__________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ISSN 1080-3521 EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale italiano on line di anestesia Vol 8 No 09 Settembre 2003 __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Pubblicato elettronicamente da: Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy E-mail: (lanza@mbox.unipa.it) Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT 06520 USA Office: 203-785-2802 E-mail: ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1996 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente, curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine. __________________________ In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I dal corso "Anestesia & Rianimazione" 1 Linee Guida di Sala Risveglio 2 La Sala Risveglio 3 Protocolli e Procedure di Sala Risveglio _______________________________________________________ ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I. La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo. Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte.  _______________________________________________________ Linee Guida di Sala Risveglio _______________________________________________________ L. Guglielmo,Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF, Palermo La Sala Risveglio (SR) è un componente necessaria ,ed anche obbligatoria per legge, del complesso operatorio dove vengono svolte delle attività molto importanti come l’accoglienza e la preparazione del paziente all’intervento chirurgico ed il controllo e osservazione dello stesso dopo l’atto operatorio prima di una dimissione sicura verso il reparto d’appartenenza. Sia in SR che in sala d’accoglienza alla nascita, hanno luogo frequentemente procedure anestesiologiche o rianimatorie impegnative in cui il gesto tecnico risulta efficace solo è accompagnato da una stretta e “amorevole” cura del/la paziente. Per far sì che tutto avvenga efficacemente ed in sicurezza sono necessarie doti organizzative e competenze professionali. In ambiti lavorativi come questi, ancora di più che in altri, è evidente la necessità di una stretta cooperazione tra medici, infermieri e personale ausiliario così come la presenza di protocolli e procedure che regolino le attività routinarie e diano istruzioni operative nelle situazioni di emergenza. Qui di seguito vengono riportate le linee guida della Società Italiana di Anestesiologica Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI). In allegato le istruzioni operative per la SR del nostro Ospedale. Raccomandazioni per la sorveglianza post-anestesiologica Nelle prime ore successive ad un intervento diagnostico e/o terapeutico condotto in anestesia o sedazione, il paziente può essere esposto al rischio di complicanze legate agli effetti residui dei farmaci impiegati e alle conseguenze dell’intervento praticato. È quindi raccomandabile una sorveglianza idonea che potrà essere effettuata, ove ciò sia realizzabile, in un’area appositamente predisposta. Questo documento, elaborato dal Gruppo di Studio SIAARTI per la Sicurezza in Anestesia e Terapia Intensiva, sulla base anche di normative in vigore in altri Paesi, ha lo scopo di contribuire ad ottimizzare le cure postoperatorie fornendo un protocollo di massima, da adattare alle specifiche esigenze di ogni struttura. Le raccomandazioni contenute nel documento potranno essere soggette a revisioni periodiche al fine di risultare adeguate all’evoluzione clinica e tecnologica della nostra specialità. Sorveglianza postoperatoria Un paziente che sia stato sottoposto ad anestesia generale locoregionale e/o sedazione può presentare un certo grado di compromissione residua delle funzioni respiratoria, cardiocircolatoria e neuropsichica. Può necessitare, pertanto, di sorveglianza temporanea da parte di personale infermieristico specializzato in un ambiente idoneo all’osservazione ed al monitoraggio fino al completo recupero delle funzioni vitali e dello stato di veglia. La sorveglianza postoperatoria può essere effettuata nella stessa sala operatoria oppure in un’area di risveglio appositamente attrezzata. Se l’anestesista che ha effettuato l’anestesia non può personalmente assistere il paziente durante la fase di risveglio dovrà fornire al personale infermieristico che effettuerà il controllo tutte le informazioni cliniche necessarie nonché le indicazioni sul tipo di sorveglianza e/o assistenza più opportune. Il personale infermieristico addetto alla sorveglianza postoperatoria deve essere in grado di riconoscere precocemente la destabilizzazione delle funzioni vitali e fornire assistenza opportuna in attesa dell’arrivo dell’anestesista. La sorveglianza e l’assistenza da parte dell’anestesista o del personale infermieristico specializzato devono essere assicurate anche durante l’eventuale trasferimento dalla sala operatoria all’area di risveglio e/o aree intensive. Nella fase di risveglio il paziente deve essere sottoposto a sorveglianza dei parametri vitali: respiratori (ossigenazione, frequenza respiratoria, ampiezza e simmetria delle escursioni toraciche), cardiocircolatori, (frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica) e neurologici (stato di coscienza, riflessi di protezione delle vie aeree quali tosse e deglutizione, orientamento temporo-spaziale, esecuzione di ordini semplici). Vanno inoltre controllati temperatura corporea diuresi e forza neuromuscolare (stringere la mano, alzare la testa e muovere gli arti). La sorveglianza riguarda anche gli accessi vascolari e le eventuali perdite ematiche. È opportuno che questi dati vengano annotati sulla cartella di anestesia oppure sulla cartella clinica del paziente. La sorveglianza clinica può essere completata, ove le condizioni del paziente lo richiedano, da un monitoraggio strumentale. Il paziente deve essere sorvegliato fino a quando non abbia recuperato i riflessi di protezione delle vie aeree, l’orientamento temporo-spaziale e non si sia realizzata una soddisfacente stabilizzazione dei parametri vitali. La dimissione dall’area di risveglio viene decisa dall’anestesista dopo aver verificato la sussistenza delle predette condizioni. Si raccomanda che le informazioni cliniche e strumentali relative al paziente durante la fase di risveglio (evoluzione, condizioni al momento del trasferimento al reparto di degenza), le eventuali prescrizioni nonché l’ora delle dimissioni ed il nonne del sanitario che ha prestato l’assistenza e ne ha deciso il trasferimento, siano annotate sulla cartella di anestesia e sulla cartella clinica del paziente. Questo è l’opuscolo che viene distribuito ai pazienti alla vigilia dell’intervento chirurgico. LA SALA RISVEGLIO All’ interno del complesso operatorio, dove il paziente verrà trasferito la mattina prevista per l’intervento, è presente un’area di accoglienza chiamata SALA RISVEGLIO. In questo ambiente, tranquillo ed accogliente, il paziente troverà del personale medico ed infermieristico specializzato, che inserirà una fleboclisi in una vena e somministrerà dei farmaci sedativi prima di accedere alla sala operatoria vera e propria. Allo stesso tempo verrà misurata la pressione arteriosa e verrà controllata l’attività cardiaca Subito dopo la fine dell’intervento il paziente verrà condotto in questa stessa sala dove verrà tenuto sotto costante osservazione. Gli infermieri di anestesia, coordinati dall’anestesista, provvederanno a controllare periodicamente la pressione arteriosa, l’attività cardiaca, il respiro e somministreranno prontamente dei farmaci per trattare efficacemente l’eventuale presenza di dolore, nausea, brivido o qualsiasi altro tipo di problema. Normalmente viene applicata a tutti i pazienti una mascherina per la somministrazione di ossigeno, che viene rimossa quando i pazienti sono perfettamente svegli Agli infermieri che riconducono in stanza il paziente viene consegnata la terapia postoperatoria prescritta dall’anestesista, che ha assistito il paziente durante l’intervento chirurgico. Durante le prime ore dopo l’intervento ed anche la mattina successiva un anestesista verrà a controllare le condizioni cliniche del paziente. La permanenza post-operatoria in Sala Risveglio è normalmente di 1 ora a meno che esigenze mediche non richiedano un allungamento del periodo di osservazione. In Sala Risveglio non è possibile ricevere familiari o loro telefonate. La premedicazione 1. La somministrazione della premedicazione al paziente che deve essere operato ha lo scopo fondamentale di alleviarne l'angoscia e di ridurre lo stress relativo alle procedure anestesiologiche che precedono l'intervento stesso (blocchi nervosi periferici, incannulazione venosa ed arteriosa, posizionamento sul lettino operatorio, induzione dell'anestesia...). Essa rappresenta la prima tappa dell'anestesia ed una sua corretta somministrazione riduce il bisogno intraoperatorio di anestetici, il consumo di ossigeno, l'ansietà ed il dolore postoperatorio. Non viene utilizzata più di routine l'atropina nella premedicazione degli adulti (nei bambini viene ancora utilizzata). Essa veniva impiegata per ridurre le secrezioni salivari e bronchiali indotte da anestetici impiegati in passato (etere,ciclopropano ) che erano responsabili di fenomeni di spasmi laringei o bronchiali durante le manovre d'intubazione. L'atropina non è un farmaco senza conseguenze: procura effetti che sono sgradevoli per il paziente (bocca asciutta, palpitazioni) e deleteri se sono presenti problemi respiratori, cardiaci e febbrili. Per soddisfare le esigenze di comfort e di protezione dallo stress chirurgo anestesiologico sono state realizzate numerose associazioni che prevedono comunque fondamentalmente l'impiego di sedativi ed analgesici. I sedativi impiegati sono le benzodiazepine ed i neurolettici (che hanno anche una potente azione antiemetica) mentre gli analgesici utilizzati sono gli oppiacei. Un'utilizzazione associata di essi permette di ridurre le dosi di ognuno, minimizza gli effetti collaterali e migliora la qualità della sedazione. 1.a Nel nostro Servizio di Anestesia la premedicazione prevede, tranne le eccezioni descritte più avanti, l'associazione di tre farmaci che sono : VALIUM, SINTODIAN, MEPERIDINA o FENTANEST. Nello stesso tempo ha inizio una soluzione infusionale che è la soluzione di mantenimento (elettroliti e G 5%) oppure l'Emagel (soluzione di gelatina polimerizzata con elettroliti ma senza G ). La premedicazione pediatrica (bambini da 18 mesi a 5 anni) viene normalmente iniziata in reparto praticando il KETALAR 2. Protocollo di premedicazione del paz. da sottoporre a chirurgia elettiva 2.a Adulti ASA 1 e 2 di età < 60 a. se AG o Blocchi nervosi periferici (b.n.p.) Valium 5mg Sintodian 2.5mg Meperidina 50mg S. di Mantenimento se Anestesia Rachidea (A.R.)(Peridurale o Spinale) Valium 5mg Sintodian 2.5mg Meperidina 50mg Emagel 2.b Adulti ASA 3 di età < 60 a. se AG o Blocchi nervosi periferici (b.n.p.) Valium 5mg Sintodian 2.5mg Fentanest 0.05mg S. di Mantenimento se Anestesia Rachidea (Peridurale o Spinale) Valium 5mg Sintodian 2.5mg Fentanest 0.05mg Emagel 2.c Adulti di età > 60 a. se AG o Blocchi nervosi periferici (b.n.p.) Valium 2.5mg Fentanest 0.05mg S. di Mantenimento se Anestesia Rachidea (Peridurale o Spinale) Valium 2.5mg Fentanest 0.05mg Emagel 2.d La premedicazione del paziente in urgenza sarà dettata caso per caso dall'anestesista. 2.e Pazienti pediatrici (< 5 anni ) Ketalar 4mg/kg im praticato in reparto dall'infermiera del reparto in presenza dell'anestesista In S.O. Valium 1-2.5 mg Fentanest 0.012-0.025 mg Isolyte P con dial-flo 60-80ml/hr 2.f Pazienti in day surgery Vengono somministrati gli stessi farmaci ma a dosi dimezzate. 2.g Pazienti pediatrici (7-14 anni ) Viene eseguita una premedicazione come per gli adulti sani ridotta del 50%. 3.A questi farmaci della premedicazione si possono associare delle altre sostanze qualora condizioni specifiche del paziente lo richiedano (atropina, antistaminici, corticosteroidi,farmaci cardiovascolari etc.). Sarà l'anestesista a dare indicazioni in tal senso. Per i pazienti adulti più ansiosi viene prescritta una premedicazione con Tavor in gocce (10-20) la sera precedente e la mattina dell'intervento alle 6. Un aspetto importante e non secondario al fine di realizzare una buona premedicazione è rappresentato dall'atteggiamento di tutto il personale della sala operatoria che deve essere di amorevolezza e cura nei confronti del paziente che deve trovare un ambiente tranquillo e confortevole. E' auspicabile: - la massima cautela nello spostamento sulla barella - il mantenimento del silenzio in S.R. - il non affollamento sul paziente (max 2 persone) - che la premedicazione venga fatta subito dopo l'arrivo del paz. in S.R. - il soddisfacimento delle esigenze del paziente (urinare, dormire, avere inumidite le labbra...) 4. Durante la premedicazione il paziente deve essere monitorizzato (PAS,ECG,SaO2) e gli verrà applicata la mascherina con O2. 5. Per effettuare la premedicazione ed iniziare l’infusione di liquidi va scelta preferenzialmente una vena dell’ avambraccio o della mano. Nel caso di 2 mancate incannulazioni l’infermiere chiederà l’intervento dell’anestesista. L’incannulazione della vena, così come quella dell’arteria, con i cateteri 16 e 18 G deve essere preceduta da un pomfo cutaneo di 0.2-0.3 ml Lidocaina 2%. 6. Annotare nella cartella anestesiologica l’ora ed il tipo di premedicazione effettuata Nel caso il tempo trascorso tra la premedicazione e l’ingresso in sala operatoria supera i 30 minuti valutare l’opportunità di ripetere uno o più farmaci della premedicazione PROCEDURE ANESTESIOLOGICHE DI SR 1. Blocchi periferici singoli e continui 2. Anestesie spinali singole e continue 3. Anestesie epidurali continue 4. Incannulazioni di vene centrali Nel complesso operatorio sono presenti 2 salette adibite e attrezzate all’esecuzione di procedure anestesiologiche loco-regionali. Non è esclusa comunque l’utilizzazione del resto della SR in caso di motivi organizzativi o per una più adeguata sorveglianza del paziente dopo l’anestesia 1. Per l’ espletamento di queste procedure è necessaria la presenza di un infermiere di SR durante tutto l’atto anestesiologico. 2. In questi ambienti deve essere presente tutto il materiale occorrente l’esecuzione delle anestesie (aghi e cannule, anestetici locali, kit peridurali e per blocco periferico,elettrostimolatore,etc) ed il materiale ed i presidi necessari ad affrontare le situazioni di emergenza. 3. Durante l’esecuzione delle anestesie periferiche è frequentemente necessario sedare ulteriormente il paziente. Il farmaco di scelta è il propofol (DIPRIVAN 1%) che verrà aspirato in una siringa da 10 ml in cui sarà aggiunto 1 ml di lidocaina 2%. 4. In questi pazienti il tipo di sorveglianza da effettuare è sovrapponibile a quella che si realizza nei pazienti già operati. 5. Annotare nella cartella anestesiologica ed infermieristica (ognuno per le proprie competenze) lil tipo di procedura di anestesia ed i farmaci utilizzati. L’incannulazione di vene centrali ai pazienti provenienti dai reparti viene effettuata in SR a partire dalle ore 14. Verranno chiamati secondo l’ordine di arrivo delle richieste. Le incannulazioni in URGENZA devono essere effettuate nel reparto di appartenenza. 1. Per l’ espletamento di questa procedura è necessaria la presenza di un infermiere di SR. 2. Controllare la documentazione clinica e gli esami di laboratorio 3. Monitorizzare il paziente (PA-ECG,SaO2) 4. Preparare il materiale occorrente (kit e flebo con prolunga e rubinetto a tre vie) e la lidocaina 2% per effettuare l’anestesia locale 5. Trascrivere i dati del paziente, gli orari relativi all’arrivo e alla dimissione del paziente dalla SR ed i dati relativi al tipo di accesso venoso utilizzato ed il materiale impiegato sul database apposito. 6. Il paziente, se non stati impiegati sedativi , viene subito dopo rinviato in reparto. L’eventuale controllo RX verrà effettuato fuori dal complesso operatorio. CRITERI DI DIMISSIONE DALLA SALA RISVEGLIO Durante la permanenza del paziente in SR dopo l’intervento verranno messe in atto tutte quelle misure di sorveglianza e di controllo dei parametri vitali necessarie a garantire una dimissione sicura e protetta del paziente stesso verso il reparto chirurgico di appartenenza. Il controllo dei parametri vitali comprende anche la valutazione del dolore post-operatorio immediato e della nausea/vomito che vanno trattate efficacemente sino alla loro abolizione (o quasi). Anche il brivido può e deve essere soppresso con i mezzi termici e farmacologici di cui disponiamo. Verranno trascritti nella cartella anestesiologica i dati del monitoraggio ogni 15 minuti e della diuresi ogni 30 minuti, ed inoltre gli emogas effettuati e le eventuali complicanze. Si prenderà nota inoltre del drenaggio ematico. 1. La permanenza minima dei pazienti adulti operati in anestesia locoregionale (anestesie rachidee, periferiche) per interventi semplici di durata inferiore ad 1 ora (compresi i day-surgery) viene fissata in 30 min. se sono soddisfatti i criteri di dimissione. 2. La permanenza minima del resto dei pazienti viene fissata in 60 minuti fatto salvo il raggiungimento dei criteri di dimissione. I criteri di dimissione da noi adoperati e qui di seguito riportati rappresentano un ampliamento dello “storico” score di Andrete ed un adeguamento più rispondente alla tipologia dei protocolli anestesiologici da noi eseguiti. Attuale score di SR Criteri di dimissione (linee generali) _______________________________________________________ La Sala Risveglio _______________________________________________________ N.Torina, IP, Complesso Operatorio, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF - Palermo Con il termine “reparto operatorio” si definisce l’unita’ operativa nella quale la persona è sottoposta ad intervento chirurgico con metodiche invasive e con modalità programmate e/o d’urgenza. Il complesso operatorio è una struttura articolata in zone progressivamente meno contaminate dall’ingresso fino alle sale chirurgiche. Devono essere garantiti percorsi interni differenziati per sporco e pulito, mediante interventi organizzativi e /o strutturali. Nell’ambito della struttura ospedaliera devono essere previsti i seguenti ambienti principali : 1. Zona di preparazione; 2. Sale operatorie; 3. Area di risveglio; 4. Zona filtro; 5. Zona sterilizzazione; 6. Zona spogliatoi per il personale. La zona di preparazione è costituita da due aree distinte: la prima per l’attesa e per l’ eventuale premedicazione e l’incannulazione dei vasi ; la seconda per l’effettuazione di blocchi anestetici periferici e centrali. Tale area è distinta strutturalmente, per legge, da quella di risveglio,sebbene nella prassi spesso siano accorpate in un unico ambiente . La sala operatoria costituisce l’ambiente confinato dove viene eseguito l’intervento chirurgico e rappresenta l’area centrale su cui si innesta l’intera struttura del reparto operatorio. La zona risveglio fa parte di quelle aree destinate allo svolgimento delle attività del complesso operatorio. Deve essere realizzata in un locale adibito a tale scopo esclusivo e deve prevedere: • Illuminazione generale indiretta; • Spazio adeguato ad un posto letto per ogni sala operatoria; • Spazio per lettini (due lati liberi); • Spazio per lavandino; • Spazio per illuminazione locale; • Spazio per apparecchio di erogazione gas-medicali; • Spazio per apparecchio monitor funzioni vitali; • Spazio per armadietti per medicazioni,farmaci ecc. Inoltre, ai sensi del Decreto legislativo del 30/12/1992 n. 502 ,tale area deve poter disporre per ogni letto di un numero adeguato di prese elettriche , prese di ossigeno, aria compressa ed aspirazione. E’ necessario un minimo di sei ricambi d’aria per ora, con filtrazione ad alta efficienza. Devono inoltre essere disponibili nell’area tutte le apparecchiature (sistemi per ossigeno terapia, cardiomonitor con defibrillatore , sistemi di ventilazione automatici e manuali) e tutti i farmaci e materiali necessari per l’emergenza (laringoscopio, tubi endotracheali, cannule, sondini per aspirazione, SNG). I sistemi di monitoraggio che devono essere disponibili, all’occorrenza, in quest’area sono: monitor ECG , misuratori di pressione arteriosa, saturimetro a polso, capnometro, stimolatore neuromuscolare, misuratori di temperatura ed eventuali sistemi di riscaldamento. Il numero di queste apparecchiature va rapportato al numero di pazienti e al tipo di patologia chirurgica trattati e non va comunque inteso per posto letto. La sala di risveglio è la struttura nella quale si espletano funzioni post-operatorie e, nella specie, avviene il monitoraggio delle funzionalità vitali dell’operato. Nella fase iniziale di risveglio dall’anestesia è responsabile il medico anestesista, mentre l’assistenza e la sorveglianza devono essere assicurate da infermieri professionali qualificati sotto la direzione di un medico anestesista. Fase pre e post operatoria La fase pre-operatoria si svolge nella zona di preparazione, sotto il controllo del medico anestesista e degli infermieri d’anestesia. Quando arriva il paziente in sala si verifica la presenza in cartella degli esami diagnostici effettuati in occasione del ricovero (esami ematochimici, ECG,consulenze particolari,ecc.). In questa fase l’infermiere ha il compito di monitorare il paziente (ECG, pressione arteriosa incruenta, saturimetro da polso), incannulare accessi venosi e , sotto prescrizione medica, effettua la premedicazione, ovvero somministra farmaci sedativi per rilassare l’operando e rendere meno traumatico il suo ingresso in sala operatoria. E’ molto importante l’aspetto psicologico ed il supporto degli infermieri ai pazienti, i quali frequentemente arrivano in sala operatoria con timore, paura, sia per l'intervento che devono subire, che per la preoccupazione che provocano ai propri cari. Non e’ infrequente il caso di persone che in sala risveglio, dopo aver chiesto “come e’ andato l’intervento?” si informano se i familiari sono fuori e di avvertirli per rassicurarli. E' compito dell' infermiere cercare di capire la condizione psicologica del paziente che arriva in sala operatoria e comportarsi in modo tale da essere sia un suo " alleato" , che un educatore, in quanto deve spiegare man mano cio' che gli verrà fatto; ad esempio nel momento del monitoraggio, dell'incannulamento della vena l’operatore sanitario deve esporre gli effetti dei farmaci somministrati. Il momento dell'arrivo in sala del paziente e’ prezioso per l'infermiere per capire come rapportarsi al paziente e come poterlo rassicurare. I farmaci che compongono la premedicazione che viene somministrata ai pazienti del complesso operatorio dell’ospedale “Buccheri La Farla” sono: MEPERIDINA O FENTANEST; SINTODIAN ( DROPERIDOLO); DIAZEPAM (VALIUM). Il dosaggio di questi farmaci viene stabilito dal medico anestesista in base alle condizioni generali del paziente, all'eta' , al tipo di intervento che dovra' fare ecc.... Di solito a pazienti giovani ed in buone condizioni viene somministrata una premedicazione completa: 1ML DI MEPERIDINA (50 mg) O 1ML DI FENTANEST; 1 ML DI SINTODIAN (DROPERIDOLO); 1 ML (5 MG) DI DIAZEPAM. Negli anziani , nei soggetti debilitati e negli altri pazienti a rischio, la dose iniziale di fentanest, sintodian e diazepam dovrà essere opportunamente ridotta .Viene consigliata dalla letteratura scientifica l'associazione del fentanest con un neurolettico, in particolare, con il sintodian (o droperidolo) che ne migliora l'attività' analgesica e ne riduce gli effetti collaterali ( la depressione respiratoria ed il vomito). Dopo la somministrazione di questi farmaci il personale infermieristico deve fare molta attenzione alla risposta del paziente alla premedicazione, gli effetti collaterali di una certa importanza sono : depressione respiratoria, apnea, bradicardia. Senza un intervento correttivo tempestivo questi fenomeni possono portare ad arresto respiratorio, depressione circolatoria, arresto cardiaco. Come effetti collaterali si possono avere anche: ipotensione, vertigini, visione confusa, nausea, vomito, laringospasmo e sudorazione. L’ infermiere deve vigilare in questa sede sulle condizioni generali del paziente, il monitoraggio e' requisito essenziale ed indispensabile per una assistenza di qualità. Nel corso di questa fase l’infermiere trascrive i dati acquisiti in una cartella anestesiologica informatizzata, in modo da fornire un quadro generale sulle condizioni del paziente e sull’eventuale somministrazione di farmaci “correttivi”. La fase post-operatoria si svolge nella sala risveglio sotto il controllo del medico anestesista e degli infermieri d’anestesia. Il personale infermieristico addetto alla sorveglianza post -operatoria deve essere in grado di riconoscere precocemente la destabilizzazione delle funzioni vitali e fornire assistenza opportuna in attesa dell’arrivo dell’anestesista. La sorveglianza e l’assistenza da parte del personale infermieristico specializzato devono essere assicurate anche durante l’eventuale trasferimento dalla sala operatoria all’area di risveglio. Quando il paziente arriva in sala risveglio gli infermieri di sala operatoria “danno le consegne” cioe’ forniscono le informazioni acquisite che sono necessarie . Il paziente in questa fase deve essere sottoposto a sorveglianza dei parametri vitali : 1. Respiratori: Ossigenazione; Frequenza respiratoria; Ampiezza e simmetria delle escursioni toraciche. 2. Cardio-circolatori: Frequenza cardiaca; Pressione arteriosa. 3. Neurologici: Stato di coscienza; Orientamento temporo-spaziale; Riflessi di protezione delle vie aeree quali tosse e deglutizione. 4. Controllo della temperatura corporea.; 5. Controllo della diuresi. 6. Controllo di eventuali drenaggi. 7. Controllo emogasanalitico, ove necessario. 8. Sorveglianza di accessi vascolari ed eventuale cambio di medicazione. Tutti i dati acquisiti vengono trascritti in apposita cartella informatizzata e quando il paziente recupera il riflessi di protezione delle vie aeree, orientamento temporo-spaziale ,e riacquisisce la stabilizzazione dei parametri vitali può cessare la sorveglianza e la dimissione dall’area di risveglio viene decisa dall’anestesista. Allegato da ANESTIT.org Raccomandazioni per l’organizzazione di un’area di risveglio attrezzata Le seguenti raccomandazioni sono volte ad ottimizzare le cure postoperatorie in una area opportunamente attrezzata. Tuttavia è doveroso prendere atto che la situazione ospedaliera italiana è oggi, sotto questo aspetto, disomogenea sia in ordine al personale medico ed infermieristico, sia in ordine alle strutture edilizie e tecnologiche previste dalle raccomandazioni stesse. Quanto di seguito consigliato non deve quindi essere considerato un obiettivo immediatamente realizzabile, bensì un traguardo da raggiungere. Ove esiste la possibilità di creare un’area di risveglio attrezzata, questa va posta in contiguità del blocco operatorio per limitare la durata del trasporto del paziente e permettere l’intervento rapido di un anestesista e disporre delle opportune attrezzature. Quest’area deve essere in grado di accogliere tutti i pazienti che necessitano di una sorveglianza post-anestesiologica. La dimensione dell’area, il numero dei posti letto, gli orari e il numero dei sanitari vanno adeguati all’attività delle sale operatorie che vi afferiscono. Per il funzionamento delle apparecchiature necessarie, l’area di risveglio deve essere dotata di impianti idonei. Ogni posto letto deve poter disporre di un numero adeguato di prese elettriche, prese di O2, aria compressa ed aspirazione. Inoltre devono essere disponibili nell’area tutte le apparecchiature e tutti i farmaci ritenuti necessari per l’emergenza. La sorveglianza e l’assistenza in quest’area devono essere assicurate da infermieri professionali qualificati sotto la direzione di un medico anestesista. L’anestesista raccoglie le informazioni cliniche e le indicazioni al momento dell’ammissione del paziente, stabilisce il tipo di sorveglianza e/o di assistenza più opportuna e decide le dimissioni del paziente dall’area. Elenco apparecchiature raccomandate per l’area di risveglio attrezzata Raccomandati Opzionali monitor ECG capnometro defibrillatore ventilatore meccanico misuratori pressione arteriosa pompe peristaltiche e a siringa sistemi di O2 terapia (flussometri, umidificatori, maschere, ecc.) stimolatore neuromuscolare sistemi di ventilazione manuali pace-maker sistemi di aspirazione termistori laringoscopio tubi endotracheali e cannule saturimetro a polso termometri Il numero di queste apparecchiature va rapportato al tipo di patologia chirurgica trattata ed al numero di pazienti. 1) Zona di preparazione all’anestesia a. L’area utilizzata per l'effettuazione di anestesie loco-regionali deve possedere i seguenti requisiti tecnologici: un numero di prese elettriche, prese di ossigeno, aria medicale ed aspirazione adeguato all’ attività dell’ area. Inoltre deve disporre di carrello con materiale e farmaci per l' emergenza. Disponibilità all'occorrenza di cardiomonitor con defibrillatore e apparecchi di monitoraggio (monitor ECG, misuratori di pressione arteriosa, saturimetro a polso). b. Il numero di ricambi aria consigliato in quest'area è di 6 v/h con filtrazione ad alta efficienza. c. In assenza di quest’area, le anestesie loco-regionali devono essere effettuate direttamente in sala operatoria. c. Impianto dei gas medicali: vanno previste per ogni letto operatorio almeno 2 prese per ossigeno, 2 per aria medicale, 2 per protossido d’ azoto (N2O) e 2 di vuoto. d. Apparecchiature e monitoraggio indispensabili per ogni letto operatorio: - 1 apparecchio per anestesia munito di: flussometri di sicurezza ad alta precisione evaporatori con sistema di caricamento degli anestetici alogenati tipo pin-safety sistema di ventilazione manuale ventilatore automatico provvisto di analizzatore della concentrazione inspirata di ossigeno, sistema di allarme acustico sulla pressione di insufflazione e spirometro con sensore posto sulla linea espiratoria del ventilatore, dotato di allarmi sistema di gas evacuazione, possibilmente attivo - 1 bombola di ossigeno per l’emergenza -1 monitor ECG con frequenzimetro -1 misuratore di pressione arteriosa incruenta -1 sistema per misurazione temperatura corporea -1 saturimetro a polso -1 carrello con materiale anestesiologico ( laringoscopi, cannule, tubi endotracheali, pallone autoespansibile, materiale per vie aeree difficili) e farmaci Per le sale operatorie dove si effettuano solo interventi di chirurgia minore può essere sufficiente un apparecchio di anestesia senza ventilatore automatico. Le procedure di verifica delle apparecchiature e dei dispositivi delle sale operatorie per il check anestesiologico possono essere visualizzate in un filmato realizzato da ANESTIT f. Apparecchiature e monitoraggio che devono essere disponibili all’occorrenza: -carrello attrezzato per trasporto con defibrillatore, monitor ECG, saturimetro a polso e ventilatore da trasporto - misuratori di pressione arteriosa cruenta - capnometro - stimolatore neuromuscolare - amplificatore di brillanza e/o apparecchio radiologico - sistemi di riscaldamento e raffreddamento I sistemi di monitoraggio durante anestesia sono descritti nel documento - Raccomandazioni per gli Standard di Monitoraggio in Anestesia (allegato n 3). Vanno tenuti presenti, nella ristrutturazione o costruzione di future sale operatorie, i requisiti contenuti nelle normative in fase di elaborazione da parte del Comitato Europeo di Standardizzazione (CEN) per quanto riguarda le prese per i gas medicali, l’ apparecchio di anestesia e le strumentaziopni di monitoraggio. 3) Area di risveglio a. L’ area di risveglio deve poter disporre per ogni letto di un numero adeguato di prese elettriche, prese di ossigeno, aria compressa ed aspirazione. b. E’ necessario un minimo di 6 ricambi d'aria per ora con filtrazione ad alta efficienza. c. Devono inoltre essere disponibili nell'area tutte le apparecchiature (sistemi per ossigeno terapia, cardiomonitor con defibrillatore, sistemi di ventilazione automatici e manuali) e tutti i farmaci e materiali necessari per l'emergenza. d. I sistemi di monitoraggio che devono essere disponibili all'occorrenza in questa area sono: monitor ECG, misuratori di pressione arteriosa, saturimetro a polso, capnometro, stimolatore neuromuscolare, misuratori di temperatura ed eventuali sistemi di riscaldamento. Il numero di queste apparecchiature va rapportato al numero di pazienti e al tipo di patologia chirurgica trattati e non va comunque inteso per posto letto. 4. Caratteristiche organizzative Valutazione pre-operatoria La visita pre-operatoria deve essere eseguita da un medico anestesista e ha lo scopo di valutare le condizioni del paziente, indicare gli esami opportuni e porre le indicazioni sulla preparazione all'intervento. Questa preparazione terrà conto della procedura chirurgia preventivata, delle indicazioni fornite dal chirurgo e delle richieste formulate dal paziente (Raccomandazioni per la Valutazione Anestesiologica Pre-operatoria, allegato n 4). Sala operatoria a. Attività di elezione L’ anestesia deve essere condotta da un medico qualificato per questa prestazione. Gli specializzandi in anestesia e rianimazione possono espletare attività clinica di progressivo impegno in base alle disposizione di legge. L’ attività di un medico anestesista prevede la visita pre-operatoria, il controllo delle apparecchiature, dei materiali e dei farmaci d’ uso prima dell’ inizio della seduta operatoria, la conduzione del trattamento anestesiologico (anestesia generale, loco-regionale o sedazioni profonde), il controllo del paziente durante l’ immediata fase di risveglio e la consulenza per i post-operati. In generale una attività operatoria di 6 ore prevede un impegno dell’ anestesista che si estende sulle 8 ore. Il fabbisogno lavorativo, calcolato su 5 giorni alla settimana, è di circa 2000 ore annue. E’ inoltre necessaria la presenza di un "Aiuto coordinatore" ogni 6 sale operatorie, con il compito di intervenire in caso di difficoltà, coprire assenze impreviste o temporanee e coordinare l’ attività degli infermieri nella sala di risveglio. Per ogni ora di sala operatoria sono necessarie quindi 1.33 ore di attività anestesiologica. Rimane intesa la necessità di una équipe anestesiologica più ampia per chirurgie o patologie di particolare impegno. b. Attività di guardia Se si ravvisa la necessità di disporre della presenza continua di uno o più medici anestesisti-rianimatori (Dipartimento di emergenza, sala parto ecc.) dovranno essere istituiti regolari turni di guardia nell’ arco delle 24 ore. Per ogni servizio di guardia con 1 medico anestesista in turno sono necessarie 8760 ore annue. Lo strumento della pronta disponibilità è di complemento o alternativo alla attività di guardia secondo le esigenze della struttura. Il numero effettivo di anestesisti dovrà essere integrato anche per tutte le attività diagnostiche e/o terapeutiche che richiedono sedazioni profonde o anestesie generali (endoscopie, RNM,TAC, angiografie, embolizzazioni cerebrali, litotripsie ecc.). c. Personale infermieristico Le molteplici esigenze della sala operatoria rendono indispensabile l’ attività professionale costante di almeno un infermiere. E’ bene che tale figura abbia esperienza di tipo anestesiologico. Il 50% di tale attività professionale è assorbito dalla esecuzione della anestesia. L’ équipe di sala operatoria deve prevedere inoltre un infermiere strumentista ed altre figure di supporto rappresentate dai barellieri, tecnici di radiologia e personale in grado di creare collegamenti con i servizi di supporto. Sorveglianza post-operatoria Il medico anestesista è responsabile anche della fase iniziale di risveglio dall’ anestesia. La sorveglianza e l'assistenza in quest'area devono essere assicurate da infermieri professionali qualificati sotto la direzione di un medico anestesista. _______________________________________________________ Protocolli e Procedure di Sala Risveglio _______________________________________________________ N.Torina, IP, Complesso Operatorio, Ospedale Buccheri La Ferla, FBF - Palermo Protocolli Procedure FASE PRE-OPERATORIA ACCOGLIENZA PASSAGGIO IN BARELLA CONTROLLO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA EVENTUALE PREMEDICAZIONE DEL PAZIENTE PRIMA DEL PASSAGGIO DAL LETTO ALLA BARELLA (PER I PAZIENTI FRATTURATI) TRICOTOMIA CONTROLLO DELLA TRICOTOMIA (VERIFICARE SE ESEGUITA CORRETTAMENTE ) PASSAGGIO IN BARELLA L’INFERMIERE DI S.R. SI OCCUPA DEL PASSAGGIO IN BARELLA DEL PAZIENTE CON MANOVRE APPOSITE IN BASE ALLE PROBLEMATICHE CHE SI PRESENTANO MONITORAGGIO ATTIVITA’ CARDIACA PRESSIONE ARTERIOSA OSSIGENAZIONE L’ INFERMIERE APPLICA DELLE PLACCHETTE AL PZ PER MONITORARE L’ ECG; POSIZIONA L’APPARECCHIO DI PRESSIONE ED IL SATURIMETRO; INCANNULA VENA PERIFERICA E PREMEDICA I PAZIENTI. SUPPORTO PSICOLOGICO L’ INFERMIERE SPIEGA AL PZ CIO’ CHE VERRA’ FATTO IN S.R., CERCANDO DI INSTAUTARE UN RAPPORTO DI FIDUCIA ASSICURAZIONE DI COMFORT AL PAZIENTE IN S.R. L’INFERMIERE SI ACCERTA CHE IL PAZIENTE ABBIA TUTTO CIO’ CHE SIA CONSENTITO AVERE PER RENDERE MENO TRAUMATICA LA SUA PERMANENZA IN SALA OPERATORIA. COMPILAZIONE DELLA SCHEDA INFERMIERISTICA L’ INFERMIERE COMPILA LA SCHEDA INFERMIERISTICA, RIEMPIENDOLA IN TUTTE LA SUE PARTI. TRASFERIMENTO DEL PAZIENTE IN SALA OPERATORIA L’ INFERMIERE , INSIEME AL COLLEGA DI SALA OPERATORIA , ACCOMPAGNA IL PAZIENTE CON ACCORTEZZA FASE POST-OPERATORIA MONITORAGGIO: ATTIVITA’ CARDIACA PRESSIONE ARTERIOSA OSSIGENAZIONE LIVELLO DI COSCIENZA DEL PAZIENTE DOLORE DIURESI DRENAGGI RESPIRAZIONE ESCURSIONI TORACICHE INFUSIONE TEMPERATURA L’INFERMIERE MONITORIZZA IL PAZIENTE COLLEGANDO IL CAVETTO DELL’ ECG, DELLA PRESSIONE ARTERIOSA INCRUENTA ( IN BASE AI CASI, PRESSIONE ARTERIOSA CRUENTA), DEL SATURIMETRO; CONTROLLA IL LIVELLO DI COSCIENZA DEL PAZIENTE FACENDO QUALCHE SEMPLICE DOMADA. CHIEDE SE HA DOLORE, SOMMNISTRANDO, IN TAL CASO, FARMACI ANALGESICI; CONTROLLA LA DIURESI, I DRENAGGI, L’ESCURSIONI TORACICHE DEL PAZIENTE, LA TEMPERATURA; IN BASE ALLE ESIGENZE POSIZIONA IL RISCALDATORE CON L’ APPOSITA COPERTA TERMICA; CONTROLLA LE INFUSIONI ED EVENTUALMENTE SOSTITUISCE LE MEDICAZIONI DELLE VENE , DELL’ARTERIA, DELLA FERITA CHIRURGICA; SE NECESSARIO POSIZIONA BORSA DI GHIACCIO; CAMBIA I SACCHETTI DI DRENAGGIO, DIURESI, S.N.G. CRITERI DI DIMISSIONE: MONITORAGGIO DEL PAZIENTE , 30 MIN PER INTERV. INFERIORI A 1 ORA PER ANESTESIE LOCOREGIONALI 60 MIN PER I RESTANTI INTERVENTI - STABILIZZAZIONE DEI PARAMETRI VITALI - STATO DI COSCIENZA - DOLORE L’INFERMIERE CONTROLLA SE I PARAMETRI VITALI SI SONO STABILIZZATI , TRASCRIVE I VALORI DELLA FREQUENZA CARDIACA, PAO . TUTTO CIO’ CHE VIENE SOMMINISTRATO SI TRASCRIVE IN UNA APPOSITA CARTELLA INFORMATIZZATA. DOMANDA AL PZ COME SI SENTE ,VALUTANDO IL SUO STATO DI COSCIENZA, STAMPA LA TERAPIA , LA CARTELLA ANESTESIOLOGICA E , DOPO CHE IL MEDICO ANESTESISTA PRENDE VISIONE DEL PAZIENTE, MANDA IL PAZIENTE IN REPARTO DIMETTENDOLO DALLA SR. Informazioni sulla rivista ESIA-Italia EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia costituisce la parte Italiana della versione Americana, pubblicata su Internet da Keith J Ruskin, Professore di Anestesia alla Università di Yale. I lavori saranno accettati sia in lingua Italiana che Inglese. In quelli di lingua Italiana un corposo riassunto in Inglese verrà preparato dalla redazione, qualora l'autore non fosse in grado di fornirlo. A cura della redazione sarà inoltre la traduzione in Italiano dei manoscritti inviati in lingua Inglese. La rivista sarà inviata gratuitamente a tutti quelli che ne faranno richiesta, inviando il seguente messaggio "Desidero ricevere ESIA versione italiana" indirizzato a LANZA@UNIPA.IT La rivista pubblica rewiews e lavori originali compiuti nei campi dell'anestesia e della medicina critica. I lavori originali riguardano ricerche cliniche, di laboratorio e la presentazione di casi clinici. Le reviews includono argomenti per l'Educazione Medica Continua (EMC), articoli di revisione generale o riguardanti le attrezzature tecniche. ESIA pubblica le lettere all'Editore contenenti commenti su articoli precedentemente publicati ed anche brevi comunicazioni. La guida per gli autori può essere consultata collegandosi al sito ANESTIT all'indirizzo: http://anestit.unipa.it/ utilizzando la sezione riservata ad ESIA-Italia; oppure può essere richiesta inviando un messaggio a lanza@unipa.it EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE Sezione Italiana Il numero della rivista è anche ottenibile attraverso World-WideWeb WWW: l'URL per questo numero di ESIA è: http://anestit.unipa.it/esiait/esit200309.txt Il nome della rivista è esitaaaamm, dove aaaa è l'anno ed mm il mese (per esempio questo numero è esit200309.txt) LA REDAZIONE DI ESIA ITALIA DIRETTORE: Vincenzo LANZA Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo LANZA@UNIPA.IT Terapia Intensiva Antonio Braschi Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione 1 - Policlinico S. Matteo - IRCCS Pavia Anestesia Cardiovascolare Riccardo Campodonico Responsabile dell'Unità di Terapia Intensiva Cardiochirurgica - Azienda Ospedaliera di Parma ricrob@mbox.vol.it Anestesia e malattie epatiche Andrea De Gasperi Gruppo trapianti epatici / CCM - Ospedale Niguarda - Milano Medicina critica e dell'emergenza Antonio Gullo Professore di Terapia Intensiva - Direttore del Dipartimento di Anestesia e Terapia Intensiva -Università di Trieste Anestesia ed informatica Vincenzo Lanza Primario del Servizio d'Anestesia e Rianimazione - Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli - Palermo Tossicologia Carlo Locatelli Direttore del Centro di Informazione Tossicologica Centro antiveleni di Pavia - Fondazione Scientifica "Salvatore Maugeri Clinica del Lavoro e della Riabilitazione"- Pavia Terapia Antalgica e Cure Palliative Sebastiano Mercadante Responsabile dell' Unità d'Anestesia e di Terapia del Dolore e Cure Palliative - Dipartimento Oncologico La Maddalena - Palermo terapiadeldolore@la-maddalena.it