati, determinando: - vasocostrizione generalizzata - diminuzione della volemia - riduzione della funzionalità renale - presenza di depositi di fibrina nei glomeruli e nei piccoli vasi sanguigni - diminuzione della perfusione utero-placentare e sofferenza fetale. L'elemento che maggiormente caratterizza il quadro emodinamico delle preeclampsia è l'ipovolemia che, insieme all'aumento delle resistenze vascolari periferiche determina l'ipoperfusione renale e placentare. Alterazioni emoreologiche (aumento della viscosità ematica ed alterazioni della deformabilità eritrocitaria) inoltre conducono ad un'alterazione del flusso sanguigno la cui normale viscosità è alla base di una funzione placentare ottimale. Tali alterazioni, alle quali molto spesso si aggiungono la deposizione di fibrina, l'aumento di aggregati piastrinici a livello arteriolare e l'aumento della produzione di trombossano, potente vasocostrittore, concorrono al determinismo dell'aumento delle resistenze placentari. Secondo recenti acquisizioni, alla base di queste alterazioni potrebbe esserci un alterato processo di placentazione con inadeguata invasione trofoblastica delle arterie spirali durante la prima fase della gravidanza. Ciò porterebbe ad una condizione locale di ipossia, acidosi, accumulo di cataboliti, immissione in circolo di sostanze che indurrebbero il danno endoteliale principale responsabile del meccanismo patogenetico dei disordini ipertensivi della gravidanza. Le correlazioni fra le alterazioni emoreologiche materne e parametri emodinamici fetali, evidenziano: aumento delle resistenze delle arterie uterine, ed ombelicali. All'indagine flussimetrica i valori dell'indice di resistenza (RI) e di quello di pulsatilità (PI) risultano elevati. Tale situazione emodinamica determina una riduzione dell'apporto di ossigeno al feto ed una redistribuzione del flusso ematico fetale, allo scopo di preservare la circolazione negli organi vitali. E' stato dimostrato infatti, che la circolazione cerebrale fetale ha la particolarità di autoregolarsi in modo che il parenchima cerebrale riceva sempre un adeguato apporto di nutrienti anche in condizioni di relativa carenza; quando tale meccanismo si deteriora insorgono gravi danni per il SNC. Questi fenomeni spiegano la comparsa di complicanze quali insufficienza placentare e IUGR. In queste condizioni l'insorgenza del travaglio di parto costituisce un elemento aggravante le condizioni di ipossia tessutale per le ulteriori necessità di ossigeno che il suo evolversi comporta. BIBLIOGRAFIA - GLEICHER:PRINCIPLES OF MEDICAL THERAPY IN PREGNANCY PLENUM MEDICAL BOOK COMPANY NEW YORK AND LONDON 1985 - R. GAGNON,MD,C.HUNSE,RN,and A.D.BOCKING,MD: Fetal heart rate patterns in the small for gestational age human fetus. Am. J. Obstetr. Gynecol. 1989;161:779-84 - A.M.VINTZILEOS,MD, S.E.JAFFNEY, RNC,MSN, L.M.SALINGER,RNC,MSN, V.G.KONTOPOULOS, MD, W.A. CAMPBELL,MD, and D.J. NOCHIMSON,MD: The relationships among the fetal biophysical profile,umbilical cord pH,and Apgar score Am.J. Obstet.Gynecol. 1987;157;627-31. - C.GIGLI:La sorveglianza in travaglio di parto 2° Corso nazionale di aggiormanento in medicina perinatale AOGOI BORMIO 23-29 FEBBRAIO 1992 - STRIGINI F.et al.: UTERINE ARTERY VELOCIMETRY AND SPONTANEOUS PRETERM DELIVERY Obstet. Gynecol. 1995; 85:374-7 ___________________________________________________________________ 3 L'INTOSSICAZIONE DEL MESE: INGESTIONE DI MANDRAGORA ___________________________________________________________________ A. Pignataro, G. Di Fiore, P. De Michele Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F., Palermo Molte piante, anche quelle non tossiche, possono essere, se ingerite, responsabili di disturbi, per lo più, di origine alimentare. Alcune piante, in particolare, contengono sostanze specificamente tossiche per l'uomo. In questo caso clinico descriviamo l'incidente occorso a due gitanti a caccia di verdura fresca ! Caso clinico Un uomo ed una donna rispettivamente di 68 e 64 anni giungono alle ore 22 di domenica al Pronto Soccorso dell'Ospedale Buccheri La Ferla lamentando malessere generalizzato e confusione mentale. A causa dell'elevato afflusso di pazienti in quell'ora del fine settimana, e, soprattutto, per l'esiguità del quadro clinico, i due pazienti vengono fatti accomodare in sala d'aspetto per una visita. Lo strano atteggiamento dell'uomo (ricurvo su se stesso nell'atto di raccogliere qualcosa) attira però l'attenzione dell'anestesista di guardia chiamato al P.S. per valutare un altro paziente traumatizzato, vittima di un incidente stradale. Ad un primo frettoloso esame l'uomo ricurvo in realtà mostra di essere in preda ad uno stato di confusione mentale e di non essere in grado di giustificare il proprio comportamento. Alle domande del collega, la donna riferisce di avere cenato insieme al marito, circa 3 ore prima, a base di una verdura cotta da loro raccolta, ma di cui non conoscono il nome. L'anamnesi dell'uomo era negativa, mentre la donna risultava cardiopatica (fibrillazione atriale in trattamento con farmaci antiaritmici imprecisati). Mentre l'uomo, i cui disturbi si erano manifestati più precocemente mostrava un graduale miglioramento della sintomatologia, la donna che all'arrivo al P.S. lamentava soltanto cefalea, cominciava progressivamente a mostrare un peggioramento clinico con confusione mentale, allucinazioni visive ed uditive, ipertono, dislalia. La donna all'esame obbiettivo presentava un volto arrossato e congesto, una pressione arteriosa di 130/80 mmHg, un polso aritmico con una frequenza cardiaca di 130 b/min. L'addome era trattabile, mentre la peristalsi era torpida. Non erano presenti alterazioni a carico degli altri organi e apparati. Un elettrocardiogramma svelava un'aritmia totale da fibrillazione atriale con una frequenza media di 120 bpm. Il trattamento consisteva nel posizionamento di un sonda gastrica e nell'esecuzione di una gastrolusi ; in seguito attraverso la sonda veniva somministrato carbone attivato (30 g.) e solfato di magnesio (30 g.). Il persistere, nella donna, dell'aritmia ad elevata frequenza e delle turbe neurologiche, induceva alla somministrazione endovenosa di 2 mg di fisostigmina che determinava un'immediata risoluzione della sintomatologia neurologica (completo recupero della coscienza e scomparsa delle allucinazioni) ed un sensibile miglioramento del ritmo cardiaco. La donna, veniva successivamente ricoverata nel reparto di cardiologia, e per il riproporsi del quadro neurologico iniziale, necessitava di una nuova somministrazione di fisostigmina (1 mg) dopo circa 4 ore. La completa risoluzione del quadro clinico (neurologico e cardiaco) avveniva dopo circa 12 ore dall'arrivo al PS e permetteva la dimissione della donna dopo circa 24 ore. Discussione Le intossicazioni da piante o erbe sono relativamente frequenti e riguardano nella maggior parte dei casi l'ingestione di piante ornamentali d'appartamento da parte di bambini al di sotto dei 6 anni (1). Sono descritte inoltre intossicazioni per ingestione di piante contenenti sostanze allucinogene a scopo voluttuario. Le manifestazioni tossiche delle piante riguardano principalmente il sistema gastroenterico, cardiovascolare e nervoso centrale. Nel caso clinico descritto, i sintomi manifestati dall'uomo e dalla donna deponevano per un'intossicazione da sostanze anticolinergiche verosimilmente contenute nelle foglie della pianta assunte poche ore prima. La presentazione clinica della sindrome anticolinergica centrale (SAC) è abbastanza caratteristica e viene ricordata con il ritornello anglosassone (2) : Hot as a hare Caldo come una lepre Blind as a bat Cieco come un pipistrello Dry as a bone Secco come un osso Red as a beet Rosso come una barbabietola Mad as a hen Matto come un gallina La SAC comprende segni e sintomi centrali e periferici. Molte sostanze tra le quali gli antiistaminici, gli antidepressivi triciclici, i neurolettici e alcune piante della famiglia della Solanacee, possono essere responsabili di questa sindrome. Gli effetti sono determinati dall'antagonismo competitivo nei confronti dell'acetilcolina a livello dei siti muscarinici di queste sostanze (3). Nel presente caso, la pianta ingerita era la mandragora officinarum (fig.1) della specie delle Solanacee ed è stata confusa per via della stretta somiglianza con un'altra pianta della specie Boraginacee la Borago officinalis (fig. 2) conosciuta come borragine, a crescita spontanea nei campi e abitualmente consumata cotta come verdura nella nostra regione. La mandragora, conosciuta da millenni per le sue proprietà midriatiche, contiene nelle sue radici alcaloidi quali ioscina, scopolamina e mandragorina ad azione anticolinergica e responsabili degli effetti tossici. La mandragora come aspetto e struttura è assimilabile alla specie Belladonna, tanto da essere dai moderni botanici assegnati alla stessa specie. Riguardo al trattamento da praticare, la gastrolusi, va effettuata anche tardivamente per via del blocco della peristalsi determinato dagli anticoninergici; l'aggiunta di carbone attivato è possibile al termine della gastrolusi. L'induzione del vomito, utilizzando l'ipecacuana, può essere preferita, soprattutto nei bambini, al lavaggio gastrico in caso di pasto recente e non si sono ancora presentati i segni neurologici. Le manifestazioni neurologiche, come le allucinazioni, la confusione mentale, i deliri, le convulsioni fino alla letargia e al coma richiedono l'uso di un antidoto, la fisostigmina, un inibitore reversibile dell'acetilcolinesterasi ; il conseguente accumulo di acetilcolina a livello sinaptico tende a bilanciare gli effetti anticolinergici delle sostanze citate. La fisostigmina, diversamente da altre sostanze chimicamente affini, quali la neostigmina, attraversa la barriera emato-encefalica e antagonizza gli effetti centrali oltre che quelli periferici delle sostanze anticolinergiche. La fisostigmina è infatti efficace anche nei confronti delle turbe del ritmo cardiaco (tachicardia) e nel blocco delle secrezioni, mentre è poco attiva nei disturbi dell'accomodazione. L'uso della fisostigmina, non scevra di effetti collaterali (broncorrea, bradicardia, convulsioni), è in relazione alla gravità dell'intossicazione e va associato alle manovre di supporto delle funzioni vitali "tradizionali". La dose d'attacco negli adulti è di 2 mg iniettati endovena lentamente (dose pediatrica 0.5 mg), ripetuti se necessario per via della breve emivita della fisostigmina (20-60 min.) : la risposta, nel caso di sindrome anticolinergica centrale è pressoché immediata ; in caso di mancata risposta bisogna ricercare segni associati (ipossia, acidosi) e dopo averli corretti somministrare una secondo bolo. E' importante verificare che non si manifestino segni segni di tossicità colinergica : in questo caso il trattamento con fisostigmina va interrotto. La somministrazione intramuscolare della fisostigmina non è raccomandata per via dell'assorbimento non prevedibile, così come non sono prudenti infusioni endovenose prolungate. Conclusioni La sindrome anticolinergica centrale, anche se raramente pericolosa per la vita, può essere efficacemente trattata con un antidoto specifico, la fisostigmina, da riservare ai casi più gravi, in grado d'interrompere immediatamente la sindrome e abbreviare considerevolmente il decorso dell'intossicazione. Bibliografia 1) Goldfrank's, Toxicologic Emergencies. 4th edition . Appleton & Lange 1990 2) P. Viccellio, Handbook of Medical Toxucology. Little, Brown and Company 1993 3) M. Bozza Marrubini, R. Ghezzi Laurenzi, P. Uccelli, Intossicazioni acute. 2a edizione OEMF 1989. ___________________________________________________________________ 4 MANUALI DI ANESTESIA: CHIRURGIA DELL'ARTO SUPERIORE ___________________________________________________________________ Questa rubrica, curata dal dott. Lelio Guglielmo, presenta i protocolli anestesiologici adottati, nelle varie specialità chirurgiche , dal Servizio di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Buccheri La Ferla. Questi manuali che sono il frutto di studi e dell'esperienza di oltre 15 anni di attività anestesiologica non pretendono ovviamente di avere un carattere "universale". E' evidente altresì che l'applicazione delle procedure descritte va valutata criticamente in relazione al proprio ambiente di lavoro. La parte riguardante le considerazioni chirurgiche è stata realizzata in collaborazione con i chirurghi delle varie specialità, operanti nel nostro ospedale. Qualsiasi commento o critica è bene accetta e deve essere inviata a leliobuc@mbox.vol.it. oppure alla redazione LANZA@mbox.unipa.it CHIRURGIA DELL'ARTO SUPERIORE ARTROPROTESI DI SPALLA Considerazioni chirurgiche Le indicazioni principali all'artroprotesi di spalla sono rappresentate dalla patologia artritica e da quella traumatica. Nella patologia artritica viene eseguita di solito una emi-artroplastica, la sostituzione cioè della parte omerale dell'articolazione. L'artroplastica completa viene invece di solito impiegata nelle fratture articolari comminute, soprattutto se si tratta di pazienti anziani. Attraverso un'incisione anteriore sul solco deltoideo pettorale, si divaricano le fibre del m.gran pettorale e quelle del m.deltoide esponendo il tendine del m.sottoscapolare che viene inciso insieme alla capsula sottostante. L'articolazione viene così esposta e si estrae la testa omerale fratturata e lussata. Viene preparato il canale omerale con le raspe e si impiantano le componenti provvisorie dell'endoprotesi. Dopo avere effettuato una prova di riduzione si impianta la protesi biarticolare. Successivamente si procede alla cementazione dello stelo e si riduce definitivamente l'impianto. Il massiccio del trochite omerale viene accostato allo stelo omerale mediante filo di sutura. Infine si realizza la sutura dei vari piani e si posiziona il drenaggio. Viene applicata una immobilizzazione alla Gilcrhist. Diagnosi preoperatoria abituale : artrite scapolo-omerale, traumi articolari. CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ETA' 45-80 A. M/F 1:1 INCIDENZA RARA EZIOLOGIA OSTEOARTRITE CONDIZIONI ASSOCIATE: - TRAUMA - NECROSI AVASCOLARE - ALCOLISMO - PAT. CUFFIA ROTATORI - ATRITE - MALATTIE SISTEMICHE SOMMARIO DELLE PROCEDURE POSIZIONE: SEMISEDUTA INCISIONE: DELTO-PETTORALE STRUMENTAZ.: COMPONENTI PROTESI ANTIBIOTICO: CEFTRIAXONE TEMPO CHIRUR.: 2-4 ORE PERDITE EMAT.: 200-800 ml POST-OP: REPARTO MORTALITA': <0.5% MORBIDITA': - PERDITE EMATICHE - LESIONE NERVOSE - IPOTENSIONE - INFEZIONE Considerazioni anestesiologiche PREOPERATORIO Nel caso di pazienti affetti da artrite reumatoide ricorda di esaminare con attenzione: S.Respiratorio: sono spesso portatori di patologie pleuropolmonari (versamenti pleurici, fibrosi polmonare). S.Cardiovascolare: soffrono frequentemente di turbe del ritmo da difetto di conduzione atrio-ventricolare e di versamenti pericardici S.Muscoloscheletrico: una limitata mobilità del collo e dell'articolazione temporo-mandibolare, può determinare delle condizioni sfavorevoli all'intubazione. Attenzione al posizionamento sul lettino operatorio. Terapie precedente il ricovero: frequentemente questi pazienti fanno uso di corticosteroidi. Premedicazione: Tavor 0.5-1mg. per os la sera precedente l'intervento e la mattina alle 6. INTRAOPERATORIO Premedicazione standard Anestesia AG standard + Blocco interscalenico continuo: bolo di 30 ml (Lidocaina 2%+ Marcaina 0.5%+ 0.2 ml Adr) + infusione continua Marc.0.125 a 6mlh. Accessi venosi: 1 cateterino 16 G Monitoraggio: ECG, Capnografo, Sat.O2, Pa cruenta, diuresi Posizionamento: semiseduta Complicanze: Possibile ipotensione posturale Ipotensione Emorragia Embolia polmonare (da cementazione) Complicanze del blocco interscalenico vedi più avanti schema Trattamento del dolore: Infusione interscalenica continua con Marcaina 0.125% a 6mlh e/o Diclofenac 75 mgx2 Considerazioni anestesiologiche nelle altre più comuni procedure chirurgiche interessanti l'arto superiore. CHIRURGIA DELLA MAN0 E DELL'AVAMBRACCIO (fasciectomia palmare e digitale, resezione tunnel carpale, sintesi di fratture metacarpali, carpali, radiali,ulnari etc.) PREOPERATORIO Si tratta in genere di pazienti giovani ed in buone condizioni generali. Se è prevista l'utilizzazione di un blocco periferico occorre eseguire un'attenta valutazione neurologica per identificare eventuali deficit sensitivo-motori preesistenti. Premedicazione della veglia: Lorazepam 0.5-1mg alle 22 e alle 6 INTRAOPERATORIO Premedicazione: standard. Anestesia : Blocco brachiale per via ascellare: bolo di 40 ml di Lido 1%. oppure di 20 ml di Lidocaina 2% + 20 ml di Marcaina 0.5% + 0.2 ml di Adr. (a seconda dell'intensità e della durata del blocco nervoso da realizzare) utilizzando il neurostimolatore. Poichè viene quasi sempre utilizzato il tourniquet è necessario effettuare una infiltrazione separata dei nn. intercostobrachiale e muscolo-cutaneo che di solito non vengono raggiunti dall'anestetico locale. Accessi venosi: 1 cateterino 16 G Monitoraggio: ECG, Sat.O2, Pa incruenta Posizionamento di solito supina Complicanze del blocco ascellare: blocco inadeguato iniezione intravascolare (possibili convulsioni) Trattamento del dolore: Diclofenac 75 mgx2 oppure Meperidina 50 mg.IM x2 FRATTURE OMERALI PREOPERATORIO Si tratta in genere di pazienti giovani ed in buone condizioni generali. Se è prevista l'utilizzazione di un blocco periferico occorre eseguire un'attenta valutazione neurologica per identificare eventuali deficit sensitivo-motori preesistenti. Premedicazione della veglia : Lorazepam 0.5-1mg alle 22 e alle 6 INTRAOPERATORIO Premedicazione: standard Anestesia: AG e/o Blocco plesso brachiale (via ascellare se l'intervento viene effettuato sulla parte distale dell'omero, via interscalenica se viene effettuato sulla parte prossimale): bolo di 40 ml di Lidocaina 1%. oppure di 20 ml di Lidocaina 2% + 20 ml di Marcaina 0.5% + 0.2 ml di Adr. (a seconda dell'intensità e della durata del blocco nervoso da realizzare) utilizzando il neurostimolatore. Nel caso di utilizzazione del tourniquet è necessario effettuare una infiltrazione separata dei nn. intercostobrachiale e muscolo-cutaneo che di solito non vengono raggiunti dall'anestetico locale. Accessi venosi: 1 cateterino 16 G Monitoraggio: ECG, Sat.O2, Pa incruenta Posizionamento: supina o prona (fig.1) Complicanze del blocco interscalenico: °blocco inadeguato °iniezione intravascolare (possibili convulsioni) °iniezione intrarachidea (molto rara) °blocco del n.frenico omolaterale. E' la conseguenza inevitabile del blocco interscalenico anche se viene eseguito con bassi volumi di anestetico. La conseguente paralisi dell' emidiaframma può non essere ben tollerato nei pazienti più anziani soprattutto se broncopatici cronici. Valutare l'opportunità ,in questi pazienti, di continuare l'infusione interscalenica continua postoperatoria !!! Tattamento dolore Diclofenac 75 mgx2 oppure Meperidina 50 mg.IM x2 ___________________________________________________________________ Informazioni sulla rivista EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE-Italia- Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione,qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo.A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese.La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l' Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni.La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://mbox.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia Oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana E' anche ottenibile attraverso World-Wide Web WWW: L' URL per questo numero di ESIA è: http://mbox.unipa.it/~lanza/esiait/esit9703.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9703.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cadiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva-Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione" Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo