_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 2 No 1 Gennaio 1997 _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. _____________________________________________________________________ In questo numero: 1 Il modem, l'Anestesista e Internet 2 Valutazione dell'efficacia dell'emoperfusione nell'avvelenamento da Paraquat : caso clinico e revisione della letteratura 3 Intossicazione acuta da esteri organofosforici : caso clinico 4 MANUALI DI ANESTESIA: Anestesia per la riduzione e la fissazione interna delle fratture prossimali di femore ________________________________________________________________________ 1 IL MODEM, L'ANESTESISTA E INTERNET ________________________________________________________________________ *V.LANZA ,**KEITH J. RUSKIN ,***F.O'CONNOR *Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla FATEBENEFRATELLI Via M. Marine 197, 90123 PALERMO - ITALY E.MAIL. LANZA@MBOX.UNIPA.IT Tel. 091-479421/466 Fax 091-479625 **YALE UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE 333 CEDAR STREET NEW HAVEN, CONNECTICUT 06520 USA E.MAIL. RUSKIN@GASNET.MED.YALE.EDU *** Dept. Anaesthesia, Dijzigt Ziekenhuis, Rotterdam, The Netherlands. E.MAIL focon@hacktic.nl 1. IL MODEM Due computer posti a notevole distanza possono essere connessi attraverso le linee telefoniche. La tecnologia utilizzata è molto simile a quella del fax. I due computer usano il cavo telefonico, collegato alla porta di comunicazione seriale, per scambiarsi comandi. Il cavo telefonico, attraverso gli amplificatori utilizzati dalla società telefonica per far giungere la voce alle notevoli distanze intercontinentali, permette che i comandi (che sono in realtà variazioni di corrente trasformati in suoni) giungano in forma "comprensibile " alle porte seriali dei due computer collegati.(fig.1) La trasmissione a distanza tra due computer è quindi una comunicazione vocale, che può avvenire solo con l'uso di un apparecchiatura che trasformi i segnali del computer in suoni e viceversa. L'apparecchio che consente questa conversione viene chiamato "modem". Il modem si compone di due sezioni: 1) Sezione telefonica che è in grado di comporre il numero telefonico e stabilire la connessione telefonica 2) Sezione convertitrice che converte i segnali emessi dalla seriale del computer in suoni ed i suoni ricevuti dalla linea telefonica in segnali per il computer. PROGRAMMI DI COMUNICAZIONE L'utilizzo del modem è possibile con dei programmi che consentano lo scambio di informazioni tra due computer. Le configurazioni più usate sono le seguenti: 1) Posta elettronica ed accesso a banche dati 2) Remote Access Server (RAS) 3) Teleassistenza 1.1 Posta elettronica ed accesso a banche dati In questa configurazione, il programma consente al computer di accedere ad un grosso computer simile a quello utilizzato dai centri elettronici delle banche. A questo computer viene dato il nome di server in quanto fornisce l'uso delle informazioni contenute nei suoi dischi od in altri grossi sistemi di memorizzazione. Di solito un server è a sua volta connesso con una rete di altri server, collegati tra loro. Si formano così delle banche dati ossia dei servers collegati tra loro contenti informazioni di vario tipo (riviste, programmi etc.) (fig.2) . Ogni server è controllato da una équipe di programmatori e personale specializzato, che provvede ad aggiornare le informazioni presenti nel server. E' quindi possibile con collegamenti internazionali di cui il più conosciuto è l'INTERNET, collegarsi con un server di un grosso ospedale per consultare protocolli, radiografie etc. Sugli stessi server viene riservato uno spazio destinato ad essere usato come cassetta postale. Quest'ultima altro non è che un indirizzario del disco fisso, in cui vengono memorizzati dei file di testo contenenti i messaggi inviati . 1.2 Remote Access Server (RAS) Il modem può anche essere utilizzato per collegare in rete due computer. In questo caso il filo che connette normalmente due computer in rete locale (una rete all'interno di un ufficio, un ospedale, etc.) viene sostituito dalla linea telefonica, permettendo così l'uso dei files anche ad enormi distanze quali quelle tra due città, due nazioni etc. In questo tipo di collegamento il computer, che si connette attraverso il modem deve avere installati i programmi da utilizzare per l'attività in rete. Con questo tipo di collegamento si realizza un'estensione della rete locale al computer collegato, che diventa uno dei computer in rete. E' evidente, tuttavia, che la velocità di trasmissione sarà ridotta rispetto ai computer connessi con un collegamento via cavo. 1.3 Teleassistenza (telecommuting) Per ovviare alle lentezza di trasmissione con i modem, che nelle migliori condizioni possono al massimo trasmettere 28.800 bit al secondo (pari a 3610 caratteri al secondo dato che un carattere equivale a 8 bits), contro il milione di caratteri al secondo trasmessi anche dalle reti più economiche, vengono utilizzati degli artifizi tecnici che rendono accettabili i tempi di trasmissioni. Usando un collegamento in rete, il computer utilizza la rete per trasmettere o ricevere dei dati la cui elaborazione (calcoli, disegni, etc.) avviene sul suo microprocessore. I dati da elaborare possono essere presi da altri computer collegati alla rete. Alle velocità usate dalle reti per la trasmissione, l'elaborazione di dati posti su altri computer avviene in tempi accettabili. Usando il modem i tempi di trasmissione possono risultare inaccettabili, poiché i file, specie quelle di immagini, hanno spesso dimensioni di megabytes. Il problema può essere risolto rinunciando alla elaborazione locale (il proprio computer) dei dati in favore dell'elaborazione sul computer (remoto) cui si è collegati. I programmi usati per questo tipo di collegamento prevedono che dal sistema locale vengano inviati solo comandi (1-3bytes per tasto pressato) e vengano ricevute le variazioni del video del sistema remoto (20-30Kbytes). La sensazione, che offre questo tipo di collegamento è quella di lavorare sul sistema remoto, come se si ci trovasse fisicamente presenti. In realtà l'elaborazione avviene sul remoto e solo le variazioni del video vengono trasmesse (fig. 3). Con questo collegamento il trasferimento dei file può avvenire attraverso un altro programma. Questo tipo di collegamento viene utilizzato dalle società d'informatica per la manutenzione di sistemi installati lontani dalla loro sede. I tecnici collegandosi con i sistemi remoti possono riparare errori, reinstallare programmi etc., senza la necessità di essere fisicamente presenti. Da quest'uso deriva la denominazione di teleassistenza data a questo tipo di collegamento. 2. IL CONTROLLO A DISTANZA DELL'ATTIVITA' ANESTESIOLOGICA Con l'uso del modem e di un programma di teleassistenza all'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo è stato realizzato il controllo a distanza dell'attività anestesiologica, completamente informatizzata dal 1986. Una rete anestesiologica (fig. 4) costituita da 10 personal computer presenti in ogni sala operatoria consente di scrivere, in tempo reale, la cartella d'anestesia e l'acquisizione dei parametri di monitoraggio ed attraverso un programma utilizzabile da qualunque computer della rete è possibile visualizzare lo stato dell'attività in corso. Il video è paragonabile ad un pannello di controllo aeroportuale su cui invece che gli arrivi e le partenze, vengono indicati gli interventi in corso e lo stato dell'attività anestesiologica. I pazienti sono contrassegnati da un piccolo viso che ne indica lo stato di anestesia ( In attesa d'intervento, premedicati, durante intervento, operati) ed inseriti in due finestre che rappresentano il reparto Ospedaliero e la sala risveglio (fig.5). Inoltre il collegamento dei computer con il sistema di monitoraggio permette al programma di controllo di visualizzare il trend del monitoraggio dei pazienti in corso di intervento (fig.5).L'intervallo di aggiornamento dell'attività è programmabile tra un minuto ed un'ora. Un programma di teleassistenza permette che questo pannello di controllo sia visualizzato su un computer remoto, presente per esempio in un altro ospedale. E' così possibile, che un anestesista da un altro Ospedale segua un intervento in corso all'Ospedale Buccheri La Ferla ed, alla luce del trend del monitoraggio e dell'anestesia, dialoghi attraverso il computer con l'anestesista presente in sala operatoria, dandogli suggerimenti. 3. CONNESSIONE MODEM TRA DUE OSPEDALI Nel settembre del 1994 il servizio di anestesia dell'Ospedale Sacro Cuore di Benevento (SCB) decise di adottare il sistema informatico utilizzato dal servizio d'anestesia dell'Ospedale Buccheri La Ferla (BLF) (fig.5) La stessa architettura è stata adottata dal SCB con un server dedicato cui è stato connesso un modem ed una linea telefonica commutata. La connessione tra i due Ospedali è stata realizzata con un l'uso del Software Carbon Copy for Windows v.2.0, utilizzando un protocollo di trasmissione a 14.400 Baud e correzione d'errore V32. L'accesso remoto consente di prendere il controllo completo del Server del SBC. Il modem è tenuto spento, il collegamento è quindi possibile solo dopo un contatto telefonico. Questa modalità oltre alle passwords necessarie per stabilire il collegamento garantisce la riservatezza dei dati. L'installazione del software e la sua messa a punto ha richiesto la presenza per un giorno di un programmatore, mentre un anestesista del BLF è rimasto per una settimana presso il servizio d'anestesia del SBC per effettuare un training del personale. Nei primi 8 mesi dopo l'installazione del sistema informatico sono stati effettuati 10 collegamenti per manutenzione del sistema informatico I problemi risolti avevano causato un fermo del sistema che avrebbe richiesto la presenza fisica di un programmatore, trattandosi di alterazione del database paziente (4 volte), della condivisione di rete (6 volte). Il numero di collegamenti effettuato ha avuto il suo picco nei primi tre mesi dopo l'installazione ( 9 volte), riducendosi a zero nei successivi 6 mesi con un ultimo collegamento effettuato in seguito ad un guasto hardware nell'ottavo mese d'uso (fig. 6). Nel sistema sono stati caricati le cartelle e i trends di 2500 pazienti. Inoltre il collegamento Modem è stato utilizzato per scambio di file tra i due Ospedali con conseguente aumento di confronto di esperienze Quest'ultima esperienza dimostra che con la teleassistenza è possibile: * l'installazione di sistemi informatici anestesiologici senza la necessità di un gestore locale di sistema * ridurre i costi dell'informatizzazione di un servizio di anestesia * offrire un'assistenza tecnica rapida ed efficace che evita lunghi arresti del sistema informatico con comprensibili effetti deleteri sulla registrazione on line dei dati anestesiologici. ANESTESIA SU INTERNET 4. INTERNET La rete INTERNET è nata per scopi militari. Negli anni '70 il governo Americano decise di costituire un sistema di controllo dei possibili obbiettivi militari che garantisse la possibilità di difesa Nazionale in caso di attacco nucleare Russo. Il progetto prevedeva che numerosi centri fossero tra loro collegati con un sistema informatico supponendo che in caso di attacco in una regione Americana gli altri centri sarebbero stati in grado di attivare le procedure di lancio missili. Con l'avvento di nuove tecnologie la rete militare diventò superata e fu destinata ad uso scientifico per collegare tra loro centri universitari. Diverse altre reti sono state create fino ad aversi una vera ragnatela tra i vari continenti. In tabella 1 sono riportati i diversi sistemi di cablaggio realizzati in questi anni. --------------------------------------------------------------------------------------- Tab1. Evoluzione della rete INTERNET 1969 Nasce ARPAnet. 1972 L'Universita' dello Utath realizza il primo trasferimento di file a distanza con il protocollo FTP. 1978 Avviene il primo scambio interoceanico di pacchetti tra la California e Londra. 1983 Vengono adottati i protocolli TCP/IP come standard Internet. 1983 Da ARPAnet nasce Internet 1986 Nasce NSFnet nuova dorsale Internet 1987 NSFnet viene collegata all'Europa con una linea a 64 Kbps che arriva in Scandinavia e in Gran Bretagna. 1990 ARPAnet viene disattivata 1991 Il CERN di Ginevra mette a punto il progetto del World Wide Web, il documento alias la navigazione ipertestuale di Internet. 1993 Nasce NSCA Mosaic, il primo browser grafico . 1995 Il traffico WWW supera il traffico FTP su Internet. NSFnet. viene sostituita da vBNS. --------------------------------------------------------------------------------------- La rete INTERNET non presenta peculiarità particolare, essendo una comune rete di tipo telefonica per trasmissione dati. Differiscono così la velocità di trasmissione ed altre caratteristiche tecniche legate al tipo di servizi offerti dalla società telefonica che gestisce il servizio. Quello che caratterizza invece i computer che comunicano attraverso INTERNET è il tipo di programma di trasmissioni dati ,che essendo nato su uno standard comune è adottato da tutti i tipi di computer. Si potrebbe così definire INTERNET come un protocollo di rete adottato da tutti e che consente il collegamento indipendentemente dal sistema operativo del computer. A questo scopo vengono utilizzati due tipi di programmi ( protocolli) :1)IP Internet Protocol , 2) TCP Transfer control protocol. Il collegamento avviene utilizzando entrambi i protocolli e viene quindi definito TCP/IP.A causa della lentezza di trasmissione in INTERNET vengono usati dei programmi particolari. 4.1 FTP E' un programma che consente il collegamento con un computer per il trasferimento dei files. Il trasferimento può essere bidirezionale, si può cioè copiare un file sul computer ricevente quanto prenderne uno. E' possibile abilitare una di queste funzioni od entrambe. 4.2 Il Browser ed il WWW server La parte più sfruttata di INTERNET è rappresentata dalla possibilità di preparare documenti con figure tabelle etc. e consentirne la lettura a chi si collega . I documenti devono essere preparati in particolare forma, che contempla un minimo di linguaggio di programmazione. I documenti vengono preparati con il linguaggio Hypertext Markup Language (HTML) e possono essere letti utilizzando dei programmi chiamati Browser. I computer che ospitano questi documenti vengono chiamati World-Wide Web (WWW) sites e vengono identificati con un nome , che corrisponde ad un numero telefonico INTERNET e classifica il tipo di documenti che vi sono contenuti. Per esempio l'indirizzo www.gasnet.med.yale.edu, indica che trattasi di un server www chiamato gasnet, con contenuto a carattere medico (med), che si trova in un sito universitario (edu) all'università di Yale (yale). 4.2.1 Ricerca di documenti e software in INTERNET In INTERNET è divenuto abbastanza semplice ricercare e ritrovare documenti. Servers quali Alta Vista , Magellan etc. consentono di utilizzare programmi di ricerca, cui fornendo una o più parole che descrivono l'argomento della ricerca, forniscono una lista di documenti contenenti il soggetto ricercato. In particolare esistono diversi indirizzi di siti da cui è possibile copiare programmi di vario tipo. Ne vengono citati alcuni: WWW.SHAREWARE.COM----> CONTIENE PROGRAMMI SHAREWARE E FREEWARE PER DOS WINDOWS E MAC WWW.DOWNLOAD.COM ---> COME IL PRECDENTE MA CON PROGRAMMI PER INTERNET WWW.WINDOWS95.COM-->CONTIENE PROGRAMMI PER WINDOWS 95 Di solito i programmi copiabili sono considerati shareware o freeware. Un programma shareware è utilizzabile per un certo periodo di tempo (di solito un mese) prima che venga acquistato. Il Freeware viene invece offerto a titolo gratuito. Il pagamento dei programmi shareware viene di solito effettuato attraverso INTERNET con carta di credito tradizionale od un sistema di carta di credito INTERNET. Quest'ultima viene offerta come servizio sicuro con il pagamento di una piccola quota d'abbonamento. La carta di credito INTERNET analogamente a quelle tradizionali viene offerta da diverse società. La procedura per accedervi consiste nell'inviare un messaggio E.mail alla società con la richiesta di concessione di una carta virtuale di credito. Solitamente viene successivamente richiesto un fax od una telefonata allo scopo di comunicare le coordinate di una propria carta di credito (VISA, MASTERCARD etc.). Viene emesso dalla società INTERNET un codice ed una password da comunicare al sito da cui si desidera acquistare un prodotto. La socièta INTERNET provvederà al pagamento rivalendosi sulla carta di credito tradizionale dell'acquirente. Analogamente ai normali negozi, anche quelli INTERNET accettano alcune carte di credito virtuali. Bisogna quindi,accertarsi che la carta INTERNET sia accettata dal sito prima di procedere ad un acquisto. Il sistema sembra essere abbastanza sicuro, giacché il numero della propria carta non viene mai trasmesso attraverso INTERNET. 4.2.2 Programmi necessari per "leggere" INTERNET Oltre alla lettura durante il collegamento (on line), INTERNET offre la possibilità di conservare immagini, testi, filmati etc. Bisogna, quindi, che l'utente possieda i programmi necessari ad utilizzare quanto ha "catturato" durante i suoi collegamenti. Per i grafici il corredo fornito di serie da Windows 95 consente di utilizzare i files catturati con alcune limitazioni : A) Grafici I formati usati in INTERNET sono versioni compresse delle immagini usate sul PC e sono principalmente costituiti da: File con estensione .GIF per le immagini sino a 256 colori File con estensione .JPG per le immagini con più di 256 colori Questi due tipi sono usati per le immagini inserite nei documenti HTM, mentre i formati tradizionali (BMP, TIF, WMF etc) vengono usati per immagini che vengono copiate singolarmente. Usando il programma di grafica fornito con Windows 95 (PAINT) è possibile visualizzare e utilizzare i grafici , mentre per produrre immagini in GIF e JPG vanno usati programmi specializzati. 4.2.3 Sicurezza La sicurezza in INTERNET va intesa su due versanti: Sicurezza dei dati trasmessi e sicurezza dei dati caricati -Sicurezza dei dati trasmessi L'unica sicurezza assoluta che i dati trasmessi dall'utente non vengano visualizzati da occhi indiscreti consiste nel non trasmettere i dati. Allo stato attuale infatti non esiste un sistema, che impedisca la cattura e la lettura abusiva dei dati trasmessi in INTERNET. Sistemi di protezione relativa sono la crittografia dei dati trasmessi e l'uso di un codice di autentica da parte del computer ricevente, che attesta che il sito non permette la lettura dei dati trasmessi. Quest'ultimo sistema consiste in un codice inserito nell'Home page del sito ricevente, che attesta che il computer è gestito da una società che ha sottoscritto un accordo di riservatezza. Di solito i "Browsers" indicano quali siti sono considerati riservati. -Sicurezza dei dati caricati Il mondo INTERNET è popolato da documenti ed immagini più o meno scabrose. Interi siti espongono immagini e filmati a sfondo sessuale. Questo pone il problema dell'uso di adolescenti che usino un collegamento INTERNET. Anche in questo caso l'unica protezione esistente è non usare INTERNET, sebbene sia possibile attivare sul browser una protezione, che consente di selezionare le caratteristiche ai cui server il progamma possa collegarsi. Il riconoscimento di questi server viene effettuato includendo nell'Home page un codice. 5. INTERNET E DOCUMENTI ANESTESIOLOGICI La pubblicazione su INTERNET ha modificato la maniera con cui le informazioni mediche vengono scambiate. Infatti le pubblicazioni elettroniche sono interattive e possono utilizzare sistemi multimediali quali suoni e filmati , ovviamente non utilizzabili su un testo stampato. In particolare, gli anestesisti hanno adottato INTERNET come strumento di scambio di dai clinici e di ricerca, oltre che come mezzo di comunicazione fra colleghi. Molteplici risorse sono prontamente disponibili per la comunità anestesiologica, e fra queste bisogna includere materiale didattico multimediale, software e documenti in formato testo. Questo materiale è indirizzato a pazienti, studenti e medici. Inoltre è semplice cercare dati e informazioni su Internet attraverso le funzioni di ricerca che localizzano dati contenuti in migliaia di documenti. Le pubblicazioni su INTERNET possono essere distribuite in tutto il mondo e possono essere rapidamente e facilmente aggiornate in funzione dei cambiamenti nel campo delle conoscenze. Ciò comporta che i medici che vivono in ospedali minori o in paesi in via di sviluppo possono avere accesso a materiale didattico sofisticato e continuamente aggiornato. Uno dei vantaggi di Internet è che tutti i documenti possono essere diffusi ovunque a bassi costi. Un gruppo di ricercatori ha iniziato a distribuire un video educativo su Internet utilizzando un programma che si chiama CUSeeMe, un programma economico che consente la realizzazione di video ed audio conferenze. La versione originale del software poteva lavorare solo con video in bianco e nero e necessitava una connessione alla rete molto veloce. Le più recenti versioni del software, comunque, lavorano con video a colori e potranno girare su computer connessi ad INTERNET via modem. Le pubblicazioni su Internet pongono problemi particolari sia a coloro i quali utilizzano le informazioni quanto ai providers. Forse la più importante caratteristica delle pubblicazioni su Internet è che ogni risorsa ha una peso uguale. Ciò' pone una particolare responsabilità agli amministratori di un sito World-Wide Web (WWW) che si occupa di medicina: sebbene le informazioni siano indirizzate ai professionisti, queste sono disponibili a chiunque acceda al sito. I pazienti adesso stanno iniziando ad acquisire le informazioni da INTERNET prima ancora di consultare il medico, e possono quindi richiedere un trattamento specifico. Inoltre ben presto chiunque potrà divenire un fornitore di informazione. I documenti WWW sono scritti utilizzando il linguaggio Hypertext Markup Language (HTML), un linguaggio di programmazione semplice da imparare conosciuto da tutti i clienti WWW. Molti servizi on-line forniscono un server WWW a bassi costi o gratis. Pertanto chiunque può distribuire informazioni non soggette ad un'accurata revisione e prive di rigore scientifico. Mentre un medico facilmente può discriminare fra le informazioni ed escludere quelle prive di valore scientifico, un paziente può essere incapace di far ciò. La sicurezza delle informazioni è un problema in più delle pubblicazioni elettroniche. Se una risorsa deve essere utilizzata dai medici, questa deve essere sicura e sempre accessibile. Sebbene nessun computer connesso con Internet è completamente sicuro, alcune precauzioni di sicurezza possono ridurre significativamente la possibilità di manomissione. Un altro ostacolo è legato al fatto che poche istituzioni accademiche riconoscono le pubblicazioni elettroniche in maniera equiparata a quelle cartacee. Alcune pubblicazioni elettroniche non sono ancora sottoposte all'esame accurato di un comitato editoriale. Inoltre molte riviste considerano la diffusione elettronica di un articolo come una precedente pubblicazione e ciò ha un peso nel determinare se l'articolo sarà accettato come lavoro originale, scoraggiando, in tal modo, gli accademici a contribuire alla pubblicazione on-line. Tutte queste argomentazioni comunque diventeranno via via sempre meno significative con la migliore conoscenza e diffusione delle riviste elettroniche, e con lo sviluppo di sistemi di revisione per Internet. Trovare un'informazione su un argomento specifico su Internet diventa sempre più difficile per gli utenti di informazioni mediche per la continua crescita di Internet ed il proliferare di risorse mediche. I motori di ricerca sono utili strumenti per trovare dati, ma necessitano di una certa abilità per ricavarne utili informazioni. Il WWW viene continuamente modificato: alcuni computers sono aggiunti, altri rimossi, i nomi dei file modificati, così come le informazioni all'interno dei files . Inoltre non esiste un unico registro esperto delle informazioni sul WWW. Pertanto una completa ed accurata ricerca sul WWW è praticamente impossibile. Un certo numero di bibliotecai universitari ha iniziato a catalogare importati informazioni mediche, come in una libreria elettronica. La pubblicazione elettronica sta comunque modificando il modo in cui le informazioni mediche vengono distribuite. Mentre è relativamente semplice iniziare od affittare una parte di un server WWW, le risorse mediche su Internet richiedono informazioni di alta qualità visto che tali informazioni sono accessibili a tutti data la natura globale di Internet. La riduzione dei costi per accedere ad Internet, insieme ad un diverso assetto delle risorse mediche di qualità, contribuirà a far sì che Internet diventi un importante strumento clinico. Per ufficializzare questo scambio di informazioni e per aiutare ricercatori ed istituti a impegnarsi nella ricerca nelle telecomunicazioni, è stata costituita una nuova Società per le telecomunicazioni avanzate in anestesiologia (SATA: Society for Advanced Telecommunications in Anesthesiology). Questa società potrebbe influenzare l'industria delle telecomunicazioni a vantaggio degli anestesisti in particolare, oltre che di tutta la comunità medica. 6. QUALCHE WWW SERVER DI ANESTESIA GASNet Server (http://gasnet.med.yale.edu/) GASNet server attualmente risiede su una stazione di lavoro SPARC 5 (Sun Microsystems, Inc. Mountain View, California) ed utilizza SunOS 4.1.4, una versione di BSD Unix. La stazione di lavoro è connessa ad Internet attraverso una rete locale del dipartimento, che è a sua volta connessa alla rete centrale dell'università. Approssimativamente 1 ora al giorno è necessario per la manutenzione della stazione di lavoro e dei servers; inoltre 4 ore al giorno sono necessarie per preparare, scrivere e rivedere materiale ipertestuale. La stazione di lavoro di GASNet costa all'incirca 6,000 $. Gopher e i servers WWW sono stati scritti per essere utilizzati sia con computers Macintosh che IBM compatibili che utilizzano OS2 o Windows NT. GASNet è anche mantenuta su una workstation Unix, perchè questa è la più sicura, essendo quella meglio equipaggiata per un più largo numero di connessioni Materiale didattico Manuali multimediali sono stati scritti dai membri del dipartimento di Anestesiologia dell'università di New York e da anestesisti di altri istituti accademici. Questi manuali sono distribuiti sia da GASNet che da altri servers WWW; inoltre, sul server di GASNet sono presenti connessioni a manuali di altri siti WWW. Attualmente sui manuali sono disponibili materiali che riguardano l'intubazione con il fibroscopio, la prevenzione ed il trattamento delle embolie gassose durante procedure chirurgiche, la gestione della paziente pre-eclamptica etc. etc. Inoltre sono disponibili i riassunti di articoli di riviste scientifiche, filmati, immagini radiografiche. Altri contributi scientifici sono stati forniti fra gli altri dalla "United States Food and Drug Administration", dalla "Malignant Hyperthermia Association of the United States" e dalla " Society for Neurosurgical Anesthesia and Critical Care". ERASMUS UNIVERSITY ROTTERDAM DEPARTMENT OF ANAESTHESIA WWW SERVER (http://www.eur.nl/FGG/ANEST/) Il 16 Gennaio 1995 il dipartimento di Anestesia della Erasmus Università diviene il primo dipartimento di anestesia europeo che sviluppa una distribuzione globale di informazioni di pertinenza anestesiologica su Internet. Questo server comprende temi nazionali e internazionali. Le informazioni su congressi di anestesia, incontri, società, pubblicazioni e progetti sono collegate ad altri siti medici o anestesiologici ed ancora a software medici e ad altri interessanti argomenti. Ad oggi le Pagine sono in Inglese e Tedesco; l'indirizzo è http://www.eur.nl/FGG/ANEST/euranaes.html. Il collegamento automatico al sito permette di utilizzare efficientemente lo spazio sul computer. Sebbene un numero di altri siti europei di anestesia WWW siano comparsi, questo sito rimane di grande importanza per l' ESCTAIC (European Society Computing Technlogy Anesthesia Intensive Care). Ad esso si può facilmente accedere da tutti i paesi europei e dagli altri paesi attraverso le reti Internet o Compuserve. L'indirizzo è http://www.eur.nl/FGG/ANEST/esctaic/. Oltre alle comunicazioni trimestrali ESCTAIC (newsletters), permette di reperire informazioni su annunci ESCTAIC , incontri, eventi e importanti pubblicazioni scientifiche che sono adesso utilizzabili in tutto il mondo elettronico. La sua capacità a rispondere rapidamente, facilmente e senza costo a eventi contemporanei lo rende un ideale mezzo di comunicazione. Progetti futuri prevedono espansioni multiliguistiche, lo sviluppo delle caratteristiche multimediali, la creazione di un sito per archiviare software correlati a esigenze mediche, database, liste di indirizzi di gruppi di lavoro di anestesia e terapia intensiva; inoltre faciliterebbe scambi di impiego per chi volesse approfondire le tematiche sanitarie. Un lungo periodo di scambio costante è previsto per le problematiche sanitarie. I servers Web possono costituire un nuova linea di sviluppo nel facilitare l'opera di chi lavora nel settore della salute comunicando e cooperando efficacemente. ANESTIT SERVER (http://mbox.unipa.it/~lanza) Questo server WWW server è stato creato nel marzo 1996 e mantenuto da V. Lanza. Il server contiene in lingua Inglese ed Italiana, documenti su informatica, travaglio di parto in analgesia, disastri tossicologici. Un servizio Internet si sta sviluppando per facilitare discussioni su temi anestesiologici tra i medici italiani . Alla fine del 1996 una nuova rivista elettronica chiamata E.S.I.A. Italia, è consultabile su ANESTIT. Il giornale che ha per titolo esteso EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY AND INTENSIVE CARE, On line journal of Anesthesiology, Sezione Italiana, costituisce la versione italiana della meglio conosciuta versione americana pubblicata su Internet da Keith J.Ruskin, Professore di Anestesia alla Yale University. I lavori sono pubblicati in italiano . Un esteso sommario bilingue è redatto dal comitato editoriale. I dettagli per la preparazione dei manoscritti sono specificati nei numeri del giornale. Il giornale è completamente gratuito per chi lo richiede. ESIA Italia intende costituire un punto di incontro per lo scambio di informazioni in Italia nel campo dell'anestesia e della terapia intensiva. Gli autori che sono alla loro prima esperienza di pubblicazione sono incoraggiati a proporre i loro lavori. Il comitato editoriale sarà disponibile a un intervento per migliorare la presentazione o facilitare le analisi statistiche. Lettura consigliata Anastasios Kotsikonas. ListProcessor available file transfer protocol: FTP.UU.net File: networking/mail/listproc6.0c.940712.0.sh.Z. ________________________________________________________________________ 2 VALUTAZIONE DELL'EFFICACIA DELL'EMOPERFUSIONE NELL'AVVELENAMENTO DA PARAQUAT: CASO CLINICO E REVISIONE DELLA LETTERATURA ________________________________________________________________________ Titolo conciso : EMOPERFUSIONE E PARAQUAT Zoppellari R *, Brunaldi V **, Righini F **, Mantovani *, Avato FM **, Zatelli R *. * 1° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Anna, Ferrara. ** Istituto di Medicina Legale e delle Assicurazioni, Università degli Studi di Ferrara, Ferrara. Autore cui fare riferimento: Dott. Roberto Zoppellari, 1° Servizio di Anestesia e Rianimazione, Azienda Ospedaliera Arcispedale S. Anna, Corso Giovecca 203, 44100 Ferrara ( tel 0532 206299 - fax 0532 295588 ). RIASSUNTO In un avvelenamento mortale da paraquat è stata valutata l'efficacia di due trattamenti emoperfusivi di 3 ore iniziati a 8.5 e 17 ore dall'ingestione. Le due emoperfusioni hanno rimosso solo lo 0.24% della dose ingerita (42 mg/kg). Durante il primo trattamento emoperfusivo, il paraquat eliminato con la diuresi forzata (6.78 mg) è stato maggiore di quello rimosso con l'emoperfusione (3.598 mg). I dati cinetici di questo caso mostrano una elevata distribuzione tissutale del paraquat: i volumi distributivi del compartimento centrale ed allo steady state sono rispettivamente 11.8 e 142 l/kg. Perciò l'emoperfusione è una tecnica di efficacia trascurabile, mentre una precoce diuresi forzata è più utile. PAROLE CHIAVE Paraquat, emoperfusione, diuresi forzata, avvelenamento, tossicocinetica. INTRODUZIONE Il paraquat è un erbicida dipiridilico la cui assunzione è spesso mortale. La maggior parte delle persone che ingeriscono dosi di paraquat comprese fra 20-40 mg/kg decedono per insufficienza respiratoria entro 2 o 3 settimane, mentre per più di 50 mg/kg il decesso avviene in pochi giorni per insufficienza multiorganica (1). La tossicità del paraquat non è ancora completamente spiegata (2). A livello cellulare il paraquat (PQ++) è sottoposto dalla nicotinamide adenin dinucleotide fosfato (NADPH) a riduzione elettronica, che porta alla nascita di radicale paraquat (PQ+) e NADP+. In presenza di ossigeno, questa reazione è immediatamente seguita dalla ossidazione del radicale paraquat a paraquat, con formazione di anione superossido (O2 -). Il ciclo ossidoriduttivo continua fino a che è presente ossigeno, portando alla deplezione di NADPH. L'ossigeno singoletto ed i radicali liberi che conseguono all'anione superossido inducono perossidazione lipidica delle membrane cellulari (2) (3). L'erbicida si accumula soprattutto a livello polmonare (4), dove produce un quadro di adult respiratory distress syndrome (ARDS) per distruzione delle cellule dell'epitelio alveolare (3). Il trattamento del paziente intossicato da paraquat è basato su misure indirizzate a modificare sia la cinetica che la dinamica del tossico (3). La tossicocinetica può essere modificata riducendone l'assorbimento (5), rimuovendolo dal plasma (6), inibendone la penetrazione nelle cellule dell'epitelio alveolare (7) e bloccandolo con anticorpi (8). Le misure applicate per intervenire sul meccanismo d'azione dell'erbicida sono deputate: a prevenire la perossidazione lipidica somministrando superossidodismutasi (9), chelanti del ferro (10), vitamine C ed E (11), N-Acetilcisteina (12), miscele con bassa percentuale di ossigeno (13); a ridurre l'insorgenza della fibrosi polmonare con corticosteroidi e immunosoppressivi (14) o irradiando il polmone (15); a migliorare gli scambi gassosi erogando ossido nitrico (16). Purtroppo i benefici clinici dei trattamenti proposti nell'avvelenamento da paraquat sono stati trascurabili (17). In particolare, per quanto riguarda l'emoperfusione, applicata per rimuovere l'erbicida dal plasma, mancano dati certi sull'efficacia e sul beneficio clinico della metodica (18): solo uno studio (19) ha attribuito all'emoperfusione l'outcome favorevole di 6 gravi intossicati con paraquat. In una revisione critica su 42 pazienti (20), l'applicazione della metodica non ha prevenuto il decesso; in una casistica recente di 40 intossicati (21), i soggetti sottoposti ad un trattamento emoperfusivo protratto per oltre 10 ore avrebbero presentato un prolungamento della degenza in terapia intensiva, in assenza però di modificazione dell'esito infausto, rispetto a quelli trattati per tempi minori. In questo studio viene presentato un caso di avvelenamento da paraquat in cui è stata valutata l'efficacia dell'emoperfusione in rapporto alla dose ingerita, all'eliminazione con la diuresi forzata e alle caratteristiche tossicocinetiche dell'erbicida. CASO CLINICO Un soggetto di sesso maschile di 21 anni e 61 kg di peso, ingerisce intenzionalmente circa 22 ml di un liquido commerciale contenente paraquat all'11.7% e diquat al 5.9%. Successivamente il soggetto viene accompagnato dai familiari in ospedale e ricoverato dopo circa 3 ore dall'ingestione in rianimazione. Il paziente è cosciente, orientato e senza segni di insufficienza respiratoria; lamenta faringodinia e nausea. L'obbiettività rivela un marcato edema dell'orofaringe, come da contatto con sostanza caustica. Dopo una fase iniziale di reticenza, il soggetto riferisce il gesto autolesionista, mentre viene recuperato dai familiari il prodotto incriminato. Previo posizionamento di sondino nasogastrico si esegue una abbondante gastrolusi e si somministra sospensione-soluzione di terra di Fuller al 30 % e solfato di magnesio al 5% (22). Nelle successive 48 ore la sospensione viene somministrata alla dose di 4 ml/kg ogni 4 ore. Dopo l'esecuzione di un test rapido urinario, con kit al sodioditionito, che risulta debolmente positivo per presenza di paraquat, viene eseguita in laboratorio tossicologico la conferma qualitativa dell'erbicida nel sangue e la sua determinazione quantitativa, dato che la concentrazione ematica viene utilizzata per la stima della probabilità di sopravvivenza (23). Sulla base del livello riscontrato, si decide di ricorrere all'emoperfusione per rimuovere il paraquat. L'allestimento del sistema extracorporeo è rallentato dal paziente, che, pur sedato per il rifiuto delle cure, si strappa i cateteri. Il paziente viene comunque sottoposto a due emoperfusioni, di tre ore ciascuna, iniziate a 8.5 e 17 ore dall'ingestione. Nei primi 3 giorni sono infusi liquidi in modo da mantenere una diuresi forzata di circa 100 ml/kg/giorno. Il trattamento del paziente è completato dal'infusione di N-acetilcisteina e dalla somministrazione di vitamine C , E e di metilprednisolone. Un progressivo quadro di ARDS compromette la funzione respiratoria: a circa 80 ore dall'ingestione il paziente viene intubato e sottoposto a ventilazione meccanica con inalazione di basse frazioni di ossigeno, ma sufficienti a garantire la saturazione arteriosa dell'emoglobina maggiore del 90%. Viene anche posizionato un catetere di Swan-Ganz per monitorare la funzione cardiorespiratoria e modulare la terapia. Tramite ripetute esofagogastroscopie si monitorizza l'evoluzione delle lesioni erosive del primo tratto del tubo digerente. Alla insufficienza respiratoria, refrattaria alla terapia, si associa la comparsa di insufficienza cardiovascolare, renale ed epatica ed il soggetto decede a 14 giorni dal gesto autolesionista. METODI La determinazione nei campioni biologici degli erbicidi dipiridilici, paraquat e diquat, è stata eseguita mediante Cromatografia Liquida ad Alte Prestazioni (HPLC) e rivelazione nell'ultravioletto (24). Per l'analisi si è ricorsi al sistema HPLC della ditta Merck Hitachi, costituito da una pompa L 6200, rivelatore UV/VIS L 4200, iniettore Rheodyne 7125 e integratore D 2500. L'estrazione e la ripartizione cromatografica in fase inversa degli erbicidi sono state realizzate con il sodio dodecilsolfato come accoppiante ionico (24). Il sistema extracorporeo utilizzato è costituito da catetere in arteria femorale, circuito con pompa peristaltica per mantenere un flusso di 200 ml / min attraverso la cartuccia contenente 150 g di carbone rivestito (modello 150 della ditta Gambro), sistema di eparinizzazione e catetere in vena femorale per la reinfusione del sangue. Durante le sedute emoperfusive, i campioni di sangue sono stati prelevati contemporaneamente da rubinetti inseriti nel circuito extracorporeo, prima e dopo la cartuccia, ai tempi indicati nella tabella 3. La clearance extracorporea (Cl) è stata calcolata con la formula (25): CI = (Ci - Cu) / Ci x Q dove Ci e Cu rappresentano rispettivamente le concentrazioni seriche di paraquat all'ingresso ed all'uscita della cartuccia, mentre Q è il flusso ematico nel sistema. La quantità totale estratta con ciascuna emoperfusione è stata calcolata per integrazione (26). Oltre a dosaggi seriati di paraquat e, in due campioni, di diquat nel siero, sono stati dosati i livelli urinari dell'erbicida e sono state eseguite determinazioni quotidiane della quantità eliminata con l'urina. Inoltre è stata determinata la quantità di paraquat eliminata per via urinaria durante ciascuna emoperfusione. Abbiamo stimato in 22 ml il volume di prodotto commerciale ingerito, sulla base della conferma ripetuta del paziente dell'assunzione di tutto il liquido contenibile nel tappo del recipiente incriminato (il volume contenibile nel tappo è risultato essere circa 23 ml). E' stata anche verificata la concentrazione del paraquat e del diquat del prodotto commerciale con l'analisi HPLC. Sulla base di 14 determinazioni seriche eseguite nel corso della degenza, escludendo i dosaggi eseguiti durante le emoperfusioni, è stato descritto il decadimento serico del paraquat. RISULTATI Le concentrazioni di paraquat e diquat indicate nell'etichetta commerciale sono state confermate dalle analisi. E' stata stimata perciò una dose ingerita di 2574 mg di paraquat (42.2 mg/kg) e di 1298 mg di diquat (21.3 mg/kg). La tabella 1 ed il grafico 1 rispettivamente riportano e descrivono i livelli serici di paraquat ai tempi indicati. Il wash out del paraquat è descritto dal seguente modello a due compartimenti: - 6.39 x ( giorni ) - 0.21 x ( giorni ) y (ng/ml) = 3290 e + 297 e . La tabella 2 presenta alcune delle determinazioni indicate nella tabella precedente, con i due riscontri di diquat ed i valori soglia di paraquat suggeriti come letali ai tempi indicati (23). La tabella 3 mostra le concentrazioni di paraquat all'ingresso ed all'uscita della cartuccia, i valori di clearance, la quantità rimossa con l'emoperfusione e quella eliminata con la diuresi forzata durante la procedura extracorporea. Durante il primo trattamento emoperfusivo, la quantità di paraquat eliminata per via renale è stata maggiore di quella rimossa con l'emoperfusione (rapporto diuresi forzata/emoperfusione: 6.78 mg/3.598 mg = 1.88). Nel secondo trattamento lo stesso rapporto è risultato 0.32. La tabella 4 riporta le concentrazioni urinarie determinate durante la degenza, mentre la 5 indica le quantità di paraquat eliminate giornalmente con l'urina. Quest'ultima evidenzia che nelle prime 24 ore è presente nell'urina circa il 53 % del paraquat totale eliminato per via renale nel corso della degenza. Infine, nella tabella 6, sono indicati i dati di cinetica del paraquat, che abbiamo calcolato (27) a partire dalla dose ingerita e dai valori serici riscontrati. DISCUSSIONE L'utilizzazione del test diagnostico sull'urina disponibile in kit ha portato a terapie drastiche in pazienti lievemente intossicati ed a misure inadeguate in soggetti con grave avvelenamento (22). Come già descritto (28), il paziente ha presentato una positività debole del test all'ingresso, pur in presenza di un elevato livello serico (circa 1.7 µg/ml) ed urinario (circa 17 µg/ml). Oltre alla determinazione qualitativa dell'agente tossico, solo la sua valutazione quantitativa permette di operare una prudente stima prognostica ed una corretta decisione terapeutica (28). E' noto il valore prognostico del livello ematico di paraquat (23): le concentrazioni che abbiamo riscontrato sono vicine ai valori soglia indicanti una elevata probabilità di decesso (vedi tabella 2). Inoltre il diquat, la cui tossicità polmonare è comunque minore rispetto al paraquat (29), può avere contribuito ad aumentare gli effetti dannosi, pur in misura non quantificabile. Anche la concentrazione urinaria di paraquat è stata utilizzata per la previsione dell'outcome (30): valori superiori a 10 µg/ml riscontrati entro 24 ore dall'ingestione comportano un'elevata probabilità di esito infausto. Si tratta di valori superati nel caso descritto (vedi tabella 4). E' stato proposto che l'emoperfusione possa essere considerata, entro 12 ore dall'ingestione di paraquat, pur mancando dati a favore di un reale beneficio clinico, in pazienti con concentrazione plasmatica iniziale minore di 3 µg/ml (20). Sulla base di questa proposta, è stato eseguito il primo trattamento emoperfusivo, che ha abbattuto il livello serico da 635 a 120 ng/ml , nei campioni prelevati prima della cartuccia, rispettivamente all'inizio ed alla fine della metodica (vedi tabella 3). Circa 2 ore e mezza dopo la conclusione di quest'ultima, il livello serico è rimasto sostanzialmente stabile (132 ng/ml al tempo 0.583, cioè dopo 14 ore dall'ingestione, come dalla tabella 1). Tuttavia 3 ore dopo, all'inizio della seconda emoperfusione, la concentrazione è salita a 280 ng/ml. Questo effetto rebound, già segnalato (20) e dovuto al lento passaggio di paraquat dai tessuti al sangue parzialmente depleto di erbicida, giustifica l'esecuzione del secondo trattamento emoperfusivo (6). L'efficacia dell'emoperfusione va valutata sulla base della quantità di tossico estratto rispetto alla dose ingerita ed a quella presunta assorbita e non sulla variazione delle concentrazioni ematiche (25). Nonostante gli elevati valori di clearance, indici della efficiente capacità estrattiva della cartuccia di carbone (vedi tabella 3), le due emoperfusioni hanno rimosso solo lo 0.24 % della dose ingerita (6.298 mg su 2574 mg assunti). Considerando che il paraquat assorbito dal tratto gastroenterico è circa l'1-5 % (31) o l'1-10 % della dose ingerita (32), per un assorbimento medio del 5 %, circa il 4.89 % della quantità presunta assorbita è stata rimossa dal circolo con la procedura extracorporea. Quindi, per un ridotto assorbimento intestinale, anche una piccola quantità rimossa con l'emoperfusione potrebbe essere significativa. Il paraquat è eliminato dal rene per filtrazione glomerulare e secrezione tubulare ed è debolmente riassorbito dal tubulo renale (6). Fra le modalità di trattamento tentate per aumentare l'eliminazione renale o la rimozione dal circolo (diuresi forzata, dialisi peritonale, emodialisi, emofiltrazione continua arterovenosa, emoperfusione), l'emoperfusione è considerata la procedura più efficace a rimuovere l'erbicida (32) (33). Tale efficacia è maggiore quanto più precoce ne è l'applicazione (3) (33). I nostri risultati hanno evidenziato una importante eliminazione urinaria durante la prima applicazione emoperfusiva, espressa da un rapporto diuresi forzata/emoperfusione di 1.88. Di conseguenza una immediata diuresi forzata, che mantiene la filtrazione e la secrezione tubulare (32), può essere più utile di una emoperfusione precoce. Nel cane è stato dimostrato che l'emoperfusione riduce la mortalità solo se attuata entro 2 ore dalla somministrazione per via endovenosa del paraquat (33). L'assorbimento intestinale nell'uomo è ridotto, ma rapido, e la concentrazione ematica massima viene raggiunta entro 2-4 ore dall'ingestione (34). Il valore di picco, che abbiamo riscontrato a 3 ore dall'atto suicidiario, conferma il veloce assorbimento (vedi tabella 1). La rimozione dell'erbicida dal sangue andrebbe attuata prima della sua captazione da parte delle cellule polmonari (2), dove la concentrazione di picco è raggiunta alla sesta ora (3). Per questi motivi i pazienti potrebbero trarre beneficio dall'emoperfusione solo entro 4 ore dall'ingestione (35). Tuttavia un trattamento così precoce è difficilmente realizzabile (20), sia perchè i pazienti vengono ricoverati tardivamente, sia perchè l'applicazione della metodica richiede il tempo necessario per l'approntamento del circuito extracorporeo (35). La cinetica del paraquat è stata estrapolata dall'animale all'uomo (31) e solo raramente studiata nei pazienti avvelenati (34) (36) (37). I nostri dati confermano l'elevata distribuzione tissutale, il decadimento biesponenziale e l'eliminazione urinaria prevalente nelle prime 24 ore (31). Gli studi nell'uomo sono incompleti, dato che riportano il valore del volume apparente di distribuzione, circa 1.2-1.6 l/kg (34), e non quello allo steady state e del compartimento centrale, che invece abbiamo calcolato (rispettivamente 11.8 e 142 l/kg). I dati della tabella 6 mostrano anche un elevato rapporto fra la costante di trasferimento dal compartimento centrale al profondo (K 12) e la costante dal profondo al centrale (K 21 ). Tale rapporto K 12 / K 21 influenza negativamente l'efficacia dell'emoperfusione (37), che è in grado di ridurre la concentrazione di paraquat nel compartimento centrale, ma non di modificarla in quello periferico, cioè a livello tissutale, e spiega il ritardato effetto rebound riscontrato nel siero alcune ore dopo la procedura extracorporea. Per un tossico con le caratteristiche cinetiche riscontrate, l'emoperfusione non è indicata dal punto di vista razionale (38). Nel caso di un tossico letale come è il paraquat, si è cercato comunque di aumentarne l'eliminazione, "because a potentially fatal condition stimulates the innate desire of many doctors to do something" (1). In conclusione la nostra valutazione ha documentato che: 1) nonostante l'efficiente capacità estrattiva della cartuccia emoperfusiva, la quantità di paraquat rimossa è limitata rispetto alla dose assorbita; 2) l'emoperfusione si è rivelata meno efficace della diuresi forzata nell'eliminare l'erbicida; 3) infine, per le caratteristiche tossicocinetiche discusse, la rimozione extracorporea non è indicata. Nell'avvelenamento da paraquat, l'emoperfusione è perciò una tecnica di efficacia trascurabile, mentre una precoce diuresi forzata è più utile. BIBLIOGRAFIA 1 Vale A & Volans G. The second european symposium on paraquat poisoning, 27th January 1986, Guy's Hospital, London. Editorial. Human Toxicol 1987; 6: 3-6. 2 Lewis CPL, Nemery B. Pathophysiology and biochemical mechanisms of the pulmonary toxicity of paraquat. 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Med Toxicol Adverse Drug Exp 1988; 3: 64-71. 21 Suzuki K, Takasu N, Okabe T et al. Effect of aggressive haemoperfusion on the clinical course of patients with paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol 1993; 12: 323-7 22 Bozza Marrubini M, Ghezzi Laurenzi R, Uccelli P. Dipiridilici: paraquat. 2° ed., Milano: Organizzazione Editoriale Medico Farmaceutica, 1987: 980-7. 23 Proudfoot AT, Stewart MS, Levitt T, Widdop B. Paraquat poisoning: significance of plasma-paraquat concentrations. Lancet 1979; ii: 330-2. 24 Papa P, Baldi ML, Groppi A, Polettini A. Contributo sperimentale all'analisi dell'erbicida paraquat in campioni biologici mediante cromatografia liquida ad alta pressione. Arch Med Leg Ass 1988; 10: 505-16. 25 Jaeger A, Kopferschmitt J, Sauder Ph, Flesch F. Bases fondamentales de la toxicocinétique en réanimation. In Baud F, Réanimation des intoxications aigues, Paris: Masson, 1995:42-48. 26 Mathieu D, Gosselin B, Nolf M et al. Massive digitoxin intoxication: treatment by amberlite XAD 4 resin hemoperfusion. J Toxicol Clin Toxicol 1982-3; 19 (9):931-50. 27 Hull CJ. General principles of pharmacokinetics. In Prys-Roberts C & Hug CC (eds) Pharmacokinetics of anaesthesia, Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1984: 1-24. 28 Sato S. Human paraquat toxicology. In Bismuth C & Hall AH (eds) Paraquat poisoning: mechanisms, prevention, treatment, New York: M Dekker Inc., 1995: 267-74. 29 Stevens JT & Summer DD. Erbicides. In Hayes WJ & Laws ER (eds) Handbook of pesticide toxicology, San Diego: Academic Press, Inc., 1991; vol 3: 1317-408. 30 Scherrmann JM, Houzé P, Bismuth C, Bourdon R. Prognostic value of plasma and urine paraquat concentration. Human Toxicol 1987; 6: 91-3. 31 Houze P, Baud FJ, Scherrmann JM. Toxicokinetics of paraquat. In Bismuth C & Hall AH (eds) Paraquat poisoning: mechanisms, prevention, treatment, New York: M Dekker Inc., 1995: 161-93. 32 Bismuth C. Treatment of paraquat poisoning: modification of toxicokinetics. In Bismuth C & Hall AH (eds) Paraquat poisoning: mechanisms, prevention, treatment, New York: M Dekker Inc., 1995: 315-24. 33 Pond SM, Rivory LP, Hamson EC, Roberts MS. Kinetics of toxic doses of paraquat and the effects of haemoperfusion in the dog. Clin Toxicol 1993; 31 (2): 229-46. 34 Houzé P, Baud FJ, Mouy R, Bismuth C, Bourdon R, Scherrmann JM. Toxicokinetics of paraquat in humans. Hum Exp Toxicol 1990; 9: 5-12. 35 Pond SM. Treatment of paraquat poisoning. In Bismuth C & Hall AH (eds) Paraquat poisoning: mechanisms, prevention, treatment, New York: M Dekker Inc., 1995: 325-34. 36 Hawksworth GM, Bennett PN, Davies DS. Kinetics of paraquat elimination in the dog. Toxicol Appl Pharmacol 1981; 57: 139-45. 37 Verpooten GA & De Broe ME. Combined hemoperfusion-hemodialysis in severe poisoning: kinetics of drug extraction. Resuscitation 1984; 11: 275-89. 38 Tirot P & Harry P. Limites de l'épuration extrarénale en toxicologie aigue.In Baud F, Réanimation des intoxications aigues, Paris: Masson, 1995: 57-62. ABSTRACT In a case of lethal paraquat poisoning the efficacy of haemoperfusion was studied. We evaluated two haemoperfusions lasted 3 hours and started at 8.5 and 17 hours after ingestion. Haemoperfusion treatments removed only 0.24 % of ingested dose (42 mg/kg). During the first haemoperfusion, the amount eliminated through forced diuresis (6.78 mg) was higher than through the extracorporeal technique (3.598 mg). Kinetic data of this case showed high paraquat distribution to tissues: distribution volumes of central compartment and at steady state were respectively 11.8 and 142 l/kg. So haemoperfusion is an ineffective epuration technique, whereas early forced diuresis might be useful. GRAFICO 1: wash out serico del paraquat -------------------------------------------------------------------------------------- TABELLA 1 : concentrazioni seriche di paraquat ai tempi indicati tempo (1 = 24 ore ) ng/ml .125 1711 .166 1541 .25 864 .354 635 .583 132 .712 280 1 266 1.333 220 1.531 225 2.333 181 3.333 125 4.333 72 8.79 81 10.7 54 -------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------ TABELLA 2 : livelli serici di paraquat e diquat. Nella 4° colonna sono indicati i valori soglia "letali" proposti da Proudfoot et al (23). ore dalla ingestione paraquat serico mg / l diquat serico mg / l paraquat plasmatico mg / l 3 1.711 0.96 - 4 1.541 - 2 6 0.864 0.39 0.6 24 0.266 - 0.1 ------------------------------------------------------ -------------------------------------------------------------------------------------------------------- TABELLA 3 : concentrazioni di paraquat all'ingresso (Ci) ed all'uscita (Cu) della cartuccia, valori di clearance (Cl), quantità di paraquat rimossa con ciascuna emoperfusione (HP) ed eliminata con la diuresi forzata durante la seduta emoperfusiva (FD). ore dalla ingestione Ci ng/ml Cu ng/ml Cl ml/min HP mg FD mg 8.5 635 320 99 9.5 450 275 78 10.5 236 56 153 11.5 120 44 127 3.598 6.78 17 280 147 95 17.25 245 88 128 18 184 100 91 19 220 92 116 20 160 95 81 2.7 0.87 -------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------- TABELLA 4 : concentrazioni urinarie di paraquat ai tempi indicati tempo (1 = 24 ore ) µg /ml .125 17.1 .166 21.9 .25 28.2 .4 22.8 .46 11.1 .58 4.4 .83 1 1.33 1.6 3.33 .73 4.33 .83 8.83 .91 10.83 .27 -------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------- TABELLA 5 : quantità di paraquat eliminato con l'urina giornalmente Giorno mg 1° 33.478 2° 5.237 3° 7.387 4° 2.555 5° 2.241 6° 1.496 7° 1.288 8° 1.470 9° 1.312 10° 2.870 11° 1.750 12° 1.085 13° 0.924 14° 0.399 ______________________ totale 63.492 mg -------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------- TABELLA 6 : tossicocinetica del paraquat Dose ingerita circa 2574 mg Volume di distribuzione del compartimento centrale 11.8 l / kg Volume di distribuzione allo steady state 142 l / kg Costante di velocità di eliminazione 1.91/ giorni Costante di velocità dal compartimento centrale al profondo 3.98/ giorni Costante di velocità dal compartimento profondo al centrale 0.73/ giorni Emivita di eliminazione 5.59 giorni Clearance totale 22.5 l / kg / giorno -------------------------------------------------------------------- ________________________________________________________________________ INTOSSICAZIONE ACUTA DA ESTERI-ORGANOFOSFORICI : CASO CLINICO ________________________________________________________________________ V. Lanza, A. Pignataro, P. De Michele *C. Locatelli Servizio di Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F., Palermo *Cento Nazionale di Informazione Tossicologico, Centro Antiveleni, Fondazione Maugeri, Pavia Gli organofosfati (OP) vengono comunemente utilizzati come pesticidi (insetticidi, erbicidi) ; di grande uso in agricoltura come fitofarmaci, esistono in commercio in centinaia di tipi e innumerevoli formulazioni. Largamente impiegati anche nei prodotti casalinghi, queste sostanze rappresentano un serio pericolo per manufattori, agricoltori e per la popolazione generale. Gli organofosfati possiedono una tossicità acuta importante e le intossicazioni avvengono per ingestione, inalazione, per assorbimento cutaneo, in seguito ad errori d'uso o alla mancanza di precauzioni nel loro impiego. A scopo suicida vengono solitamente ingeriti. Nel caso clinico qui descritto, l'ingestione accidentale di un estere organofosforico ha costretto un paziente ad un ricovero prolungato nella nostra terapia intensiva. Caso clinico Un uomo di anni 57 viene trasportato dai familiari al P.S. dell'Ospedale Buccheri La Ferla F.B.F. privo di coscienza. All'esame obiettivo il paziente presenta un GCS di 8, dispnea, cianosi, scialorrea e sudorazione profusa ; le pupille sono intensamente miotiche, si rileva bradicardia sinusale (45 bpm), ipotensione arteriosa (80/50 mmHg) e abbondanti secrezioni respiratorie. Un amico dell'uomo racconta di avere rifiutato una bevanda maleodorante offertagli dal paziente che invece aveva bevuto senza esitazione scambiandolo per vino. Il liquido era contenuto in una bottiglia senza etichetta. La quantità ingerita poteva essere stimata tra 50 e 100 ml. Poco tempo dopo il paziente cominciava a perdere coscienza e ad accusare difficoltà respiratorie, per cui l'amico dopo aver chiamato i familiari dell'intossicato lo trasportava in ospedale. I familiari riferiscono un'anamnesi del paziente positiva per diabete e ipertensione (trattata con beta-bloccanti). Il medico di guardia del P.S. dopo avere approntato le prime misure d'urgenza chiama l'anestesista-rianimatore che, constatate le condizioni respiratorie e neurologiche del paziente, procede all'intubazione endotracheale, alla ventilazione meccanica e al ricovero nel reparto di terapia intensiva dello stesso ospedale. In rianimazione persiste uno stato di coma 2 (agitazione, assenza di risposta alla stimolo verbale, risposta finalizzata al dolore), bradicardia sinusale (50 bpm), scialorrea, broncorrea, sudorazione. Il quadro ipotensivo è sostituito da ipertensione arteriosa (180/90 mmHg). Viene proseguita la ventilazione meccanica, incannulata l'arteria radiale per il monitoraggio della pressione arteriosa cruenta, posizionato un catetere venoso centrale per la terapia infusionale, e vengono richiesti oltre agli esami di routine (bioumorali, Rx torace, ECG, boncoaspirato) le colinesterasi plasmatiche nel sospetto di una intossicazione da organofosforici. Tale sospetto era suffragato dalla sintomatologia presentata dal paziente all'arrivo in P.S., dall'anamnesi raccolta dal testimone (cattivo odore del liquido, bottiglia senza etichetta) e dall'odore tipicamente nauseabondo emanato dal paziente stesso. Si pratica la gastrolusi, si somministra carbone attivo (30 g) e solfato di Mg (30 g) via SNG ; innumerevoli boli di atropina (0.5-1 mg e.v.) necessitano per ridurre le secrezioni polmonari e mantenere la frequenza cardiaca al di sopra di 60 bpm.; il dosaggio delle pseudocolinesterasi (589 U/I v.n. 4000-12000 U/I) rafforza il sospetto clinico e la necessità di instaurare la terapia antidotica specifica: in aggiunta all'atropina viene somministrata pralidossima (Contrathion)1 g e.v. in bolo, poi 2 g ogni 4 ore. Il giorno dopo si assiste ad una parziale ripresa dello stato di coscienza alternato a fasi di agitazione e ad un miglioramento delle condizioni respiratorie ; persiste la bradicardia ( ~ 50 bpm) e si manifestano BESV e BEV. L'ipertensione è trattata con verapamil e nitoglicerina e.v. Si prosegue la terapia antidotica. L'analisi chimica della sostanza contenuta nella bottiglia priva di etichetta rivelava la presenza di parathion, estere organofosforico con una DL nell'uomo compresa tra 10 e 100 mg. Dopo 72 ore di ventilazione meccanica, i parametri clinici, emogasanalitici e strumentali consentono l'estubazione del pz. e l'ossigeno-terapia in maschera ; dopo qualche ora per la comparsa di sudorazione profusa, di abbondanti secrezioni bronchiali e di fatica muscolare, si rende necessaria una nuova intubazione endotracheale. Ipertensione, agitazione, disadattamento al repiratore impongono la sedazione continua con propofol. In 4a giornata, la persistenza di bradicardia sinusale, interrotta da frequenti extrasistoli ventricolari da scappamento, nonostante la somministrazione di atropina in infusione continua (2 mg/h), induce il posizionamento di un pace-maker temporaneo via vena succlavia sn. con stabilizzazione della frequenza cardiaca (ca. 70 bpm). Anche la pralidossima viene somministrata in infusione continua (500 mg/h). Persiste la miosi e, anche se meno intense, le secrezioni bronchiali, la scialorrea e la salivazione. La scarsa risposta pressoria alla nitroglicerina impone l'uso del nitroprussiato di sodio. In 6a giornata un controllo radiografico per un peggioramento ossigenativo svela un pneumotorace sn. Il posizionamento di un tubo di drenaggio pleurico determina una parziale espansione del polmone offeso ; è necessaria una successiva mobilizzazione e il riposizionamento del drenaggio (presenza anche di un versamento sieroematico) per ripristinare i parametri ossigenativi. In 7a giornata, per la risoluzione della bradicardia, viene disattivato il PM (estratto il giorno successivo) e sospesa l'infusione continua di atropina e di pralidossima. In 8a giornata una nuova montata di secrezioni bronchiali determina un ennesimo peggioramento dell'ossigenazione. La ventilazione artificiale viene mantenuta fino alla 14a giornata, epoca in cui una seconda estubazione dà origine ad un quadro brutale di edema polmonare che ci costringe ad una reintubazione d'urgenza e alla ripresa della ventilazione meccanica ad elevata FiO2 . Nello stesso tempo un episodio di TPSV richiede la somministrazione di striadyne e propanololo. In 15a giornata avvenuta la riespansione del polmone, viene rimosso il drenaggio pleurico. Il miglioramento della paO2 permette di ridurre la FiO2 e di ventilare il paziente in pressione assistita. Il controllo dell'ipertensione conduce alla riduzione del NPS e all'associazione di un ace-inibitore e di propanololo. In 18a giornata si sospende il NPS, e la P.A. si mantiene sotto controllo con l'associazione di captopril e nifedipina ; viene sospeso il beta-bloccante. Il reperto ascultatorio (rantoli diffusi) e radiografico del torace (quadro di edema interstiziale), impone il mantenimento della ventilazione a pressione positiva. A paziente cosciente, collaborante, con recuperata forza muscolare (assume la posizione seduta), è possibile, tuttavia, iniziare lo svezzamento dal respiratore ; nello stesso tempo il paziente inizia gradualmente l'alimentazione orale. L'estubazione e l'interruzione della ventilazione meccanica in 21a giornata è finalmente coronata da successo. In 24a giornata in presenza di condizioni cliniche generali buone e di parametri bioumorali nella norma, il paziente viene dimesso guarito dal reparto di rianimazione. DISCUSSIONE Gli organofosforici (OP) costituiscono una classe estremamente vasta di composti con proprietà fisico-chimiche differenti tra di loro, tutti accomunati dal medesimo meccanismo d'azione : l'inibizione irreversibile dell'enzima acetilcolinesterasi (AchE). Tale enzima è deputato alla scissione dell'acetilcolina (Ach) in colina e acido acetico. L'acetilcolina agisce come neurotrasmettitore dell'impulso nervoso di tutte le fibre pregangliari del sistema nervoso autonomo, delle fibre postgangliari del sistema parasimpatico e di alcune fibre postgangliari simpatiche. L'acetilcolina, inoltre è il neurotrasmettitore della placca neuromuscolare della muscolatura scheletrica e di alcuni interneuroni del sistema nervoso centrale. L'Ach, una volta liberata nello spazio intersinaptico, si lega ai recettori postsinaptici, promuovendo l'effetto farmacologico, e viene distrutta nell'arco di millisecondi. L'acetilcolinesterasi (AchE) è l'enzima che inattiva l'Ach. Un'inibizione dell'AchE quale quella determinata dagli organofosforici, produce un accumulo di Ach endogena e conseguente iperstimolazione colinergica. Gli organofosforici formano per fosforilazione un complesso con l'enzima (AchE) rendendolo indisponibile per la degradazione dell'Ach ; il processo si svolge in due tappe : nella prima, utilizzando un antidoto è possibile spiazzare l'organofosforico, nella seconda tappa la fosforilazione diventa irreversibile secondo un meccanismo denominato "invecchiamento" dell'enzima. Il ritorno dell'attività funzionale dell'enzima è possibile allora con la sintesi di nuova colinesterasi. Nell'uomo esistono due tipi di colinesterasi : * acetilcolinesterasi (AchE): possiede una elevatissima velocità di idrolisi ; è localizzata principalmente nel tessuto nervoso centrale * pseudocolinesterasi (PchE): è presente nel plasma, fegato e altri organi ; la sua funzione è sconosciuta Il dosaggio ematico delle colinesterasi costituisce l'indagine più importante nella diagnosi e nel monitoraggio dell'esposizione a OP. La riduzione delle colinesterasi è infatti strettamente collegata alla durata e all'intensità dell'esposizione agli OP. Le colinesterasi intraeritrocitarie, possedendo gli stessi siti recettoriali di quelle del SNC coinvolte nelle intossicazioni da OP, rappresentano un indicatore più specifico delle plasmacolinesterasi. Alcuni OP (es.malathion), tuttavia inibiscono più precocemente le PchE delle AchE per cui le prime in questo caso hanno maggiore sensibilità delle seconde. Il recupero ossia la rigenerazione delle PchE avviene prima delle AchE. Le PchE possono essere ridotte nelle patologie epatiche croniche, neoplasie, malnutrizione e in gravidanza. E' possibile stabilire una relazione tra il livello di colinesterasi misurate e i segni clinici dell'intossicazione acuta (tab. 1) TAB.1 --------------------------------------------------------------------------------------------------- % AchE inibiz. Grado di intossicaz. Segni clinici Prognosi 50-60 Lieve Astenia, cefalea, nausea, salivazione, Convalescenza 1-3 g lacrimazione, miosi 60-90 Moderato Astenia marcata, disturbi visivi, salivazione abbondante, sudoraz., vomito, diarrea, bradicardia, Convalescenza in 1-2- sett. ipertonia, tremori estremità, miosi, cianosi 90-100 Severo Tremori intensi, convulsioni, cianosi intensa, edema polm., coma Morte --------------------------------------------------------------------------------------------------- Le manifestazioni cliniche che si determinano variano da un composto ad un altro (le DL50 degli OP variano da pochi mg a qualche g/Kg corporeo) e sono schematizzate nella tabella 2 : TAB.2 --------------------------------------------------------------------------------------------------- sistema respiratorio broncospasmo, aumento secrezioni, dispnea, dolore toracico, tosse s. gastrointestinale anoressia, nausea, vomito, crampi addominali, eruttazione, diarrea, tenesmo gh. Sudoripare aumento della sudorazione gh. Lacrimali aumento della lacrimazione gh. Salivari aumento della salivazione vescica incontinenza urinaria mm. striati fatica, debolezza, contrazioni muscolari, fascicolazioni, crampi, debolezza generalizzata comprendente i mm. Respiratori gangli simpatici pallore, transitorio aumento della pressione arteriosa SNC vertigini, tensione, ansia, irrequietezza, labilità emotiva, insonnia, incubi, cefalea, tremori, apatia, confusione, atassia, confusione, coma s. cardiocircolatorio bradicardia, riduzione della gittata cardiaca, arresto cardiaco, paralisi del centro vasomotorio pupille miosi corpo ciliare visione offuscata --------------------------------------------------------------------------------------------------- Nel caso clinico qui descritto, a parte la non comune dinamica dell'intossicazione, la severità del quadro è stata accentuata dalle patologie preesistenti del paziente (ipertensione, diabete) e, almeno in parte, da complicazioni di natura iatrogena. Pur non essendo nota all'inizio la natura della sostanza tossica in questione, i segni e sintomi presentati dal paziente (broncorrea, broncostenosi, bradicardia, scialorrea, salivazione profusa, lacrimazione) deposero immediatamente per un tossico ad azione vagomimetica ; la possibile appartenenza ad un fitofarmaco venne sospettata dal tipico odore agliaceo dell'alito del paziente alla presentazione al P.S., dall'attività professionale (contadino) dell'uomo e dal tipo e sede (rurale) della sua abitazione. La diagnosi differenziale tra organofosforici e carbamati ambedue responsabili di sindromi colinergiche depose a favore degli OP per i bassissimi valori della PChE, per la gravità della sintomatologia (i carbamati non superano la barriera emato-encefalica e la loro tossicitaà sul SNC è limitata) e per la persistenza (>2-4 ore) del quadro clinico. La sindrome tipica da intossicazione da OP, caratterizzata da segni muscarinici, nicotinici e sul SNC, è stata sin dall'inizio costellata da un quadro ipertensivo severo che ha richiesto un atteggiamento terapeutico aggressivo (nitroglicerina, nitroprussiato di sodio). L'insufficienza respiratoria in prima istanza determinata dal tossico ha richiesto un'intubazione endotracheale e una ventilazione meccanica prolungata; se la prima estubazione può anche essere avvenuta precocemente, considerato il tipico atteggiamento alterno di remissioni e recidive di questo tipo d'intossicazione, il quadro di edema polmonare immediatamente successivo alla 2a estubazione ha verosimilmente un'eziologia emodinamica. La severità dell'intossicazione responsabile di una bradicardia persistente, poco responsiva alla terapia antidotica con atropina e di battiti ectopici ventricolari e sopraventricolari ci ha indotto a posizionare un PM temporaneo. Questa manovra invasiva ha causato un pneumotorace che ha inevitabilmente ritardato lo svezzamento del paziente dalla ventilazione meccanica. La terapia antidotica specifica (atropina, pralidossima) iniziata precocemente è stata mantenuta per otto giorni, preferendo l'infusione continua ai boli ripetuti per la maggiore comodità di somministrazione e la migliore farmacocinetica ; è noto, infatti l'effetto rebound del livello plasmatico degli OP per rilascio progressivo dal tessuto adiposo e dal sitema gastrointestinale. Il trattamento evacuatore (gastrolusi, catarsi), ma soprattutto l'uso ripetuto di carbone attivo basato sull'adsorbimento del tossico sfruttando il circolo enteroepatico, è stato attuato precocemente e continuato per circa 48 ore. La terapia sintomatica condotta contemporaneamente a quella antidotica ha fatto fronte a complicazioni metaboliche (iperglicemia) e infettive (contaminazione dei cateteri intravascolari). Durante tutto il ricovero è stato scrupolosamente mantenuto un corretto assetto idroelettrolitico e nutrizionale, impiegando la nutrizione parenterale totale e quella enterale rispettivamente dal primo giorno e dal recupero della canalizzazione del paziente. Conclusioni Gli OP sono dei biofarmaci responsabili di intossicazioni severe. Quando l'esposizione è massiva, per qualunque via avvenga, si determinano dei gravi quadri clinici minacciosi per la vita. La rianimazione e la terapia antidotica specifica vanno impiegati congiuntamente, così come la decontaminazione digestiva. Complicazioni legate alla terapia e alle patologie preesistenti dei pazienti possono contribuire ad allungare la degenza di tali intossicazioni gravate, in ogni caso, da elevata morbidità e mortalità. Bibliografia M.O. Amdur, J. Doull, C.D. Klaassen. Tossicologia. EMSI, Ed. Italiana 1993. Effetti tossici dei pesticidi. V. Danel, P. Barriot. Les intoxications aigues. Arnette M. Bozza Marrubini, R. Ghezzi Laurenzi, P. Uccelli. Intossicazioni acute.OEMF, 2a edizione 1987 P. Viccellio. Handbook of medical toxicology. Little, Brown and Company JE. Davies, A. Barquet, VH. Freed, R. Haque, C. Morgade, RE Sonneborn, C.Vaclavek. Human pesticide poisoning by a fat-soluble organophosphate insecticide. Arch Environ Health 1975 ; 30 :608-613 ________________________________________________________________________ RIDUZIONE E FISSAZIONE INTERNA DI FRATTURE PROSSIMALI DEL FEMORE ________________________________________________________________________ Considerazioni chirurgiche Le fratture prossimali del femore si verificano generalmente nei pazienti molto anziani, per cedimento di un collo femorale osteoporotico, e nei pazienti giovani, per cause traumatiche. Si distinguono fratture intracapsulari (f.i.1-2) fratture extracapsulari (f.e.3-4). Nel caso di f.i. senza spostamento dei due frammenti si utilizzano dei sistemi placca-viti ; se è presente uno spostamento si posiziona una endoprotesi (cementata se pz. >di 75 a.) o una artroprotesi totale in presenza di una degenerazione artrosica del cotile. Nel caso di f.e. si utilizzano: una placca con vite nel caso di fratture stabili (corticale mediale non fratturata) in pz. < di 75 a. ; un chiodo CEB nel caso di fratture non stabili in pazienti >di 70a; un chiodo IMHS nelle fratture instabili più complesse. SOMMARIO DELLE PROCEDURE F. intracapsulari F.intracapsulari F.extracapsulari non scomposte scomposte Posizione supina lat. supina Incisione laterale coscia <----- <------- Strumenti viti endo/artroprotesi chiodi IHMS CEB-vite placca Consid.speciali lettino operatorio nessune lettino operatorio da trazione ed RX da trazione ed RX Antibiotici Ceftriaxone 2gr. <------ <-------- T.chirurgico 30-90min <------- <------------ Perdite ematiche <200ml 250-500ml 250-500ml Post-operatorio reparto Mortalità 10% (++anziani) <------ <--------- (nei success.30 gg.) Morbidità Disritmie:50% Infarto :10-20% Infez.urinaria:50% Tromboembol.:10% Infezione ferita:1-5% Pain score 5-6 7 8 CARATTERISTICHE DELLA POPOLAZIONE DEI PAZIENTI Età: >60a.:occasionalmente 16-35a. Maschi/Femmine: 1/4.5 Eziologia: Incidenti e cadute Fratture patologiche Fratture multiple Fratture da stress Condizioni Numerose patologie mediche associate associate Demenza senile Considerazioni anestesiologiche PREOPERATORIO Questo tipo di chirurgia riguarda in genere paziento molto anziani che soffrono di patologie che possono influire sull' outcome chirurgico. Occorre quindi porre molto attenzione alla condizioni mediche di base. Il trauma della frattura e le conseguenze ad esso legate (disidratazione, allettamento, denutrizione, etc.) rendono il paziente più esposto a rischi. Sebbene le fratture di femore siano considerate delle urgenze numerosi dati della letteratura suggeriscono di ottimizzare lo stato medico del paziente prima della chirurgia. Un'appropriata valutazione del paziente include una revisione degli apparati del paziente e una indagine sulle cause della frattura: TIA? Sincope? Aritmia?, Ictus? o semplicemente una caduta accidentale?. App.Respiratorio: L'immobilizzazione del paziente può determinare un'affezione bronchiale o polmonare. Nell'anamnesi possono essere presente una storia di bronchite cronica, asma ed altre affezioni respiratorie croniche. Livelli basali di PO2< a 70mmHg in aria sono consueti in questi pazienti e spesso è il risultato di microembolie di grasso e della deposizione intravascolare di piastrine e fibrina. App.Cardiovascolare: Occorre eseguire con cura l'esame obbiettivo per individuare segni patologici e ricercare eventuali antecedenti cardiologici. Verrà richiesta la consulenza cardiologica e l'esame ecocardiografico nei casi più a rischio (infarto recente, malattia ischemica, insuffi.cardiaca, valvulopatie etc.). Secondo studi recenti, cinque sono i fattori preoperatori predittivi di ischemia miocardica postoperatoria: ipertrofia ventricolare sn, ipertensione, diabete, insufficienza coronarica, e l'uso di digossina. Il rischio ischemico aumenta con il numero di fattori presenti (dal 22% senza fattori presenti al 77%con quattro fattori predittivi presenti). Frequentemente si riscontra una storia di ipertensione e/o di diabete. App.neurologico: Valgono le stesse considerazioni già fatte nei pazienti operati per protesi d'anca e cioè l'alta percentuale di pazienti affetti da un qualche grado di alterazione mentale o da M.di Parkinson. Questi ultimi sono più a rischio di sviluppare una insufficienza respiratoria postoperatoria a causa di anormalità della funzione e della coordinazione dei muscoli respiratori. INTRAOPERATORIO Premedicazione: standard Dobutamina : secondo protocollo Anestesia : AS (Marcaina iperbarica 1% 0.8-1.2 ml ħ 0.3 adrenalina). Iniettare prima dello spostamento in decubito lat. 2-3 ml di Diprivan (paz. molto sofferenti!!) Posizionamento: supino su lettino speciale da fratture (arto in trazione) Monitoraggio : ECG,SaO2, tcPO2-PCO2 , Pa generalmente incruenta Sedazione : infusione Diprivan 7-15ml/hr Complicanze : embolia adiposa POSTOPERATORIO Complicanze : Ipossiemia Ossigeno-terapia : Somministrare 1-2 l. di O2 per sondino nasale x 24-48 ore Analgesia postop.: Diclofenac 75mg.x2 oppure Meperidina 25-50mg. IM x2 Informazioni sulla rivista -------------------------------------------------------------------------------------------------------- EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE-Italia- Educational Synopses in Anesthesia and Critical Care Medicine-Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione,qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo.A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese.La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@MBOX.UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l' Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni.La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://mbox.unipa.it/~lanza utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia Oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@mbox.unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana E' anche ottenibile attraverso World-Wide Web WWW: L' URL per questo numero di ESIA è: http://mbox.unipa.it/~lanza/esiait/esit9701.txt Il nome della rivista è esitaamm, dove aa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit9701.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@MBOX.UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cadiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva-Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo Tosssicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione" Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Aiuto del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo