__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 8 No 10 Ottobre 2003 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________ In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I dal corso "Anestesia & Rianimazione" 1 Linee Guida in Terapia Intensiva: la Sala Accoglienza 2 La Sala Accoglienza dell'UTIR: organizzazione infermieristica presso l'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo _______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I. La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo. Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ Linee Guida in Terapia Intensiva: la Sala Accoglienza _______________________________________________________ A. Pignataro, Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo Negli ultimi anni nel nostro sistema sanitario si è manifestata una forte esigenza di miglioramento della qualità e dell'efficacia delle prestazioni sanitarie, con la conseguente, rapida crescita di interesse per la tematica delle linee guida in medicina, da parte di tutti i livelli istituzionali e operativi impegnati nel garantire un'adeguata assistenza sanitaria al Paese. Da ciò sono scaturiti programmi ed attività per la produzione, disseminazione ed implementazione di linee guida, la cui validità va continuamente verificata, finalizzate al raggiungimento dei migliori risultati per il paziente, alla riduzione delle disuguaglianze assistenziali, all'ottimizzazione dell'uso delle risorse. L’esiguità e il costo dei posti letto di rianimazione impone l’osservanza di strette regole che regolino l’ammissione e il trasferimento o la dimissione dei pazienti; per questo scopo, è necessario, creare linee guida che, scaturite dalla realtà operativa di ogni terapia intensiva, possano rappresentare riferimento per i medici e strumento essenziale di cura. L’attività giornaliera del medico di guardia in terapia intensiva è ritmata da un flusso di lavoro in cui l’informatica occupa un ruolo fondamentale. Similmente a quello che è l’organizzazione dell’attività anestesiologica in sala operatoria e nei reparti di degenza chirurgici, dove la visita preoperatoria, la registrazione on-line dei dati registrati dal monitor di sala operatoria e la compilazione della cartella anestesiologica informatizzata rappresentano i momenti cruciali della routine anestesiologica, la vita in UTIR si appoggia alla cartella di rianimazione, cui afferiscono medici e infermieri, per la tempistica giornaliera. Nuovo paziente L’ingresso di un nuovo paziente in UTIR prevede un accordo tra il medico di guardia e i colleghi esterni al reparto, si tratti di malati dello stesso ospedale o di altri ospedali. Nel caso di proposte di ricovero provenienti da altri ospedali, il medico di guardia in UTIR deve cercare di ottenere il massimo delle informazioni riguardanti il nuovo ricovero dai colleghi che propongono il trasferimento. Durante il colloquio telefonico con i colleghi di altri ospedali, il medico di guardia deve individuare la congruenza della proposta di ricovero in UTIR in relazione a: patologia/e che motiva il ricovero necessità di accertamenti diagnostici e/o a provvedimenti terapeutici altrimenti impossibili nella nostra struttura. Patologia La presenza di condizioni critiche di un paziente impongono per definizione il ricovero dello stesso in UTIR. E’ molto importante che il medico di guardia analizzi dalle informazioni fornite dal collega che richiede il ricovero, la possibilità che lo stato di alterazioni delle funzioni vitali di un paziente sia reversibile ovvero che la degenza in rianimazione possa apportare un reale beneficio al paziente, dandogli la possibilità di un successivo trasferimento in un reparto di degenza “tradizionale" (es. medicina, cardiologia, chirurgia generale). Spesso la richiesta per un posto letto di un paziente intubato e sottoposto a ventilazione meccanica pone il medico di rianimazione nella scomoda situazione di “accettare” un paziente che dalla storia clinica appare chiaramente privo di chances. Un aspetto particolare da chiarire con i colleghi è l’avvenuta comunicazione dei sanitari con i familiari del paziente in pericolo di vita. I parenti, per motivazioni affettive e tecniche, non hanno una precisa conoscenza delle condizioni di salute dei loro cari e devono essere i medici curanti ad informarli correttamente in modo da non proporre un ricovero in rianimazione per quei paziente “troppo malati” per beneficiare della terapia intensiva. Necessità di accertamenti diagnostici Le patologie mediche e chirurgiche che richiedono procedure diagnostiche e/o terapeutiche o consulenze specialistiche che non possono essere eseguite presso il nosocomio di accoglienza devono essere espletate prima che il paziente giunga in rianimazione. Ci si riferisce soprattutto a pazienti affetti da accidenti vascolari cerebrali per i quali la TAC in condizioni basali rappresenta l’esame cardine per la diagnosi e la differenziazione in forme ischemiche ed emorragiche. Le patologie emorragiche di pertinenza neurochirurgica seguiranno l’iter “naturale”; in questi casi il ricovero in rianimazione del paziente potrà essere accettato dopo l’intervento chirurgico purchè il paziente non mostri un immediato bisogno di revisione chirurgica; l'invio degli esami diagnostici a consulenza presso il più vicino centro neurochirugico, potrà offrire l'opportunità di evitare il trasporto del paziente ed accoglierlo in UTIR qualora non vi fosse indicazione all'intervento chirurgico (es. emorragie cerebrali massive) . Il medico dell’UTIR dovrà sempre accertarsi di tali problematiche. Qualora si accetti il paziente vanno concordate con il chirurgo le modalità di assistenza postoperatoria ed i tempi di controllo diagnostico; se possibile vanno anche chiarite le scadenze temporali per le consulenze. I pazienti cardiologici con infarto in atto passibile di trattamento angioplastico o protesico non vanno accettati prima dell’esecuzione delle tecniche suddette a meno che le condizioni cliniche (coma dopo arresto cardiaco) non richiedano diversamente. Per i pazienti che arrivano da altri nosocomi è importante che il medico dell’UTIR informi il collega dell’obbligo al transito dal pronto soccorso in modo che il medico di guardia possa redigere una scheda di accettazione del paziente senza la quale risulterà impossibile la refertazione di ogni procedura ed esame relativo al paziente stesso. Nel caso di arrivo di pazienti particolarmente gravi, compatibilmente ai propri impegni in ospedale, il medico di guardia esterno potrà scendere in pronto soccorso per sincerarsi delle condizioni del paziente all’ingresso in ospedale e prendere le consegne dal rianimatore che ha trasportato l'infermo. Quest’atteggiamento eviterà, non ultimo, di ricoverare in UTIR pazienti che si trovassero già moribondi all’arrivo in p.s. La sala accoglienza (SA) si presenta come una postazione di lavoro completamente attrezzata per prestare le prime cure al paziente che proviene dall’esterno. L’unica eccezione per cui non è necessario ricorrere alla SA è rappresentata dai trasferimenti dei pazienti dalla sala operatoria; in questo caso il medico di guardia in UTIR ha già provveduto a visionare il paziente e avrà già concordato con il collega anestesista che ha eseguito l’anestesia la necessità del ricovero. L’infermiere addetto all’accoglienza avrà cura di controllare le apparecchiature e il necessario per le prime manovre di sostegno delle funzioni vitali prima dell’atteso ricovero. Per i protocolli di accoglienza di pertinenza infermieristica si veda l’apposito argomento. La sequenza delle valutazione e provvedimenti da attuare nei riguardi del malato critico è la seguente: A = Airway = vie aeree B = Breathing = respirazione C = Circulation = circolo M = Monitoraggio D = Drug/farmaci E = Esami diagnostici e di laboratorio V = Accesso venoso centrale A (Vie aeree) B (ventilazione) Il paziente intubato va immediatamente collegato al respiratore meccanico presente in SA, impostando la frequenza respiratoria per minuto e il volume minuto. Segue l’auscultazione dl torace per la valutazione del corretto posizionamento del tubo endotracheale. La frazione di ossigeno inspirata (FiO2) va impostata a 1 (100%) fino a che il primo EAB non sia disponibile. Nel caso di pazienti agitati e disadattati al respiratore, qualora l’assetto emodinamico lo consenta è possibile usare piccole dosi di ipnotici e di miorilassanti. C (circolo) La valutazione del circolo si effettua con il monitoraggio continuo dell’ECG a tre derivazioni e della pressione cruenta, impiegata di routine nel nostro reparto. L’incannulamento arterioso avviene utilizzando un ago cannula (22G); la sede preferita per ragioni anatomiche (presenza di un circolo collaterale) è l’arteria radiale a livello del polso. Accessi alternativi dipendono dalla stato emodinamico del paziente: in condizione di ipotensione grave è opportuno ricorrere all’incannulamento dell’arteria femorale con un catetere in poliuretano di 20 cm di lunghezza (20G). La manovra va effettuata in modo asettico. Monitoraggio Il monitoraggio standard in uso in terapia intensiva prevede: EGC Pressione arteriosa sistemica per via cruenta Ossimetria pulsatile Temperatura interna (vescicale) Respiro I pazienti con alterazioni del sensorio vanno sottoposti al monitoraggio del CSA (elettroencefalografia spettrale continua). Questa metodica consiste nella rilevazione e integrazione delle onde elettroencefalografiche secondo la loro ampiezza; queste vengono rappresentate in un sistema di assi nel quale in ascissa è rappresentata l’ampiezza e in ordinata il tempo. Esami diagnostici e di laboratorio Rx torace ECG su carta a 12 derivazioni Esami di routine di laboratorio Broncoaspirato (nei pz. Intubati) Urinocoltura Accesso venoso centrale Preferire quando possibile l’accesso dalla via basilica o cefalica con cateteri lunghi (60-70 cm). In caso contrario, utilizzare la via centrale che meglio risponde alla patologia del paziente. Segue il controllo radiografico del torace per la conferma del corretto posizionamento del catetere venoso. Cartella informatizzata Una tappa fondamentale dell’accoglienza è rappresentato dalla compilazione della cartella di rianimazione informatizzata; essa comprende tutte le fasi che riguardano i precedenti clinici del paziente i trattamenti già effettuati in altre strutture, l’esame obiettivo all’arrivo e i trattamenti. La creazione della cartella permette la registrazione automatica dei dati emogasanalitici e dei dati dei monitor. Igiene La denudazione e la pulizia del paziente assieme al controllo ed eventuale sostituzione degli accessi vascolari, dell’apparato respiratorio, renale e gastroenterico in sala accoglienza è una tappa fondamentale per cercare di abbattere i focolai d’infezione nei pazienti già ricoverati in altri reparti d’emergenza. Terminata questa prima tappa il paziente viene collocato nella postazione definitiva (box) all'interno del reparto. Colloquio con i familiari dei pazienti Alla fine dell’accoglienza una volta stabilizzato il paziente, il medico di guardia ha un colloquio con i parenti del paziente appena ricoverato per raccogliere informazioni sull’anamnesi immediata e remota e fornire lloro e prime informazioni sulle condizioni del malato e sulle abitudini del reparto. La consena di un pieghevole permette di completare le informazioni fornite oralmente. Pazienti degenti I pazienti degenti sono ricoverati nei posti letto numerati dal numero 1 al numero 7. L'assegnazione del numero di posto letto viene fatta dal medico di guardia al momento del ricovero del paziente in terapia intensiva; nella scheda ingresso paziente della cartella di rianimazione è previsto un campo apposito. Il numero del box è necessario per la registrazione automatica del trend dei dati di monitoraggio "letti" dal monitor del paziente. I pazienti degenti sono in linea nella cartella di rianimazione; ognuno possiede un diario clinico, una sezione diagnostica e consulenze, una sezione dedicata agli esami microbiologici, una agli esami di laboratorio, una alla nutrizione parenterale e alla terapia; Vengono di seguito riportate le "Linee Guida per l'Ammissione, la dimissione ed il Triage dei pazienti in terapia Intensiva" redatte dal Gruppo di studio del Collegio Americano di Terapia Intensiva, Società Americana di Terapia Intensiva (SCCM). L'utilizzazione appropriata delle risorse delle ICU è un argomento importante dal momento che la nazione si batte per contenere le spese della sanità. Le linee guida qui proposte forniscono modelli che le ICU possono usare per formulare criteri d'ammissione, ricovero e triage. Viene incluso anche un processo per la realizzazione, il monitoraggio, la performance e la revisione delle regole e procedure. Il concetto di ICU oggi prevalente è nato negli anni 60 (1-3). La prima Conferenza di Consenso in Terapia Intensiva condotta dall'Istituto Nazionale della Sanità nel 1983, aveva messo in evidenza che la pratica clinica aveva condotto all'aumento delle indicazioni al ricovero in terapia intensiva (4). La maggior parte dei medici sono del parere che i benefici della ICU sono più difficili da misurare che incerti (5). A causa dell'uso di risorse costose, le ICU dovrebbero, in linea generale, essere riservate a quei pazienti con condizioni mediche reversibili che hanno un "aspettativa ragionevole di sostanziale recupero" (4-6). Con le recenti modifiche dell'ambiente sanitario, l'uso efficiente delle ICU è diventato una priorità. Pochi studi, sfortunatamente hanno esaminato le indicazioni e la prognosi delle cure intensive (7-10). Quelli che esistono suggeriscono che è impossibile suddividere i pazienti in maniera accurata. Kraiss e altri (8), per esempio, hanno valutato 196 pazienti sottoposti ad endoarterectomia nel periodo di 2 anni. Non vi furono differenze nella prognosi e nelle complicazioni tra il gruppo ricoverato in terapia intensiva e quello trattato in un reparto di degenza ordinaria (8). La Commissione Etica della Società Americana di Terapia Intensiva ha pubblicato precedentemente una dichiarazione di consenso sul triage (11). Sono state indicate anche le linee guida per lo sviluppo di criteri di ricovero e di dimissione (12). Il documento corrente è una compilazione e revisione delle linee guida pubblicate precedentemente. Ogni ICU, usando le linee guida presentate di seguito, potrà creare regole specifiche alla loro unità. I criteri per il ricovero, la dimissione ed il triage dovrebbero essere descritti in modo esplicito. Ogni ICU, inoltre, dovrebbe definire lo scopo delle attività forniti e la popolazione di paziente serviti, come approvato dallo staff professionale. Circostanze specifiche in cui i pazienti sono ammessi dovrebbero anche essere definite (12-14). Le linee guida e le regole di attuazione dovrebbero essere scritte da un gruppo multiprofessionale. Mentre la composizione della Commissione della ICU può variare, questa dovrebbe assicurare una voce adeguata per colore che regolarmente forniscono servizi ai pazienti delle ICU, incluso gli pneumologi, gli infermieri, i medici e gli assistenti sociali. La Commissione medica della ICU dovrebbe rivedere i regolamenti della terapia intensiva e di quella post-intensiva. Essa, inoltre, dovrebbe anche educare lo staff ai criteri di ammissione/dimissione/triage, e all'impiego efficiente delle risorse. Regole scritte per l'ammissione, la dimissione ed il triage dovrebbero essere riviste su basi regolari e modificate al bisogno. Le modifiche dovrebbero essere basate su dati obiettivi. La conformità con le regole dovrebbe essere monitorata in un forum appropriato, che nella maggior parte delle istituzioni sarà la Commissione della ICU. Un regolamento dovrebbe essere presente per le ammissioni in appoggio in altri reparti quando si raggiunge la piena capacità dell'unità. Le opzioni possono includere la limitazione della chirurgia elettiva o la riammissione in terapia intensiva dai dipartimenti d'emergenza. L'incremento della capacità funzionale di una ICU ricoverando pazienti in altre aree d'assistenza avanzata (ammesso che siano disponibili personale e risorse tecnologiche appropriate) può essere un'alternativa alla limitazione degli accessi. I criteri d'ammissione, dimissione e selezione dovrebbero valutare l'autonomia del paziente, incluse le direttive successive come il testamento vitae o il mandato di un avvocato per decisioni mediche. Dovrebbero anche indicare chi può ammettere pazienti in ICU. LIVELLI DI RACCOMANDAZIONI PER LE UNITA' DI TERAPIA INTENSIVA La ICU serve come un luogo di monitoraggio e d'assistenza di pazienti con grave instabilità delle variabili fisiologiche che richiedono supporto tecnico e/o artificiale delle funzioni vitali. Il livello di cura in una ICU è maggiore di quello disponibile in un reparto di degenza o in unità post-intensiva. Sistema di classificazione Livello 1. giustificabile in modo convincente sulla base di sola evidenza scientifica Livello 2: giustificabile in modo ragionevole sulla base di evidenza scientifiche e fortemente supportata dall'opinione di esperti in terapia intensiva. Livello 3: manca un'adeguata evidenza scientifica ma è ampiamente supportata dai dati disponibili e dall'opinione di esperti in terapia intensiva. Raccomandazioni 1. (Livello 3) La ICU dovrebbe possedere dirigenti medici ed infermieri responsabili d'assicurare un'appropriata selezione del paziente tramite l'applicazione di criteri d'ammissione e di dimissione. Tale selezione deve considerare i bisogni dei pazienti e dell'istituzione. 2. (Livello 3) I dirigenti medici ed infermieri dovrebbero determinare i limiti dell'assistenza, la telemetria, la ventilazione meccanica ed il tipo dei farmaci endovenosi. 3. (Livello3) Commissione della ICU - Una commissione multidisciplinare dovrebbe essere coinvolta nello sviluppo e nell'implementazione di criteri d'ammissione e di dimissione. 4. (Livello 2) La fornitura di cure intensive migliora l'esito dei pazienti critici. 5. (Livello 2) Un gruppo multiprofessionale guidato da un intensivista migliora l'esito dei pazienti critici in relazione alla mortalità, durata della degenza e consumo delle risorse (15, 16). CRITERI D'AMMISSIONE I criteri d'ammissione dovrebbero selezionare pazienti che possano beneficiare dal trattamento della ICU (2). Griner (10) ha identificato due condizioni nelle quali la ICU non era di maggior beneficio rispetto all'assistenza convenzionale. Situazioni che riguardavano pazienti che erano ai due estremi dello spettro di rischio di morte: rischio di morte relativamente basso e rischio di morte estremamente elevato. Questi gruppi possono essere definiti come "troppo sano per trarre vantaggio" e "troppo malato per trarre vantaggio" dalle unità di terapia intensiva. Le cure intensive si è dimostrato migliorino la prognosi degli ammalati gravi ed instabili (17, 18). Definire un malato di "troppo sano per trarre vantaggio" e "troppo malati per trarre vantaggio" può essere difficile basandosi soltanto sulla diagnosi (7, 19–24). I pazienti in overdose farmacologica sono ricoverati abitualmente in ICU. Brett e al. (19), tuttavia hanno dimostrato che pazienti senza criteri clinici di rischio elevati non richiedono mai cure intensive. Ciò nonostante, il 70% di tali pazienti a basso rischio furono ammessi in ICU per osservazione. In aggiunta alle difficoltà nel determinare la popolazione di pazienti che sono troppo sani o troppo malati per trarre beneficio dalla terapia intensiva, i criteri di definizione del "sostanziale beneficio" sono soggetti ad interpretazione. Paz et al. (21), per esempio hanno esaminato i ricoveri di una terapia intensiva medica in seguito a trapianto di midollo osseo. I pazienti trapiantati di midollo sottoposti a ventilazione meccanica ebbero una percentuale di dimissione dalla ICU di solo 3.7% confrontati con una percentuale di dimissione di 81.3% di quei pazienti che non avevano richiesto la stessa terapia (21). Lavori pubblicati in precedenza (22–24) avevano documentato una analoga bassa percentuale di sopravvivenza per i pazienti trapiantati di midollo osseo che avevano richiesto la ventilazione meccanica (da 2.5% a 7.0%). Se una percentuale di 2.5%-7% di dimissione di pazienti trapiantati di midollo osseo richiedenti ventilazione meccanica sia sostanziale o no può dipendere dalla struttura. Tali interpretazioni possono condurre a differenze nei criteri d'ammissione tra diverse istituzioni e medici. E' raccomandato, pertanto, che i medici di terapia intensiva comprendano gli strumenti per valutare la gravità delle patologie e la prognosi dei malati critici. Questi strumenti, insieme al giudizio clinico, rappresentano i migliori mezzi attualmente disponibili per determinare la prognosi (11, 25–27). Bisogna notare, comunque, che questi strumenti predittivi sono stati applicati soltanto a pazienti che erano già ricoverati in ICU e non sono stati testati come sistemi di screening pre-ammissione. La decisione di ricoverare un paziente in ICU può essere basata su diversi modelli, utilizzando modelli parametrici di priorità, diagnostici ed obiettivi. Vogliamo sottolineare che questi modelli sono presentati come linee guida e ogni istituzione deve creare criteri specifici per adattarsi alle loro specifiche necessità. Modello di priorità Questo sistema definisce coloro che potranno beneficiare maggiormente dalla terapia intensiva (Priorità 1) da quelli che non ne trarranno alcun beneficio (Priorità 4). Priorità 1 : Si tratta di pazienti critici, instabili bisognosi di trattamenti intensivi e di monitoraggio che non può essere realizzato fuori dalla ICU. Questi trattamenti, abitualmente, includono la ventilazione meccanica, l'infusione continua di farmaci vasoattivi, etc. I pazienti di priorità 1 i pazienti non hanno generalmente limiti sull'entità della terapia che devono ricevere. Esempi di questi pazienti includono pazienti in fase postoperatoria o in insufficienza respiratoria acuta che necessitano di ventilazione meccanica, e pazienti in shock o emodinamicamente instabili che ricevono monitoraggio invasivo e/o farmaci vasoattivi. Priorità 2: Questi pazienti richiedono un monitoraggio e possono potenzialmente richiedere un intervento immediato. Non vengono generalmente fissati limiti terapeutici per questi pazienti. Esempi includono pazienti con patologie croniche che sviluppano severe malattie acute o patologie chirurgiche. Priorità 3: Sono pazienti critici instabili, ma hanno una ridotta possibilità di recupero a causa della malattia di base o per la natura della loro malattia acuta. Questo tipo di pazienti possono ricevere un trattamento intensivo per mitigare una malattia acuta, ma si possono porre limiti agli sforzi terapeutici, come evitare l'intubazione o la rianimazione cardio-polmonare. Esempi includono pazienti con neoplasie maligne complicate da infezione, tamponamento cardiaco, o ostruzione delle vie aeree. Priorità 4: Sono pazienti che generalmente non sono appropriati per essere ricoverati in ICU. Il ricovero di questi pazienti dovrebbe avvenire su base individuale in circostanze non usuali e a discrezione del responsabile della ICU. Questi pazienti possono essere inquadrati nelle seguenti categorie: A. Scarso o nessun beneficio anticipato dalle cure intensive in relazione al basso rischio di interventi attivi che non potrebbero essere espletati in sicurezza in altri reparti (troppo in buona salute per beneficiare della terapia intensiva). Esempi includono pazienti con interventi di chirurgia vascolare periferica, con chetoacidosi diabetica emodinamicamente stabili, con scompenso cardiaco congestizio moderato, con overdose senza effetti sulla coscienza, etc). B. Pazienti con malattie terminali e irreversibili in imminente pericolo di vita (troppo gravi per beneficiare delle cure intensive). Per esempio: irreversibile grave danno neurologico, insufficienza mutiorgano irreversibile, cancro metastatizzato non responsivo alla terapia e/o alla terapia radiante (tranne che il paziente si trovi in un protocollo specifico), pazienti con capacità di prendere decisioni che rifiutano le cure intensive e/o il monitoraggio intensivo e che ricevono soltanto assistenza caritatevole, soggetti in morte cerebrale non donatori d'organo, pazienti in persistente stato vegetativo, pazienti che sono stabilmente incoscienti, etc. Modello diagnostico Questo modello utilizza condizioni specifiche o malattie per determinare l'appropriatezza del ricovero in ICU. 1. Sistema Cardiovascolare A. Infarto miocardico acuto con complicazioni B. Shock cardiogeno C. Aritmie complesse richiedenti stretto monitoraggio ed intervento D. Scompenso cardiaco congestizio acuto con insufficienza respiratoria e/o richiedente supporto emodinamico E. Emergenze ipertensive F. Angina instabile, associate ad aritmie, instabilità emodinamica o dolore toracico persistente. G. Arresto cardiaco H. Tamponamento cardiaco con instabilità emodinamica I. Aneurisma dissecante dell'aorta J. Blocco cardiaco completo 2. Sistema respiratorio A. Insufficienza respiratoria acuta richiedente supporto ventilatorio B. Embolia polmonare con instabilità emodinamica C. Pazienti in una semi-intensiva che dimostra peggioramento respiratorio D. Necessità di assistenza infermieristica/respiratoria non disponibile in aree a più minore livello assistenziale come il reparto di degenza o l'unità semi-intensiva E. Emottisi massiva F. Insufficienza respiratoria con intubazione imminente 3. Malattie neurologiche A. Ictus acuto con alterazioni dello stato di coscienza B. Coma: metabolico, tossico o anossico C. Emorragia intracranica con possibilità di erniazione D. Emorragia subaracnoidea acuta E. Meningite con alterazioni dello stato di coscienza o compromissione respiratoria F. Disordini del sistema nervoso centrale o neuromuscolare con deterioramento delle funzioni neurologiche o respiratorie G. Stato epilettico H. Pazienti in morte cerebrale accertata o presunta che devono essere trattati aggressivamente per determinare le condizioni di donatore d'organi I. Vasospasmo J. Pazienti con grave trauma cranico 4. Ingestione di sostanze tossiche ed overdose farmacologica A. Ingestione di farmaci che determinano instabilità emodinamica B. Ingestione di farmaci con alterazione dello stato di coscienza e inadeguata protezione delle vie aeree C. Convulsioni consecutive ad ingestione di farmaci 5. Disordini gastrointestinali A. Emorragie gastrointestinali minacciose per la vita con ipotensione, angina, sanguinamento persistente o con patologie associate B. Insufficienza epatica fulminante C. Pancreatite severa D. Perforazione esofagea con o senza mediastinite 6. Sistema endocrino A. Chetoacidosi diabertica complicata da instabilità emodinamica, alterazione dello stato di coscienza, insufficienza respiratoria o acidosi severa B. Crisi ipetiroidea o coma mixedemamatoso con instabilità emodinamica C. Stato iperosmolare con coma e/o instabilità emodinamica D. Altri problemi endocrini come crisi adrenergiche con instabilità emodinamica E. Ipercalcemia severa con alterazioni del sensorio che richiede monitoraggio emodinamico F. Ipo o ipernatriemia con convulsioni e alterazione della coscienza G. Ipo o ipermagnesemia con compromissione emodinamica o aritmie. H. Ipo o iperkaliemia con aritmie o debolezza muscolare I. Ipofosfatemia con debolezza muscolare 7. Patologie chirurgiche A. Pazienti postoperatori che richiedono monitoraggio emodinamico/ventilatorio o estensiva assistenza infermieristica 8. Miscellanea A. Shock settico con instabilità emodinamica B. Monitoraggio emodinamico C. Condizioni cliniche che richiedono assistenza infermieristica di tipo intensivo D. Lesioni ambientali (folgorazione, annegamento, ipo/ipertermia E. Terapie nuove/sperimentali con possibilità di complicazioni Modello dei parametri obiettivi I criteri obiettivi sono stati richiesti, previsti e rivisti dai singoli ospedali come parte del processo di revisione della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations di particolari unità nel passato. Mentre il processo di revisione è stato recentemente modificato (13), è comprensibile che gli ospedali potranno continuare ad incorporare parametri obiettivi come parte del criterio d'ammissione. I criteri elencati, sebbene frutto di un consenso, sono per necessità arbitrari. Essi possono essere modificati in relazione alle circostanze locali. Non sono disponibili dati che dimostrano un miglioramento dell'esito usando criteri specifici. 1. Segni vitali Frequenza cardiaca <40 or >150 battiti/min Pressione arteriosa sistolica <80 mm Hg or 20 mm Hg al di sotto della pressione usuale del paziente Pressione arteriosa media <60 mm Hg Pressione arteriosa diastolica >120 mm Hg Frequenza respiratoria >35 atti/min 2. Valori di laboratorio (di recente scoperta) Sodio sierico <110 mEq/L o >170 mEq/L Potassio sierico <2.0 mEq/L o >7.0 mEq/L Pao2 <50 torr (6.67 kPa) pH <7.1 o >7.7 Glicemia >800 mg/dL Calcemia >15 mg/dL Livelli tossici di farmaci o di altre sostanze chimiche in un paziente con compromissione emodinamica o neurologica 3. Radiografia/Ultrasonografia/Tomografia (di recente scoperta) Emorragia vascolare cerebrale, contusione, o emorragia subaracnoidea con alterazioni della coscienza o segni neurologici focali Rottura viscerali, vescica, fegato, varici esofagee, o d'utero con instabilità emodinamica Aneurisma dissecante dell'aorta 4. Elettrocardiogramma Infarto miocardico con aritmie complesse, instabilità emodinamica o insufficienza cardiaca congestizia Tachicardia ventricolare prolungata o fibrillazione ventricolare Blocco cardiaco totale con instabilità emodinamica 5. Segni obiettivi (inizio acuto) Anisocoria in un paziente incosciente Ustioni che ricoprono >10% della superficie corporea Anuria Ostruzione delle vie aeree Coma Convulsione continuate Cianosi Tamponamento cardiaco CRITERI DI DIMISSIONE Le condizioni cliniche di un paziente ricoverato in ICU dovrebbero essere riviste continuamente per identificare coloro che possono non richiedere cure intensive a lungo. A. Quando le condizioni cliniche del paziente si sono stabilizzate e non è più necessario il monitoraggio e l'assistenza intensiva B. Quando le condizioni del paziente si sono deteriorate e non è più previsto un intervento attivo, è appropriato il trasferimento ad un livello inferiore d'assistenza I criteri di dimissione dalla terapia intensiva dovrebbero essere simili a quelli d'ammissione per il successivo livello assistenziale come quello semi-intensivo dove disponibile (28). Non tutti i pazienti, tuttavia, richiedono un'assistenza semi-intensiva dopo la dimissione dalla ICU. TRIAGE In condizioni ideali, i pazienti dovrebbero essere ammessi o dimessi in stretta relazione con la loro potenziale possibilità di beneficiare dalla terapia intensiva. Purtroppo, in molti casi, il numero dei potenziali pazienti di terapia intensiva eccede i posti letto disponibili. E' necessario un metodo di priorità o di selezione dei pazienti (11, 29). La selezione iniziale dei pazienti può seguire le linee guida date nel modello di priorità per il ricovero. In un ambiente dove i ricoveri in ICU sono rigorosamente selezionati secondo il beneficio del paziente, e la dimissione è continua, il bisogno della selezione è minimizzato. Quando tutte le unità di intensiva e semi-intensiva sono piene, il responsabile della ICU dovrebbe avere accesso a tutte le unità e possedere l'autorità di ricoverare e dimettere pazienti da tutte queste unità. Le politiche di triage di una istituzione dovrebbero essere fissate in anticipo. Le decisione sulla selezione dei pazienti dovrebbero essere fatte in modo esplicito e senza differenze. Origini etniche, razziali, di condizioni sociali, di preferenze sessuali o economiche non dovrebbero mai essere considerate nelle decisioni di triage. Tali scelte possono essere fatte senza il consenso del paziente o dei familiari, e possono essere fatte nonostante l'anticipazione di un outcome sfavorevole. Un medico non deve sentirsi obbligato a praticare un trattamento che non è indicato dal punto di vista medico. Convinzioni morali o religiose possono essere la base per fornire un trattamento "se i costi non sono sostenuti dalla società e tale servizio non preclude il trattamento di altri pazienti che potrebbero beneficiare dalla terapia intensiva" (30). Il tema del triage dei pazienti critici è stato recentemente revisionato dal Comitato Etico della Società di Terapia Intensiva (11). Il lettore si riferisca a questo documento per una discussione più approfondita su questo argomento. REVISIONE CRITICA DEI RISULTATI La valutazione delle prestazioni e la revisione di una ICU dovrebbe includere le regole di ammissione/dimissione e triage proprie di ogni unità. Un gruppo di lavoro multiprofessionale dovrebbe rivedere le performance almeno annualmente. Per revisionare adeguatamente le prestazioni in merito alle ammissioni, dimissioni e triage e i processi decisionali, sarebbe estremamente utile un database per risalire a queste e ad altre variabili. Outcome corrette per severità dovrebbero essere utilizzate quando possibile, per minimizzare gli effetti della gravità della malattia sulla mortalità, indipendentemente dalle politiche di trattamento utilizzate. L'incidenza di pazienti a basso rischio "monitorati-soltanto" può essere utilizzata per misurare l'efficienza del processo di ricovero. Poichè sono già esistenti linee guida per limitare questo tipo di ricoveri, bisogna seguire i pazienti inviati in altre aree per assicurare l'equivalenza degli outcomes, la durata del ricovero, etc. Dovrebbe esistere un meccanismo per revisionare i ricoveri richiesti che sono stati negati per assicurare l'appropriatezza delle regole e dei processi decisionali. I conflitti sulle dimissioni dovrebbero essere rivisti in modo da identificare ed incorporare possibili miglioramenti nelle politiche di dimissione. Le riammissioni in ICU per un problema simile dovrebbero essere attentamente controllate poichè possono essere direttamente correlate alla qualità del processo di dimissione (31–33). La qualità e l'efficienza di una ICU dovrebbe essere continuamente esaminata e migliorata tramite questo processo. Bisognerebbe incoraggiare studi che esaminino i criteri obiettivi per l'ammissione e i benefici del ricovero in una ICU dovrebbero essere incoraggiati per meglio definire un'utilizzazione appropriata di questa importante e costosa risorsa. RACCOMANDAZIONI AMMINISTRATIVE PER FACILITARE RICOVERI, DIMISSIONI E L'EROGAZIONE APPROPRIATA DELLE CURE IN TERAPIA INTENSIVA A. Personale 1. Un medico responsabile deve essere nominato che, in base alla preparazione, interesse, capacità e disponibilità possa dare direzione clinica, amministrativa ed educativa alla ICU. Il responsabile medico dovrebbe condividere le linee guida per la definizione di un intensivista pubblicate dalla Società Americana di Terapia Intensiva (34). Dovrebbe essere enfatizzata la collaborazione con gli infermieri e gli ausiliari. Il responsabile dovrebbe assumersi la responsabilità d'assicurare la qualità, la sicurezza e l'appropriatezza dell'assistenza in ICU. Il responsabile deve collaborare con i responsabili di altre aree dell'istituzione cosi che l'assistenza, il triage e il processo di cura sia effettivo ed efficiente. L'autorità definitiva per l'ammissione, la dimissione ed il triage della ICU resta quella del responsabile della ICU. 2. Un responsabile di una ICU ha la responsabilità di garantire che il paziente rientri nei criteri di ricovero e di dimissione. Un formale riconoscimento del ruolo del responsabile della ICU dovrebbe verificarsi tramite un percorso ospedaliero prestabilito. Al responsabile dalla ICU è richiesta la conoscenza dei modelli prognostici (11). Deve esistere una chiara procedura scritta per la risoluzioni di conflitti relativa all'ammissione e alla dimissione dei pazienti 3. Il gruppo multidisciplinare di professionisti deve incontrarsi regolarmente per identificare e risolvere i problemi tramite l'assicurazione della qualità e le attività di miglioramento continuo di qualità. RIASSUNTO La ICU è in grado di fornire assistenza e cura efficiente ed efficace ai pazienti critici implementando in modo appropriato le procedure e le politiche di ricovero, dimissione e triage. BIBLIOGRAFIA Categorie di riferimento (a). Studi prospettici,controllati, randiomizzati Randomized prospective, controlled investigations (b). Studi basati su coorti storiche, convergenti non randomizzati Nonrandomized, concurrent or historical cohort investigations (c). Articoli sullo stato dell'arte revisionati da esperti, revisioni, editoriali o casistiche sostanziali Peer-reviewed state of the art articles, review articles, surveys, editorials or substantial case series (d). Opinioni pubblicate non revisionate da esperti come affermazioni tratte da manuali o pubblicazioni di organizzazioni ufficiali Nonpeer-reviewed published opinions such as textbook statements or official organizational publications BILBLIOGRAFIA 1 (c). Oliver MF, Julian DG, Donald KW: Problems in evaluating coronary care units: Their responsibilities and their relation to the community. Am J Cardiol 1967; 20:465–474 2 (c). Bone RC, McElwee NE, Eubanks DH, et al: Analysis of indications for intensive care unit admission— Clinical Efficacy Project—American College of Chest Physicians. Chest 1993; 104:1806–1811 3 (c). Kalb PE, Miller DH: Utilization strategies for intensive care units. JAMA 1989; 261:2389-2395 4 (c). NIH Consensus Conference—Critical Care Medicine. JAMA 1983; 2506:798–804 5 (d). Mulley AG: The allocation of resources for medical intensive care. In: President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical Research: Securing Access to Health Care. Washington, DC, Government Printing Office, 1983; 3:285–311 6 (c). Kollef MH, Shuster DP: Predicting ICU outcomes with scoring systems: Underlying concepts and principles. Crit Care Clin 1994; 10:1–18 7 (b). Kollef MH, Canfield DA, Zuckerman GR: Triage considerations for patients with acute gastrointestinal hemorrhage admitted to a medical intensive care unit. Crit Care Med 1995; 23:1048–1054 8 (b). Kraiss LW, Kilberg L, Critch S, et al: Short-stay carotid endarterectomy is safe and cost-effective. Am J Surg 1995; 169:512–515 9 (b). Willmitch B, Egol A, Prager R: Outcome equivalency for femoral bypass patients admitted to step down units. Abstr. Crit Care Med 1997; 25(Suppl):A43 10 (b). Griner PF: Treatment of acute pulmonary edema: Conventional or intensive care? Ann Intern Med 1972; 77:501–506 11 (c). Society of Critical Care Medicine Ethics Committee: Consensus Statement on the Triage of Critically Ill Patients. JAMA 1994; 271:1200–1203 12 (c). Society of Critical Care Medicine Task Force on Guidelines: Recommendations for intensive care unit admission and discharge criteria. Crit Care Med 1988; 16:807–808 13 (d). Accreditation Manual for Hospitals. Department of Publications JCAHO, Oakbrook Terrace, IL. Continuum of Care 1996; 155–160 14 (c). Dawson JA: Admission, discharge, and triage in critical care. Crit Care Clin 1993; 9:555–574 15 (b). Manthous CA, Amoateng-Adjepong Y, Al-Kharrat T: Effects of a medical intensivist on patient care in a community teaching hospital. Mayo Clin Proc 1997; 72:391–399 16 (b). Multz AS, Chalfin DB, Samson IM: A "closed" medical intensive care unit (MICU) improves resource utilization when compared with an "open" MICU. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1468–1473 17 (b). Charlson ME, Sax FL: The therapeutic efficacy of critical care units from two perspectives: A traditional cohort approach vs a new case-control methodology. Journal of Chronic Diseases 1987; 40:31–39 18 (a). Ron A, Aronne LJ, Kalb PE, et al: The therapeutic efficacy of critical care units: Identifying subgroups of patients who benefit. Arch Intern Med 1989; 149:338–341 19 (b). Brett AS, Rothschild N, Gray-Rerry M: Predicting the clinical course in intentional drug overdose: Implications for the use of the intensive care unit. Arch Intern Med 1987; 147:133–137 20 (b). Callaham M, Kassel D: Epidemiology of fatal tricyclic antidepressant ingestion: Implications for management. Ann Emerg Med 1985; 14:1–9 21 (b). Paz HL, Crilley PC, Weiner M, et al: Outcome of patients requiring medical ICU admission following bone marrow transplantation. Chest 1993; 104:527–531 22 (b). Denardo SJ, Oye RK, Bellamy PE: Efficacy of intensive care for bone marrow transplant patients with respiratory failure. Crit Care Med 1989; 17:4–6 23 (b). Afessa B, Tefferi A, Hoagland HC, et al: Outcome of recipients of bone marrow transplants who require intensive care unit support. Mayo Clin Proc 1992; 67:117–122 24 (b). Crawford SW, Petersen FB: Long-term survival from respiratory failure after bone marrow transplantation for malignancy. Am Rev Respir Dis 1992; 148:510–514 25 (c). Stenson MD: Scarcity in the intensive care unit: Principles of justice for rationing ICU beds. Am J Med 1992; 92:552–555 26 (b). Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA, et al: The use of risk predictions to identify candidates for intermediate care units—Implications for intensive care utilization and cost. Chest 1995; 108:490–499 27 (c). Adelman M: An intensivist’s view: who should be admitted to the intensive care unit? New Jersey Medicine 1993; 90:617–618 28 (c). Nasraway SA, Cohen IL, Dennis RC, et al: Guidelines on admission and discharge for adult intermediate care units. Crit Care Med 1998; 26:607–610 29 (b). Wagner DP, Knaus WA, Harrell FE, et al: Daily prognostic estimates for critically ill adults in intensive care units: Results from a prospective, multicenter, inception cohort analysis. Crit Care Med 1994; 22:1359–1372 30 (c). Olick RS: Brain death, religious freedom, and public policy: New Jersey’s landmark legislative initiative. Kennedy Institute of Ethics Journal 1991; 1:275–288 31 (b). Durbin CG, Kopel RF: A case-control study of patients readmitted to the intensive care unit. Crit Care Med 1993; 21:1547–1553 32 (b). Snow N, Bergin KT, Horrigan TP: Readmission of patients to the surgical intensive care unit: Patient profiles and possibilities for prevention. Crit Care Med 1985; 13:961–985 33 (b). Egol A, Willmitch B, Prager R: The overtriage rate as an index of the quality of critical care triage. Abstr. Crit Care Med 1996; 24(Suppl):A44 34 (d). Society of Critical Care Medicine Guidelines Committee: Guidelines for the definition of an intensivist and the practice of critical care medicine. Crit Care Med 1992; 20:540–542 _______________________________________________________ La Sala Accoglienza dell'UTIR: organizzazione infermieristica presso l'Ospedale Buccheri La Ferla di Palermo _______________________________________________________ G. Cardinale, IP Ospedale Buccheri La Ferla, FBF - Palermo  La strutturazione di un reparto di rianimazione deve essere fatta prevedendo l’intenso e convulso lavoro che si deve svolgere al suo interno che non deve essere ostacolato da corridoi stretti o parzialmente occupati da armadi e apparecchiature di vario tipo. Alla ricerca di una uniformità dei requisiti strutturali delle terapie intensive, la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), ha emesso delle raccomandazioni nelle quali sono contenute, tra l'altro, le caratteristiche della zone assistenziale, quelle cioè destinate al ricovero e alla cura dei pazienti critici; mancano, tuttavia, riferimenti ad un'area di fondamentale importanza in terapia intensiva, ovvero quella destinata alla prima accoglienza dei pazienti. La sala accoglienza rappresenta, infatti, la cerniera tra i reparti di emergenza, la sala operatoria e in generale tutte quelle aree nelle quali il paziente riceve il primo trattamento, ed il reparto di terapia intensiva vero e proprio. Nella nostra terapia intensiva, al momento del ricovero (tranne quello che riguarda i pazienti che giungono dalla nostra sala operatoria) il paziente non viene portato direttamente nel posto letto ma accolto in ”sala accoglienza”, dove è possibile assisterlo (spesso per molte ore) anche se in condizioni molto critiche. In questa sala si trovano materiale ed apparecchiature necessari per l’assistenza. Al suo interno troviamo: -1 presa ossigeno (colore bianco) - prese elettriche -1 presa aria compressa (bianco-nero) -1 presa vuoto (giallo)  tavola rigida per il massaggio cardiaco 1 fonendoscopio 1 pallone Ambu 1-2 pompe a siringa 1 monitor completo 1 monitor da trasporto 1 respiratore meccanico 1 lettino da trasporto con respiratore meccanico 1 elettrocardiografo per registrazione ECG su carta Armadio con soluzioni varie e materiale per medicazioni 1 carrello completo di farmaci e materiale vario;tubi endotracheali, filtri antibatterici,pinza di Magil,mandrino intubatore,cannule naso-faringe,cannule di guedel,lubrificante,cateteri vena centrale,cateteri arteriosi,cateteri vescicali,sondini naso-gastrici,sondini per ossigeno,sondini per aspirazione controllata, nelaton, provette per esami ematochimici e di microbiologia Questa struttura così organizzata evita di allontanarsi dalla sala accoglienza per andare a cercare materiale interrompendo l’assistenza al paziente. Quella dell’accoglienza è infatti una fase molto delicata sia per i pazienti già presenti in reparto (durante l’accoglienza infatti vengono meno il medico ed almeno un infermiere che si devono dedicare al nuovo paziente) che per il nuovo paziente di cui si conosce poco delle sue condizioni generali ed al quale bisogna assicurare la stessa assistenza offerta agli altri pazienti. Come abbiamo organizzato la Sala Accoglienza nell'Unità di Terapia Intensiva dell'Ospedale Buccheri la Ferla di Palermo: protocolli e procedure Definizione protocollo Il protocollo è un documento scritto creato da medici ed infermieri e scaturisce da studi, ricerche e conoscenze cliniche. La descrizione scritta serve per: 1)Omogeneizzare i comportamenti del personale; 2)Renderli consultabili e pertanto valutabili; 3)Garantire una corretta conoscenza basandosi sulle più recenti acquisizioni teoriche e pratiche; 4)Consentire l’adeguamento dei comportamenti alle conoscenze disponibili (revisione quando è necessario). Caratteristiche di un protocollo -Essere naturalmente corretto; -Essere applicabile (un protocollo deve essere creato in base al materiale che si ha a disposizione); -Consentire di capire il perché dell’innovazione o del comportamento proposto; -Essere condiviso,discusso ed accettato da tutti e non imposto; -Essere modificabile; In questo modo il protocollo può essere considerato un buon strumento di valutazione della qualità delle cure e può essere utilizzato in processi di qualità dell’assistenza (QA). Accoglienza del paziente -Se il paziente non è intubato e non si prevede un'assistenza respiratoria in breve tempo, si inizia la somministrazione di ossigeno con maschera o sondino naso-faringeo; -Se invece necessita di essere intubato (in questo caso la situazione richiede un’altra figura,un ausiliario o un altro infermiere) si procede immediatamente a questa manovra: è importante, pertanto, avere già dei farmaci pronti (dobutrex,diprivan,atropina,adrenalina,norcuron,myotenlis,valium); Si procede contemporaneamente al monitoraggio dei parametri emodinamici e respiratori. -saturazione arteriosa di O2; -ecg; -pressione arteriosa per via cruenta dopo incannulazione arteriosa, e si eseguono: emogasanalisi, elettrolit ematicii ed osmolarità nel nostro laboratorio; esami ematochimici e gruppo sanguigno presso il laboratorio dell’ospedale; -incannulazione vena centrale; -posizionamento catetere vescicale; -posizionamento sondino naso gastrico; -igiene; -rx torace; -incontro con i parenti; Intubazione endotracheale L’intubazione endotracheale ha lo scopo di consentire una diretta connessione tra le vie aeree del paziente e una miscela aria-ossigeno ad elevata percentuale erogata attraverso un pallone o un respiratore meccanico. In ambito rianimatorio l’intubazione è un evento da eseguire in condizioni di emergenza o di urgenza in pazienti critici: è quindi utile, prima di iniziare la manovra somministrare farmaci a scopo sedativo e/o analgesico anche per ridurre gli effetti riflessi cardio-respiratori, che possono originare dall’importante innervazione sensitiva di naso-faringe, oro-faringe e trachea. I farmaci più usati in questi casi sono: -sedativo/ipnotici (benzodiazepine (valium), -analgesici, meperidina (petidina),fentanile (fentanest); -anestesici endovenosi,tiopentone sodico (farmotal) o propofol (diprivan).questi farmaci possono essere anche associati. - miorilassanti: suxametonio cloruro (myotenlis), Per ottenere un completo rilassamento si ricorre anche al bromuro di vecuronio (norcuron). La posizione del paziente dovrà essere tale da porre sullo stesso piano l’asse orale, faringeo e laringeo, ciò si ottiene con la sopraelevazione e l’iperestensione della testa. Criterio per il calcolo della misura dei tubi endotracheali Per i bambini di età compresa tra i 2 e i 12 anni si pratica la seguente formula: 4+ (età in anni / 4),in questo caso si preparerà il tubo previsto e un tubo di misura più piccola. Età compresa tra 13 e 17 anni:femmine 7-7,5;maschi 7-7,5-8. Età compresa tra 18 e 90 anni:femmine 7,5-8;maschi 8-8,5-9 Procedura per l’intubazione oro-tracheale. -Si posiziona con la mano sinistra la lama del laringoscopio a livello della radice dell’epiglottide, la manovra deve essere eseguita senza fare leva sull’arcata dentaria superiore; -Il tubo viene così introdotto con la mano destra nel cavo orale e fatto procedere, sotto visione diretta, oltre le corde vocali, all’interno della trachea; -La cuffia del tubo a questo punto viene gonfiata e mediante l’ascoltazione del torace ci si assicura che il tubo si trova in trachea. La complicanza più frequente nell’intubazione oro-tracheale è l’avulsione dentale. Pur essendo una procedura rapida e relativamente semplice, gli svantaggi, per i pazienti che necessitano di intubazioni prolungate, sono diversi: -instabilità del tubo; -si annulla la funzionalità della deglutizione e quindi il paziente deve essere alimentato soltanto dal sondino naso gastrico; -riduce la possibilità di un accurata igiene orale; -il paziente tende a mordere continuamente il tubo; -aumenta la scialorrea; La procedura dell’intubazione naso-tracheale è analoga a quella per l’intubazione oro-tracheale, il tubo viene però fatto passare da una narice e posizionato con l’aiuto della pinza di Magill. Questo tipo d’intubazione viene utilizzata quando si prevede un periodo di ventilazione meccanica molto lungo. Gli svantaggi sono: possibilità di epistassi e/o lesione del turbinato inferiore e la frequente rottura della cuffia del tubo (avviene a livello del turbinato inferiore),che costringe a sostituire il tubo immediatamente dopo il suo posizionamento. I vantaggi sono: -maggiore stabilità e quindi riduzione di rischi di estubazione anche in pazienti molto irrequieti; -manovre d’igiene del cavo orale più agevoli; -non viene alterata la funzionalità della deglutizione e il paziente può essere alimentato anche per via orale. Saturimetria arteriosa di O2 (SaO2) L’emogasanalisi fornisce un’informazione precisa ma temporanea sulla situazione degli scambi gassosi a livello polmonare e, per superare questo limite (evitando di fare emogasanalisi molto frequentemente) ci si affida ad un monitoraggio non invasivo dell'ossigenazione, cioè quello della SaO2. Mediante l’applicazione, più frequentemente a un dito della mano (ma è anche possibile rilevare la saturazione arteriosa posizionandolo a un dito del piede o ad un lobo dell’orecchio), di un sensore è possibile conoscere la percentuale di emoglobina satura di ossigeno e visualizzare sul monitor l’onda pletismografica (cioè l’equivalente del polso nei suoi aspetti specifici,altezza,ampiezza e frequenza). Il principio di funzionamento di questo sensore si basa sulla proprietà dell’emoglobina di assorbire specifiche lunghezze d’onde* luminose (la rossa 660 nm e la quasi infrarossa, 940nm):la misurazione di una parte, corrispondente alla pulsazione arteriosa,che attraversa e viene riflessa dai tessuti e la sua elaborazione da parte dell’emoglobina forniscono i dati richiesti. Il sensore deve essere posizionato in modo tale che la sorgente luminosa rossa poggi sull’unghia e la parte opposta (di metallo), che contiene il sensore vero e proprio poggi sul polpastrello. Alcune variabili possono condizionare la lettura: -mal posizionamento del sensore; -Vasocostrizione periferica (comune in caso di grave ipotermia o shock,in questo caso verranno rilevati valori più bassi di quelli reali). -presenza di carbossiemoglobina COHB (quella legata al monossido di carbonio responsabile d’intossicazioni dovute a malfunzionamento di stufe o caldaie, ma presente anche nei grossi fumatori). In caso di intossicazione da monossido di carbonio (CO) si otterranno valori di SaO2 elevati nonostante la quantità di ossigeno presente in circolo sia ridotta in quanto il monossido di carbonio si lega alla molecola di emoglobina come avviene per l’ossigeno ma in quantità maggiore (circa 215 volte); -unghie ispessite; -smalto alle unghia che può cambiare lo spettro della luce riflessa; E’ importante impostare al monitor dei limiti di allarme tali da poter intervenire in tempo utile; * le onde visibili sono quelle comprese tra i 380 e i 780 nm (manometri),cioè tra il violetto e il rosso,passando per azzurro,verde, gialloverde (intorno ai 550 nm,dove la sensibilità dell’occhio umano è massima),giallo e arancio.Al di sotto dei 380 nm si ha la luce ultravioletta e al di sopra dei 780nm quella infrarossa Valori di saturimetria (%) Interpretazione 97-100 Normale 90-96  lieve ipossia,somministrare O2 85-90  ipossia grave,somministrare O2 ad alti flussi < 85  Ipossia gravissima, rischio di arresto cardiorespiratorio  Elettrocardiogramma Il monitoraggio continuo dell’elettrocardiogramma si attua applicando sul torace (privo di peli per assicurarne l’adesione) 3 placche autoadesive dotate al centro di una spugna conduttrice imbevuta di cloruro d’argento.La posizione usuale delle placche è la seguente: -una all’emiascellare sinistra all’altezza della linea mammillare (elettrodo verde-massa); -una sullo spazio tra la 3° e 4° (giallo-positivo) costola all’altezza dell’emiclaveare sinistra; -una controlaterale a destra (rosso-negativo). La posizione delle placche può comunque variare secondo le necessità che si presentano o che si possono prevedere: -presenza di medicazione vena succlavia; -possibilità di dovere defibbrillare il paziente. Alle placche si collegano gli elettrodi che confluiscono al monitor in un unico cavo. Quindi bisogna regolare ampiezza e derivazione in modo tale da poter avere una traccia senza artefatti (l’allarme più frequente l’asistolia è dato dalla mancata lettura del complesso QRS, in questo caso bisogna aumentare l’ampiezza dell’onda). I limiti di allarme devono essere regolati in base alla situazione emodinamica del paziente.Quando la traccia è irregolare ciò può essere dovuto o a mal posizionamento delle placche o a brividi del paziente, e bisogna intervenire o riposizionando le placche o riscaldando il paziente. Cateterismo arterioso Nel nostro reparto a tutti i pazienti viene incannulata un’arteria, ciò consente: -di non ricorrere alla puntura dell’arteria ogni qualvolta se ne presenta la necessità (spesso anche 10 volte al giorno), tecnica lesiva a lungo termine per le arterie e fastidiosa per il paziente; -un monitoraggio continuo della pressione arteriosa che ci permette di valutare efficacia od eventuali effetti collaterali di farmaci che agiscono sul sistema cardiovascolare; -di eseguire prelievi ematici sia per normali esami ematochimici che per il controllo emogasanalitico. Prima di procedere alla puntura si dovrà: -informare il paziente quando è possibile; -procedere alla rimozione dei peli (femorale); -posizionare il paziente a seconda dell’arteria da incannulare. Vie d’accesso L’arteria radiale di solito è la più facile da reperire. Essa è un ramo terminale dell’arteria brachiale e, grazie alle anastomosi con l’arteria ulnare costituisce gli archi palmari profondo e superficiale,garantendo la vascolarizzazione della mano. Per la incannulazione dell’arteria radiale usiamo un catetere Venflon 20G (32 mm) per gli adulti e 22G (25mm) per i bambini.Per incannulare l’arteria radiale bisogna posizionare il polso in iperestensione in modo tale da ottenere una maggiore superficializzazione del vaso, per ottenere questo risultato di solito si posizione un rotolo sotto il polso. E’ preferibile,soprattutto quando il paziente è irrequieto, procedere all’esecuzione di questa manovra in due operatori per evitare di perdere l’accesso. Uno dei due operatori dovrà tenere il palmo della mano e l’avambraccio del paziente evitando di iperestendere troppo il polso. Una volta palpata l’arteria con l’indice e il medio, può essere cannulata facendo in modo che il catetere formi un angolo di circa 30° con la cute. Appena si nota il reflusso di sangue,si avanza all’interno del vaso di 4-5 mm il catetere e nello stesso tempo si tira all’esterno in egual misura l’anima del catetere. Arteria femorale Nel nostro reparto l’accesso arterioso viene scelto come ultima possibilità quando nel paziente non sono più palpabili altri polsi arteriosi, perché questo approccio è gravato dal rischio di infezione dal catetere vescicole; questo inconveniente viene controllato dalla correttezza delle procedure di nursing. L’arteria femorale origina dall’iliaca esterna ed è facilmente reperibile al di sotto del legamento inguinale decorrendo lateralmente alla vena femorale nel triangolo di scarpa..Il suo ampio diametro consente di posizionare cateteri di dimensioni più grandi ed inoltre l’elevato rapporto “diametro vasale/diametro del catetere” riduce il rischio di complicanze trombotiche e ischemiche. La procedura di incannulazione femorale prevede: - l’iperestensione della coscia sul bacino, con extrarotazione della stessa per superficializzare il vaso; - La palpazione dell’arteria al di sotto del legamento inguinale e la sua cannulazione; Per la cannulazione dell’arteria nel nostro reparto utilizziamo due tecniche: quella dell’ago cannula (venflon) e quella secondo Seldinger. Quest’ultima tecnica viene usata quando si devono adoperare per la incannulazione dell’arteria cateteri più lungi dei venflon, quindi dai 6 cm in sù. -La puntura dell’arteria avviene con un ago metallico,non appena si nota il reflusso di sangue si toglie la siringa o il tappo dal cono dell’ago e si fa scorrere al suo interno una guida metallica (compresa nel set) posizionandola per alcuni cm all’interno dell’arteria; - L’ago viene rimosso (lasciando in situ la guida metallica); - A questo punto si fa scorrere il catetere lungo la guida ed una volta posizionato questa si deve togliere. Collegamento dell’accesso arterioso al sistema di monitoraggio e di lavaggio Una volta incannulata l’arteria, bisogna collegare al catetere un sistema di lavaggio e monitoraggio pressorio. Il sistema è formato da: -una via che connette il catetere arterioso al trasduttore; -una via di lavaggio continuo del catetere arterioso; -una via di connessione dal trasduttore al monitor; Le prime due sezioni del sistema si possono considerare idrauliche in quanto riempite di liquido ( la prima di esse è destinata a trasportare passivamente al trasduttore gli impulsi sfigmici captati dal catetere), la terza è di fatto elettronica ed è fondamentale per visualizzare al monitor l’onda pressoria ed i valori. Nel nostro reparto per il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa utilizziamo un circuito già pronto in commercio completo anche di deflussore da connettere alla sacca di soluzione fisiologica e non viene quindi assemblato da noi come avveniva fino a pochi anni fa. Nel circuito si osserva: - il trasduttore con il proprio dispositivo di lavaggio continuo (intraflo II) che consente alla soluzione fisiologica di fluire lungo il sistema alla velocità di 3 ml/h); -un rubinetto a tre vie in posizione prossimale, necessario per poter fare lo “zero” senza il quale il monitor non inizia a rilevare i valori pressori. Lo zero è una calibrazione, per ottenerla bisogna posizionare il trasduttore all’altezza dell’atrio, aprire all’aria il trasduttore chiudendo nello stesso tempo la via arteriosa e seguire le indicazioni che si visualizzano al monitor. Al contrario di altri monitoraggi (ECG,SaO2,per i quali elettrodi e sensore si possono variare di posizione) per la pressione arteriosa il trasduttore deve rimanere sempre all’altezza dell’atrio,altrimenti si avranno valori falsi:elevati se si trova al di sotto, bassi se si trova al di sopra; -un rubinetto a tre vie in posizione distale da collegare al catetere e dal quale vengono eseguiti i prelievi ematici per la determinazione dell’EAB. Dopo aver collegato al sistema di lavaggio la sacca di soluzione fisiologica,questa deve essere inserita all’interno di una sacca pressurizzatrice mantenendo costantemente una pressione di 300 mmHg. Ciò consente di mantenere la pervietà dei vari elementi (senza bisogno di mettere eparina all’interno della sacca di fisiologica),evitando la formazione di coaguli o il reflusso accidentale di sangue dall’arteria, permettendo il lavaggio rapido ogni qualvolta la cannula arteriosa viene utilizzata a fini di prelievo senza modificarne al traduzione del segnale. Anche per il monitoraggio della pressione arteriosa è necessario impostare gli allarmi in base condizioni emodinamiche del paziente; I criteri di scelta dell’arteria da incannulare sono i seguenti: -diametro sufficiente; -buona circolazione collaterale; -facilità nelle manovre di nursing; -basso rischio infettivo. Arteria diametro (Gauge) lunghezza (cm) Radiale 20 3-6 Femorale 18-20 10-20 Pedidia 20 3-6 Brachiale 18 3-6 Cateterismo venoso centrale Il posizionamento di un catetere venoso centrale nel nostro reparto è una procedura comune,esso viene posizionato infatti a tutti i pazienti. Ciò permette di infondere farmaci di varia natura anche ad elevata velocità di flusso o in modo controllato,farmaci estremamente attivi nel sistema cardiovascolare.Non viene utilizzato per monitorare la pressione venosa centrale (PVC) un valore per noi di scarsa rilevanza superato da altri parametri.Si definisce catetere venoso centrale perché il suo estremo terminale si va a posizionare in prossimità dello sbocco nell’atrio destro di una delle grandi vene intratoraciche, la cava superiore o la cava inferiore.Il catetere può essere posizionato attraverso due tipi di accesso venoso:superficiale,quando decorre a livello soprafasciale ed è visibile o palpabile,e sono la vena basilica,cefalica e la giugulare esterna;profondo,quando decorre a livello sottofasciale e non sono visibili né palpabili e solitamente presentano un calibro maggiore rispetto alle superficiali,e sono la vena succlavia,giugulare interna e la femorale. Il catetere dovrà essere sufficientemente lungo:15-20 cm nella incannulazione della vena succlavia o giugulare esterna,40-50 cm per la femorale,70 cm per la basilica o cefalica.Il posizionamento di catetere a più lumi (2-3) consente di utilizzare un solo accesso venoso per realizzare infusioni diversificate,in vie distinte.Un catetere a più lumi presenta un orifizio prossimale,uno mediale e uno distale,le dimensioni in queste cannule sono tra i 16 e i 18 G. Prima di procedere alla puntura si dovrà: -informare il paziente quando è possibile; -procedere alla rimozione dei peli (succlavia, femorale); -spostare le placche dell’ECG (succlavia); -posizionare il paziente a seconda dell’area destinata alla venipuntura. Posizionamento del paziente in base all’accesso da incannulare: Vena succlavia:paziente supino in leggero trendelemburg,braccia lungo il corpo,un rotolo sotto le spalle,testa ruotata,dal lato opposto a quella in cui si opera; Vena giugulare esterna:paziente supino,in leggero trendelemburg,braccia lungo il corpo,un rotolo al di sotto delle spalle,testa iperestesa e ruotata dal lato opposto a quello in cui si opera; Vena basilica e cefalica,sono facilmente cannulabili (ma con cateteri ad 1 lume 16G,70 cm per poter arrivare allo sbocco della cava superiore) alla piega del gomito,dove scorrono superficialmente e visibili dopo posizionamento del laccio emostatico.Per fare avanzare il catetere al suo interno è necessario estendere l’arto abducendolo. Gli inconvenienti sono:impossibilità di poter posizionare un catetere a più lumi,e spesso è necessario immobilizzare l’arto del paziente che tende a piegarlo. Vena femorale:paziente supino,arto inferiore abdotto ed extraruotato, sollevare il pannicolo adiposo addominale (se necessario),proteggere la regione pubica. La incannulazione viene eseguita dal medico,ma è importante il ruolo dell’infermiere che deve assisterlo in vari modi durante la procedura:predispone e fornisce al medico il materiale necessario,trattiene la testa o l’arto del paziente nel caso un alterato stato di coscienza provochi agitazione nel paziente stesso,verifica al monitor eventuali alterazioni del ritmo cardiaco. In caso di incannulamento di un accesso cavale superiore bisogna richiedere un controllo radiologico del torace sia per valutare la posizione del catetere sia per evidenziare complicanze iatrogene. Catetere diametro (Gauge) lunghezza (cm) 2 lumi da 16 G 20 cm 3 lumi 2 lumi da 18 G 1 lume da 16 G 20 cm 1 lume 16G 70 cm Anche per l'incannulazione venosa centrale vengono usate due tecniche:La tecnica dell’ago-cannula viene soltanto usata per la incannulazione della vena basilica o cefalica (cateteri da 70cm). La tecnica di Seldinger viene utilizzata per incannulare tutti gli altri accessi. Catetere vescicale A tutti i nostri pazienti viene posizionato un catetere vescicale. Se il paziente ha già avuto posizionato il catetere vescicale da poche ore (in altro reparto,sala operatoria o al pronto soccorso) evitiamo di sostituirlo. Il monitoraggio della diuresi ci dà indicazioni sia di tipo qualitativo che quantitativo.Il posizionamento di un catetere vescicale e il suo mantenimento costituiscono uno degli aspetti qualificanti dell’attività assistenziale in un’area critica,le procedure non sono prive di rischi o di aspetti collaterali negativi (le infezioni correlate al catetere vescicale rappresentano una complicanza frequente del cateterismo vescicale. Noi usiamo cateteri in silicone,materiale che consente la permanenza in situ (rispetto ad altro materiale) per lunghi periodi,15-20gg. Questi cateteri sono dotati di termistore,un sistema elettronico per la determinazione della temperatura,il suo uso consente di trasformare il segnale termico in impulso elettrico,amplificarlo ed evidenziarlo al monitor. Sondino naso gastrico Nel nostro reparto il sondino naso gastrico viene posizionato a tutti i pazienti,lo scopo è quello di svuotare lo stomaco da accumulo di aria o da eventuale ristagno,ma soprattutto viene usato per alimentare il paziente,infatti l’alimentazione entrale rappresenta un supporto a quella parenterale e,viene iniziata entro le 24 ore dal ricovero perché svolge azione protettiva nei confronti della mucosa gastrointestinale dove in condizioni di digiuno prolungato è facile l’insorgenza di emorragie e ulcere da stress.Le sonde da noi usate sono di due tipi e a doppia via:Salem,in PVC (14-16-18 F),Flexiflo in poliuretano biocompatibile (da 14 F) quest’ultima viene posizionata quando si prevede un periodo di alimentazione entrale lungo.La sonda viene posizionata in sede intragastrica,va lubrificata ed introdotta da una narice con direzione sagittale lungo la parete delle coane per raggiungere il faringe e fatta proseguire nell’esofago.Nel paziente comatoso bisogna flettere leggermente la testa in avanti per facilitare il passaggio della sonda in esofago,in caso di arrotolamento nell’oro-faringe si dirige la stessa in esofago sotto visione diretta in laringoscopia con la pinza di magill e si controlla ugualmente il corretto posizionamento:insufflare 30-50 ml di aria con una siringa cono catetere e,ascoltando con il fonendoscopio nella regione epigastrica si deve percepire il gorgoglio provocato dal passaggio dell’aria. Questo controllo và fatto sempre prima di somministrare qualsiasi alimento. (Non eseguire mai questo controllo insufflando acqua) Igiene Viene eseguito a tutti i pazienti (tranne quelli provenienti dalla sala operatoria). In caso di accoglienza di un paziente intossicato da esteri organo-fosforici* è necessario munirsi di mascherina,e l’igiene è più accurato compreso lo shampoo; *Questi composti sono presenti in insetticidi ed erbicidi,la penetrazione nell’organismo (inalatoria,orale,cutanea) avviene a scopo suicida o quando non vengono prese le necessarie precauzioni,e spesso coinvolge anche i soccorritori. Radiografia del torace Viene eseguita sempre all’ingresso e per verificare dopo la cannulazione di vena succlavia o giugulare sia l’esatto posizionamento che un eventuale pneumotorace. Elettrocardiogramma Viene eseguito a tutti i pazienti,tranne quelli provenienti da:sala operatoria o dal pronto soccorso (se è stato eseguito). Incontro con i parenti Dopo che il paziente viene portato nel suo posto letto è necessario incontrare i parenti (medico ed infermiere) sia per informarli delle condizioni cliniche che per la raccolta di notizie relative ad anamnesi patologica, farmacologia e per la compilazione cartella infermieristica Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit200310.txt Il nome della rivista è esitaaaamm, dove aaaa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit200310.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it